Г - остаточные изменения излеченного туберкулеза.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

 

Выявление туберкулеза - составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе.

Основными методами выявления туберкулеза являются:

1. туберкулинодиагностика;

2. рентгенофлюорографические обследования, этот метод в основном позволяет выявить все случаи “абсциллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 - 50% случаев);

3.лабораторная диагностика (бактериоскопический и бактериологический методы).

Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения:

- туберкулинодиагностика - у детей и подростков;

- профилактические флюорографические обследования - у лиц старше 15лет;                                                                                                                                                                                                                                   - бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика - у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез.

 

У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2-3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать:

- мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю - Нильсену;

- провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки.

Туберкулинодиагностика

является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза.                                                                                      

 В сенсибилизированном к туберкулезу организме на введение антигенов туберкулезной палочки возникает аллергическая реакция. Для незараженных лиц антигены индифферентны.

 Впервые антигенную вытяжку из микобактерий получил Р.Кох в 1890г, назвав ее туберкулином.                                                                                                                                       Для туберкулинодиагностики используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания.

Техника постановки пробы Манту

Берут 1,0г туберкулиновый шприц с тонкой короткой иглой. Ампулу протирают 70% спиртом, отламывают, набирают 0.2 мл, т.е. 2 дозы.                                                                                                 

В положении сидя на внутренней поверхности средней трети предплечья после обработки спиртом срезом вверх внутрикожно вводят 0.1 мл. Образуется папула в виде «лимонной корочки» размером 7-9мм беловатого цвета.

                                                                                                                                                        Оценка результатов пробы Манту. Через 72 ч измеряют поперечно линейкой, при отсутствии инфильтрата измеряем гиперемию:                                                                           

0-1мм-отриц.                                                                                                                                             2-4мм - сомнительная

5-16мм - положительная

больше 17мм - гиперергическая реакция у детей

больше 21мм - гиперергическая реакция у взрослых

У лиц, инфицированных МБТ или привитых вакциной БЦЖ, в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция в виде различной выраженности воспалительной реакции в месте введения туберкулина (местная реакция). Она может быть в виде гиперемии, инфильтрата или пустулы. У зараженных туберкулезом людей наряду с этим может развиваться системная реакция ГЗТ, сопровождающаяся лихорадкой, артралгией, моноцитопенией и сдвигами других показателей гемограммы (общая реакция).                                                                                                                     

 У больных активным туберкулезом реакция на туберкулин в целом более выраженная, чем у здоровых лиц, инфицированных МБТ. У детей, больных туберкулезом, чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных туберкулезом взрослых.

Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов.                                                             

При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 - 95% детского и подросткового населения административной территории.

Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения.

Интерпретация пробы Манту.

В возрасте 1года у ребенка может быть высокоположительная проба, это расценивается как поствакцинальная аллергия (т.к. в роддоме была сделана прививка БЦЖ).                                                                                                                                             

 В последующие годы проба остается положительной, если у ребенка сохраняется иммунитет к туберкулезу.                                                                                                        

 Размер папулы не должен увеличиваться, это может указывать на инфицирование.                                                                                                                           

Если проба отрицательная, это говорит о том, что у ребенка не образуются антитела, т.е. нет иммунитета к туберкулезу.

Инфицированными следует считать лиц, у которых отмечают:

- впервые положительную реакцию (вираж) 5мм и более, не связанную с БЦЖ;

- стойко (на протяжении 4-5лет) сохраняющуюся реакцию 12мм и более;

- резкое увеличение в течение года;

- постепенное увеличение в течение нескольких лет.

 

Инфицирование — это попадание микобактерий туберкулеза в ор­ганизм человека. Однако за счет хорошего иммунного ответа лимфо­циты нейтрализуют бактерии и заболевания не происходит.

Группы риска инфицирования микобактериями:

- лица, проживающие в одной квартире или комнате с боль­ным туберкулезом (студенческое общежитие, дом преста­релых);

- работники здравоохранения;

- заключенные, бывшие заключенные и работники таких учреждений;

- лица из социально уязвимых групп населения, например бездомные, безработные, мигранты.

Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом:

- наличие первичного инфицирования;

- снижение защитных сил организма (иммунодефицит).

Группы риска заболевания туберкулезом:

- лица, недавно инфицированные М. tuberculosis (первые 2 года после заражения);

- лица с изменениями на рентгенограмме грудной клетки, указывающими на туберкулез в прошлом;

- лица с ВИЧ-инфекцией;

- лица с подавленным в результате различных заболеваний иммунитетом (например, лица, получающие цитостатические препараты, лучевую терапию или кортикостерои­ды, страдающие сахарным диабетом, пептической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки);

- активные курильщики;

- лица пониженного питания (снижение массы тела на 10% и более ниже нормы);

- лица, злоупотребляющие алкоголем и/или употребляю­щие наркотики;

- лица из социально уязвимых групп населения, например бездомные, безработные, мигранты;                                                                                                                                 - заключенные, бывшие заключенные;                                                                                                                             - лица, проживающие в одной квартире или комнате с больным туберкулезом (студенческое общежитие, дом престарелых).

Рентгенологические методы диагностики:

1 .флюорография - это фотографирование теневого рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Метод позволяет выявлять лиц со скрыто протекающим процессом. Проводится с 14 лет 1 раз в 2 года. Декретированные группы населения - ежегодно.

2. рентгенография

3. томография - послойное рентгеновское исследование грудной клетки, позволяющее выявлять локализацию и протяженность патологического процесса. Достигается тем, что при неподвижном больном рентгеновская трубка и кассета с пленкой движутся в противоположном друг от друга направлении. Методика дает возможность избрать необходимую для исследования толщину и глубину слоя и направление среза.

4. компьютерная томография - создание рентгеновского изображения органов и тканей с помощью компьютера. Лучи, проходя через человека, попадают на чувствительные детекторы, вызывая усиленные электрические импульсы, которые через компьютер по специальному алгоритму создают изображение объекта, выдаваемое на телемонитор.

5. бронхография с использованием контрастного вещества.

Лабораторная диагностика

Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю - Нильсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.

Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания.

Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:

- с явными симптомами заболевания;

- с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;

- контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;

- имеющие рентгенологические изменения в легких.

Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю — Нильсену на кислотоустойчивые бактерии.

Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5-2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Или 2-ю порцию больной собирает дома на следующее утро (хранится в холодильнике при 5-10 град.), а 3-ю порцию при вас послезавтра.

Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Для сбора мокроты используются стерильные флаконы с завинчивающимися крышками с широким отверстием (можно плевательницы). Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.

У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.

Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках.                                                                                                                                                               

Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Во время транспортировки диагностический материал должен предохраняться от воздействия прямых солнечных лучей и тепла. Допускается пересылка материала в замороженном состоянии. Флаконы или пробирки (желательно пластиковые одноразового использования) с диагностическим материалом должны быть плотно закупорены или снабжены завинчивающимися крышками с прокладками.

  Во избежание протечки жидких материалов и нарушения целости флаконов, они должны быть закреплены в транспортировочных ящиках в вертикальном положении и снабжены прокладками, предохраняющими их от повреждения. Прокладки должны быть выполнены из материалов, обладающих высокой адсорбционной способностью.

Каждая проба материала должна быть промаркирована и иметь индивидуальное направление, а вся партия - заполненный сопроводительный лист. Последний заполняется в 2-х экземплярах: один заполненный и подписанный сотрудником, ответственным за отправку материала, остается в лаборатории, второй экземпляр с подписью сотрудника, принявшего материал для исследования, возвращается в учреждение, направившее материал.

Во избежание инфицирования сопроводительного листа и бланков индивидуальных направлений желательно помещать их в чистый конверт или полиэтиленовый пакет и передавать непосредственно в руки водителю автотранспорта, а затем медицинскому работнику, принимающему материал.

Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.

Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю - Нильсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии.

Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом                       (бактериологическим). Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений на твердые яичные или жидкие кровяные среды (рост 4 нед. и более).

Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция - ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.

       

Клиника туберкулеза

        Классификация туберкулеза

          А - основные клинические формы:

1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков;

2. Туберкулез органов дыхания:

- Первичный туберкулезный комплекс

- Туберкулез бронхов

- Диссеминированный туберкулез легких

- Милиарный туберкулез

-  Очаговый туберкулез легких

- Инфильтративный туберкулез легких

- Казеозная пневмония

-  Туберкулема легких

-    Кавернозный туберкулез легких

-    Фиброзно-кавернозный туберкулез

-    Цuppoтический туберкулез легких

-    Туберкулезный плеврит                                                    -    Туберкулез трахеи и бронхов

3. Туберкулез других органов и систем:

-    Туберкулез мозговой оболочки, ЦНС

-    Туберкулез кишечника, брюшины

-    Туберкулез костей и суставов

-    Туберкулез мочевых, половых органов

-    Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

                      Б - Характеристика туберкулезного процесса:

1) локализация протекания;

2) фаза (инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления);                                                                                  

3) бацилловыделение (БК+, БК-)

 

                   В - осложнения:

• легочное кровотечение

• спонтанный пневмоторакс

• бронхиальные свищи

• легочно-сердечная недостаточность

• ателектаз легкого

• амилоидоз внутренних органов.

Г - остаточные изменения излеченного туберкулеза.

Клинические формы туберкулеза подразделяются на первичные и вто­ричные.                                      Первые чаще встречаются в детском и подростковом возрасте, значительно реже — у взрослых, вторичные формы — преимуществен­но у взрослых.                                                                                                           

Первичный туберкулез возникает и развивается при первом контакте возбудителя с организ­мом человека, заканчивается при выздоровлении больного формиро­ванием относительного иммунитета к МБТ.                                                                                                                         

Вторичный туберкулез формируется на фоне приобретенного после инфицирования МБТ и заболевания первичным туберкулезом относительного иммунитета и имеет свои особенности                                                                  

Первичный туберкулез включает те клинические формы, которые воз­никают в период первичного инфицирования и характеризуются свое­образными клинико-рентгенологическими и иммунобиологическими признаками. Они развиваются, как правило, в течение первого года заражения МБТ с акцентом на первые 2-6 мес. Чем короче инкубаци­онный период (4 недели), тем хуже прогноз.                                              Характерныечерты пер­вичного туберкулеза  следующие:                                                                         1) первичная инфекция часто проте­кает с высокой сенсибилизацией всех органов и тканей продуктами жизнедеятельности МБТ, что сопровождается в период «виража» ту­беркулиновой реакции выраженными пробами (75% инфицированных имеют реакцию Манту 11 мм и более, вплоть до гиперергических реакций);                                                                         2) склонность к генерализации инфекции чаще лимфогематогенным путем;                                                                                                                                                            3) лимфотропность, т. е. пораже­ние лимфатической системы: лимфатических узлов 4) развитие параспецифических реакций: керато- конъюнктивита, артралгии и др.;                                                                                                        5) склонность к самозаживлению; клиническое выздоровление наблюдается часто.                                                                                                                                                                   

В структуре первичного туберкулеза доминируют клинические фор­мы, при которых поражение лимфатических узлов является главным (туберкулез внутригрудных лимфоузлов, туберкулез периферических лимфоузлов). Поражение лимфатических узлов является основным морфологиче­ским и клиническим выражением первичного туберкулеза, в том чис

ле и хронически текущего. Оно определяет клиническую картину, ча­стоту и характер осложнений, время и стабильность излечения. МБТ попадают в организм человека из окружающей среды в боль­шинстве случаев через дыхательные пути. Сам же механизм развития легочного процесса может быть гематогенным, так как воспринятая инфекция сразу не фиксируется легкими и последние поражаются последовательно (через 3-4 недели и более) при циркуляции МБТ в кровеносной системе. Поражение легких является следствием специ­фических туберкулезных изменений лимфатических узлов. Доминирующим моментом в возникновении клинических форм пер­вичного туберкулеза является циркуляция МБТ по лимфатической системе с последующим развитием преимущественно в лимфоузлах параспецифических и специфических изменений. Выход МБТ за пре­делы лимфатической системы знаменует возникновение множествен­ных локализаций, главным образом гематогенным путем, в различных органах и системах (печень, селезенка, кишечник, опорно-двигатель­ный аппарат, органы зрения, центральная нервная система и др.).                                                                                                

Ту­беркулез первичного периода:                                                                                                                1.безлокальная форма туберкулеза (т.е. нет локальных очагов) — туберкулезная интоксикация; 2.первичный туберкулезный комплекс;                                                                                                           3.туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.                                                                                                                                                               4.Помимо этого, у детей, преимущественно грудного возраста, раннего возраста, проживающих в очаге инфекции, может развиваться милиарный туберкулез первичного генеза. При поздней диагностике этой тяжелой формы генерализован­ного процесса ребенок погибает.

                                                                                                                                                                    У инфицированного МБТ ребенка, подростка или после перенесения ими клинических форм первичного туберкулеза в течение 1-4 лет фор­мируется относительный иммунитет к туберкулезу.

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 119; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!