ВЕДЕНИЕ РОДОВ У ЖЕНЩИН С КЛИНИЧЕСКИ УЗКИМ ТАЗОМ, ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА, ПРОФИЛАКТИКА.

 

При клинически узком тазе роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения во избежание такого тяжелого осложнения, как разрыв матки или гибели плода. При наличии мертвого плода про- изводится плодоразрушающая операция.

 

 

ПРИЧИНЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РОДОВОГО ТРАВМАТИЗМА МАТЕРИ И ПЛОДА.

 

Родовая травма — это нарушения целостности и расстройство функции

тканей и органов новорожденного или роженицы, возникшие во время

родов.

Соответственно, различают родовой травматизм матери и родовой

травматизм плода. Родовым травматизмом плода занимается

неонатология, нас же интересует материнский травматизм.

Определенной классификации материнского родового травматизма нет,

просто приводится список возможных родовых травм:

1. Разрывы промежности и влагалища

2. Гематомы наружных половых органов и влагалища

3. Разрывы шейки матки

4. Разрывы матки

5. Острый выворот матки

6. Растяжение и разрывы сочленений таза

7. Мочеполовые и кишечно-половые свищи

Причины, которые приводят к родовым травмвам разделяют на

механические и гистеропатические.

Механические - тут все просто. К ним относятся бурная и диско-

ординированная родовая деятельность, оказание оперативных пособий

в родах: наложение щипцов, проведение вакуум-экстракции плода,

ручного отделения последа, плодоразрушающих операций.

Способствовать родовым травмам может переношенная беременность,

поперечное положение плода, тазовое предлежание плода,

преждевременные роды, узкий таз, многоводие, многоплодие,

предлежание плаценты.

Гистеропатические причины означает то, что причина связана с

патологией матки (hysteros - матка). Они обусловлены отягощенным

акушерско-гинекологическим анамнезом роженицы. Так, причинами

родовых травм матки могут служить перенесенные ранее оперативные

вмешательства (кесарево сечение, миомэктомия, перфорация матки при

аборте), которые приводят к образованию рубца на матке и, как

следствие, неполноценной сократительной способности миометрия в

родах. Вероятность возникновения травм родовых путей возрастает

при наличии анатомических дефектов:внутриматочной перегородки,

гипоплазии матки, двурогой матки.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВОВ МАТКИ

В 1954 году академиком Л.С. Персианиновым была предложена

одна из первых систематизированных классификаций разрывов матки,

которая легла в основу современной классификации.

Классификация разрывов матки:

I. По времени происхождения:

1) разрывы во время беременности;

2) разрывы во время родов.

II. По патогенезу:

1. Самопроизвольный разрыв матки:

а) при морфологических изменениях миометрия (рубец на матке

после кесарева сечения, миомэктомии и др.) при аномалиях развития

матки, после перенесенного аборта или осложненных родов;

б) при механическом препятствии рождению плода (анатомически

и клинически узкий таз, неправильные положения и предлежания плода,

неграмотное применение окситоцина и простагландинов);

в) при сочетании морфологических изменений миометрия и меха-

нического препятствия рождению плода.

2. Насильственный разрыв матки:

а) чистый (при родоразрешающих влагалищных операциях, при

внешней травме);

б) смешанный (при разных сочетаниях насильственного фактора,

морфологических изменениях миометрия, механических препятствиях

рождению плода).

III. По клиническому течению:

1. Угрожающий разрыв матки.

2. Начавшийся разрыв матки.

3. Совершившийся разрыв матки.

IV. По характеру повреждений:

1. Неполный разрыв матки (не проникающий в брюшную полость).

2. Полный разрыв матки (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации:

1. Разрыв в нижнем сегменте матки

а) разрыв передней стенки;

б) боковой разрыв;

в) разрыв задней стенки;

г) отрыв матки от влагалищных сводов.

2. Разрыв в теле матки:

а) разрыв передней стенки;

б) разрыв задней стенки.

3. Разрыв в дне матки.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ, ТРАВМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ, ПОСЛЕРОДОВЫХ СВИЩЕЙ, РАСХОЖДЕНИЯ И РАЗРЫВОВ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ, ПОСЛЕРОДОВОГО ВЫВОРОТА МАТКИ.

 

Разрывы матки.

Частота разрывов матки составляет 0,1-0,05% от общего числа родов. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают одно из первых мест.

Классификация.

1. По времени происхождения: а) разрыв во время беременности; б) разрыв во время родов.

2. По патогенетическому признаку.

       а) самопроизвольные разрывы матки: а.1) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоро­вой стенке матки); а.2) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); а.3) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и из­менений стенки матки).

       б) насильственные разрывы матки: б.1) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии пере­растяжения нижнего сегмента или случайная травма); б.2) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сег­мента).

3. По клиническому течению: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв, совершившийся разрыв.

4. По характеру повреждения: трещина (надрыв); неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость); полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

5. По локализации: разрыв дна матки; разрыв тела матки; разрыв нижнего сегмента; отрыв матки от сводов.

Этиология и патогенез. В патоге­незе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие - разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва.

Причины неполноценности миометрия: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфек­ции.

Клиническая картина.

1. Угрожающий разрыв матки. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недо­статочно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки - «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспус­кание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.

При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появля­ется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы.

2. Начавшийся разрыв матки. Клиника та же, что и при угро­жающем. Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или сла­бые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из вла­галища появляются кровянистые выделения, в моче обнаружива­ется кровь. Возникают симпто­мы гипоксии плода, нарушается ритм и частота сердцебиений. Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тяжесть, не­отчетливые боли) в нижних отделах живота.

Помощь: следует прекра­тить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения b-адреномиметиков, далее проводится оперативное родоразрешение.

При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают опера­цией кесарева сечения. При вскрытии брюшной полости может быть обнаружен серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточеч­ные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент истончен. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осторожно, не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на область сосудистого пучка. С большой осторожностью следует извлекать ребен­ка, особенно при поперечном положении плода, крупном плоде, выраженном асинклитизме, разгибательных вставлениях, клинически узком тазе.

После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и внимательно всю осмотреть.

Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки вследствие тяжелых гемодинамических расстройств в сосудах матки и фетоплацентарного комплекса, а также в результате «шнурующего» воздействия перерастянутого нижнего сегмента матки на сосуды головы, шеи и верхней части туловища плода у внутриутробного ребенка развивается гипоксия, кото­рая переходит в асфиксию новорожденного.

При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом.

3. Совершившийся разрыв матки. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее стано­вится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины.

Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с мат­кой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока.

Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться не столь яркими. Поэтому, если в процессе II периода родов появляются кровя­ные выделения неясной причины, рождается мертвый плод (или в состоянии тяжелой асфиксии) и внезапно ухудшается состояние роженицы, необходимо срочно произвести тщательное ручное обследование стенок матки.

Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезбо­ливания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосуди­стые пучки, с обеих сторон. Устанавливают количество поврежде­ний, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают сосед­ние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насиль­ственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация.В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.

Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют бере­менных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделе­ние. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естествен­ные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие с осложненным течением родов; 3) с большим числом абор­тов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.

 

Послеродовые свищи

Клиника и диагностика. Распознавание свищей обычно не пред-

ставляет затруднений. Характерные признаки этих травм: недержание

мочи и отхождение её через влагалище при мочеполовых свищах, вы-

хождение через влагалище газов и кала при кишечно-влагалищных

свищах. При исследовании в зеркалах свищи обнаруживаются довольно

легко. При необходимости применяют цистоскопию или другие специ-

альные методы исследования.

Лечение послеродовых свищей только оперативное. Только не-

большие свищи при правильном уходе иногда закрываются самопроиз-

вольно. Уход сводится к содержанию половых органов в чистоте, сма-

зыванию кожи наружных половых органов и слизистой оболочки влага-

лища вазелиновым и другими маслами, стрептоцидовой или синтоми-

циновой эмульсией, чтобы не было раздражения. Если свищ самопроиз-

вольно не закрывается, то через 3-4 месяца после родов производят опе-

рацию.

Профилактика акушерских свищей сводится к правильному ве-

дению родов. Нельзя допускать длительного стояния головки в одной и

той же плоскости таза после отхождения околоплодных вод. Если го-

ловка стоит во входе, и полости или выходе таза больше 2-3 часов необ-

ходимо произвести влагалищное исследование, уточнить диагноз и ре-

шить вопрос о родоразрешении. Надо систематически следить за со-

стоянием мочевого пузыря. При задержке мочи осторожно производят

катетеризацию мочевого пузыря. Примесь крови в моче указывает на

угрозу возникновения свища и служит показанием для родоразрешения

оперативным путем.

 

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 171; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!