Исторические аспекты развития теоретических основ заболевания

Хронический обструктивный бронхит легких (ХОБЛ)- это заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой, прогрессирующей обструкцией (нарушением проходимости) бронхов. Патология является результатом воспалительной реакции, развивающейся после контакта с агрессивными веществами (газами, аэрозолями, частицами и т.д.). Так же он относится к часто встречающимся заболеваниям человека.

Ключевым в патогенезе ХОБЛ является хроническое воспаление, которое способствует развитию необратимого бронхообструктивного компонента, изменению паренхимы, включающего развитие эмфиземы и пневмофиброза. Взаимоотношение ведущих синдромов определяет клиникофункциональные особенности различных фенотипов ХОБЛ, и оценка этих взаимоотношений является одной из актуальных проблем пульмонологии. Так же о клинических характеристиках больных с хронической обструктивной легочной патологией соотносятся с данными R.S.Mitchell и G.F.Filleu, которые в 1964 г. распределили больных на 3 группы: "с кашлем", "с одышкой" и "с астмой". В 1968 г. G.F.Filleuetal. впервые при характеристике больных хронической легочной патологией представили 2 клинические группы – "одышечные", или "розовые пыхтельщики" (pinkpuffers), и "кашляющие", или "синие отечники" (bluebloaters). "Розовых пыхтельщеков" еще характеризуют как "розовых с одышкой", что указывает на ведущую роль одышки в клинической характеристике больных.

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь лёгких выделена в самостоятельную нозологическую единицу. Термин «ХОБЛ» перестал быть собирательным понятием, включавшим в себя хронический бронхит, бронхоэктазы, муковисцидоз, бронхиальную астму и последствия перенесённого туберкулёза лёгких. Хронический бронхит в настоящее время не расценивается, как стадия ХОБЛ, но служит одним из факторов риска её развития.

Современные теоретические представления о заболевании

Эпидемиология:

   В настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ: смертность больных ХОБЛ во всем мире за период с 1960 по 1996 гг. возросла в 3,3 раза у мужчин и в 15 раз у женщин. В 1990 г. ХОБЛ занимала 12-е место среди причин смерти, а к 2020г., по прогнозам ВОЗ (29)и Всемирного Банка, это заболевание будет занимать 5-е место. В 2002 г. ХОБЛ стала причиной смерти 2 миллионов 740 тысяч больных (данные ВОЗ). В России уже сегодня, по официальным данным докладов Министерства здравоохранения страны, ХОБЛ занимает 4—5-е место среди всех причин смертности (после сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, травм). Наиболее важными причинами этого является ежегодное увеличение числа курящих людей, практически неограниченная реклама табачных изделий и отсутствие реальных профилактических мероприятий на государственном уровне.

К большому сожалению, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда возможности терапии крайне ограничены. Так, по данным Европейского Респираторного Общества только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. В России диагностика ХОБЛ находится на еще более низком уровне. По официальным данным Министерства Здравоохранения РФ в стране насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ, в то время как по данным эпидемиологических исследований число таких больных в нашей стране может превышать 11 миллионов человек.

Этиология:

Наиболее важной причиной развития ХОБЛ является хроническое вдыхание табачного дыма.

· Курение. Главный фактор риска (80-90 % случаев). Напрямую связано с нарушением вентиляционной функции и патологическими изменениями в легких. Курение угнетает функцию альвеолярных макрофагов, разрушает легочный сурфактант, замедляет транспорт слизи, усиливает выброс лизосомальных ферментов и вызывает ряд других факторов, участвующих в патогенезе ХОБЛ. Однако случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц.

· Профессиональные вредности. Наиболее вредоносные профессиональные факторы — пыли, содержащие кадмий и кремний. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска развития заболевания — шахтеры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка. Курение усиливает неблагоприятное действие пыли.

· Прочие факторы внешней среды: атмосферное и домашнее загрязнение воздуха.

· Инфекционные заболевания дыхательных путей. В последние годы большое значение в развитии ХОБЛ придаётся респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесённым в детском возрасте.

· Генетическая предрасположенность: у некурящих лиц моложе 40 лет заболевание связывают с дефицитом α1-антитрипсина, предрасполагающим к развитию эмфиземы. Недостаточность α1- антитрипсина повышает чувствительность легочной ткани к собственным протеазам. Курение ускоряет процесс.

Патогенез болезни:

Заболевание характеризуется снижением скорости воздушного потока в дыхательных путях – бронхах. При ХОБЛ развивается необратимая (или не полностью обратимая) бронхиальная обструкция – утолщение и фиброзное перерождение стенки бронхов. Причиной этого перерождения (ремоделирования) является длительное неаллергическое воспаление.

Болезнь возникает у предрасположенных лиц. Признаки её проявляются кашлем, отделением мокроты и нарастанием одышки. Одышка неуклонно прогрессирует, что приводит к формированию осложнения ХОБЛ – хронической дыхательной недостаточности или лёгочного сердца.

Симптоматика:

Долгое время больной не предъявляет активных жалоб, а появление кашля по утрам (иногда с отделением небольшого количества мокроты) воспринимает как естественное состояние курильщика. С течением времени появляются жалобы на одышку.

Одышка — основной и наиболее яркий симптом ХОБЛ, приносящий максимальные страдания больным. Обычно этот симптом возникает после 40-45 лет, постепенно вызывая ограничение физической активности и являясь поводом для обращения к врачу. Одышка постоянно прогрессирует, усиливаясь при нагрузке и обострениях.

Симптоматика стабильной ХОБЛ определяется тяжестью болезни. По степени тяжести ХОБЛ классифицируют на основании показателя объема форсированного выдоха за первую секунду (OФB1), определяемого при спирометрии. ОФВ1 характеризует бронхиальную обструкцию (снижение проходимости дыхательных путей).

I стадия ХОБЛ: симптомы

ОФВ 1 более 80% от должных величин. Кашель — единственный реально наблюдаемый симптом. При этом он практически всегда сочетается с воздействием факторов риска, главным из которых является курение. Обычно это легкое покашливание по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты. Усиление кашля и увеличение количества мокроты, возникающее при обострении болезни, нередко принимают за обычную простуду.

II стадия ХОБЛ: симптомы

ОФВ 1 колеблется от 50 до 80% от должных величин.

Кашель становится постоянным, но не приступообразным, а в виде легкого покашливания в течение дня. Больные привыкают к покашливанию, и особого дискомфорта этот симптом у них не вызывает. Мокрота скудная, слизистая. К этим двум симптомам присоединяется одышка, носящая экспираторный (с затрудненным выдохом) характер.

Вначале она может появляться лишь при интенсивной нагрузке, потом ограничивает привычную повседневную деятельность и, наконец, возникает при малейшей физической активности и в покое. Временной интервал от момента появления одышки до тяжелой дыхательной недостаточности, обездвиживающей пациента, может варьировать в широких пределах и зависит от многих факторов, в том числе от интенсивности курения. По мере развития болезни присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе.

III-IV стадии ХОБЛ: симптомы

ОФВ1 — от 30 до 50% от должного (при крайне тяжелой степени менее 30% от должного). К кашлю и одышке присоединяются признаки хронического легочного сердца, гипоксии (недостаток кислорода в крови) и гиперкапнии (избыток углекислого газа в крови). Из-за нарушения газообмена в легких развивается тяжелая дыхательная недостаточность.

Обострение ХОБЛ: симптомы

В монотонную картину развития стабильной ХОБЛ на определенном этапе вклиниваются обострения, возникающие по несколько раз в год.

Симптомами обострения ХОБЛ являются:

• появление гнойной мокроты;
• увеличение количества мокроты;
• усиление одышки;
• нарастание интенсивности кашля;
• усиление хрипов.

Обострения могут начинаться постепенно или стремительно ухудшать состояние больного с развитием острой дыхательной недостаточности и острой правожелудочковой сердечной недостаточности.

Клиника:

Клинические признаки хронической обструктивной болезни легких зависят от фазы процесса (обострение или ремиссия), наличия или отсутствия осложнений. Изменения в легких соответствуют синдрому бронхиальной обструкции, повышенной воздушности легких.

Больные хронической обструктивной болезнью легких жалуются на кашель с трудноотделяемой, вязкой, слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокротой.

Характерна экспираторная одышка различной степени выраженности от ощущения дыхательного дискомфорта при физической нагрузке в начале заболевания, до выраженной нехватки воздуха на ее терминальных стадиях. Отмечается изменение выраженности одышки в зависимости от погодных условий, обострения легочной инфекции.

Осложнения:

Вследствие того, что пациенты с ХОБЛ существуют в состоянии постоянной гипоксии, у них часто развиваются следующие осложнения:

· Острая и хроническая дыхательная недостаточность.

· Пневмонии.

· Сердечно-сосудистые осложнения. Здесь нужно отметить как формирование хронического легочного сердца, так и появление или усугубление ИБС, атеросклероза, артериальной гипертензии.

· Остеопороз.

· Дистрофия мышц.

· Метаболический синдром.

· Депрессия.

· Рак легкого.

· Спонтанный пнемоторакс.

Принципы диагностики:

1. Общий анализ крови. Сдаётся минимум 2 раза в год, а также при каждом обострении заболевания.
2. Общий анализ мокроты. Сдаётся 1-2 раза в год при стабильном течении заболевания, а также при каждом обострении.
3. Бактериоскопическое или бактериологическое исследование мокроты. Второй вариант конечно предпочтительнее, но так как он более затратный в финансовом плане многие государственные лечебные учреждения ограничиваются только микроскопическим обследованием.
4. Анализ мокроты общий. Как правило, проводится вместе с бактериоскопией.
5. Электрокардиография (ЭКГ) частота сдачи 2 раза в год из-за возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистойсистемы. По показаниям, возможно проведение эхокардиоскопии (УЗИ сердца).
6. Рентгенография органов грудной клетки. Минимум 1 раз в год. Если в больнице хороший цифровой аппарат, то можно ограничиться банальной флюорографией.
7. Спирометрия. Обязательное обследование для пациентов с бронхолегочными заболеваниями, без которого невозможно точно оценить степень тяжести патологии и соответственно назначить адекватное лечение. В ходе исследования пациенту предлагают подышать в специальную трубку, подсоединенную к аппарату и выполнить несколько команд врача - оператора. Накануне нежелательно принимать бронхорасширяющие препараты. Если ваше состояние не позволяет вам отказаться от этих средств – обязательно предупредите об этом врача, проводящего исследование. Нельзя курить перед обследованием. Непосредственно перед процедурой нужно посидеть минут 10-20, отдохнуть. В этом случае можно получить более-менее адекватные показатели. Спирография содержит целый ряд параметров, но наиболее важными из них являются ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду), ЖЕЛ (жизненная емкость легких), ФЖЕЛ и их соотношения.
Пациенты с ХОБЛ должны проходить спирографию минимум один раз в год. При частых обострениях, нестабильном течении заболевания – чаще.
8. Анализ крови биохимический с обязательным определением концентрации общего белка крови. Остальные показатели анализа крови биохимического (креатинин, глюкоза, билирубин общий и прямой, СРБ, АСТ, АЛТ и т.д.) – по усмотрению общего врача.
9. Исследование газов артериальной крови и кислотно-щелочного состояния (КЩС). Необходимость в данном обследовании возникает у пациентов с тяжелой или крайне тяжелой степенью тяжести заболевания.
10. Пульсоксиметрия. Очень интересный метод обследования. Пациенту на палец надевают маленький приборчик, который просвечивает мелкие сосуды. В результате оценивается насыщение крови кислородом, концентрация углекислого газа. Метод позволяет оценить работу дыхательной системы в целом, уточнить выраженность дыхательной недостаточности. Необходимый компонент диагностики при обострении заболевания.
11. Бронхоскопия. Данное исследование может быть рекомендовано для исключения сопутствующей патологии бронхов, например, онкозаболеваний.

Принципы лечения:

Предполагает прием фармацевтических препаратов, среди которых бронхолитики (расширяют бронхи за счет расслабления гладкой мускулатуры их стенок) и муколитики (разжижают слизь и облегчают её эвакуацию), антибиотики (пенициллины, цефалоспорин ІІ поколения, фторхинолон действуют на типичную для лёгких бактериальную флору) и глюкокортикостероиды (купируют обострения). Альтернативой последним часто выступают ингибиторы провоспалительных медиаторов или рецепторов к ним, они обладают гораздо меньшим количеством побочных эффектов. Медикаменты не способны полностью ликвидировать морфологические изменения, имеющие место при данном заболевании, однако предотвращают прогрессирование болезни, облегчают ее симптоматику и в целом улучшают качество жизни больных.

Параллельно с терапевтическим воздействием на болезнь рекомендуется исключить воздействие на организм провоцирующих заболевание факторов - табачный дым, загрязненный воздух и т.п.

При низкой эффективности консервативного лечения или усугубленном течении ХОБЛ назначается хирургическое вмешательство, которое преимущественно оказывается паллиативным. Чаще всего выполняется иссечение крупных булл при эмфиземе, реже проводятся операции по уменьшению объема легких, они недостаточно изучены. Положительнымсебя зарекомендовала пересадка легких, показанием к ней является ОФВ1 25 % и ниже.

Принципы реабилитации:

Болезнь приводит к одышке, одышка заставляет человека меньше двигаться. Меньше движений - меньше нагрузка на мышцы, поэтому начинается их атрофия.
Сил становится меньше, движения еще больше затрудняются, грудная клетка движется неправильно, что еще больше усиливает одышку. Вроде бы и лекарства человек принимает, и функция легких лучше, а двигаться не может.
В данном случае реабилитация направлена на улучшение физических возможностей человека, то есть на тренировку мышц.
И вот пациента, который вроде бы и шага ступить не может, заставляют ходить, тренироваться с помощью гантелей, разрабатывать суставы.
В этом процессе помогает сбалансированное питание, иногда вводят лекарства, стимулирующие рост мышечной ткани.
Такая тренировка вносит неоценимый вклад в физические возможности человека, страдающего ХОБЛ, который иногда можно сравнить с влиянием лекарственной терапии.
Конечно, применяются и обучение, и различные физиотерапевтические процедуры, но физические тренировки для пациента с ХОБЛ - на первом месте.
Вообще надо сказать, что физическая активность - это универсальный метод реабилитации, который может применяться с успехом при различных заболеваниях легких.

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 2630; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!