Клиническая классификация псевдотуберкулеза (В. С. Матковский, В. С. Антонов, 1972)

По основным клиническим проявлениям	По тяжести	По течению
Генерализованная Абдоминальная Желтушная Артралгическая Экзантемная (скарлатиноподобная) Катаральная Смешанная Стертая Латентная	Тяжелая Средней тяжести Легкая	С рецидивами Без рецидивов

 

Абдоминальная форма протекает с преобладанием синдрома поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос, признаки терминального илеита, мезаденита, аппендицита). Желтушная — боли в пра­вом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, увеличение пе­чени, билирубинемия, гипертрансаминаземия. Артралгическая — выраженные артралгии, обездвиженность больных. Экзантемная — экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков». Катаральная — кашель, насморк, перше­ние и боли в горле, гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки. Сме­шанная — к ней относятся заболевания, протекающие с четко выраженными признаками двух клинических форм. Например, абдоминальной и желтушной. Генерализованная — все синдромы или, по крайней мере, три выражены на­столько ярко, что трудно выявить преобладание одного из них. Стертая и ла­тентная формы — выявляются лишь при целенаправленном лабораторном об­следовании в очаге псевдотуберкулеза.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями псевдо-туберкулеза явля­ются аллергические симптомы: крапивница, отек Квинке, реактивные артриты, узловатая эритема, синдром Рейтера. Реже наблюдаются псевдотуберкулезный менингит и менингоэнцефалит, нефрит, острая почечная недостаточность, ми­окардит, пневмония.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинический диагноз основы­вается на сочетании характерных для псевдотуберкулеза признаков: острое начало заболевания, синдром общей интоксикации, лихорадка, поражение кожи (экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков»-см. цв. вклейку, рис. 12), катаральное воспаление слизистой оболочки ротоглотки, признаки поражения желудочно-кишечного тракта, синдром гепатита, поражение суста­вов, аллергические симптомы, изменения крови и мочи. Вспомогательное зна­чение имеет эпидемиологический анамнез. В установлении окончательного диагноза решающую роль имеют лабораторные методы — бактериологический и серологический. Выделение возбудителя от больного в остром периоде бо­лезни возможно из фекалий, мочи, мазков слизи из ротоглотки, удаленных ап­пендиксов и мезентериальных лимфатических узлов. Используется методика Паттерсона и Кука, основанная на способности Y . pseudotuberculosis расти при пониженной температуре в среде подращивания (стерильный фосфатно-солевой буфер рН — 7,4, среда Серова и др.). При прямом посеве крови на питате­льные среды получить гемокультуру не удается, однако выделение возбудителя возможно путем биопробы на животных.

В серологической диагностике используются реакции агглютинации (РА) и непрямой гемагглютинации (РНГА). Диагностическим титром может счита­ться для РА — 1: 200, для РНГА — 1:100. Достоверным диагностическим кри­терием при использовании данных методов является четырехкратное нараста­ние титра специфических антител в динамике заболевания при исследовании парных сывороток. Использование серологических методов, основанных на обнаружении специфических антител к антигенам иерсиний, имеет ряд серьез­ных недостатков, основные из которых — невысокая специфичность и поздние сроки подтверждения диагноза.

Использование в качестве диагностикума очищенной псевдотуберкулезной гипериммунной сыворотки позволило создать несколько экспресс-методов об­наружения антигенов иерсиний в организме больных: РНГА, РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции), РКА (реакция коагглютинации), латекс-аг­глютинация, ИФА (иммуноферментный анализ). Эти методы позволяют обна­ружить антигены иерсиний в различных биологических средах организма в первые дни заболевания.

В настоящее время апробированы и в ближайшем будущем найдут широкое практическое применение для диагностики псевдотуберкулеза такие современ­ные методы, как иммуноблотинг и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Эти методы значительно увеличивают вероятность правильного лабораторного диагноза уже при первом обследовании больного. Так, для постановки диагно­за при помощи ПЦР достаточно несколько молекул ДНК иерсиний в исследуе­мом материале. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза зависит от клинической формы и периода болезни. Так, генерализованную форму прихо­дится дифференцировать с тифо-паратифозным заболеванием и сепсисом; аб­доминальную — с локализованными формами сальмонеллеза, острой дизенте­рией, острым аппендицитом, геморрагической лихорадкой, энтеровирус-ными заболеваниями, брюшным тифом; желтушную — с вирусным гепатитом, лептоспирозом; артралгическую — с ревматизмом; экзантемную — со скарлатиной, краснухой, лекарственной болезнью; катаральную — с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями.

Лечение. Комплекс терапевтических мероприятий проводится с учетом па­тогенеза, клинической формы и тяжести заболевания. Ведущее место отводит­ся этиотропному лечению. Препаратом выбора является левомицетин внутрь ( Chloramphenicol ) по 0.5 г 4 раза в сутки. Курс лечения -14 дней, при котором частота рецидивов сводится к минимуму. В случае отсутствия терапевтического эффекта или непереносимости левомицетина применяется стрептомицин ( Streptomycini sulfas ) по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно либо гентамицин по 3 мг/кг в сутки внутримышечно в течение двух недель. При генерализован­ной форме антибиотики применяются парентерально. Цефалоспорины - по 1,0 г 4-6 раз в сутки внутримышечно или внутривенно, фторхинолоны — цип-рофлоксацин ( Ciprofloxacin ) по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки внутривенно капельно. Патогенетическая терапия — дезинтоксикационные, общеукрепляющие, стиму­лирующие и десенсибилизирующие средства. В связи с возможными обостре­ниями и рецидивами показано применение пентоксила, метилурацила, оротата калия, поливитаминов и иммуномодуляторов. При выраженной интоксикации применяются дезинтоксикационные средства (полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез и др.). В случаях развития у больных мезаденита, термина­льного илеита, аппендицита, сопровождающихся развитием симптомокомплек-са «острого живота», они нуждаются в наблюдении хирурга, который опреде­ляет показания к операции. До операции и после нее в полном объеме проводится этиотропная и патогенетическая терапия.

Прогноз благоприятный.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после клинического выздоровления при нормальных результатах общеклинических исследований, по не ранее 20-го дня от начала болезни.

Диспансеризация. Сроки диспансерного наблюдения определяются в за­висимости от тяжести перенесенного заболевания. После легких форм болез­ни - 1 мес, после среднетяжелых - 3 мес, а после тяжелых - до 6 мес.

Профилактика и мероприятия в очаге. Проводятся с учетом его эпиде­миологических особенностей, возможных источников и факторов передачи ин­фекции. Первостепенное значение в профилактике псевдотуберкулеза приобре­тает предупреждение заражения микробами овощей, фруктов и корнеплодов, для чего необходимо оградить пищевые продукты, принимаемые в пищу без термической обработки, от доступа грызунов, птиц, домашних животных. По возможности исключить из рациона сырую воду и молоко. Существенное зна­чение имеют дератизационные мероприятия на объектах питания, водоснабже­ния и животноводческих комплексах.

Врачебная экспертиза. После тяжелых и осложненных форм псевдоту­беркулеза срок временной нетрудоспособности определяется решением клини-ко-экспертной комиссии. При легком и среднетяжелом течении псевдотуберку­леза реконвалесценты-военнослужащие выписываются без изменения катего­рии годности. После тяжелых форм решением ВВК предоставляется отпуск по болезни.

КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ

 

Иерсиниоз ( Yersiniosis , кишечный иерсиниоз) - острое инфекционное забо­левание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-ки­шечного тракта с тенденцией к генерализованному течению с вовлечением в процесс различных органов и систем.

Исторические сведения. Впервые возбудителей иерсиниоза под названи­ем «неиндентифицированные микроорганизмы» описали в 1939 г. Дж. Шлейф-стейн и М. Колеман. Обнако еще раньше, начиная с 1923 (и по 1957 г.), в США были выделены около 15 штаммов бактерий, классифицированных как ати­пичные варианты Pasterella pseudotuberculosis . В дальнейшем название бактерий неоднократно менялось до тех пор, пока не утвердилось окончательное наиме­нование — Yersinia enterocolitica .

В России кишечный иерсиниоз был описан в 1968 г. М. А. Беловой и Г. В. Ющенко. Большой вклад в изучение проблемы был сделан Н. Д. Ющуком, Г. Я. Ценевой и сотрудниками.

Этиология. Возбудитель иерсиниоза относится к семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae , роду Yersinia , виду Yersinia enterocolitica . Грамотрицательные палочки размером 1,8—2,7 x 0,7—0,9 мкм. Растут как на обычных, так и на обедненных питательных средах. Возбудитель иерсиниоза содержит О- и Н-антигены, по О-антигену насчитывается более 50 сероваров иерсинии. Наибольшее значение в патологии человека имеют серовары 01, 05, 08 и 09, хотя от больных людей выделяются и другие. При температуре +4... +8" С микробы способны длительно сохраняться и размножаться на различных пи­щевых продуктах. По биохимическим и культуральным свойствам Y . enterocoli ­ tica близка к Y . pseudotuberculosis .

Эпидемиология. Механизмы и пути передачи возбудителя иерсиниоза и псевдотуберкулеза очень близки.

Патогенез и патологическая анатомия. Принадлежность возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза к одному роду Yersinia обусловливают сходст­во механизмов патогенеза и патоморфологических изменений.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 1 до 6 дней. Иерсиниоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Заболевание начинается остро без продромы. Появляются озноб, головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, снижение аппетита. Температура тела субфебрильная, иногда до 38-40° С. Наряду с симптомами общей интоксикации часто на первый план высту­пают признаки поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тош­нота, рвота, понос). Кожа сухая, иногда появляется сыпь мелкопятнистая и то­чечная с последующим шелушением. Нередко отмечается относительная тахи­кардия, наклонность к гипотонии. На протяжении болезни могут появляться новые симптомы, указывающие на поражение тех или других органов. Жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, темный цвет мочи. Появляется жел­тушное окрашивание кожи и склер. Увеличиваются размеры печени. В динами­ке может усилиться головная боль, выявляются оболочечные и очаговые симп­томы поражения центральной нервной системы. Боли при мочеиспускании, снижение суточного диуреза вплоть до анурии. Усиливаются боли в животе, выявляются симптомы раздражения брюшины. На второй неделе могут появи­ться признаки острого артрита с преимущественным поражением крупных сус­тавов, элементы узловатой сыпи или крапивницы, отек кожи лица (Квинке), рези в глазах, гиперемия и отек конъюнктив.

Клиническая классификация иерсиниоза не разработана. По ведущему син­дрому можно выделить несколько клинических форм. Из них: локализованную (гастроэнтероколитическую), клиническая картина которой ограничивается преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, и генерализо­ванные (желтушную, экзантемную, артралгическую. септическую) формы.

Гастроэнтероколитическая форма встречается чаще, чем другие. На ее долю приходится около 70% заболеваний. Начинается остро, повышается тем­пература тела до 38-39° С. Появляются головная боль, недомогание, бессон­ница, анорексия, озноб. Одновременно с синдромом интоксикации возникают боль в животе, понос, иногда рвота. Стул жидкий с резким неприятным запа­хом, изредка с примесью слизи, крови. Частота стула варьирует от 2 до 15 раз за сутки. Тяжелое течение встречается редко. Чаще температура тела субфебрильная или нормальная, синдром общей интоксикации выражен слабо, стул 2 3 раза за сутки, боли в животе незначительные. Такие больные активно вы­являются при групповых заболеваниях. Эта форма может протекать в виде эн­терита, энтероколита и гастроэнтероколита. Продолжительность болезни от двух дней до/двух недель.

Желтушная форма развивается либо одновременно с гастроэнтероколити-ческой, либо спустя 2—3 дня после дисфункции кишечника. При этой форме на первый план выступают симптомы поражения печени, развивается токсиче­ский гепатит. Жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, иногда зуд кожи. Появляется желтушность кожи и склер. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Отмечается потемнение мочи, обесцвечивается кал. Определя­ется гипербилирубинемия и гипертрансаминаземия.

Экзантемная форма характеризуется синдромом интоксикации и экзанте­мой. Сыпь появляется на 1—6-й день болезни. Она может быть точечной, мел­ко- или крупнопятнистой без зуда кожи. Сыпь обычно исчезает бесследно че­рез 2—5 дней, на месте бывшей сыпи бывает отрубевидное шелушение.

Артралгическая форма протекает с лихорадкой, интоксикацией и сильными болями в суставах. Основная жалоба на боли в суставах. Артралгии иногда вы­зывают обездвиживание больных и бессонницу. Суставы внешне не изменены.

Эти формы выделены по доминирующему синдрому, при них могут быть и другие симптомы, характерные для иерсиниоза, но они слабо выражены.

Септическая форма встречается редко. Для нее характерны высокая лихо­радка с суточными размахами до 2° С, озноб, увеличение печени, селезенки и поражение различных органов. Могут развиться эндокардит, пневмония, нефрит с острой почечной недостаточностью, менингит, менингоэнцефалит, ге­патит.

Осложнения возникают чаще на 2-3-й неделе. К ним относятся аллерги­ческая экзантема (крапивница, узловатая эритема), отек Квинке, артрит (преи­мущественно крупных суставов), миокардит, уретрит, конъюнктивит, аппенди­цит.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Иерсиниоз можно клинически диагностировать на основании острого начала, интоксикации, лихорадки, сим­птомов острого гастроэнтероколита в сочетании с экзантемой, желтухой, арт-ралгиями и эпидемиологических предпосылок. Для лабораторного подтверж­дения диагноза производятся посевы на питательные среды крови, кала, ликвора, воспаленных мезентериальных лимфоузлов и аппендикулярных отрост­ков. Методика посева материалов такая же, как при псевдотуберкулезе. Из серологических методик используются реакция агглютинации, реакция непря­мой гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами, латекс-агглюти­нация, иммуноферментный анализ. Дифференциальный диагноз проводится

с острыми желудочно-кишечными инфекционными заболеваниями (острой ди­зентерией, эшерихиозом, сальмонеллезом, псевдотуберкулезом, вирусным ге­патитом, скарлатиной, краснухой, токсико-аллергической эритемой).

Лечение. Из этиотропных средств применяется один из антибиотиков. Внутрь - тетрациклин ( Tetracyclini hydrochloridum ) по 0,5 г 4 раза в день, лево-мицетин ( Chloramphenicol ) по 0,5 г 4 раза в день. Внутримышечно - стрепто­мицин ( Streptomycini sulfas ) по 0,5 г 2 раза в день, ко-тримоксазол ( co - trimoxazo - le ) по 0,96 г 2 раза в день. При септической форме парентерально назначаются цефалоспорины и фторхинолоны в тех же дозах, что и при псевдотуберкулезе. Курс лечения зависит от формы и тяжести болезни. При легком течении 5-7 дней, при среднетяжелом и тяжелом — до 14 дней.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, за исключением септиче­ской формы.

Правила выписки и диспансерного наблюдения аналогичны таковым при псевдотуберкулезе.

Профилактика иерсиниоза проводится так же, как при острых кишечных инфекциях и псевдотуберкулезе. Специфическая профилактика иерсиниоза не разработана.

Врачебная экспертиза. После гастроэнтероколитических форм не прово­дится. В случаях генерализованных форм срок временной нетрудоспособности определяется решением клинико-экспертной комиссии. Реконвалесцентны-во-еннослужащие выписываются без изменения категории годности. После тяже­лого, затяжного течения и септической формы решением ВВК предоставляется отпуск по болезни (для военнослужащих).

КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ

 

Кампилобактериоз ( Campylobacteriosis ) - острая инфекционная болезнь, ха­рактеризующаяся лихорадкой, симптомами поражения желудочно-кишечного тракта, относится к зоонозам с природной очаговостью.

Исторические сведения. Бактерии, относящиеся к кампилобактерам, были идентифицированы в 1909 г., однако только в 1947 г. этот микроорга­низм был выделен от людей (R.Vinzent et al.). Начиная с 1972 г., стали появ­ляться сообщения о выделении кампилобактеров из фекалий при диарейных заболеваниях людей. В дальнейшем установлена роль кампилобактеров в этио­логии генерализованных (септических) форм болезни, а также в генезе хрони­ческих заболеваний желудка и кишечника.

Этиология. Возбудителем кампилобактериоза являются различные серотипы Campylobacter fetus jejuni . В настоящее время большое внимание уделяется болезням, обусловленным С. pylori . Однако в 1989 г. этот микроб переименован в Helicobacter pylori , а связанные с ним болезни выделены в самостоятельную нозологическую форму - геликобактериоз. В частности, этот микроб выделен у 87% больных язвенной болезнью и у 75% больных острым гастритом, значи­тельно реже он проявляется в виде энтерита.

Таким образом, основным возбудителем кампилобактериоза человека яв­ляется С. fetus jejuni , представляющий собой подвижную грамотрицательную палочку, изогнутую в виде запятой (вибриона) длиной 1,5—2 мкм, толщиной 0,3-0,5 мкм. Имеет жгутик, может образовывать и нитевидные формы. Растет на агаровых питательных средах, оптимум роста 37° С. Имеет термостабиль­ные О-антигены и термолабильные Н-антигены, подразделяется на серотипы (более 50). Отмечается антигенная связь с бруцеллами. Возбудители длительно (до нескольких месяцев) сохраняются во внешней среде (в воде, сене, навозе). Чувствительны к эритромицину, левомицетину, стрептоми-цину, тетрациклинам, малочувствительны к пенициллину и нечувствительны к сульфанилами­дам.

Эпидемиология. Кампилобактериоз широко распространен во всех стра­нах. Кампилобактеры обусловливают от 5 до 10% всех острых диарейных бо­лезней. В США наблюдались эпидемические вспышки кампилобактериоза, свя­занные с употреблением зараженной воды и молока. При вспышках, связанных с употреблением сырого молока, заболеваемость достигала 60%. Резервуаром и источником инфекции являются многие виды животных, преимущественно до­машних, в частности кролики, кошки, утки, у последних кампилобактеры вы­делялись особенно часто (у 80%). Источниками инфекции могут быть мыше­видные грызуны. В России кампилобактериоз животных выявлен во многих регионах. Человек заражается через загрязненные выделениями животных воду и продукты. Нельзя полностью исключить возможность заражения от че­ловека. Наблюдаются профессиональные заражения лиц, постоянно контакти­рующих с животными. Инфицирование наступает при употреблении недоста­точно термически обработанного мяса, зараженного прижизненно или постмортально, а также непастеризованного молока. Чаще заболевают дети, ослабленные лица. Заболеваемость повышается в летние месяцы.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Инфицирующая доза в опы­тах на добровольцах колебалась от 8 х 10² до 2х10⁹ микробных клеток. Кам­пилобактеры вначале прикрепляются к поверхности энтероцита, затем при по­мощи жгутика повреждают клеточную мембрану и оказываются внутри клетки. Довольно быстро проникают в кровь. Бактериемия наблюдается не только при острой форме, но и при хронических заболеваниях желудка. На месте ворот инфекции развиваются воспалительные изменения. При попадании микробов в кровь высвобождаются токсины, которые обусловливают развитие лихорад­ки и общей интоксикации. Гематогенно обсеменяются многие органы и ткани. У беременных женщин отмечается трансплацентарная передача инфекции, что приводит к абортам и внутриутробному заражению плода. У ослабленных лю­дей заболевание принимает септическое течение с формированием вторичных очагов в различных органах (эндокардиты, менингиты, энцефалиты, перито­нит и др.). Подобное течение кампилобактериоза наблюдается на фоне цирро­за печени, алкоголизма, при кахексии, а также у новорожденных и престаре­лых. Обильная рвота и понос могут приводить к дегидратации и развитию ги-поволемического шока.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 1 до 6 дней (чаще 1—2 дня). По клиническому течению выделяют следующие фор­мы кампилобактериоза: 1) гастроинтестинальную; 2) генерализованную (сеп­тическую); 3) хроническую; 4) субклиническую (инаппарантную).

Гастроинтестинальная форма является наиболее частой (при диарейных заболеваниях детей на долю кампилобактериоза приходится от 3 до 30%). Чаще заболевают дети первого года жизни. Заболевание начинается остро, по­является лихорадка, симптомы общей интоксикации и синдром гастроэнтерита. Больные жалуются на тошноту, боли в эпигастральной области, нередко рвоту. Стул обильный, жидкий, пенистый, примеси слизи и крови у взрослых обычно не отмечается. Могут развиться симптомы обезвоживания (сухость кожи и слизистых оболочек, олигурия, судороги). У детей лихорадка и симпто­мы общей интоксикации более выражены, в испражнениях могут отмечаться примеси слизи и крови, чаще развивается обезвоживание. Гастроинтестинальная форма может протекать в виде различных вариантов: гастроэнтерит, гаст-роэнтероколит, энтероколит, энтерит, иногда появляются симптомы мезаденита и аппендицита.

Генерализованная (септическая) форма чаще наблюдается у детей первых месяцев жизни, реже у ослабленных взрослых. Заболевание характеризуется выраженной лихорадкой, большими суточными размахами температуры, исто­щением, снижением массы тела, анемией. Заболевание протекает в виде сепси­са с бактериемией, множественными органными поражениями. Часто отмеча­ются рвота, понос, обезвоживание, увеличение печени. На этом фоне развива­ются пневмония, перитонит, абсцессы печени, головного мозга. Микроабсцес­сы наблюдаются также в почках, миокарде. У части больных развивается ДВС, инфекционно-токсический шок.

Инаппарантные формы протекают без каких-либо клинических проявлений и проявляются нарастанием титра антител в сыворотке крови.

Xpo ниче cxue формы кампилобактериоза с самого начала принимают вялое хроническое течение (без острой фазы). Отмечается длительный, обычно вол­нообразный субфебрилитет. Больные жалуются на слабость, плохой аппетит, раздражительность, нарушение сна, похудание. На этом фоне у отдельных больных появляются тошнота, рвота, кратковременное послабление стула, че­редующееся с запорами. Наблюдается конъюнктивит, кератит, иногда фарин­гит. У женщин часто развивается вагинит, вульвовагинит, эндоцервицит, может развиться бесплодие. Реже — артрит, тромбофлебит, эндокардит, перикардит, плеврит, менингит. По течению хронический кампилобактериоз может напо­минать хрониосепсис.

Осложнения. Инфекционно-токсический шок, тромбогемор-рагический синдром, дегидратация, гиповолемический шок, которые могут обусловить развитие критических состояний.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Необходимо учитывать эпиде­миологические предпосылки (контакт с животными, групповой характер за­болеваний). Гастроинтестинальную форму необходимо дифференцировать от сальмонеллеза, дизентерии Зонне и гастроэнтеритов другой этиологии.

Диагноз подтверждается выделением возбудителя из испражнений, крови, спинномозговой жидкости, ткани абортированного плода. Для ретроспектив­ной диагностики используют серологические методы. Исследуют парные сыво­ротки, взятые с интервалом в 10—14 дней. Используют РСК, РИГА, микроаг­глютинацию, ИФА. Подтверждением диагноза слу­жит нарастание титра антител в 4 раза и более.

Лечение. Для этиотропной терапии наиболее эффективным (препаратом выбора) является эритромицин. Препаратами резерва являются гентамицин и фторхинолоны, препаратами второго ряда — ампициллин, левомицетин. клиндамицин, доксициклин. Эритромицин назначают по 0,25-0,3 г 4-6 раз в сутки (до 2 г в сутки) в течение 7—14 дней. При генерализованной форме курс антибиотикотерапии не менее 14 дней. При хронических формах назнача ют повторные курсы лечения различными антибиотиками с интервалами 7—10 дней между ними. При обезвоживании проводят регидратацию. При критиче­ских состояниях — соответствующие методы интенсивной терапии.

Прогноз. При гастроинтестинальных формах прогноз благоприятный. При септических формах могут быть летальные исходы (летальность 2,4 на 1000 заболевших).

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клини­ческого выздоровления.

Диспансеризация не проводится.

Профилактика и мероприятия в очаге. Ликвидация инфекции среди животных, соблюдение санитарно-гигиенических норм забоя животных, со­блюдение правил личной гигиены, защита продуктов от загрязнения, тщатель­ная тепловая обработка мясных продуктов. Специфическая профилактика не разработана. Больные особой опасности для окружающих не представляют. Госпитализация больных проводится из организованных коллективов и по клиническим показаниям.

Врачебная экспертиза после гастроинтестинальных форм не проводится. Необходимость экспертизы трудоспособности может возникнуть в случаях, когда после септических форм остаются какие-либо резидуальные явления, приводящие к нарушению функций отдельных органов и систем. В этих случа­ях проводится и ВВК.

ЛИСТЕРИОЗ

 

Листериоз ( Listeriosis ) — инфекционная болезнь из группы зоонозов. У че­ловека может протекать в виде острого сепсиса с поражением многих органов и систем, а также в хронической форме. У беременных женщин возможно внутриутробное заражение плода с последующим тяжелым заболеванием новорожденных (гранулематоз новорожденных).

Исторические сведения. Возбудитель листериоза описан более 70 лет на­зад. В 1926 г. Murray, Webb, Swann выделили его от кроликов и морских сви­нок. В 1940 г. Pirie предложил называть его Listeria monocytogenes . В последние 30—40 лет началось интенсивное изучение листериоза человека. Установлено его широкое распространение во многих странах. Особенно много работ посвя­щено изучению листериоза у беременных женщин и у новорожденных, а также у лиц с ослабленной иммунной системой (лица, получающие иммунодепрессанты, ВИЧ-инфицированные и др.).

Этиология. Возбудитель — Listeria monocytogenes — представляет собой ко­роткие (0,5—0,6 мкм) палочки или коккобактерии, грамположительные, аэро­бы, подвижные, растут в виде гладких колоний. Капсул и спор не образуют, подразделяются на 4 серотипа (1—4) и на подтипы (а, Ь, с, е). В настоящее вре­мя в мире 90% всех случаев заболеваний вызываются возбудителями типов 4Ь, lb, 1а.

Листерии устойчивы во внешней среде. Они длительно сохраняются в исп­ражнениях, почве, зерне, во льду, могут размножаться при температуре холо­дильника (+4...+6⁰ С), быстро погибают при нагревании, под воздействием дез­инфицирующих препаратов. Чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, пеницил-линам, рифампицину, стрептомицину, эритромицину.

 

Эпидемиология. Листериоз встречается во всех странах мира. По данным ВОЗ (1993) за год всего было зарегистрировано 1167 случаев листериоза, под­твержденных выделением возбудителя. В странах Европы зарегистрировано 818 случаев, в Северной Америке — 197, Южной Америке — 17, Океании - 65, Азии — 69. Смертность колебалась от 5 до 38%. Среди умерших 147 новорож­денных. За последние годы число зарегистрированных случаев листериоза су­щественно увеличилось (только в США свыше 1000 в год), что объясняется улучшением диагностики. Резервуаром инфекции в природе являются многие виды грызунов. Листерии часто выделяются и от домашних животных (кроли­ки, свиньи, лошади, коровы, куры, утки). Листерии можно обнаружить в кор­мах (силос, сено, зерно), в фекалиях человека (1—5%), а также в различных продуктах. При исследованиях продуктов, взятых из холодильников у 123 за­болевших, листерии обнаружены у 79 (64%) хотя бы в одном из продуктов. Чаще листерии обнаруживались в говядине (36% образцов), птице (32%), сви­нине (27%) и в овощах (11%). Несмотря на широкое распространение листе­рии, заболеваемость относительно невелика. Основной путь инфицирования алиментарный, обычно от употребления загрязненных бактериями продуктов. Доказано внутриутробное инфицирование плода от матери.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Возможно проникновение возбудителя через миндалины. Для развития манифестной формы болезни большое значение имеет состояние иммунной системы. Листериозом заболева­ют преимущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. Возникновению болезни способствуют факторы, подавляющие иммунную сис­тему (кортикостероиды, иммунодепрессанты, диабет, ВИЧ-инфекция и др.). Трансплацентарная передача инфекции приводит к генерализованной форме листериоза у плода. При попадании возбудителя в кровь возникает острое ли­хорадочное заболевание. В дальнейшем происходит фиксация возбудителя в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезенка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менингитов и менингоэнцефалитов. Листерии могут длительно сохраняться в почках. В пораженных органах развиваются гранулемы (листериомы), состоящие из ретикулярных, моноцитарных клеток, ядерного детрита и лейкоцитов. В центре гранулем отмечаются скопления лис­терии. В центральной нервной системе отмечаются преимущественно периваскулярные инфильтраты с разрушением глиозных клеток.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается 2—4 нед. Клиническое течение листериоза отличается разнообразием. Различают следу­ющие формы болезни: 1) ангинозно-септическую; 2) глазожелезистую; 3) же­лезистую; 4) нервные формы (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты); 5) тифоподобную; 6) листериоз беременных; 7) листериоз новорожденных (септическое течение). По течению различают острые, подострые и хрониче­ские формы. Возможно бессимптомное носительство листерии.

Острые формы начинаются внезапно, с ознобом повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (головная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность). Заболевание нередко протекает с экзан­темой (крупнопятнистая или эритематозная сыпь, сгущающаяся в области крупных суставов; на лице иногда образуется фигура бабочки). При желези­стых формах кроме названных симптомов отмечается увеличение и болез­ненность лимфатических узлов (углочелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных). При нервных формах листериоза появляются менингеальные симптомы (эта форма наблюдается у 75% детей с бактериологически подтвер­жденным листериозом). Наблюдаются симптомы Кернига, Брудзинского, спин­номозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, отмечается цитоз, небольшое увеличение количества белка. Могут наблюдаться и симптомы эн­цефалита.

Иногда в клинической картине листериоза на первый план выступают сим­птомы острого гастроэнтерита, острого пиелита, острого эндокардита. При острых формах листериоза нередко увеличиваются печень и селезенка. Дли­тельность лихорадки варьирует от 3 дней до 2 нед.

Листериоз беременных. Выраженных проявлений листериоза у беременных, как правило, не наблюдается. За несколько недель до родов наблюдается неяс­ная лихорадка, протекающая с болями в мышцах, иногда появляются признаки тонзиллита, гнойного конъюнктивита. В других случаях во время беременно­сти отмечаются легкие гриппоподобные заболевания. Эти признаки можно рассматривать как активацию латентного листериоза, который часто отмечает­ся у беременных женщин (при исследовании испражнений листерии обнаружи­вались у 12—44% обследованных беременных женщин).

Листериоз новорожденных. Эту форму называют также септико-гранулематозной. Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и нередко приводит к гибели детей. Эта форма является своеобразным септическим забо­леванием, сопровождающимся образованием специфических гранулем в раз­личных органах. При заражении плода рождается мертвый или недоношенный ребенок, который неизбежно погибает в течение первых 2 нед. жизни. При за­ражении новорожденного во время родов признаки листериоза появляются че­рез 1—2 нед. после рождения.

Листериоз новорожденных протекает тяжело, с высокой летальностью. Основные симптомы заболевания у них: высокая лихорадка, одышка, заложен­ность носа, цианоз. Поражаются не только верхние дыхательные пути, но и легкие. У большинства больных увеличена печень, наблюдается желтуха, уве­личение селезенки встречается реже, у отдельных больных появляется экзанте­ма. Появляются менингеальные симптомы, иногда судороги, неравномерность сухожильных рефлексов, параличи. Экзантема захватывает туловище и конеч­ности. Вначале появляются темно-красные пятна, затем они превращаются в папулы, а некоторые в везикулы. Отдельные элементы сыпи могут сливаться. Мелкие гранулемы формируются во многих внутренних органах. Это своеоб­разно протекающий сепсис, который обычно приводит к летальному исходу. В более легких случаях сыпи может не быть, иногда наблюдается фарингит, конъюнктивит, ринит, понос. После выздоровления у 15—20% реконвалесцентов сохраняются резидуальные явления со стороны центральной нервной сис­темы.

При хронических формах листериоза возбудитель длительное время может находиться в организме, не вызывая заметных клинических проявлений. Ино­гда они дают обострение в виде легких гриппоподобных заболеваний или обо­стрения хронического пиелита. При ослаблении организма (новообразования, лейкозы, прием кортикостероидов и др.) у этих лиц может наступить обостре­ние листериоза в виде генерализованной инфекции.

Осложнения: кома, септический шок — могут обусловить развитие крити­ческих состояний.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика труд­на. Необходимо лабораторное подтверждение диагноза. Бактериологически ис­следуют кровь, смывы зева, спинномозговую жидкость, околоплодные воды, плаценту, органы мертворожденных или умерших. Серологическая диагности­ка недостаточно эффективна из-за ложноположительных результатов, что обу­словлено антигенным родством листерии и стафилококков. Предложен аллер­ген для внутрикожной аллергической пробы, однако он не получил широкого распространения.

Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинической фор­мы листериоза. Острые железистые формы дифференцируют от инфекционно­го мононуклеоза, острого токсоплазмоза, болезней крови. Листериозные гной­ные менингиты дифференцируют от гнойных менингитов другой этиологии (менингококковых, пневмококковых, стафилококковых и др.). Врожденный листериоз дифференцируют от пневмоний, ОРЗ, пилороспазма. Листериоз от­личается наличием узелковых элементов экзантемы, желтухой, высокой лихо­радкой. Учитываются и эпидемиологические предпосылки.

Лечение. При проведении терапии необходимо учитывать, что листериоз развивается на фоне других заболеваний (чаще это болезни сердца, рак, ВИЧ-инфекция, диабет, болезни почек и др.), поэтому нужно лечить не только листериоз, но и сопутствующие заболевания. Этиотропную терапию листерио­за проводят различными антибиотиками или их сочетаниями.

Препаратом выбора является ампициллин по 1 г через 4 ч, доза для ново­рожденных 100 мг/кг/сут. Препаратом резерва является ко-тримоксазол, пре­паратами второго ряда - эритромицин и бензилпенициллин в высоких дозах. При тяжелых формах листериоза этиотропную терапию продолжают до 14-21-го дня нормальной температуры. При листериозе беременных тетра­циклин противопоказан.

Прогноз неблагоприятный у детей до 1 года и у взрослых старше 60 лет, а также у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (рак, СПИД и др.). У беременных женщин даже легкие формы листериоза могут привести к тяже­лым поражениям плода. После листериозных менингоэнцефалитов возможны резидуальные явления со стороны центральной нервной системы. Прогноз благоприятный у взрослых без тяжелых сопутствующих заболеваний.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются из инфекционного стационара после исчезновения клинических проявлений листериоза и стойкой нормализации температуры тела.

Диспансеризация. Реконвалесцент выписывается под наблюдение врачей различных специальностей, в зависимости от заболеваний, на фоне которых развился листериоз,- эндокринолога (при диабете), онколога (при наличии новообразований), инфекциониста (ВИЧ-инфицированные). Эти заболевания обусловливают и длительность диспансерного наблюдения.

Профилактика и мероприятия в очаге. Борьба с листериозом домашних животных. Тщательная термическая обработка мяса, запрещение употребления сырого молока. Беременных женщин, работающих в животноводстве, времен­но переводят на работу, не связанную с постоянным контактом с животными. Профилактика в окружении больного не проводится. Для профилактики врож­денного листериоза большое значение имеет своевременное выявление листе­риоза у беременных и проведение соответствующей терапии. Специфическая профилактика не разработана.

Врачебная экспертиза. Необходимость проведения экспертизы нетрудо­способности обусловлена сопутствующими заболеваниями или формированием стойких резидуалыных явлений после листериозных гнойных менингитов. В этих случаях военнослужащие освидетельствуются так же, как и после дру­гих гнойных менингитов.

ЭРИЗИПЕЛОИД

 

Эризипелоид ( Erisipeloid , синонимы: рожа свиней, эризипелоид Розенбаха, мышиная септицемия, краснуха натуралистов, ползучая эритема) — инфекци­онная болезнь из группы бактериальных зоонозов; характеризуется возникно­вением в месте ворот инфекции интенсивно расширяющейся эритемы с побледнением в центре, припухлостью и болезненностью, развитием артритов, а иногда — при генерализации инфекции — эндокардитов.

Исторические сведения. Впервые в 1884 г. Розенбах описал своеобразное заболевание кожи пальцев и кисти, напоминающее стрептококковую рожу, в связи с чем и дал ему название «эризипелоид». В дальнейшем подобное забо­левание многократно наблюдалось в ряде стран у ветеринарных работников, мясников, работников кухни, продавцов мяса и рыбы.

Этиология. Возбудитель — Erysipelothrix rhusiopathiae — относится к семей­ству Corynebacteriaceae . Представляет собой короткую палочку (длина 0,9— 1,5 мкм, ширина — 0,1—0,3 мкм), грамположительную, неподвижную. Спор и капсул не образует. Возбудитель обладает высокой устойчивостью во внешней среде. При варке куска мяса толщиной в 10 см погибает лишь через 2,5 ч. Со­ление и копчение не убивает возбудителя. В трупах животных сохраняется в течение 3—4 мес. К действию дезинфицирующих средств эризипелотриксы весьма чувствительны. Растворы хлорной извести (1%) и лизола (3%) убивают их через 5—15 мин. Существует два антигенных варианта возбудителя — сви­ной (Е. suis ) и мышиный (Е. murisepticum ). Первый циркулирует среди домаш­них животных, второй выделяется от инфицированных диких грызунов и птиц. Возбудители чувствительны к пенициллинам, цефалоспоринам, левомицетину, макролидам и антибиотикам тетрациклиновой группы.

Эпидемиология. Источником и резервуаром инфекции служат свиньи, овцы, крупный рогатый скот, собаки, куры, олени, грызуны, птицы, рыбы, ра­кообразные, моллюски. Механизм передачи возбудителя контактный. Наибо­лее частый источник инфекции — свиньи. Заболевания наблюдаются у мясни­ков, поваров, животноводов, рыбаков, охотников, а также у домашних хозяек и носят обычно спорадический характер. Заражение обычно происходит через поврежденную кожу рук при работе с больными животными, инфицированным мясом, сеном, почвой, водой. Отмечается летне-осенняя сезонность. Больные люди для окружающих опасности не представляют.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции служат мелкие повреждения кожи, где и возникают характерные воспалительные из­менения. В процесс могут вовлекаться также суставы. У отдельных больных может наступать лимфогенная и гематогенная диссеминация инфекции с фор­мированием вторичных очагов, располагающихся в эндокарде, миокарде, цент­ральной нервной системе, легких. Гнойников и абсцессов при эризипелоиде не

образуется. При эндокардитах происходит разрушение клапанов сердца. Пере­несенная инфекция оставляет после себя нестойкий иммунитет.

Морфологические изменения в коже больных довольно однотипны. Эпите­лиальный покров утолщен, разрыхлен, в базальном слое несколько отечен, ги-перкератоз рогового слоя эпидермиса. Сосочковый и ретикулярный слои отеч­ны, коллагеновые волокна дермы набухшие. Наблюдаются многочисленные очаговые инфильтраты, особенно в сосочковом и ретикулярном слоях, распо­ложены они по ходу мелких сосудов и капилляров. Состоят из скопления мел­ких круглых клеток лимфоидного типа с примесью единичных полинуклеаров. При генерализованных (септических) формах развиваются эндокардиты, пнев­монии, менингоэнцефалиты, а также изменения других внутренних органон.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней (чаще 2—3 дня). Различают кожную, суставную, генерализованную (септиче­скую) и ангинозную формы эризипелоида.

Кожная форма наблюдается наиболее часто. Она характеризуется тем, что в области ворот инфекции (обычно на пальце) появляется красно-фиолетовая бляшка, резко отграниченная от окружающей кожи. Отечность более выраже­на по периферии, центр существенно бледнее по окраске и менее возвышается над уровнем кожи. Больные отмечают зуд, жжение, пульсирующую боль. На эритематозном участке может появиться несколько везикул с прозрачным или геморрагическим содержимым. Размеры эритемы быстро увеличиваются по периферии (за сутки на 2—3 см), и вскоре она захватывает весь палец. Иногда отмечается лимфангиит и вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов. Длительность болезни 10—12 дней. На месте бляшки может появиться шелушение кожи.

При суставной форме наряду с поражением кожи наблюдаются припух­лость и боль в области суставов. Поражение суставов отмечается примерно у 40% больных эризипелоидом. Признаки поражения суставов (пальцев) появ­ляются с первых дней и сохраняются 3—4нед., лишь у некоторых больных (9%) болезнь принимает хроническое рецидивирующее течение и продолжает­ся от 6 до 12 нед.

Общие симптомы интоксикации при кожной и суставной формах выраже­ны нерезко. Температура тела обычно субфебрильная, больные жалуются на умеренную головную боль, снижение аппетита.

Генерализованная (септическая) форма встречается редко. Заболевание на­чинается остро, сопровождается выраженной лихорадкой неправильного типа с повышением температуры тела до 40° С и выше, выраженной общей интокси­кацией, расстройством сознания. На коже могут появиться эритематозные поля или уртикарные элементы сыпи. Отмечается увеличение печени и селе­зенки. На этом фоне появляются многочисленные вторичные очаги (эндокар­дит, миокардит, менингит, пневмония, поражения глаз и др.). Иногда при раз­витии симптоматики подострого или хронического эндокардита кожные про­явления исчезают, что затрудняет диагностику. Эндокардит может приводить к разрушению клапанов.

Ангинозная форма развивается при употреблении инфицированных пище­вых продуктов. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела, оз­ноба, болей в горле. Отмечается яркая гиперемия небных миндалин, дужек, мягкого неба. На коже может быть эритематозная сыпь.

Осложнения. Характерным осложнением септических форм является раз­рушение клапанов сердца.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание наиболее частых кожной и кожно-суставной форм особых трудностей не представляет, так как клинические проявления весьма своеобразны. Дифференцировать необходимо от рожи и панарициев. Септические формы — от других видов сепсиса.

От рожи эризипелоид отличается отсутствием озноба, высокой лихорадки и выраженной общей интоксикации. При эризипелоиде наиболее часто пора­жаются пальцы (свыше 90% случаев), тогда как при роже подобная локализа­ция встречается редко. Краснота при роже быстро распространяется по поверх­ности, сплошь занимая в течение нескольких часов большие участки кожи. При эризипелоиде краснота распространяется более медленно. Характерные ярко-красные вначале очаги с отечной кожей через 3—4 дня приобретают баг­ровый, а затем бледно-синий цвет. По периферии очагов остается ярко-крас­ный ободок инфильтрированной кожи. Сливаясь между собой, очаги образуют пятнистую эритему с фестончатыми краями. Различается картина крови. Для рожи характерен высокий нейтрофильный лейкоцитоз, для эризипелоида — лимфоцитоз.    

При поражении ногтевых фаланг эризипелоид приходится дифференциро­вать от панариция. При эризипелоиде в отличие от панариция боли бывают сильнее выражены в начале заболевания и не прогрессируют в дальнейшем. Эритема, начинающаяся на ногтевой фаланге, постепенно бледнеет, передвига­ясь выше на вторую фалангу. Рано развиваются суставные изменения, нет ко­стных разрушений и не образуются свищи.

Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение возбудителя из отечной жидкости, а также из кусочков биопсированной кожи. Для посева ис­пользуют желчный или слабощелочной мясопептонный бульон. Применяют также биологическую пробу на мышах, у которых развивается септицемия, и на кроликах, у которых появляется поражение кожи. Серологические методы не используются.

Лечение. Из этиотропных препаратов чаще используют пенициллин, кото­рый назначают по 300 000 ЕД через 4—6 ч в течение 7 дней. Можно использо­вать эритромицин по 15 мг/кг в сутки в течение 5—7 дней. При лечении септи­ческих форм и эндокардита дозу пенициллина увеличивают до 12—20 млн ЕД к сутки и удлиняют курс лечения до 4—6 нед. При деформации клапанов серд­ца используется хирургическое их удаление и замена искусственными. При не­переносимости пенициллинов можно использовать другие антибиотики (левомицетин, циклоспорины, макролиды, антибиотики тетрациклиновой группы). При артритах показано наложение гипсовой лонгетки.

Прогноз благоприятный. До введения в практику антибиотиков летальные исходы наблюдались редко (3 на 1000 заболевших). В последние годы леталь­ных случаев не наблюдается.

Правила выписки. Больные выписываются из стационара после полного клинического выздоровления (нормализация температуры тела, исчезновение боли, гиперемии, отека в области поражения, восстановление подвижности в суставах). Средняя длительность заболевания колеблется от 10 до 15 дней.

Диспансеризация. Учитывая возможность рецидивов, развития затяжных и хронических форм болезни, переболевшие эризипелоидом нуждаются в диспансерном наблюдении. Длительность диспансерного наблюдения при кожной и кожно-суставной формах эризипелоида должна быть 6 мес, при септических формах — 12 мес. Работа во влажных условиях, травмы и охлаждение рук способствует рецидивам, затяжному и хроническому течению эризипелоида. В связи с этим реабилитационные мероприятия должны предусматривать вре­менный перевод на работу в сухих условиях, исключающих травмы и охлажде­ние кистей. У перенесших септические формы эризипелоида часто развиваются вялотекущие хронические эндокардиты, приводящие к деформации клапанов сердца. За этой группой реконвалесцентов диспансерное наблюдение должны проводить кардиологи, которые решают вопросы о необходимости и сроках хирургического лечения пораженных клапанов сердца.

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика эризипелоида домашних животных (выявление, изоляция, лечение, вакцинация). Контроль за убоем скота и обработкой мяса. Соблюдение мер личной профилактики при обработке мяса, рыбы и уходе за животными. Специфическая профилактика эризипелоида у людей не разработана. Мероприятия в очаге не проводятся.

Врачебная экспертиза. Средний срок трудопотерь колеблется от 10 до 15 дней. Необходимость во врачебной экспертизе трудоспособности возникает при развитии рецидивов, обострений, затяжного и хронического течения бо­лезни, появления ограничения в движении в суставах, а также при необходи­мости трудоустройства в более благоприятных условиях работы.

Военно-врачебная экспертиза решает вопрос о годности к несению военной службы в зависимости от клинической формы эризипелоида и характера ор­ганных поражений.

ДИФТЕРИЯ

 

Дифтерия ( Diphteria ) — острое инфекционное заболевание, характеризую­щееся токсическим поражением организма, преимущественно сердечно-сосуди­стой и нервной систем, а также местным воспалительным процессом с образо­ванием фибринного налета.

Исторические сведения. Дифтерия известна еще с древности. Однако первое ее описание сделано Артеем Каппадокийским в I веке н. э. под названи­ем «сирийской язвы». Обширные эпидемии болезни возникли в Европе в XVII—XVIII веках и охватили в основном Италию и Испанию. Классическое описание заболевания под названием «дифтерит» ( diphthera — пленка) сделал в 1824 г. итальянский врач Бретонно. Труссо в 1846 г. переименовал «дифте­рит» в «дифтерию». В 1883 г. открыт возбудитель заболевания, в 1888 г.— вы­делен в чистом виде дифтерийный экзотоксин, в 1894 г. получена противодиф­терийная сыворотка, в 1912 г. предложена кожная реакция с токсином для вы­явления восприимчивости к дифтерии людей, а в 1923 г.— вакцинация против дифтерии дифтерийным анатоксином.

Этиология. Возбудителем дифтерии являются токсигенные штаммы диф­терийных микробов ( Corynebacterium diphteriae ). Они представляют собой па­лочки, морфологическим признаком которых являются колбовидные утолще­ния на концах и расположение особей микробов друг к другу под углом в виде римских цифр V и X.

Коринебактерии дифтерии в процессе жизнедеятельности выделяют экзо­токсин, нейраминидазу, а также ряд продуктов, обладающих биохимической активностью. Они ферментируют глюкозу, расщепляют цистин, восстанавлива­ют нитраты в нитриты. Наряду с этим одни штаммы возбудителей заболевания обладают способностью ферментировать крахмал (вариант gravis ), другие в от­ношении его индифферентны (вариант mitis ). Существует также и промежуточ­ный вариант микроорганизмов ( intermedius ). В течение продолжительного вре­мени с принадлежностью коринебактерий к определенному биохимическому варианту связывали их способность вызывать различные клинические формы заболевания: mitis — легкую, intermedius — среднетяжелую и gravis — тяжелую. Однако не всегда эта зависимость существует.

Синтез дифтерийного токсина микробными клетками детерминирован спе­циальным геном tox +, локализующимся в ДНК лизогенного фага. Токсин про­дуцируют крупных размеров особи возбудителя, в которых отмечается спон­танная продукция фага.

Коринебактерии могут терять ген tox +, а собственно, и патогенные свой­ства. В лабораторных условиях доказана возможность конверсии нетоксиген-иых штаммов коринебактерий в токсигенные с помощью бактериофага, содер­жащего геном токсигенности.

Наряду с коринебактериями дифтерии, существует несколько видов микро­организмов, имеющих сходные с ними морфологические и некоторые биохи­мические свойства. Это так называемые ложнодифтерийные микробы (С. ulce - rans , С. pseudodiphteriticae ( Hofmani ), С. xerosis ).

Эпидемиология. Источником инфекции при дифтерии являются люди — больные или здоровые носители токсигенных дифтерийных микробов. Наи­большую эпидемическую опасность представляют больные дифтерией зева, носа и гортани, активно выделяющие возбудителей заболевания во внешнюю среду с выдыхаемым воздухом. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Незначительную роль играют больные дифтерией глаз, кожи, раны и других локализаций, способные распространять инфекцию контактным путем (через руки, предметы быта). Тем не менее, 90% заболеваний дифтерией связаны с инфицированием от здоровых носителей коринебактерий. Различают 5 видов носительства возбудителей дифтерии: транзиторное (однократно выявляемое), кратковременное (продолжающееся до 2 нед.), средней продолжительности (от 15 сут. до 1 мес), затяжное (до 6 мес.) и хроническое (более 6 мес).

Восприимчивость людей к дифтерии определяется наличием антитоксиче­ского дифтерийного иммунитета. Содержание в крови 0,03—0,09 А.Е./мл спе­цифических антител обеспечивает их защиту от заболевания. Однако оно не препятствует формированию носительства патогенных микробов, а также воз­никновению легкой формы болезни.

Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами возбуди­телей дифтерии могут быть практически все области покровов (кожи и сли­зистых) макроорганизма. Однако наиболее часто ими является слизистая ро­тоглотки, намного реже — гортани, носа, конъюнктив, половых органов, ране­ная поверхность, кожа и др. Токсигенные коринебактерий фиксируются на клетках тканей, размножаются и в процессе жизнедеятельности продуцируют экзотоксин, оказывающий местное и общее воздействие, обусловливающее практически все проявления патологического процесса. Микробные клетки за пределы тканей, являющихся воротами инфекции, как правило, не распростра­няются и непосредственного участия в поражении макроорганизма не при­нимают.

Дифтерийный экзотоксин состоит из нескольких фракций, каждая из кото­рых обладает самостоятельным биологическим действием. Одна из них — гиалуронидаза: разрушает гиалуроновую кислоту капилляров и повышает их про­ницаемость. Это ведет к выходу за пределы сосудов жидкой части крови, про­питыванию пораженных тканей плазмой, содержащей, наряду с другими компонентами, фибриноген.

Вторая — некротоксин: вызывает некроз эпителия на месте ворот инфек­ции, сопровождающийся выделением из эпителиальных клеток тромбокиназы, которая способствует превращению фибриногена в фибрин и образованию на поверхности пораженных тканей фибринной пленки. Небные миндалины по­крыты многорядным эпителием. В результате образующаяся при дифтерии фибринная пленка проникает глубоко внутрь эпителиального покрова и плот­но спаяна с тканями.

Третья фракция дифтерийного токсина — истинный дифтерийный токсин (основной его компонент) состоит из части А (носитель ферментативной ак­тивности) и части В (носитель рецептор-связывающей способности). В-фрагмент взаимодействует с рецепторами клеток, что обеспечивает поступление токсина в цитозоль посредством эндоцитоза. В кислой среде фаголизосом ди-сульфидные связи, объединяющие оба компонента, разрушаются. При этом фрагмент В, встроенный в мембрану фаголизосомы, облегчает проникновение фрагмента А в цитоплазму. Фрагмент А устойчив к денатурации и длительно сохраняется в цитозоле в биологически активной форме. Механизм реализа­ции цитотоксического действия данного токсина связан с модификацией струк­туры белков через АДФ-рибозилирование. При этом дифтерийный токсин имеет специфическую мишень — фактор элонгации 2 (ФЭ-2), являющийся трансферазой, ответственной за наращивание (элонгацию) полипептидной цепи на рибосоме. Таким образом, дифтерийный токсин катализирует перенос АДФ-рибозы от цитоплазматического никотинамиддинуклеотида к ФЭ-2, при­водя к АДФ-рибозилированию гистидиновых остатков в молекуле фактора с необратимым блокированием элонгации полипептидной цепи, т. е. с блоки­рованием любого белкового синтеза.

Наиболее чувствительными к дифтерийному токсину являются миокард, капилляры и нервные клетки. В кардиомиоцитах развиваются явления миокардиодистрофии с последующим их некрозом, миолизом и развитием инфек-ционно-токсического миокардита.

Действие дифтерийного токсина на сосуды сопровождается парезом капил­ляров. Дифтерия, вызванная высокотоксигенным штаммом возбудителей, у людей, не имеющих антитоксического иммунитета, сопровождается быстрым поступлением в организм большого количества экзоксина с развитием глубо­ких дистонических и дисциркуляторных нарушений сосудистого русла и свя­занных с ними других нарушений, клинически проявляющихся инфекционно-токсическим шоком (гипертоксическая форма).

Дифтерийный токсин способен вызывать тромбоцитопению, подавлять синтез печеночных факторов свертывания крови, снижать гемостатические свойства сосудистой стенки и активировать систему фибринолиза, обусловли­вающих развитие геморрагического синдрома (геморрагическая форма). Од ним из его проявлений является кровоизлияние в надпочечники, проявляюще­еся синдромом острой надпочечниковой недостаточности.

Повреждение нервных клеток при дифтерии сопровождается дистрофиче­скими изменениями шванновских клеток, демиелинизацией нервных волокон, а в ряде случаев — фрагментацией осевого цилиндра. Наряду с отмеченным, общее действие дифтерийного токсина проявляется явлениями общей интокси­кации.

Симптомы и течение. Классификация дифтерии основывается на сведе­ниях о локализации местного патологического процесса и клинических его проявлениях. В соответствии с этим различают дифтерию зева, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи, раны и др. Независимо от локализации патоло­гического процесса она протекает в атипичной (катаральной) или в типичной (с наличием пленчатых налетов) формах. Типичная дифтерия, в свою очередь, бывает локализованной, распространенной и токсической. Исключением явля­ется дифтерия гортани, которая протекает только в локализованной или рас­пространенной формах. Наряду с приведенным, существует комбинированная дифтерия, для которой характерно поражение нескольких анатомически отда­ленных органов.

Спорадическая заболеваемость дифтерией взрослых людей в подавляющем большинстве случаев (92%) сопровождается поражением ротоглотки (дифте­рия зева), и очень редко — гортани (1%), носа (0,5%), глаз (0,3%) и кожи (0,2%). Несколько чаще (7%), чем дифтерия гортани, носа, глаза, кожи, встре­чается комбинированная форма заболевания (как правило, это дифтерия зева с дифтерией другой локализации).

Дифтерия зева. Катаральная форма заболевания проявляется 1—2-днев­ной субфебрильной температурой тела, незначительной болезненностью в гор­ле при глотании, гиперемией миндалин, увеличением до 0,5—1,0 см в диаметре углочелюстных лимфатических узлов. Отмеченные изменения постепенно (в течение 3—4 дней) исчезают или прогрессируют, и заболевание переходит в более тяжелую форму.

Типичные формы дифтерии зева. Независимо от тяжести тече­ния патологического процесса типичные формы дифтерии зева характеризуют­ся рядом общих для них признаков. Они могут иметь как острое, так и посте­пенное начало. Продолжительность лихорадки при них сравнительно неболь­шая (3—6 сут.). При этом нормализация температуры не является признаком наметившейся тенденции к выздоровлению. Инфекционный процесс часто продолжает прогрессировать на фоне нормальной температуры тела.

Интоксикация характеризуется в основном тяжестью в голове, вялостью, адинамией, сонливостью и бледностью кожи. Только токсическая дифтерия может сопровождаться ознобом, головной болью.

Местный воспалительный процесс сопровождается сравнительно невыра­женной болью в горле при глотании, неяркой гиперемией с синюшным оттен­ком пораженных тканей, наличием на них пленчатого налета, а также пропор­циональным его площади — отеком миндалин. Налет выступает над поверх­ностью тканей. В первые 2—3 дня заболевания он имеет белый цвет, а затем — серый или желтовато-серый, плотно спаян с тканями и снимается с трудом (его можно снять только с помощью пинцета). Часто на этом месте остается кровоточащий дефект ткани. Налет имеет вид пленки плотной конси­стенции (не растирается твердыми предметами), не способной растворяться в воде и тонущей при погружении в сосуд с водой. Изменения периферической крови при дифтерии сопровождаются нейтрофильным лейкоцитозом и повы­шением СОЭ пропорционально тяжести течения заболевания.

Локализованная дифтерия зева протекает в виде островчатой и пленчатых форм заболевания. Она характеризуется субфебрильной (при пленчатой фор­ме — более высокой) температурой тела, умеренно выраженными явлениями интоксикации (общей слабостью, тяжестью в голове, бледностью кожи), острым тонзиллитом, сопровождающимся сравнительно небольшой болью в горле при глотании, гиперемией (в большинстве случаев с застойно-синюш­ным оттенком) и отеком миндалин, наличием на их поверхности пленчатых налетов (при островчатой форме — в виде островков размером до 5 мм в диа­метре, а при пленчатой — более обширных размеров). Локализованная дифте­рия в течение 6—7 сут. заканчивается исчезновением основных проявлений за­болевания или переходит в более тяжелую форму.

Распространенная дифтерия зева может возникать первично или развива­ться из локализованной. Она сопровождается фебрильной температурой тела, выраженными общей слабостью, вялостью, бледностью кожи, сухостью во рту; острым тонзиллитом: умеренной болью в горле при глотании, застойно-си­нюшной гиперемией и отеком миндалин, небных дужек, язычка, мягкого нёба, наличием на их поверхности пленчатого налета (см. цв. вклейку, рис. 13), уве­личением до 3,0 см в диаметре углочелюстных лимфоузлов и сравнительно не­большой их болезненностью. При благоприятном течении заболевания основ­ные его проявления сохраняются 6—10 сут.

Токсигеская дифтерия зева может быть первичной или развиваться из рас­пространенной формы заболевания. В первом случае она начинается остро, а во втором — постепенно. Токсическая дифтерия всегда имеет тяжелое тече­ние. Отмечаются выраженные головная боль, сонливость, апатия, адинамия, бледность кожи, сухость во рту (у детей — многократная рвота и боль в живо­те), высокая температура тела (39,5—41° С), боль в горле при глотании, за­стойно-синюшного цвета гиперемия и резко выраженный отек миндалин (мин­далины полностью закрывают зев), покрытых грубым пленчатым налетом, распространяющимся на окружающие ткани ротоглотки. Углочелюстные лим­фатические узлы увеличены до 3,5—4,0 см в диаметре и болезненны. Вокруг них отмечается отек подкожной клетчатки, распространяющийся на другие об­ласти шеи, а иногда и на грудную клетку.

Токсическая дифтерия, как правило, сопровождается быстрым прогрессированием общих и местных проявлений инфекционного процесса. Отмечается распространение отека из миндалин на мягкое, твердое нёбо, а нередко и на ткани носоглотки. Затрудняется носовое дыхание, и больные вынуждены ды­шать через рот. Голос часто приобретает гнусавый оттенок. В этих случаях на­лет на миндалинах нередко пропитывается кровью и приобретает коричневую окраску.

Классическим признаком токсической дифтерии зева является отек под­кожной клетчатки шеи. При субтоксической форме заболевания он односто­ронний или ограничивается только околоушными областями, а при токсиче­ской — всегда двухсторонний. При токсической дифтерии I ст. отек распро­страняется до середины шеи, II ст. — до ключиц и III ст. — опускается на грудную клетку. В результате шея приобретает вид короткой и толстой. Исче­зают подчелюстная, при токсической II ст. — и надключичная, а при токсической III ст. — также и подключичная ямки. В результате отека подкожной клетчатки шеи кожа на ней приобретает студнеобразную консистенцию (выяв­ляется посредством постукивания по ней пальцем).

Гипертоксическая дифтерия зева отличается острым началом с развитием местных изменений, характерных для токсической формы заболевания, очень быстрым нарастанием интоксикации, сопровождающейся прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью в связи с инфекционно-токсическим шоком и летальным исходом — при отсутствии своевременных и адекватных клинической форме болезни лечебных мероприятий.

Геморрагическая дифтерия зева протекает с симптоматикой, присущей ток­сической дифтерии в сочетании с геморрагическим синдромом (пропитывание налетов кровью, носовые кровотечения, геморрагии на коже и слизистых и т. д.), с тромбоцитопенией и снижением показателей свертываемости крови. Дифтерия зева у привитых. У людей, подвергавшихся прививкам, дифтерия зева протекает в легкой (локализованной) форме и в значительной мере ати­пично. Температура тела повышается до субфебрильного уровня. Налет на миндалинах хотя и носит пленчатый характер, снимается легко и не оставляет после себя дефекта ткани. В части случаев он расположен не на поверхности миндалин, а исходит из лакун. Однако и в этих случаях налет имеет плотную консистенцию и не растворяется в воде.

Дифтерия зева в сочетании со стрептококковой инфекцией. Имеет острое начало с ознобом, ломотой в суставах, сопровождается выраженной интокси­кацией (возбуждение, головная боль, отсутствие аппетита, гиперемия лица), фебрильной лихорадкой, острым тонзиллитом со значительной (как и при ан­гине) болью в горле при глотании, яркой гиперемией тканей ротоглотки, от­четливой болезненностью при пальпации углочелюстных лимфатических уз­лов. Только пленчатый фибринозный (плотной консистенции, тонущий в воде) налет на миндалинах клинически отличает эту форму дифтерии от ангины.

Дифтерия гортани. Отсутствие клетчатки в гортани ограничивает ре­зорбцию дифтерийного токсина и не способствует развитию лихорадки и ин­токсикации. В связи с этим заболевание характеризуется субфебрильной температурой тела, незначительным нарушением самочувствия, а также при­знаками поражения респираторного тракта, которые в течение первых двух су­ток проявляются кашлем с мокротой и изменением голоса (катаральный пери­од). У части больных вскоре наступает потеря голоса, становится беззвучным кашель и затрудняется вдох. Появляется втяжение податливых мест грудной клетки на вдохе (стенотический период). Он продолжается от нескольких ча­сов до 1—2 сут. и сменяется асфиктическим периодом, который характеризует­ся присоединением возбуждения, потливости, цианоза, ослабления дыхания, тахикардии, аритмии, сонливости.

У взрослых людей в связи со сравнительно большими размерами дыхатель­ного отверстия локализованная дифтерия гортани крайне редко сопровождает­ся острой дыхательной недостаточностью. Возникновение ее, как правило, яв­ляется результатом распространения инфекционного процесса на трахею, бронхи, а нередко и на бронхиолы (распространенная дифтерия гортани).

Дифтерия носа. Заболевание протекает на фоне нормальной или субфеб­рильной температуры тела, при отсутствии интоксикации. Первоначально по­ражается лишь один из носовых ходов. Из него появляется серозно-гнойное или кровянисто-гнойное отделяемое. Вскоре поражается и второй носовой ход.

На крыльях носа появляются участки мокнутья и корочки. Сухие корочки без воспалительной реакции возникают на щеках, лбу и подбородке. При катаральном характере поражения риноскопия выявляет разрыхление, эрозии v кровоточивость слизистой носа. При локализованной форме заболевания ш переднем и среднем отделах нижних носовых раковин видны пленчатые нале­ты. При распространенной дифтерии носа в патологический процесс вовлека­ются придаточные пазухи. При токсической дифтерии носа наблюдается отеь подкожной клетчатки щек и шеи.

Дифтерия глаза. Катаральная форма заболевания характеризуется теми же признаками, что и банальный конъюнктивит: умеренная гиперемия и отек конъюнктивы века, небольшое количество серозно-гнойного отделяемого т конъюнктивального мешка, а также безуспешность неспецифических терапев­тических мероприятий. Пленчатая дифтерия глаза отличается от катаральной выраженным отеком век, наличием на их конъюнктиве трудно снимаемых се­ровато-белого цвета пленок. Токсическая дифтерия глаза, наряду с отмечен­ным, сопровождается также и отеком околоорбитальной клетчатки.

Дифтерия раны. Для нее характерны длительное незаживление раневого процесса, гиперемия краев поврежденных тканей, наличие на них грязно-серо­го налета, плотная инфильтрация окружающей кожи.

Осложнения. Чаще всего осложненное течение патологического процесса наблюдается при дифтерии зева (в основном при распространенной и токсиче­ской формах) и при дифтерии гортани.

При дифтерии зева, как правило, регистрируются инфекционно-токсиче-ский миокардит, инфекционно-токсическая полиневропатия, инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсический нефроз и острая надпочечни-ковая недостаточность.

Неврологические осложнения характеризуются тем, что в первую очередь (уже на 2-й неделе с момента заболевания) поражаются те нервные стволы, ко­торые ближе к воротам инфекции (III, VI, VII, IX и X пары черепномозговых нервов при дифтерии зева). На 4—6-й неделе в патологический процесс вовле­каются отдаленные нервные проводники. В результате развиваются вялые па­раличи мышц туловища и конечностей. Наибольшую опасность для жизни больных представляют парезы и параличи гортанных, дыхательных межребер­ных мышц и диафрагмы.

Дифтерия гортани у взрослых людей осложняется острой дыхательной не­достаточностью — в основном при распространенной форме заболевания. У этих больных также может наступать внезапная остановка дыхания с леталь­ным исходом при выполнении операции трахеостомии.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Большая продолжительность лабораторных (микробиологических) исследований на дифтерию, а также низ­кая их результативность обязывает проводить раннюю диагностику заболева­ния на основании преимущественно клинических данных. Только катаральная форма болезни, не имеющая специфических проявлений, диагностируется при выделении из материала токсигенных коринебактерий дифтерии.

Кардинальным признаком типичной дифтерии является пленчатый фибри­нозного характера налет на пораженных тканях (пленчатый тонзиллит — при дифтерии зева, пленчатый ларингит — при дифтерии гортани, пленчатый конъюнктивит — при дифтерии глаза и т. д.).

Локализованную дифтерию зева следует дифференцировать с ангиной (островчатую дифтерию — с фолликулярной, а пленчатую — с лакунарной форма­ми заболевания), инфекционным мононуклеозом, токсическую дифтерию зева — с паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим па­ротитом, дифтерию гортани — с острыми респираторными заболеваниями с ларингитом.

Ангина отличается от локализованной дифтерии зева острым началом (с ознобом, ломотой в теле и суставах) заболевания, интоксикацией, сопро­вождающейся выраженными общей слабостью, головной болью, возбуждени­ем, а также гнойным характером тонзиллита.

Инфекционный мононуклеоз, в отличие от дифтерии зева, характеризуется полиаденитом, гепатолиенальным синдромом, пленчатым (с крошащимся, а не плотным налетом на миндалинах) тонзиллитом, лимфомоноцитозом с наличи­ем в периферической крови атипичных мононуклеаров, плазматических кле­ток, а также положительной реакцией ХД/ПБД и пробой Гоффа—Бауера.

Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс), как правило, является ослож­нением ангины, сопровождается односторонним поражением тканей ротоглот­ки с сильно выраженной (пульсирующего характера) болью в горле, усиливаю­щейся при глотании, нередко иррадиирующей в ухо, гиперсаливацией, ограни­чением открывания полости рта, гиперемией кожи лица, гнилостным запахом изо рта, возможным наличием гноя в лакунах миндалин, отсутствием пленча­тых налетов на тканях ротоглотки.

Острые респираторные заболевания с ларингитом отличаются от дифтерии гортани выраженной (соответствующей уровню температуры тела) интоксика­цией, одновременным поражением других отделов респираторного тракта (ри­нит, фарингит, трахеит и т. д.), выявляемым при ларингоскопии катаральным поражением голосовых связок (при типичной дифтерии — пленчатым), лейко­пенией, лимфоцитозом, нормальными показателями СОЭ.

Для лабораторного подтверждения диагноза дифтерии применяется бакте­риологический метод — выделение токсигенной культуры возбудителя заболе­вания. Могут использоваться для этих целей иммунохимические (окраска пре­паратов из материала от больного дифтерийным антитоксином, меченными флюоресцеином) и серологические (выявление нарастания титра антимикроб­ных тел в РПГА) методы. Определенное диагностическое значение имеет опре­деление антитоксина в крови (высокий его уровень свидетельствует не в поль­зу дифтерии). Практически такую же информацию дает и проба Шика (отсут­ствие местной реакции на внутрикожное введение 1/40 DLM токсина).

Лечение. Основой лечебных мероприятий при дифтерии является нейтра­лизация дифтерийного токсина с помощью противо-дифтерийной сыворотки (ПДС). Согласно Методическим указаниям МЗ РФ 1995 г., рекомендуется при­менять оптимальные ее дозы (табл. 7, графа 2). В случаях отсутствия эффекта и течение 12—24 ч, а также при позднем начале лечения (после третьего дня болезни) необходимо вводить препарат повторно в той же дозе. Однако в свя­зи с тем, что клинические проявления распространенной и токсической дифте­рии в большинстве случаев развиваются лишь после третьего дня заболевания, а также в связи с наличием у значительной части населения факторов повы­шенного риска неблагоприятного течения болезни (не привиты против дифте­рии, имеют иммунодефицитное состояние, связанное с воздействием стрессо­вых ситуаций, неблагоприятных алиментарных, экологических и других факторов) имеется необходимость изначально применять повышенные дозы ПДС (табл. 7, графа 3).

Противодифтерийная сыворотка является гетерогенным препаратом. Поэ­тому рекомендуется вводить ее только при отрицательной реакции организма на внутрикожное введение ОД мл раствора препарата в разведении 1:100. Од­нако применение ПДС при дифтерии гортани, а также распространенной и ток­сической дифтерии зева является лечебным мероприятием по жизненным показаниям. Следовательно, в этих случаях ее можно вводить без предвари­тельного выполнения аллергической пробы, защитив организм при этом от анафилактического шока с помощью глюкокортикоидов.

Терапевтические мероприятия при дифтерии должны начинаться немед­ленно и осуществляться по всем правилам неотложной помощи и интенсивной терапии. Их объем определяется клинической формой заболевания и техниче­скими возможностями региональных органов здравоохранения (медицинской службы). В случаях, когда время госпитализации ограничивается коротким промежутком времени, неотложная медицинская помощь оказывается только при наличии неотложных (критических) состояний. В условиях, когда эвакуа­ция больного в стационар занимает продолжительное время, ее следует оказы­вать практически всем больным дифтерией.

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Она включает внутримышечное введение 2 млн ЕД бензилпенициллина. В случаях задержки эвакуации бензилпенициллин вводят повторно через 4 ч. При аллергии орга­низма к пенициллину можно применять эритромицин или олеандомицин -0,4 г внутрь, тетрациклин — 0,3 г внутрь. Всем больным среднетяжелой и тяже­лой дифтерий зева также вводят парентерально преднизолон (при распростра­ненной — 60 мг, при токсической — 90—120 мг) и противодифтерийную сыво­ротку (при распространенной — 60 000 ME, при субтоксической — 80 000 ME, при токсической I степени — 100 000 ME, при токсической II степени 150 000 ME, при токсической III степени — 200 000 ME и гипертоксиче­ской — 250 000 ME. Половина дозы препарата вводится внутривенно, осталь­ное количество — внутримышечно. При наличии признаков инфекционно-токсического шока и вторую половину применяемой дозы препарата вводят внут­ривенно. Одновременно с сывороткой внутривенно вводится 10 мл 10% раствора хлорида кальция. При необходимости глюкокортикоиды и хлорид кальция вводят повторно. После применения сыворотки следует в течение часа вести за больным интенсивное наблюдение с готовностью к оказанию неот­ложной медицинской помощи при развитии анафилактического шока или ост­рого отека Квинке (обеспечивается внутривенное капельное введение кристаллоидных растворов).

Больным дифтерией гортани вводят 90 мг преднизолона и 20 000 40 000 ME ПДС внутримышечно. При явлениях острой дыхательной недоста­точности (одышка, затруднение вдоха или вдоха и выдоха) осуществляют ин­галяцию гидрокортизона — 100 мг, затем — увлажненного кислорода и вводят литическую смесь: 1 мл 1% раствора промедола + 1 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 2,5% раствора аминазина. В случаях развития асфиксии показана инту­бация. При невозможности ее выполнения (при нисходящем крупе) осуществ­ляют трахеостомию.

При инфекционно-токсическом шоке осуществляют комплекс противошо­ковых мероприятий.

Эвакуацию больных дифтерией осуществляют на носилках, при наличии признаков инфекционно-токсического шока - на носилках, с приподнятыми ногами, а при дыхательной недостаточности — в полусидячем положении. Во время эвакуации продолжают мероприятия неотложной помощи.

Лечение и интенсивная терапия больных дифтерией в стационаре. Всем больным дифтерией назначают постельный режим (при локализованной — 10 сут., при распространенной, субтоксической и при дифтерии гортани — 15 сут., при токсической — 20—30 сут.) и немедленно вводят достаточную дозу противодифтерийной сыворотки.

Больным распространенной и токсической дифтерией зева, а также дифте­рией гортани, которым на догоспитальном этапе сыворотку не вводили, лечеб­ная ее доза в стационаре должна быть увеличена на соответствующее коли­чество.

Таблица 7

 Лечебные дозы противодифтерийной сыворотки (ПДС)

 

Клинические формы дифтерии	Дозы ПДС больным (тыс. ME)		Способ введения
	При неотягощенном статусе	При наличии риска неблагоприятного течения болезни
Дифтерия зева: — локализованная — распространенная — субтоксическая — токсическая 1 ст. — токсическая II ст. — токсическая III ст. — гипертоксическая  Дифтерия гортани: — локализованная — распространенная  Дифтерия носа, глаза, дру­гих локализаций: — локализованная — распространенная — токсическая	15—30 30—40 50—60 60—80 80—100 100—120 120—150     15—20 30—40     15—30 30—40 60—80	20—40 120 160 200 300 400 500     40 80—120     40 80 100—120	в/м в/м, в/в в/м, в/в в/м, в/в в/м, в/в в/м, в/в в/м, в/в     в/м в/м, в/в     в/м в/м, в/в в/м, в/в

 

При комбинированной дифтерии разовая и курсовая дозы противодифте­рийной сыворотки должны определяться путем суммирования доз препарата, рекомендуемых при каждой локализации и форме патологического процесса в отдельности. При локализованной дифтерии сыворотку вводят внутримы­шечно, одномоментно. При распространенной, токсической и комбинирован­ной формах болезни половину лечебной дозы препарата применяют внутри­венно, остальную — внутримышечно. В связи с большим объемом применяе­мой при токсической и комбинированной формах болезни сыворотки ее следует вводить в несколько приемов с интервалом в 3—4 ч на протяжении первых 18—24 ч с момента поступления больного в стационар.

Больным распространенной и токсической дифтерией зева также следует проводить неспецифическую дезинтоксикацию организма (внутривенное вве­дение 5% раствора глюкозы, полиионных растворов в общем объеме — до 1500-2000 мл в сутки, 10% раствора альбумина 200—400 мл в сутки, а также глюкокортикоидов — преднизолон по 120—250 мг/сут.) со строгим учетом су­точного баланса жидкости.

Второе направление медицинской помощи при дифтерии — подавлени жизнедеятельности возбудителей заболевания. С этой целью всем больны) (независимо от формы болезни) следует назначать антибиотики: бензилпенициллин - по 2 000 000 ЕД через 4 ч внутримышечно, эритромицин по 0,4-0,5 г через 6 ч или рифампицин - по 300 мг 2 раза в сутки внутрь на протяжении 5 сут.

Больным распространенной и токсической дифтерией зева необходим» осуществлять гипербарическую оксигенацию (по 45-60 мин в режиме 1,5 2 ата 1-2 раза в день на протяжении 6-10 сут.). При токсической дифтерии зева также показано применение плазмафереза с эксфузией 70-100% объем; циркулирующей плазмы с последующим замещением ее криогенной плазмой 2—3 сеанса.

При дифтерии гортани целесообразно применять глюкокортикоиды (преднизолон - 60-120 мг/сут. внутрь, гидрокортизон - 100 мг в виде ингаляци 2-3 раза в сутки) и антигистаминные препараты (1% раствор димедрола - 1,0 мл 2 раза в сутки), седативные (5% раствор седуксена - по 2 мл 3-4 paза в сутки) и спазмолитические (5% раствор эфедрина по 1,0 мл и 0,1% раствор атропина по 1,0 мл подкожно) препараты. При резко выраженном возбуждении - дополнительно вводить литическую смесь (1,0 мл 1% раствора димедрола, 1,0 мл 1% раствора промедола и 2,0 мл 2,5% раствора аминазина). Обтурацию дыхательных путей фибринозными пленками устранять механически удалением их при бронхоскопии и аспирацией с помощью электроотсоса. При нарастающей дыхательной недостаточности (одышка свыше 40 дыханий в ми нуту, цианоз, двигательное беспокойство, тахикардия) показано выполнена оперативного вмешательства (трахеостомия, искусственная вентиляция легких - при распространенном нисходящем крупе и интубация трахеи пластиковой трубкой — при локализованном процессе).

При геморрагической форме дифтерии необходимо также применять свежезамороженную плазму по 200-400 мл в сутки внутривенно, раствор дицинона по 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно, 5% раствор аминокапроновой кис лоты по 100 мл 2 раза в сутки внутривенно.

Лечение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии следует проводить в стационарных условиях: применяют те же антибиотики, что и больных дифтерией.

Прогноз. При катаральной и локализованной формах дифтерии, как пра­вило, наступает полное выздоровление. При распространенной и токсической дифтерии зева, при дифтерии гортани, при несвоевременном начале лечения (после 2-3-го дня болезни), а также при неадекватном клинической форме за­болевания объеме лечебных мероприятий в определенной части случаев разви­ваются осложнения, способные обусловливать летальный исход.

Правила выписки. Реконвалесценты после дифтерии выписываются из стационара после полного клинического выздоровления и прекращен выделения возбудителей заболевания (при наличии двух отрицательных посе­вов слизи из ротоглотки и носа, выполненных не ранее чем через 14 суток после исчезновения клинических проявлений болезни с интервалом в 2-3 дня). Носителей токсигенных коринебактерий выписывают также после получения 2 отрицательных результатов бактериологических исследований сделанных не ранее чем через сутки после окончания лечения с перерывом в 2-3 дня.

Диспансеризация. Реконвалесценты после среднетяжелой и тяжелой диф­терии подлежат восстановительному лечению в реабилитационных отделениях (центрах) или в санаториях. Переболевшие осложненной формой заболевания после окончания восстановительного лечения нуждаются в диспансерном на­блюдении соответствующих специалистов.

Профилактика и мероприятия в очаге. Основным способом профилак­тики дифтерии являются прививки дифтерийным анатоксином. Согласно дей­ствующему в нашей стране прививочному календарю их выполняют в следую­щие сроки: в 3-месячном (трехкратно с интервалом в 30—40 дней) и в 1,5-годовалом возрастах, а также в 6,11 и 16 лет, а затем через каждые 10 лет (в 26, 36, 46 и 56 лет). Ревакцинацию осуществляют также по эпидемическим показа­ниям, а также призванным на военную службу лицам, не имеющим докумен­тального подтверждения о прививке в 16-летнем возрасте. Кроме того, ее дела­ют всем военнослужащим, находящимся в неблагополучных по этой инфекции регионах, а также при появлении в воинских частях повторных случаев заболе­ваний дифтерией. При эпидемическом неблагополучии в организованных кол­лективах также проводят бактериологическое обследование всех членов лич­ного состава воинских частей и подвергают санации носителей токсигенных коринебактерий.

Врачебная экспертиза. Переболевших осложненной формой дифтерии со стойкими остаточными явлениями (кардиосклероз, полиневропатия и др.) на­правляют на врачебную комиссию для решения вопроса о степени их трудо­способности, а военнослужащих — на предмет годности к военной службе.

Реконвалесцентам-военнослужащим, перенесшим неосложненные формы типичной дифтерии, решением ВВК может быть предоставлен отпуск по бо­лезни.

ЛЕГИОНЕЛЛЕЗЫ

 

Легионеллезы ( Legionellosis , синонимы: болезнь легионеров, понтиакская лихорадка, питтсбургская пневмония) — группа острых инфекционных заболе­ваний, обусловленных микроорганизмами рода Legionella и характеризующих­ся преимущественным поражением органов дыхания.

Исторические сведения. Впервые заболевание наблюдалось во время вспышки среди участников конгресса организации «Американский легион», проходившего в Филадельфии с 21 по 28 июля 1976 г. Из 4400 легионеров за­болел 221 человек, из которых 34 человека умерло. В 1977 г. I. McDade выде­лил возбудителя болезни, который получил название Legionella pneumophila . В 1968 г. наблюдалась эпидемическая вспышка респираторных заболеваний (Понтиак, Мичиган), которые протекали относительно легко и заканчивались выздоровлением через 3—4 дня. Лишь в 1978 г. при исследовании сохранив­шихся сывороток и замороженных органов инфицированной морской свинки удалось доказать, что заболевания были обусловлены легионеллами. Заболева­ние получило название «понтиакская лихорадка». Вспышка сходного заболева­ния наблюдалась на военной базе в Форт-Брагге (США), также связанного с легионеллами («лихорадка Форт-Брагг»). Первые случаи легионеллеза опи­саны в СССР в 1980 г. (Прозоровский С. В. и др.).

Этиология. Возбудитель легионеллезов относится к роду Legionella , кото рый насчитывает 9 видов, каждый из которых подразделяется на серологические группы. Выделены и непатогенные для человека легионеллы. Всего известно 22 вида легионелл, включающих 35 серотипов. Основное значение в патологии человека имеет Legionella pneumophila .

Легионелла представляет собой грамотрицательную аэробную палочкообразную бактерию, культивирование которых представляет значительные трудности, так как легионеллы очень чувствительны к составу и рН питательных сред. Содержит цитотоксический компонент, обладает гемолитической активностью. Легионеллы чувствительны к эритромицину, рифампицину, в меньшей степени к тетрациклинам и левомицетину, резистентны к цефалоспоринам.

Эпидемиология. Легионеллы распространены во всем мире и составляют часть микробной флоры многих естественных и искусственных водных экологических систем. Зависимость вирулентности легионелл от географических условий не исключает возможности, что в ряде регионов эта инфекция может быть эндемичной. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Резервуаром и факторами передачи инфекции являются вода и почва в эндемичных районах, вода в системах кондиционирования воздуха, а также в системах водоснабжения. Более подвержены заболеванию лица среднего и пожилого возраста. Предрасполагающими факторами является курение, хроническая почечная недостаточность, злокачественные новообразования и иммунодепрессия. Заболевание чаще возникает в летние месяцы. Заболевание встречается в виде спорадических случаев и в виде эпидемических вспышек.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Проникновение возбудителя в организм происходит при вдыхании водных аэрозолей (душ, кондиционирование воздуха, ванна, ультразвуковые распылители воды, увлажнители системы искусственной вентиляции легких, фонтаны и т. д.). Несмотря на то, что в мокроте больных обнаружены легионеллы, фактов передачи инфекции от человека к человеку не установлено.

Большинство случаев заболевания легионеллезом связано с поражением легких. Патологические изменения охватывают, как правило, не менее доли легкого и протекают в виде сливной пневмонии. Воспалительный процесс охватывает терминальные бронхиолы и альвеолы (более проксимальные отделы обычно интактны). В зоне поражения обнаруживается массивная экссудация полиморфноядерных нейтрофилов и макрофагов с явлениями интенсивного лизиса лейкоцитов, накопление ядерного детрита и фибрина. Отмечается также выраженный отек интерстициальной ткани. Предполагается, что эти явления связаны с выделением легионеллами токсинов, обусловливающие и другие клинические проявления болезни. Следует отметить, что все описанные изменения не являются патогномоничными для легионеллеза и встречаются при пневмониях другой этиологии. При вскрытии умерших от легионеллеза людей обнаруживаются очаговые и сливные участки уплотнения легких, иногда с образованием абсцессов, а также фибринозный плеврит.

Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней (чаще 5—7 сут.). Различают следующие клинические формы легионеллеза: 1) болезнь легионеров (тяжелая пневмония); 2) понтиакская лихорадка (гриппоподобное течение средней тяжести, лихорадка, головная боль, миалгия, но без признаков пневмонии); 3) лихорадка «Форт-Брагг» (лихорадка, кожные высы­пания); 4) другие возможные формы заболевания.

Наиболее характерным проявлением болезни легионеров является пневмо­ния. Как правило, наблюдаются продромальные явления в виде умеренной го­ловной боли, недомогания, которые предшествуют подъему температуры. За­болевание начинается остро, температура тела в течение 24—48 ч достигает максимума (40° С и выше), часто (у 50%) сопровождается сильным ознобом. Одновременно появляется сухой кашель, затем начинает отделяться слизистая или слизисто-гнойная мокрота. У 20% больных отмечается кровохарканье. К дополнительным симптомам, встречающимся не у всех больных, относят одышку, плевральные и мышечные боли, тошноту, рвоту и боли в области жи­вота. Физикальные данные не отличаются какой-либо специфичностью: лихо­радка, тахикардия, тахипноэ, влажные хрипы в легких. При этом, однако, от­сутствуют физикальные признаки уплотнения легочной паренхимы. Вместе с тем, рентгенологическое обследование обнаруживает гораздо больший объем поражения легочной ткани, чем это определяется физикально. На ранних эта­пах заболевания у 65% больных обнаруживаются односторонние инфильтра­ты, представляющие собой округлые тени с тенденцией к слиянию, занимаю­щие не менее одной доли. В большинстве случаев к моменту наивысшего раз­вития болезни процесс обычно становится двухсторонним. У 30% больных отмечается небольшой плевральный выпот. Лейкоцитоз отмечается примерно у 20% больных, СОЭ повышена чаще. Возможны умеренные нарушения функ­ции печени и почек.

На протяжении первых 4—6 дней состояние больных прогрессивно ухуд­шается. Клинические признаки улучшения появляются обычно лишь по про­шествии 4—5 дней мощной антибиотикотерапии. Средняя продолжительность лихорадки 13 дней.

Рассасывание инфильтратов в легких значительно отстает по времени от улучшения остальных клинических показателей. В ряде случаев наблюдаются остаточные явления в виде ограниченного пневмосклероза. Период выздоров­ления часто составляет несколько недель и проявляется слабостью и повышен­ной утомляемостью.

Осложнения. Острая дыхательная недостаточность. У 30% госпитализиро­ванных больных отмечаются симптомы выраженных гипервентиляции и гипоксемии, половина из них нуждается в интубации и проведении ИВЛ. Может развиться шок с вторичной почечной недостаточностью.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Учитываются эпидемиологиче­ские предпосылки (групповые заболевания тяжелыми пневмониями, неподда­ющимися традиционной терапии, возможность инфицирования водными аэро­золями). Клиническая симптоматика мало отличается от тяжелых пневмоний, вызванных другими возбудителями. Из лабораторных исследований имеет зна­чение обнаружение большого количества гранулоцитов и альвеолярных макро­фагов в аспирате из нижних дыхательных путей. Подтверждением диагноза служит выделение легионелл при посеве на специальные питательные среды лаважной жидкости, менее информативны иммунофлюоресцентные методы обнаружения легионелл.

Большие трудности вызывает диагностика понтиакской лихорадки, которая протекает в виде гриппоподобного заболевания в легкой или среднетяжелой форме, характеризуется лихорадкой, умеренной общей интоксикацией, головной болью и миалгией. Протекает без развития пневмонии. Подтверждается выделением легионеллы Lfeeleii , а не L . pneumophila , которая обусловливает болезнь легионеров.

Дифференцировать нужно от острых пневмоний различной этиологии (бактериальные пневмонии, орнитоз, микоплазмоз, Ку-лихорадка).

Лечение. Препаратами выбора являются эритромицин и рифампицин. Эритромицин оказался наиболее эффективным. Его назначают по 0,5—1 г каж­дые 6 ч для взрослых и в дозе 15 мг/кг каждые 6 ч для детей. Рифампицин лучше назначать в комбинации с эритромицином (монотерапия рифампицином может привести к появлению антибиотикорезистентных форм легионелл). Курс антибиотикотерапии 7—10 дней. Препаратами резерва являются азитромицин и кларитромицин, препаратом второго ряда — бактрим (ко-тримоксазол). Используется комплекс патогенетических методов терапии (назначение витаминов, отхаркивающих и т. д.).

Прогноз. При тяжелых формах легионеллеза летальность составляет 15%, а при наличии отягощающих факторов существенно возрастает. Так, среди лиц с иммунодепрессией летальность около 50%. При выздоровлении резидуальных явлений обычно не бывает.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клини­ческого выздоровления и нормализации основных лабораторных показателей (крови, мочи) и рентгенологических данных.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение рекомендуется в течение 3 мес, проводятся исследования крови, мочи, рентгенологическое исследова­ние 1 раз в месяц. При наличии хронических заболеваний (на фоне которых нередко развивается легионеллез) необходимо более длительное наблюдение.

Профилактика и мероприятия в очаге. Важное значение имеет выявле­ние и обезвреживание резервуаров инфекции (ванных помещений, душевых сеток, контроль за кондиционированием воздуха и др.). Особенно это касает­ся лечебных учреждений с целью исключения нозокамиальной инфекции. Химиопрофилактика и специфическая профилактика не разработаны.

Врачебная экспертиза проводится по показаниям, связанным с наличием сопутствующих заболеваний. При ВВК руководствуются рекомендациями дли реконвалесцентов после тяжелых острых пневмоний.

СЕПСИС

 

Сепсис ( Sepsis ) — инфекционная болезнь, обусловленная различными воз­будителями, которая развивается у лиц с резко сниженными защитными сила­ми организма. Характеризуется наличием первичного очага, из которого про­исходит повторная гематогенная диссеминация возбудителя с поражением раз­личных органов и систем, в связи с этим процесс теряет цикличность, характеризуется тяжелым прогрессирующим течением и отсутствием тенден­ции к спонтанному выздоровлению.

Исторические сведения. Заболевание известно давно («заражение кро­ви», генерализованная инфекция, сепсис). История этой болезни связана с от­крытием отдельных возбудителей и описанием соответствующих форм (стафи­лококковый сепсис, пневмококковый, коли-сепсис, септическая форма сальмонеллеза, чумы, сибирской язвы, бруцеллеза и т.д.). Изучением сепсиса занимались различные специалисты (хирургический сепсис, гинекологический, сепсис новорожденных и др.). Отмечена связь развития сепсиса с некоторыми медицинскими процедурами (ИВЛ, длительная катетеризация сосудов). В 1983 г. М. И. Лыткин и Н. Н. Шихвердиев предложили термин «ангиогенный сепсис». В 80-х годах в Тбилиси был организован Республиканский противосепсисный центр, в котором объединены усилия инфекционистов, хирургов, гинекологов и педиатров. Были разработаны принципы диагностики и лечения сепсиса, которые позволили существенно снизить летальность при этом забо­левании.

Этиология. Сепсис может быть вызван различными микроорганизмами преимущественно бактериальной природы (стафилококки, стрептококки, пнев­мококки, менингококки, эшерихии, сальмонеллы, энтерококки, синегнойная палочка и др.). Возбудители, вызывающие сепсис, ничем не отличаются от воз­будителей, выделенных при других клинических формах болезни. Например, пневмококк может вызвать легко протекающую пневмонию, тот же серотип может обусловить развитие тяжелого сепсиса. Характеристика отдельных мик­роорганизмов приведена в соответствующих разделах учебника.

Эпидемиология. Возникновение сепсиса обусловлено не столько свой­ствами самого возбудителя, но и недостаточностью различных факторов имму­нитета. Нередко сепсис относят к внутрибольничным инфекциям, что связано с циркуляцией в стационарах особых «больничных» штаммов микроорганиз­мов, как правило, полирезистентных к антибиотикам (метициллинрезистентные штаммы стафилококка, больничные штаммы сальмонелл и др.). Особенно часто сепсис развивается в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При обследовании 10 038 больных, лечившихся в ОРИТ 12 стран За­падной Европы, бактериемия выявлена у 12% больных и типичная картина сепсиса у 2% больных. Чаще сепсис был обусловлен энтеробактерами (34,4%), золотистым стафилококком (30,1%), преимущественно метициллинрезистентным, синегнойной палочкой (28,7%), реже другими бактериями и грибами. Основными факторами развития сепсиса были: длительное пребывание в ОРИТ (более 48 ч), ИВЛ, катетеризация центральных артерий, легочной ар­терии и мочевые катетеры.

Возбудители внутрибольничной инфекции могут передаваться через инфи­цированные руки медицинского персонала, через перевязочный материал и ин­струменты, а также через воздух. Потенциально опасные микробы содержатся примерно в 60% проб воздуха, взятых в больничных палатах. Сепсис встреча­ется во всех странах, за последние года заболеваемость сепсисом существенно возрастает.

Патогенез и патологическая анатомия. Ворота инфекции при сепсисе весьма разнообразны. Место проникновения микроба и локализация первич­ного очага служат критерием в клинической классификации сепсиса. Сходство клинических проявлений сепсиса определяется общностью его патогенеза. Кратковременное нахождение микробов в крови (бактериемия) наблюдается довольно часто даже при относительно легких заболеваниях (панариций, фу­рункулы, ангина, пневмония) и не может рассматриваться как проявление сеп­сиса.

О развитии сепсиса можно говорить, когда имеются следующие факторы: I) наличие первичного септического очага, который связан (постоянно или периодически) с кровеносным или лимфатическим сосудом; 2) постоянное или периодическое (многократное) проникновение возбудителя из первичного очага в кровь; 3) гематогенная диссеминация инфекции и формирование вто­ричных септических очагов (метастазов), из которых возбудитель также пери­одически поступает в кровь; 4) ациклическое течение, обусловленное неспо­собностью организма к локализации инфекции в очагах воспаления и к эффек­тивным иммунным реакциям.

Развитию сепсиса способствуют различные факторы, угнетающие иммуно­генез. Это наличие каких-либо заболеваний (гематологические, онкологиче­ские, диабет, рахит, травма, ВИЧ-инфекция и др.). К ним могут относиться и некоторые терапевтические мероприятия (длительное применение кортикостероидов, иммунодепрессантов, цитостатиков, рентгенотерапия, ИВЛ и др.).

Вторичные очаги (метастазы) могут быть в виде крупных абсцессов, гной­ников, менингита, эмпиемы (септикопиемия), в других же случаях крупных гнойников нет и метастазы представлены в виде мелких гематогенных очажков во многих органах (септицемия). Локализация метастазов зависит от локализа­ции первичного очага. Например, если первичный очаг расположен на клапа­нах левого сердца, нередки метастазы в мозг и почки. При иной локализации инфицированные тромбы чаще всего образуют мелкие инфаркты и метастазы в легких. При отсутствии тромбоэмболического процесса возбудитель может заноситься в любые органы и ткани.

Кровоизлияния в надпочечники обусловливают развитие острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза—Фридриксена). Тяжесть забо­левания нередко связана с развитием септического шока (инфекционно-токси­ческий шок, эндотоксический шок). В начальной (гиперкинетической) фазе шока снижается периферическое сопротивление при нормальном или даже не­сколько увеличенном сердечном выбросе. АД и венозное давление резко пада­ют. Во второй (гипокинетической) фазе шока уменьшается периферическое со­противление, сердечный выброс, а также содержание кининов в крови при вы­соком уровне катехоламинов. В терминальной фазе шока нарастает сердечная недостаточность, связанная с гипоксией, ацидозом и нарушением водно-элект­ролитного баланса. Септический шок сопровождается нарушением функции легких, печени и почек, изменением свертывающей системы крови, приводя­щим к развитию тромбогеморрагического синдрома (синдром Мачабели).

Патологоанатомическим проявлением сепсиса является генерализованный васкулит, генерализованная деградация лимфатической системы и тромбогеморрагический синдром, возникающие вследствие генерализованной инфек­ции, не имеющей склонности к самовыздоровлению. Гнойные очаги могут быть в самых различных органах.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до нескольких дней. По клиническому течению различают: 1) острейший (молниеносный) сепсис, протекающий бурно с развитием септического шока и приводящий к летальному исходу в течение 1—2 дней; 2) острый сепсис (до 4 нед.); 3) подострый (до 3—4 мес); 4) рецидивирующий сепсис, протекающий в виде обострений и ремиссий до 6 мес; 5) хрониосепсис (до 1 года и более). Различают сепсис по виду возбудителя (стафилококковый, пневмококковый, сальмонеллезный и др.), а также от ворот инфекции (чрезкожный сепсис, акушерско-гинекологический, тонзилогенный, отогенный, сепсис вследствие хирургических вмешательств и диагностических манипуляций и криптогенный, при котором ворота инфекции выявить не удалось).

Клиническая картина сепсиса многообразна. Она складывается из симпто­мов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных первичным очагом и метастазами. Сепсис, как правило, начинается остро, однако у части больных (около 25%) до развернутой характерной картины сепсиса наблюда­ется состояние, которое В. Г. Бочоришвили расценивал как «предсепсис». Он выделил три варианта предсепсиса: 1) затяжной субфебрилитет, который до­вольно быстро сменяется высокой лихорадкой неправильного типа и появле­нием других симптомов сепсиса; 2) «беспричинные» 2—3-часовые подъемы температуры тела до фебрильных цифр с ознобом и последующим проливным потом 1—2 раза в неделю; 3) в течение 1—3 мес. наблюдаются лихорадочные волны с апирексиями между ними, затем волны учащаются, лихорадка увели­чивается и развивается характерная картина сепсиса. Адекватная терапия уже в этот период существенно улучшает прогноз заболевания.

Признаки, связанные с воротами инфекции и первичным очагом не всегда обнаруживаются достаточно отчетливо. Интоксикация проявляется лихорад­кой, чаще интермиттирующего характера с резко выраженным ознобом, сменя­ющимся чувством жара и резкой потливостью. Реже бывает лихорадка посто­янного типа и держится на высоких цифрах. Состояние больного быстро ста­новится тяжелым. Кратковременное возбуждение в начале болезни сменяется заторможенностью. Нарастает анемия, кожа становится бледновато-субиктеричной. Пульс частый, лабильный, одышка, не связанная с поражением орга­нов дыхания. На коже появляется экзантема в виде пустул, пузырьков, мелких и более крупных кровоизлияний. Геморрагии могут быть также в конъюнктиву склер и в слизистые оболочки полости рта. Развиваются артриты, остеомиели­ты, миозиты и абсцессы мышц. Пульс учащается до 120-150 в 1 мин, АД сни­жается; границы сердца расширены, тоны сердца приглушены. При поражении клапанов сердца выслушиваются органические шумы. Возможны инфаркт, абс­цесс и гангрена легкого, гнойный плеврит. Очень часто в результате эмболии развивается геморрагический нефрит. Занос инфекции в почки может вызы­вать циститы, пиелиты, паранефриты. В головном мозге наблюдаются абсцес­сы с разнообразной общей и очаговой симптоматикой, могут быть и гнойные менингиты.

Прогрессирует анемия (за счет угнетения кроветворения). Число лейкоци­тов часто повышается до 12—20 х 10⁹/л, однако в тяжелых случаях может раз­виться лейкопения. Характерен нейтрофилез со сдвигом ядерной формулы влево (до юных и миелоцитов), СОЭ повышена (до 30-60 мм/ч). Отмечается повышенное содержание билирубина (до 35-85 мкмоль/л и более) и остаточ­ного азота в крови. Свертываемость крови и протромбиновый индекс пони­жены, снижено также содержание кальция и хлоридов в крови. Содержание общего белка снижено, особенно за счет альбуминов, уровень глобулинов по­вышается. В моче белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, содержание хло­ридов понижено, мочевины и мочевой кислоты — повышено.

Этиология сепсиса отражается на клинической симптоматике. Стафилокок­ковый сепсис встречается наиболее часто, протекает тяжело и характеризуется рядом особенностей.

Острейший (молниеносный) стафилококковый сепсис наблюдается редко, но протекает очень тяжело, с потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, тяжелейшей интоксикацией, цианозом, быстрым падением АД. Может привести к смерти больного в течение 1-2 дней. Метастазов при этой форме не образуется. Чаще стафилококковый сепсис протекает в острой форме. Воротами инфекции служат поражения кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, пустула, импетиго, панариций) или слизистых оболочек зева, респираторного тракта и мочевых путей. Температурная кривая гектического, неправильного, реже постоянного типа. На коже отмечаются геморрагии, ломкость сосудов повышена, может быть гнойничковая сыпь. Кровоизлияния в слизистые оболочки. Рано увеличиваются печень и селезенка. Часто наблюдаются многочисленные гнойные метастазы (в почках, эндокарде, мышцах), остеомиелиты, артриты, панариции. Стафилококковый гной густой, гомогенный, желтоватого цвета. В крови лейкоцитоз (10-20 х 10⁹/л) со сдвигом формулы влево, COЭ повышена. Может наблюдаться рецидивирующее течение, когда лихорадка и обострения (связаны с формированием новых очагов) сменяются ремиссиями. Эти формы длятся до 6 мес. и более. Хронический стафилококковый сеп-сис может длиться несколько лет, сопровождается множественными метастазами и приводит к развитию амилоидоза внутренних органов.

При сепсисе, обусловленном Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), на первый план выступают признаки общей интоксикации, хотя он развивается как осложнение локализованной инфекции (раны, ожоги и др.). При этом отделяемое часто окрашивает повязки в сине-зеленый цвет, такого же цвета могут быть фибринозные налеты на раневой поверхности. Обильное жидкое отделяемое имеет гнилостный запах. Сепсис развивается чаще при ожогах III и IV степени, после флегмон, перитонита и др. Лихорадка и проявления общей интоксикации резко выражены и быстро нарастают. Вторичные очаги (мета-стазы) могут локализоваться в легких, суставах, мочеполовых органах.

Анаэробный сепсис чаще начинается с локальных поражений в области головы и шеи (язвенно-некротический гингивит, тонзиллиты, синуситы, отиты, остеомиелиты), а также после операций на органах брюшной полости. Сепсис начинается бурно, протекает тяжело. Температура тела достигает 40° С и выше, лихорадка чаще гектическая с большими суточными размахами. Может развиться септический шок. Вторичные очаги характеризуются быстрым абсцедированием. Развиваются абсцессы мозга, печени, легких. При ангиогенном сепсисе метастатические гнойные очаги чаще локализуются в легких (у 36% больных), почках (55%), миокарде (26%), печени (11%), реже в других органах.

Осложнения. Инфекционно-токсический (септический) шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, острая почечная недостаточность, которые обусловливают развитие критических состояний.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание сепсиса часто вызывает трудности. Решающая роль в диагностике принадлежит тщательному анализу клинических симптомов болезни. Для подтверждения диагноза и адекватной терапии большое значение имеет выделение микробов из крови. Посевы крови лучше делать во время озноба, который возникает во время поступления микробов в кровь из очагов. Оригинальную методику исследования предложил В. Г. Бочоришвили. Кровь лихорадящего больного следует засевать сразу в две колбы с питательной средой (чтобы отличить рост в результате загрязнения от истинной бактериемии). Такие посевы делаются 5 раз в сутки (через 2 ч) в течение первых двух суток пребывания больного в стационаре. Получают  10 двойных посевов крови. Если будет выделен возбудитель в 5 и более из 10 двойных посевов, то это явится достоверным подтверждением сеп­сиса. Для посева берут 5—10 мл крови, используют сахарный бульон, среду Тароци, мясопептонный бульон, асцит-агар и др. Особые трудности возникают при выделении анаэробов, так как необходимы методики посевов, исключаю­щие даже кратковременный контакт исследуемого материала с воздухом.

Дифференцируют сепсис от тифопаратифозных заболеваний, генерализо­ванной формы сальмонеллеза, бруцеллеза, лимфогранулематоза и других забо­леваний, протекающих с длительной лихорадкой неправильного типа. Решаю­щее значение в диагностике сепсиса имеет тяжесть болезни, ациклическое те­чение, прогрессирующее ухудшение, нарастающая анемизация, неправильная лихорадка с повторными ознобами и профузным потом, развитие септического шока, появление новых очагов, лейкоцитоз.

Лечение. Терапия сепсиса должна быть ранней, комплексной и энергич­ной. В комплексе лечебных мероприятий должны быть использованы следую­щие компоненты: 1) хирургическая санация гнойных очагов; 2) подавление микробов и их токсинов; 3) антикоагулянтные препараты; 4) подавление протеолитических ферментов; 5) пассивная иммунотерапия; 6) экстракорпораль­ная детоксикация.

Проводят санацию первичного септического очага (вскрытие и дренирова­ние абсцесса, удаление больных зубов и т. д.). При необходимости проводят хирургическое лечение и вторичных гнойных очагов. После установления вида возбудителя нужно как можно раньше начать этиотропное лечение. Следует определить чувствительность к антибиотикам. Применяют длительные курсы и большие дозы антибиотиков, чтобы создать достаточную концентрацию не только в сыворотке крови, но и в очагах, где она обычно ниже. Так, при назна­чении ампициллина в дозе 50 мг/кг концентрация его в сыворотке крови равна 100 мкг/мл, а в абсцессе — лишь 20,5 мкг/мл.

При пневмококковом, стрептококковом, менингококковом сепсисе эффек­тивен пенициллин. Бензилпенициллина натриевую соль вводят внутривенно по 20—40 млн ЕД в сутки в течение 2 нед. Больным стафилококковым сепсисом предпочтительно назначать оксациллин (внутривенно по 2 г каждые 4 ч). В первые 48—72 ч добавляют гентамицин (1 мг/кг каждые 8 ч) при учете функции почек. Курс лечения не менее 2 нед. При рецидивах курс повторяют. Больным протейным и синегнойным сепсисом назначают карбенициллин по 2—3 г через каждые 4 ч. Из других антибиотиков назначают левомицетина сукцинат натрия внутривенно или внутримышечно по 1 г через 6 ч, эритроми­цин по 0,5 г через 4—6 ч, цефалоспорины. При сепсисе, вызванном грамотрицательными палочками, эффективнее является амикацин, который применяют внутримышечно или внутривенно. Внутримышечно вводят в дозе 15 мг/кг/сут в 2-3 приема в течение 7—10 дней. Внутривенно препарат применяют в тех же дозах в 5% растворе глюкозы (0,5 г антибиотика на 200 мл раствора), вводят медленно (в течение 30—60 мин).

При лечении больных анаэробным сепсисом наилучшие результаты дает метронидазол, оказывающий бактерицидное действие в концентрации 1,2— 11,5 мкг/мл, которая достигается при назначении обычной дозы (0,5 г 3 раза в день). Препарат хорошо проникает в спинномозговую жидкость. Предлага­лось также при отсутствии эффекта от 7-дневной антибиотикотерапии назна­чать метронидазол в течение последующих 7 дней. При анаэробном сепсисе эффект проявляется уже в ближайшие 48—72 ч.

Учитывая, что при сепсисе всегда развивается тромбогеморрагический син­дром, больным назначается гепарин (в дозе от 20 до 80 тыс. ЕД/сут.). При очень тяжелом течении сепсиса гепарин следует вводить каждый час капельно с раствором глюкозы. Гепаринизация проводится под контролем клинических проявлений и с учетом показателей свертывающей системы крови. Резко выра­женный геморрагический синдром служит противопоказанием к применению препарата. Назначаются также ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал) по 20-40 тыс. ЕД/сут.

Важное место в лечении больных сепсисом занимают мероприятия, на­правленные на повышение неспецифической и специфической резистетности организма. Показаны аскорбиновая кислота по 1 г/сут., витамины В₁ и В₂ по 10 мг, РР — по 60 мг, биофлавоноиды по 300 мг в сутки. Назначаются антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол и др.), 10% раствор хлорида каль­ция, оксигенотерапия. При лейкопении применяют средства, стимулирующие лейкопоэз: пентоксил по 0,3 г, метилурацил по 0,5 г, лейкоген по 0,02 г на при­ем 3 раза в день.

Используют и специфические препараты, содержащие противостафилококковые антитела,— противостафилококковый иммуноглобулин и плазму. Чело­веческий противостафилококковый иммуноглобулин вводят в дозе 20 30 МЕ/кг через день. Курс лечения — 3—5 инъекций. Более быстрый эффект дает внутривенное введение противостафилококковой плазмы в дозе 4 6 мл/кг. Можно использовать и нормальный плацентарный (противокоревой) иммуноглобулин, который также содержит противостафилококковые антитела. Для лечения применялся и гетерогенный (лошадиный) противостафилококко­вый иммуноглобулин, но он часто сопровождался побочными реакциями (сы­вороточной болезнью). Стафилококковый анатоксин при остром сепсисе не ис­пользуется, но его можно включать в комплекс терапевтических мероприятий при лечении хронического сепсиса в периоде реконвалесценции, когда восста­навливается функция иммунной системы.

Прогноз серьезный, летальность достигает 15—50%. При длительном на­блюдении установлено, что сепсис является причиной смерти не только в острый период, но существенно повышает риск смерти в последующие 5 лет. Смерть наступает от различных хронических болезней, что, вероятно, связано с существенным снижением иммунитета.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клини­ческого выздоровления и нормализации основных лабораторных показателей.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение проводится в течение 2 лет. по показаниям консультации невропатолога, кардиолога, хирурга и других спе­циалистов.

Профилактика и мероприятия в очаге. Строгое соблюдение асептики при различных вмешательствах, лечение гнойничковых заболеваний. Иммуни­зация стафилококковым анатоксином, противопневмококковой вакциной. Ме­роприятия в очаге не проводятся.

Врачебная экспертиза. При наличии резидуальных явлений проводится врачебная экспертиза для определения трудоспособности. При проведении ВВК решение зависит от состояния функций отдельных органов и систем (по­сле окончания курса лечения).

 

 

РИККЕТСИОЗЫ

 

Риккетсиозы — группа трансмиссивных инфекционных заболеваний, кото­рые вызываются внутриклеточными паразитами — риккетсиями — и характе­ризуются рядом общих патогенетических, клинических и иммунологических свойств.

Риккетсиозы являются широко распространенными заболеваниями. В раз­вивающихся странах на долю риккетсиозов приходится 15—25% от числа не­ясных лихорадочных заболеваний. В США ежегодно регистрируется 600— 650 случаев лихорадки Скалистых гор. В России ежегодно выявляется около 1500 случаев клещевого риккетсиоза (в Сибири) и около 1800 — лихорадки Ку. Ряд риккетсиозов относится к природно-очаговым инфекциям, что затрудняет борьбу с ними.

Термин «риккетсия» предложил в 1916 г. бразильский ученый Роха-Лима для обозначения возбудителя лихорадки Скалистых гор, открытого американ­ским ученым Риккетсом, который погиб в г. Мехико от сыпного тифа, изучени­ем которого он занимался. В дальнейшем было открыто большое число сход­ных микроорганизмов. Риккетсии являются микроорганизмами, занимающими промежуточное положение между вирусами и бактериями. К общим свойствам риккетсий относится их полиморфизм: они могут быть кокковидными (до 0,1 мкм в диаметре), короткими палочковидными (1—1,6 мкм), длинными па­лочковидными (3—4 мкм) и нитевидными (10 мкм и более). Риккетсии и бак­терии имеют сходное строение клетки: поверхностную структуру в виде белко­вой оболочки, протоплазму и ядерную субстанцию в виде хроматиновых зер­нышек. Размножаются они внутриклеточно преимущественно в эндотелии, на искусственных питательных средах не растут. Культивируются риккетсии на куриных эмбрионах или в тканевых культурах. Большинство риккетсий чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы.

Патогенные для человека риккетсии подразделялись на три рода: 1— Ricketsia , 2— Rochalimea , 3— Coxiella . К роду риккетсии относятся почти все возбудите­ли риккетсиозов человека. К роду рохалимий относились возбудители волынской лихорадки ( R . Quintana ), клещевого пароксизмального риккетсиоза ( R . rutchkovskyi ) и болезни кошачьей царапины ( R . henseelae ). К роду коксиелл относился только возбудитель Ку-лихорадки ( Coxiella burnetii ). В настоящее время установлено, что рохалимии имеют общие свойства с возбудителем бартонеллеза, что позволило отнести их к бартонеллам, а коксиеллы по свойствам близки к легионеллам.

Риккетсиозы человека разделялись на три группы: 1) группа сыпного тифа;

2) группа пятнистых лихорадок; 3) прочие риккетсиозы, к которым относи­лись Ку-лихорадка, а также заболевания, вызываемые бартонеллами (волын-ская лихорадка, клещевой пароксизмальный риккетсиоз, болезнь кошачьей ца­рапины). Последнюю группу заболеваний называют уже не риккетсиозами, а бартонеллезами.

В группу сыпного тифа входят: 1) эпидемический сыпной тиф; 2) болезнь Брилля-Цинссера - отдаленный рецидив эпидемического сыпного тифа; 3) эндемический (крысиный) сыпной тиф; 4) цуцугамуши.

В группу пятнистых лихорадок входят: 1) пятнистая лихорадка Скалистых гор; 2) марсельская лихорадка; 3) австралийский клещевой риккетсиоз; 4) кле­щевой сыпной тиф Северной Азии; 5) везикулезный риккетсиоз.

К прогим заболеваниям можно отнести: 1) лихорадку Ку; 2) волынскую ли­хорадку; 3) клещевой пароксизмальный риккетсиоз.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ

 

Эпидемический сыпной тиф ( Typhus exanthematicus , синонимы: вшивый сыпной тиф, военный тиф, голодный тиф) — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся циклическим течением, лихорадкой, розеолезно-петехиальной экзантемой, поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, воз­можностью сохранения риккетсий в организме реконвалесцента в течение мно­гих лет.

Исторические сведения. Термин «тиф» длительное время объединял це­лый ряд инфекционных болезней. Выделение сыпного тифа в самостоятельную нозологическую форму осуществлено в работах Гризингера (Германия) в 1856 г., Мерчисона (Англия) в 1862 г. и особенно в трудах С. П. Боткина (1867), который дал детальное описание сыпного тифа и дифференциальную диагностику от других болезней, прежде всего от брюшного тифа. Заразитель­ность больных сыпным тифом доказал О. О. Мочутковский в 1876 г. опытом самозаражения. Н. Ф. Гамалея в 1908 г. указал на роль вшей в распростране­нии сыпного тифа. Возбудитель болезни идентифицировал в 1916 г. Роха-Ли­ма, который и дал ему название «риккетсия Провачека» ( Rickettsia prowatzekii ). Заболеваемость сыпным тифом резко повышалась во время войн. Так, в 1916— 1922 гг. в России и Польше сыпным тифом переболело около 30 млн человек, из которых 3 млн умерло. Высокой была заболеваемость и во время Великой Отечественной войны.

Этиология. Возбудителем болезни является R . prowatzekii , распространен­ная во всех странах мира, и R . Canada , циркуляция которой наблюдается в Се­верной Америке. Риккетсия Провачека несколько крупнее других риккетсии, грамотрицательная. Имеет поверхностный видовонеспецифический термоста­бильный, растворимый антиген липоидополисахаридно-протеиновой природы. Под ним располагается видоспецифический нерастворимый термолабильный белково-полисахаридный антигенный комплекс. Риккетсии длительно сохра­няются в фекалиях вшей в высушенном состоянии, хорошо переносят низкие температуры, гибнут при нагревании 56° С за 30 мин, при 100° С — за 30 с. По­гибают под воздействием обычно применяющимися дезосредствами. Чувстви­тельны к тетрациклинам.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, начи­ная с последних 2—3 дней инкубационного периода и до 7—8-го дня с момента нормализации температуры тела. После этого, хотя риккетсии могут длительно сохраняться в организме реконвалесцента, он уже опасности для окружающих не представляет. Сыпной тиф передается через вшей, преимущественно через платяных, реже через головных. После питания кровью больного вошь стано­вится заразной через 5—6 дней и до конца жизни (т. е. 30—40 дней). Заражение человека происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи

(в расчесы). В опыте на себе О. О. Мочутковский заразился путем введения крови сыпнотифозного больного в разрез кожи предплечья. Известны случаи инфицирования при переливании крови, взятой у доноров в последние дни инкубационного периода. Риккетсии, циркулирующие в Северной Америке (К. Canada ), передаются клещами.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются мелкие повреждения кожи (чаще расчесы). Уже через 5—15 мин риккетсии проникают в кровь. Размножение риккетсий происходит внутриклеточно в эн­дотелии сосудов. Это приводит к набуханию эндотелиальных клеток и десквамации их, попавшие в ток крови клетки разрушаются, высвобождающиеся при этом риккетсии поражают новые эндотелиальные клетки. Наиболее бурно про­цесс размножения риккетсий происходит в последние дни инкубационного пе­риода и в первые дни лихорадки. Основной формой поражения сосудов явля­ется бородавчатый эндоваскулит. Процесс может захватывать всю толщу сосу­дистой стенки с сегментарным или круговым некрозом стенки сосудов, что может приводить к закупорке сосуда образующимся тромбом. Так возникают своеобразные сыпнотифозные гранулемы (узелки Попова). При тяжелом тече­нии болезни преобладают некротические изменения, при легком — пролиферативные.

Изменения сосудов особенно выражены в центральной нервной системе, что дало основание И. В. Давыдовскому считать, что сыпной тиф является не­гнойным менингоэнцефалитом. С поражением сосудов связаны не только кли­нические изменения со стороны центральной нервной системы, но и измене­ния кожи (гиперемия, экзантема), слизистых оболочек, тромбоэмболические осложнения и др. После перенесенного сыпного тифа остается довольно проч­ный и длительный иммунитет. У части реконвалесцентов это нестерильный иммунитет, так как риккетсии могут десятилетиями сохраняться в организме, обусловливать отдаленные рецидивы в виде болезни Брилля.

У погибших отмечается отечность мозговых оболочек, набухание вещества мозга, кровоизлияния в мозговые оболочки и вещество мозга. В надпочечни­ках отмечаются кровоизлияния, отек коркового слоя и капсулы. Селезенка увеличена. В легких воспалительные изменения, нередко причиной смерти яв­ляется тромбоэмболия легочной артерии.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 6 до 21 дня (чаще 12—14 дней). В клинической симптоматике сыпного тифа выделяют на­чальный период - от первых признаков до появления сыпи (4—5 дней) и пе­риод разгара - до падения температуры тела (длится 4-8 дней с момента по­явления сыпи). Следует подчеркнуть, что это касается классического течения при отсутствии этиотропной терапии. При назначении антибиотиков тетрациклиновой группы уже через 24—48 ч температура тела нормализуется и исчеза­ют другие клинические проявления болезни. Сыпной тиф начинается остро, лишь у некоторых больных в последние 1—2 дня инкубации могут быть про­дромальные проявления в виде общей разбитости, быстрой утомляемости, по­давленности настроения, тяжести в голове, повышения температуры к вечеру до 37,1—37,3° С. Однако в большинстве случаев болезнь начинается остро с повышением температуры тела до 39-40° С, познабливания, слабости, силь­ной головной боли, снижения аппетита. Выраженность этих признаков про­грессивно нарастает, головная боль становится нестерпимой. Рано появляется своеобразное возбуждение больных (бессонница, раздражительность, многословность ответов, гиперестезия органов чувств и др.). При тяжелых форма) может быть нарушено сознание.

Максимального уровня лихорадка достигает в первые 2-3 дня от начала болезни (до 40° С и выше). При классическом течении болезни (без антибиотикотерапии) на 4-й день (а иногда и на 8-й) у многих больных отмечались «врезы» температурной кривой, когда на короткое время температура тела опускалась до субфебрильного уровня. Длительность лихорадки в таких случа­ях колебалась в пределах 12—14 дней. При осмотре больного уже с первых дней болезни отмечается своеобразная гиперемия лица, шеи, верхних отделов грудной клетки. Сосуды склер инъецированы («красные глаза на красном лице»). С 3—4-го дня болезни появляется характерный для сыпного тифа сим­птом—пятна Киари—Авцына. Это своеобразная конъюнктивальная сыпь. Элементы сыпи диаметром до 1,5 мм с расплывчатыми нечеткими грани­цами, цвет их красный, розово-красный или оранжевый, число их 1—3, реже больше. Расположены они на переходных складках конъюнктивы, чаще ниж­него века, на слизистой оболочке хряща верхнего века, конъюнктивах склер. Эти элементы иногда бывает трудно рассмотреть из-за выраженной гиперемии склер, но если в конъюнктивальный мешок закапать 1—2 капли 0,1% раствора адреналина, то гиперемия исчезает и пятна Киари—Авцына выявляются у 90% больных (адреналиновая проба Авцына).

Ранним признаком является и энантема Розенберга, которая имеет большое значение для ранней диагностики. Она описана Н. К. Розенбергом в 1920 г. На слизистой оболочке мягкого неба и язычка, обычно у его основа­ния, а также на передних дужках можно заметить небольшие петехии (до 0,5 мм), число их чаще 5—6, иногда больше. При внимательном осмотре энан­тему Розенберга можно выявить у 90% больных сыпным тифом. Появляется она за 1—2 дня до появления кожных высыпаний. Как и пятна Киари—Авцына, она сохраняется до 7—9-го дня болезни.

При выраженной интоксикации у больных сыпным тифом может наблюда­ться своеобразная окраска кожи ладоней и стоп, она характеризуется оранже­вым оттенком и не связана с повышением уровня билирубина в крови. Доцент кафедры инфекционных болезней ВМедА И. Ф. Филатов в 1946 г. показал, что такая окраска обусловлена нарушением каротинового обмена (каротиновая ксантохромия).

Характерная экзантема появляется на 4-й день болезни. Появление сыпи свидетельствует о переходе начального периода в период разгара болезни. Ха­рактерной особенностью сыпнотифозной экзантемы является ее розеолезно-петехиальный характер. Состоит из розеол (мелкие красные пятнышки диа­метром 3—5 мм с размытыми границами, не возвышаются над уровнем кожи, исчезают при давлении на кожу или растягивании ее) и петехий — небольших кровоизлияний (диаметром около 1 мм). Они не исчезают при растягивании кожи. Различают первичные петехии, которые появляются на фоне ранее неиз­мененной кожи, и вторичные петехии, которые располагаются на розеолах (при растягивании кожи исчезает розеолезный компонент экзантемы и остает­ся лишь точечное кровоизлияние). Преобладание петехиальных элементов и появление их на большинстве розеол свидетельствует о тяжелом течении бо­лезни. Экзантема при сыпном тифе (в отличие от брюшного тифа) характери­зуется обилием, первые элементы сыпи можно заметить на боковых поверхно­стях туловища, верхней половине груди, затем на спине, ягодицах, меньше сыпи на бедрах и еще меньше на голенях. Розеолы быстро и бесследно исчеза­ют с 8-9-го дня болезни, а на месте петехий (как любого кровоизлияния) от­мечается смена окраски, сначала они синевато-фиолетовые, затем желтова­то-зеленоватые, исчезают более медленно (в течение 3-5 дней). Течение бо­лезни без сыпи наблюдается редко (8-15%), обычно у детей.

Существенных изменений органов дыхания у больных сыпным тифом обычно не выявляется, нет признаков ОРЗ, отмечается лишь гиперемия слизи­стой оболочки зева и глотки за счет инъекции кровеносных сосудов. У некото­рых больных отмечается учащение дыхания (за счет возбуждения дыхатель­ного центра). Развитие пневмонии является осложнением за счет наслоения вторичной бактериальной инфекции. Изменения органов кровообращения на­блюдаются у большинства больных. Это проявляется в тахикардии, снижении АД, приглушении тонов сердца, изменениях ЭКГ. В тяжелых случаях может развиться картина инфекционно-токсического шока. Поражение эндотелия со­судов обусловливает развитие тромбофлебитов, иногда тромбы образуются и в артериях, в периоде реконвалесценции возникает угроза тромбоэмболии ле­гочной артерии.

Почти у всех больных с 4-6-го дня болезни выявляется увеличение печени и несколько реже (у 50%) - увеличение селезенки. Изменения центральной нервной системы являются характерными проявлениями сыпного тифа, на что давно обратили внимание русские врачи («нервная повальная горячка» по тер­минологии Я. Говорова, 1812 г.). С первых дней болезни характерно появление сильной головной боли, своеобразное возбуждение больных, что проявляется в многословии, бессоннице, больных раздражает свет, звуки, прикосновение к коже (гиперестезия органов чувств), могут быть приступы буйства, попытки бежать из стационара, нарушения сознания, делириозное состояние, бред, раз­витие инфекционного психоза. У части больных с 7-8-го дня болезни появля­ются менингеальные симптомы. При исследовании спинномозговой жидкости отмечается небольшой плеоцитоз (не более 100 лейкоцитов), умеренное повы­шение количества белка. С поражением нервной системы связано появление таких признаков, как гипомимия или амимия, сглаженность носогубных скла­док, девиация языка, затруднение при высовывании его, дизартрия, нарушение глотания, нистагм. При тяжелых формах сыпного тифа выявляется симптом Говорова-Годелье (впервые его описал Я. Говоров в 1812 г. и повторно Годе-лье в 1853 г.). Симптом заключается в том, что на просьбу показать язык боль­ной высовывает его с трудом, толчкообразными движениями и дальше зубов или нижней губы язык высунуть не может. Этот симптом появляется рано, еще до появления экзантемы. Иногда он появляется и при более легком тече­нии болезни. У части больных появляется общий тремор (дрожание языка, губ, пальцев рук).

Длительность течения болезни (при отсутствии антибиотикотерапии) зави­села от тяжести, при легких формах сыпного тифа лихорадка продолжалась 7-10 дней, выздоровление наступало довольно быстро, осложнений, как пра­вило, не было. При среднетяжелых формах лихорадка достигала 39-40° С и длилась в течение 12-14 дней, экзантема характеризовалась преобладанием петехиальных элементов. Возможно развитие осложнений, однако заболевание заканчивалось чаще выздоровлением. При тяжелом и очень тяжелом течении сыпного тифа лихорадка достигала 41-42° С, были резко выражены измене­ния центральной нервной системы, тахикардия доходила до 140 в 1 мин и более. АД снижалось до 70 мм рт. ст. и ниже. Сыпь имела геморрагический ха­рактер, наряду с петехиями появлялись более крупные кровоизлияния и выра­женные проявления тромбогеморрагического синдрома. Наблюдались и стер­тые, очень легко протекающие формы сыпного тифа, но они чаще оставались нераспознанными. Так протекал классический сыпной тиф. При назначении антибиотиков тетрациклиновой группы (или левомицетина) болезнь купирует­ся в течение 1—2 суток.

Осложнения: тромбофлебиты, эндартерииты, тромбоэмболия легочной ар­терии, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз, полирадикулоневрит. При наслоении вторичной бактериальной инфекции может развиться пневмония, отит, паротит и др. Критические состояния могут быть обусловле­ны инфекционно-токсическим шоком, тромбоэмболией легочной артерии.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз спорадических случаен в начальный период болезни (т. е. до появления характерной сыпи) очень тру­ден, серологические реакции также становятся положительными лишь в пери­од разгара болезни (с 4-7-го дня). Во время эпидемических вспышек диагноз облегчается эпидемиологическими сведениями (сезонность, сведения о заболе­ваемости, завшивленности, контакт с больными и др.). При появлении экзан­темы (т. е. с 4—5-го дня болезни) клинический диагноз уже возможен. Диагно­стическое значение имеют: сроки появления и характер сыпи, гиперемия лица, энантема Розенберга, пятна Киари—Авцына, изменения со стороны нервной системы, все это позволяет дифференцировать в первую очередь от брюшного тифа (постепенное начало, заторможенность больных, изменения со стороны органов пищеварения, позднее появление сыпи, розеолы без петехиальных элементов и др.). Необходимо дифференцировать и с другими инфекционными болезнями, протекающими с экзантемой (эндемический сыпной тиф, клещевой риккетсиоз Северной Азии и др.).

Диагностическое значение имеют и лабораторные данные. Для сыпного тифа характерен умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ. Для подтверждения диагноза исполь­зуют различные серологические реакции, чаще РСК с антигеном, приготов­ленным из риккетсий Провачека. Диагностическим титром считается 1:160 и выше, а также нарастание титра антител. Используются также реакция мик­роагглютинации, гемагглютинации и др. С 1993 г. ВОЗ в качестве диагностиче­ской процедуры рекомендует непрямую реакцию иммунофлюоресценции. В острую фазу болезни и в период реконвалесценции антитела связаны с имму­ноглобулином М (IgM), что позволяет отличить от антител в результате ранее перенесенной инфекции (антитела в этих случаях связаны с IgG). С диагности­ческой целью используется пробная терапия антибиотиками тетрациклиновой группы. Если при назначении тетрациклина (в обычных терапевтических до­зах) через 24—48 ч не нормализуется температура тела, то это позволяет ис­ключить сыпной тиф (если лихорадка не связана с каким-либо осложнением).

Лечение. Основным этиотропным препаратом является тетрациклин (при непереносимости его — левомицетин). Тетрациклин назначается внутрь детям по 20-30 мг/кг, для взрослых по 0,3-0,4 г 4 раза в день. Курс лечения про­должается 4-5 дней. Детям до 8 лет, а также взрослым при непереносимости тетрациклина назначается левомицетин. Взрослым по 0,5—0,75 г 4 раза в сутки в течение 4-5 дней. При тяжелых формах первые 1-2 дня можно назначать левомицетина сукцинат натрия внутривенно или внутримышечно по 0,5-1 г 2-3 раза в сутки. После нормализации температуры тела переходят на перо-ральное применение препарата.

Из патогенетических методов терапии важное значение имеет витаминоте­рапия, особенно назначение аскорбиновой кислоты и Р-витаминных препара­тов, которые обладают сосудоукрепляющим действием. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений, особенно в группах риска, а к ним относят­ся прежде всего лица пожилого возраста, необходимо назначение антикоагулянтов. Наиболее эффективным препаратом для этой цели является гепарин. В первые два дня препарат вводят внутривенно по 40—50 тыс. ЕД в сутки, су­точную дозу делят на 6 равных частей. С 3-го дня дозу гепарина уменьшают до 20-30 тыс. ЕД в сутки. Препарат вводят под контролем состояния свертываю­щей системы крови.

Прогноз. До введения в практику антибиотиков прогноз был серьезным. В настоящее время прогноз благоприятный даже при тяжелых формах болез­ни. При использовании антибиотиков больные умирают редко (менее 1%) — от тромбоэмболических осложнений, после введения в практику антикоагулян­тов летальные исходы не наблюдаются.

Правила выписки. Реконвалесцентов выписывают после полного клини­ческого выздоровления на 12—14-й день нормальной температуры тела.

Диспансеризация. Медицинское наблюдение проводится врачами КИЗ в течение 3 мес, при наличии остаточных явлений — 6 мес.

Профилактика и мероприятия в очаге. Борьба со вшивостью, ранняя диагностика, изоляция и госпитализация больных сыпным тифом, При выяв­лении больного сыпным тифом или болезнью Брилля в течение 25 дней про­водится наблюдение за контактными лицами с измерением температуры тела. Проводится камерная дезинфекция вещей. В приемном покое стационара проводится тщательная санитарная обработка больных, дезинсекция одежды больного. Разработана инактивированная вакцина, которая используется при повышенной заболеваемости.

Врачебная экспертиза. Необходимость во врачебной экспертизе может быть только при наличии резидуальных явлений после осложненных форм сыпного тифа (тромбофлебиты, тромбоэмболии). Военнослужащим после тя­желой формы сыпного тифа может быть предоставлен отпуск по болезни или пребывание в реабилитационном отделении госпиталя.

БОЛЕЗНЬ БРИЛЛЯ-ЦИНССЕРА

 

Болезнь Брилля—Цинссера ( Morbus Brilli — Zinsseri , синонимы: болезнь Брилля, повторный сыпной тиф) — рецидив эпидемического сыпного тифа, проявляющийся иногда через многие годы после первичного заболевания, ха­рактеризуется более легким течением, но типичными для сыпного тифа клини­ческими симптомами.

Исторические сведения. Впервые описал заболевание, напоминающее эпидемический сыпной тиф, американский врач Брилль в Нью-Йорке в 1898 и 1910 гг. Заболевание не было связано с контактами с больными, завшивлен­ностью и другими эпидемиологическими факторами, характерными для сып­ного тифа. В 1934 г. Цинссер, по материалам изучения 538 подобных больных, выдвинул гипотезу о том, что данное заболевание является рецидивом ранее перенесенного сыпного тифа, он предложил название «болезнь Брилля». В 1952 г. Леффлер и Музер предложили название «болезнь Брилля-Цинссе­ра», которое и вошло в международную классификацию болезней.

Этиология. Возбудитель — Rickettsia prowazekii . В 1955—1965 гг. было до­казано наличие риккетсий Провачека в лимфатических узлах от двух умерших, перенесших за 20 лет до смерти эпидемический сыпной тиф.

Эпидемиология. Болезнь Брилля—Цинссера является рецидивом, т. е. следствием активизации риккетсий, сохранявшихся в организме после перене­сенного сыпного тифа, а не результатом новой инфекции. Однако больные в острый период болезни Брилля—Цинссера представляют опасность для окру­жающих (при наличии вшивости), так же как и больные эпидемическим сып­ным тифом.

Патогенез и патологическая анатомия. Болезнь является следствием перехода вторично-латентной формы риккетсиоза в манифестную. При латент­ной форме риккетсии Провачека длительно сохраняются в клетках лимфатиче­ских узлов, печени, легких. Переход латентной формы в манифестную бывает обусловлен различными ослабляющими факторами — заболеваниями (ОРЗ, пневмонии и др.), переохлаждением, стрессовыми состояниями и др. Патогенез и патологическая анатомия такие же, как и при сыпном тифе, хотя напряжен­ность риккетсемии менее выражена, чем при сыпном тифе.

Симптомы и течение. Инкубационный период со времени первичного ин­фицирования исчисляется нередко десятилетиями. С момента воздействия фактора, провоцирующего наступление рецидива, проходит чаще 5—7 дней. Клинически заболевание протекает как легкая или среднетяжелая форма сып­ного тифа. Без антибиотикотерапии лихорадка длилась 8—10 дней. Назначение антибиотиков быстро купирует все проявления болезни. Пятна Киари—Авцына часто выявлялись даже без адреналиновой пробы (что связано с менее вы­раженной гиперемией конъюнктив), энантема Розенберга наблюдалась реже. Сыпь довольно обильная, розеолезно-петехиальная (у 70%), реже только розеолезная (30%), заболевания без сыпи наблюдались редко.

Осложнения: единичные случаи тромбоэмболий.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Уточняют, болел ли раньше сыпным тифом. Принципы и лабораторные методы диагностики такие же, как и при эпидемическом сыпном тифе.

Лечение. См. Эпидемический сыпной тиф.

Прогноз благоприятный.

Правила выписки, диспансеризация, профилактика и мероприятия в оча­ге такие же, как и при сыпном тифе.

Врачебная экспертиза не проводится.

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 289; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!