Клиническая классификация иксодовых клещевых боррелиозов
(Ю. В. Лобзии, В. С. Антонов, С. С. Козлов, 1996)
Формы болезни: латентная, манифестная.
1. По течению: острое (до 3 мес), подострое (от 3 до 6 мес), хроническое (более 6 мес).
2. По клиническим признакам:
— острое и подострое течение: эритемная и безэритемная формы с преимущественным поражением нервной системы, сердца, суставов;
— хроническое течение: непрерывное и рецидивирующее (течение) с преимущественным поражением нервной системы, сердца, суставов, кожи.
3. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая.
Инкубационный период колеблется от 1 до 20 дней (чаще 7—10). Достоверность его зависит от точности установления факта присасывания клеща. До 30% больных не помнят или отрицают в анамнезе укус этого переносчика. Заболевание начинается обычно подостро с появления болезненности, зуда, отека и покраснения на месте присасывания клеща. Больные предъявляют жалобы на умеренную головную боль, общую слабость, недомогание, тошноту, чувство стягивания и нарушение чувствительности в области укуса клеща. В это же время появляется характерная эритема кожи (до 70% больных). Повышается температура тела чаще до 38° С, иногда сопровождается ознобом. Лихорадочный период продолжается 2—7 дней, после снижения температуры тела иногда на протяжении нескольких дней отмечается субфебрильная температура.
Мигрирующая эритема — основной клинический маркер заболевания — появляется через 3—32 дня (в среднем 7) в виде красной макулы или папулы на месте укуса клеща. Зона покраснения вокруг места укуса расширяется, отграничиваясь от непораженной кожи ярко-красной каемкой, в центре поражения интенсивность изменений выражена меньше. Размеры эритем могут быть от нескольких сантиметров до десятков (3—70 см), однако тяжесть заболевания не связана с размерами эритемы. В месте начального поражения иногда наблюдаются интенсивная эритема, появляются везикула и некроз (первичный аффект). Интенсивность окраски распространяющегося поражения кожи равномерна на всем протяжении, в пределах наружной границы могут появляться несколько красных колец, центральная часть со временем бледнеет (см. цв. вклейку, рис. 8). На месте бывшей эритемы часто сохраняется повышенная пигментация и шелушение кожи. У некоторых больных проявления заболевания ограничиваются поражением кожи в месте укуса клеща и слабо выраженными общими симптомами, у части больных, видимо, гематогенно и лимфогенно боррелии могут распространяться на другие участки кожи, возникают вторичные эритемы, но в отличие от основной нет первичного аффекта. Могут наблюдаться другие кожные симптомы: сыпь на лице, крапивница, преходящие точечные и мелкие кольцевидные высыпания, конъюнктивит. У некоторых больных развившаяся эритема сходна с рожистым воспалением, а наличие первичного аффекта и регионарного лимфаденита сходны с проявлениями клещевого сыпного тифа и туляремии. Кожные симптомы часто сопровождаются головной болью, ригидностью мышц шеи, лихорадкой, ознобом, мигрирующими болями в мышцах и костях, артралгией, выраженной слабостью и утомляемостью. Реже наблюдается генерализованная лимфаденопатия, боли в горле, сухой кашель, конъюнктивит, отек яичек. Первые симптомы заболевания обычно ослабевают и полностью исчезают в течение нескольких дней (недель) даже без лечения.
|
|
|
|
Вторую стадию связывают с диссеминацией боррелий от первичного очага в различные органы. При безэритемных формах заболевание часто манифестирует с проявлений, характерных для этой стадии болезни, и протекает тяжелее, чем у больных с эритемами.
Признаки, указывающие на возможное поражение оболочек мозга, могут появляться рано, когда еще сохраняется эритема кожи, однако в это время они обычно не сопровождаются синдромом воспалительных изменений спинномозговой жидкости. В течение нескольких недель (редко ранее 10—12 дней) или месяцев от начала заболевания у 15% больных появляются явные признаки поражения нервной системы. В этот период целесообразно выделять синдромы серозного менингита, менингоэнцефалита и синдромы поражения периферической нервной системы:
|
|
1) сенсорные, преимущественно алгический синдром в виде миалгии, невралгии, плексалгии, радикулоалгии;
2) амиотрофический синдром вследствие ограниченного сегментарного ра-дикулоневрита, изолированного неврита лицевого нерва, мононевритов, регионарных к месту присасывания клещей, распространенного полира-дикулоневрита (синдром Баннварта), миелита. Иногда можно наблюдать паралитический синдром поражения периферической нервной системы, но, как правило, он не бывает изолированным.
В течение нескольких недель от момента заражения могут появляться признаки поражения сердца. Чаще это атриовентрикулярная блокада (1-й или 2-й степени, иногда полная), внутрижелудочковые нарушения проводимости, нарушения ритма. В некоторых случаях развиваются более диффузные поражения сердца, включая миоперикардит, дилатационную миокардиопатию или панкардит. На этой стадии отмечаются преходящие боли в костях, мышцах, сухожилиях, околосуставных сумках. Как правило, припухания и других явных признаков воспаления суставов на этой стадии болезни не бывает. Симптоматика наблюдается несколько недель, могут быть рецидивы.
|
|
В третью стадию, в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет от начала заболевания могут появляться поздние проявления болезни Лайма. Типичен рецидивирующий олигоартрит крупных суставов, однако могут поражаться и мелкие суставы. При биопсии синовиальной оболочки обнаруживаются отложения фибрина, гипертрофия ворсинок, пролиферация сосудов и выраженная плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация. Число лейкоцитов в синовиальной жидкости колеблется от 500 до 110 000 в 1 мм. Наибольшую часть из них составляют сегментоядерные. Иногда отмечается повышенное содержание белка (от 3 до 8 г/л) и глюкозы. Лайм-артрит похож на реактивный артрит по своему течению. С течением времени в суставах отмечаются типичные для хронического воспаления изменения: остеопороз, истончение и утрата хряща, кортикальные и краевые узуры, иногда — дегенеративные изменения: субартикулярный склероз, остеофитоз.
Поздние поражения нервной системы проявляются хроническим энцефаломиелитом, спастическим парапарезом, атаксией, стертыми расстройствами памяти, хронической аксональной радикулопатией, деменцией. Часто наблюдается полиневропатия с корешковыми болями или дистальными парастезиями. Больные отмечают головную боль, повышенную утомляемость, ухудшение слуха. У детей наблюдается замедление роста и полового развития.
Поражения кожи на 3-й стадии проявляются в виде распространенного дерматита, атрофического акродерматита и склеродермоподобных изменений.
Осложнения при Лайм-боррелиозе очень редки и в основном проявляются в виде резидуальных явлений.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностировать болезнь Лайма сложно, особенно в позднем периоде, в связи с наличием выраженного клинического полиморфизма и частым отсутствием типичных проявлений заболевания. Диагностика базируется в первую очередь на клинической картине, эпидемиологических данных и подтверждается результатами серологического исследования. Клинический диагноз может считаться достоверным лишь в тех случаях, когда в анамнезе имела место мигрирующая эритема — клинический маркер заболевания. Культуры боррелий от больного человека выделяются с трудом. Для подтверждения диагноза широко используются серологические методы. В нашей стране для выявления антител к боррелиям применяется реакция непрямой иммунофлюоресценции (н-РИФ) и реакция с энзим-мечеными антителами (ELISA, иммуноферментный анализ). Однако имеются сероне-гативные варианты течения болезни. Нередко ложноположительные результаты наблюдаются при сифилисе. О возможной инфицированное™ можно судить по обнаружению боррелий в препаратах кишечника присосавшегося клеща с использованием темнопольной микроскопии. В пораженных органах и тканях возможно выявить боррелий методом электронной микроскопии, специальной окраской серебром и с помощью моноклональных антиборрелиозных антител. Перспективен метод цепной полимеразной реакции ( polime - rase chain reaction — PCR ), использование которого позволяет подтвердить диагноз при малом количестве микробных тел в организме.
Изменения периферической крови при БЛ неспецифичны и в основном отражают степень воспалительных изменений в органах.
Дифференциальный диагноз проводится с клещевым энцефалитом, группой серозных менингитов и менингоэнцефалитов, реактивным и ревматоидным артритами, острым ревматизмом, невритами, радикулоневритами, заболеваниями сердца с нарушениями проводимости и ритма, миокардитами, дерматитами различной этиологии.
Лечение болезни Лайма включает комплекс лечебных мероприятий, в котором ведущая роль отводится этиотропной терапии. Лекарственные препараты назначаются перорально или парентерально в зависимости от клинической картины и периода болезни.
Из пероральных препаратов предпочтение отдается антибиотикам тетрациклинового ряда. Препараты назначаются в первом периоде болезни при наличии эритемы в месте присасывания клеща, лихорадки и симптомов общей интоксикации при условии отсутствия признаков поражения нервной системы, сердца, суставов. Назначается тетрациклин по 0,5 г 4 раза в сутки или доксициклин по ОД г 2 раза в сутки, курс лечения 10 дней. Детям до 8 лет назначается амоксициллин внутрь 30—40 мг/кг/сут. в три приема или парентерально 50-100 мг/кг/сут. в 4 инъекциях. У пациентов с аллергией на пенициллины можно назначать эритромицин у детей в дозе 30-50 мг/кг/сут. в 4 приема, или у взрослых — по 0,25 г 4 раза в сутки или кларитромицин внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки. Нельзя снижать разовую дозу препарата и уменьшать кратность приема лекарств, так как для получения терапевтического эффекта необходимо постоянно поддерживать достаточную бактериостатическую концентрацию антибиотика в организме больного.
При выявлении у больных признаков поражения нервной системы, сердца, суставов (у больных с острым и подострым течением) назначать препараты тетрациклинового ряда нецелесообразно, так как у некоторых больных после проведенного курса лечения возникали рецидивы, поздние осложнения, болезнь приобретала хроническое течение. При выявлении неврологических, кардиальных и суставных поражений обычно применяют пенициллин или цефтриаксон. В отличие от рекомендованных схем пенициллинотерапии нами уточнены разовая доза препарата, кратность его введения и продолжительность курса лечения. Бензилпенициллин (пенициллин G) назначается по 500 тыс. ЕД внутримышечно 8 раз в сутки (с интервалом строго через 3 часа). Продолжительность курса 14 суток. Больным с клиническими признаками менингита (менингоэнце- фалита) разовая доза пенициллина увеличивается до 2-3 млн ЕД в зависимости от массы тела и снижается до 500 тыс. ЕД после нормализации ликвора. Многократным введением пенициллина поддерживается постоянная бактерицидная концентрация его в крови и пораженных тканях. Подобная схема пенициллинотерапии апробирована и успешно применяется при лечении сифилиса, патогенез которого во многом сходен с патогенезом болезни Лайма. Так, отмечается сходный механизм раннего поражения центральной нервной системы при этих инфекциях, общие черты иммунологических процессов и сходство возбудителей обеих инфекций.
В настоящее время наиболее эффективным препаратом для лечения болезни Лайма является цефтриаксон в суточной дозе 1-2 г. Продолжительность курса 14—21 сут.
В случаях хронического течения болезни Лайма курс лечения пенициллином по той же схеме продолжается до 28 дней. Представляется перспективным использование антибиотиков пенициллинового ряда пролонгированного действия - экстенциллина (ретарпена) в разовых дозах 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю в течение 4 нед.
При хроническом течении с изолированным поражением кожи положительные результаты могут быть получены от применения антибиотиков тетрациклинового ряда.
В случаях микст-инфекции (болезнь Лайма и клещевой энцефалит) одновременно с антибиотиками применяется противоклещевой гамма-глобулин.
Наряду с антибиотикотерапией применяется патогенетическое лечение. Оно зависит от клинических проявлений и тяжести течения. Так, при высокой лихорадке, выраженной интоксикации парентерально назначаются дезинток-сикационные растворы, при менингите - дегидратационные средства, при невритах черепных и периферических нервов, артралгиях и артритах - физиотерапевтическое лечение. Больным с признаками поражения сердца назначается панангин или аспаркам по 0,5 г 3 раза в день, рибоксин по 0,2 г 4 раза в день. В случаях выявления иммунодефицита назначается тималин по 10-30 мг в день в течение 10-15 дней. У больных с признаками аутоиммунных проявлений, например часто рецидивирующий артрит, назначается делагил по 0,25 г 1 раз в день в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, метиндол, бруфен и др.). Курс лечения 1-2 мес.
Прогноз при болезни Лайма благоприятный. При поздно начатой или неадекватной этиотропной терапии заболевание прогрессирует, часто переходит в рецидивирующее и хроническое течение. Снижение трудоспособности и в ряде случаев инвалидность обусловлены стойкими резидуальными явлениями.
Выписка больных из стационара проводится после полного клинического выздоровления и нормализации показателей общеклинических лабораторных исследований. При хронических формах — в случае достижения клинической ремиссии.
Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется в течение 2 лет. Периодичность врачебных осмотров — через 1, 3, 6, 12 и 24 мес. При проведении экстренной антибиотикопрофилактики наблюдение осуществляется в течение 1 мес, с последующим серологическим обследованием на боррелиоз через 3 мес.
Профилактика болезни включает в себя специфические (вакцинопрофилактика), неспецифические мероприятия и экстренную антибиотикопрофилак-тику (превентивное лечение).
Превентивное лечение пострадавших от укуса инфицированного боррелиями клеща (исследуется содержимое кишечника и гемолимфа клеща методом темнопольной микроскопии или ПЦР) проводится тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней или применяется бициллин-3 1 млн 200 тыс.— 2 млн 400 тыс. ЕД внутримышечно однократно. Также в этих целях с хорошим результатом используется ретарпен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней, амоксиклав по 0,375 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Лечение проводится не позже 5-го дня от момента укуса.
Для активной специфической профилактики в США лицензированы к применению в 1998 г. 2 моновалентные рекомбинантные вакцины фирм Smith Kline Beecham (Великобритания) и Pasteur Merieux Connaught (Франция) с эффективностью до 80%. В странах Европы проводятся клинические испытания пентавалентной вакцины на основе рекомбинантного поверхностного белка OspC . Работы по созданию вакцины в России не ведутся.
Меры неспецифической профилактики заключаются в предупреждении присасывания клещей — ношение защитной одежды, использование репеллентов.
Врачебная экспертиза. После тяжелых форм заболевания в случаях наличия выраженной астенизации решением клинико-экспертной комиссии определяется срок временной нетрудоспособности. При хронических формах с выраженными резидуальными явлениями (парезы, параличи, артриты и др.) решается вопрос о степени стойкой утраты трудоспособности. Военнослужащие после легких и среднетяжелых форм болезни, выписываются без изменения категории годности с освобождением от нарядов и физических нагрузок на 5-10 дней. После тяжелых форм при наличии выраженной астенизации в периоде реконвалесценции им предоставляется отпуск по болезни. При хронических формах болезни с выраженными резидуальными явлениями (парезы, параличи и др.) военнослужащие срочной службы негодны к военной службе, в отношении лиц офицерского состава решение принимается индивидуально.
КЛЕЩЕВОЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ
Клещевой возвратный тиф ( Typhus recurrens endemicus , синонимы: клещевая возвратная лихорадка, эндемический возвратный тиф, персидский возвратный тиф, американский возвратный тиф, африканский возвратный тиф) — острое трансмиссивное инфекционное заболевание, вызываемое боррелиями, проявляющееся лихорадочными рецидивирующими приступами и явлениями общей интоксикации. Главным резервуаром инфекции в природе и переносчиками являются аргасовые клещи.
Исторические сведения. Впервые заболевание было описано у жителей Африки. В 1904 г. Р. Росс обнаружил боррелии у аборигенов Уганды. Д. Даттон (1905) и Р. Кох (1906) экспериментально доказали возможность передачи возбудителя заболевания клещом О. moubata в Уганде и Конго. В 1912 г. военный врач Вознесенский в Ардебиле (Иран) наблюдал случаи лихорадочного заболевания у русских солдат, связанные с присасыванием клещей, обитавших в жилых постройках. Е. М. Джунковский в мазках крови больных нашел новый вид возбудителя ( Spirochaeta persica ). Н. И. Латышев в 1926 г. в опыте самозаражения решил вопрос о переносчике клещевого возвратного тифа в Средней Азии. Преподаватель Военно-медицинской академии С. С. Козлов в опыте самозаражения доказал существование клещевого возвратного тифа среди личного состава контингента нашей армии в Афганистане (1988).
Этиология. Возбудители — около 20 видов спирохет рода Borrelia , среди них: В. duttoni , В. persica , В. sogdiana , В. latyshevi , В. nercensis , В. cancasica , В. а r те nica , В. uzbekistanica и др. Морфологически они представляют собой слегка уплощенную ундулирующую спираль, состоящую из осевой нити, вокруг которой расположена цитоплазма. Длина боррелий от 8 до 50 мкм, толщина — от 0,25 до 0,4 мкм. Завитки ее крупные, числом от 4 до 12, редко больше, глубина кривизны завитка до 1,5 мкм. Размножаются боррелии поперечным делением. Во внешней среде возбудители клещевого возвратного тифа сохраняются непродолжительное время. Плохо растут на питательных средах. При окраске по Романовскому прокрашиваются в фиолетовый цвет. Могут размножаться в организме клещей пожизненно и передаваться трансовариально последующим поколениям клещей (по крайней мере, до 3 поколений).
Эпидемиология. Клещевой возвратный тиф эндемичен практически для всех районов с умеренным, субтропическим и тропическим климатом в местах обитания аргасовых клещей и встречается на всех континентах, за исключением Австралии и Антарктиды. Сформировавшиеся устойчивые природные очаги в нашей стране встречаются на Северном Кавказе. Источником инфекции являются аргасовые клещи рода Ornithodoros , которые обитают в зонах с жарким или умеренно жарким климатом пустынь, полупустынь и южных районах степной зоны. Резервуаром инфекции служат многочисленные виды мелких диких млекопитающих, а также сами клещи, поскольку возбудители в их организме способны передаваться трансовариально и трансстадийно. Механизм передачи возбудителя трансмиссивный.
Патогенез. Во время сосания крови вместе со слюной клеща, а у некоторых видов и с коксальной жидкостью, боррелии попадают в ранку на месте присасывания, оттуда с током крови разносятся по всему организму, попадая в сосуды различных внутренних органов. Там они интенсивно размножаются и спустя некоторое время выходят в периферическую кровь, где, разрушаясь, обусловливают выработку иммунокомпетентными клетками специфических антител. При массовой гибели боррелий в кровь попадает большое количество пирогенных веществ белковой и липосахаридной природы, которые и обусловливают наступление лихорадочного приступа. Часть боррелий, оказавшихся резистентными к вырабатываемым антителам (или количество антител недостаточно), в свою очередь приводят к появлению следующего приступа лихорадки. Каждый последующий приступ становится короче, а период апирексии - длиннее (увеличивается количество специфических антител).
Гуморальный иммунитет не стоек, но выработка специфических антител происходит довольно рано (со 2—4-го дня болезни) и идет очень активно, продолжаясь в среднем около 2 мес, после чего в течение последующих 8—10 мес. наблюдается снижение уровня специфических антител в периферической крови.
Симптомы и течение. На месте укуса клеща через несколько минут появляются гиперемия, побагровение кожи и образуется узелок диаметром до 1 мм. Спустя сутки узелок превращается в темно-вишневую папулу, окруженную красно-синим геморрагическим кольцом диаметром до 30 мм, ширина кольца 2-5 мм. На протяжении последующих 2—4 сут. кольцо бледнеет, контуры его размываются и, наконец, оно исчезает. Папула постепенно приобретает розовый цвет и сохраняется на протяжении 2—4 нед. Появление первичных дерматологических элементов, возникающих в местах укуса клеща, сопровождается зудом, который начинает беспокоить человека на 2—5-й день после нападения клещей и сохраняется на протяжении 10—20 дней, а в некоторых случаях — и более 2 мес. Нередко из-за выраженного зуда при расчесах присоединяется вторичная инфекция, в результате чего образуются долго незаживающие язвы. Инкубационный период продолжается от 4 до 16 дней (чаще 6—12), но иногда удлиняется до 20 дней. Непродолжительные продромальные явления заключаются в незначительной головной боли, чувстве разбитости, слабости, ломоте во всем теле и обычно наблюдаются лишь у части больных.
Начало болезни, как правило, острое и сопровождается ознобом, температура тела быстро достигает 38—40° С. Больные жалуются на сильную головную боль, выраженную слабость, жажду, боли в крупных суставах. На высоте лихорадки в 10—20% случаев отмечается гиперестезия кожи и гиперакузия. Наблюдается бред и даже кратковременная потеря сознания. Вначале больные возбуждены, часто меняют положение в кровати, нарушается сон; больной как бы погружается в глубокую дремоту, нередко разговаривает во сне. Иногда подъем температуры сопровождается тошнотой и рвотой.
Первый лихорадочный приступ длится от 1 до 3 дней (редко 4 дня). После короткого периода апирексии, обычно около одних суток, наступает следующий приступ, который длится 5—7 дней, в свою очередь заканчивающийся ремиссией с длительностью в 2—3 дня. Последующие приступы становятся короче, а периоды апирексии длиннее, всего их может быть 10—20. Во время лихорадки больные ощущают неоднократно повторяющиеся на протяжении всего лихорадочного приступа озноб, затем жар и, наконец, наступает потоотделение, которое может быть как умеренным, так и обильным. Длительность этих фаз всегда непостоянна и колеблется в пределах от 5—10 мин до 2 ч, при этом после потоотделения температура тела падает всего на 0,5—1,5° С и, как правило, держится на субфебрильных и фебрильных цифрах. Температура тела нормализуется лишь по окончании лихорадочного приступа и наступления периода апирексии.
На высоте лихорадки лицо больного гиперемировано, пульс учащен и соответствует температуре тела. Тоны сердца приглушены, артериальное давление несколько понижается. Со стороны органов дыхания патологии не выявляется. Язык сухой, часто обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Рано увеличиваются, хотя и умеренно, размеры печени и селезенки (увеличение печени обычно обнаруживается со 2—3-го, селезенки — с 4—6-го дня болезни).
Для картины крови характерна незначительная гипохромная анемия. Наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (до 14—10/л), число эозинофилов 3—5%, СОЭ—20—30 мм/ч. В 20—30% случаев имеет место повышение уровня общего билирубина и активности трансаминаз (АлАТ, АсАТ), которые достаточно быстро нормализуются с назначением этиотропного лечения.
Осложнения наблюдаются редко и чаще всего связаны с поражением органа зрения — ириты, иридоциклиты. Литературные данные свидетельствуют также о таких осложнениях, как острый токсический гепатит, пневмония, менингит, инфекционный психоз, невриты. В последние 30 лет они практически не встречаются благодаря раннему применению антибиотиков.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Основывается на эпидемиологическом анамнезе, данных осмотра кожных покровов (обнаружение зудящих папул в местах присасывания клещей), клинической картине болезни — наличие характерных лихорадочных приступов, сменяющихся периодами апирексии, и на лабораторной диагностике. Клещевой возвратный тиф необходимо дифференцировать от малярии, лихорадки паппатачи, европейского (вшивого) возвратного тифа. Картина лихорадочной кривой при клещевом возвратном тифе во многом напоминает малярию, но точная дифференциальная диагностика может быть проведена только лишь с помощью микроскопии «мазков» крови. При лихорадке паппатачи наблюдается одна волна лихорадки, которая длится в большинстве случаев 3 дня и только у 10% больных — 4 дня и более. Характерными симптомами при этой патологии являются симптом Пика, первый и второй симптомы Тауссига, лейкопения (2,5—4 х 109/л). Определенные трудности, связанные со схожестью клинических проявлений, возникают при дифференцировании клещевого возвратного тифа от европейского (вшивого) возвратного тифа. При последнем более выражены симптомы интоксикации и лихорадка, во много раз чаще встречаются тяжелые формы. Окончательная диагностика, как и в случае малярии, возможна только при лабораторном исследовании.
Лабораторная диагностика клещевого возвратного тифа проводится путем микроскопического изучения окрашенных по Романовскому—Гимза мазков и толстой капли крови больных. Кровь от больного рекомендуется брать каждые 4—6 ч два-три раза в день при наличии лихорадки любой выраженности, поскольку при данной патологии зависимости наличия возбудителя в крови от температуры, как правило, не существует. В ряде случаев обнаружить боррелий в крови не удается, что связано с малочисленностью их в исследуемом материале. Поэтому рекомендуется 0,1—1 мл крови больного подкожно или внутрибрюшинно ввести лабораторным животным (морской свинке, белой мыши), в крови которых через 1—5 дней появляется большое количество боррелий. В последнее время для серологической диагностики клещевого возвратного тифа используются методы непрямой иммунофлюоресценции и энзим-меченых антител (иммуноферментный метод). Диагностическим считается четырехкратное нарастание титров антител в парных сыворотках, взятых с интерналом в 10—15 дней.
Лечение. Боррелии чувствительны к широкому спектру антибактериальных препаратов. Для воздействия на возбудителя чаще используют пенициллин (по 200 000-300 000 ЕД через 4 ч в течение пяти дней) или антибиотики тетрациклинового ряда (по 0,3—0,4 г 4 раза в сутки на протяжении 5 дней). Хорошие результаты получены от применения цефалоспоринов (кефзол по 1 г 2 раза в сутки на протяжении 5 дней). На фоне лечения температура больных обычно нормализуется и существенно улучшается общее состояние в первые сутки применения антибиотиков.
Прогноз. По выздоровлении довольно быстро восстанавливается работоспособность. В большинстве случаев клещевой возвратный тиф — заболевание доброкачественное. Летальные случаи встречаются как исключение и, как правило, при африканском типе заболевания (возбудитель — Borrelia duttoni ).
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления и окончания антибиотикотерапии, но не ранее 15 дней после последнего лихорадочного приступа.
Диспансеризация. Для выявления поздних рецидивов за реконвалесцентами устанавливается диспансерное наблюдение в течение 2 нед.
Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика до настоящего времени не разработана. Основные меры профилактики, прежде всего, направлены на предотвращение нападения клещей на человека: истребительные мероприятия проводятся в жилых и хозяйственных постройках человека с применением различных акарицидов (карбофос, дихлофос и др.). Для индивидуальной защиты с успехом используются репелленты (ДЭТА, Дифтолар, Редет, Пермет и др.).
Врачебная экспертиза не проводится. Военнослужащие выписываются в часть без изменения категории годности к военной службе.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЗООНОЗЫ
ЧУМА
Чума ( Pestis ) — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся тяжелой интоксикацией, формированием болезненных бубонов, генерализацией инфекции, возможностью развития тяжелейших первичных и вторичных легочных форм. Является природно-очаговой инфекцией из группы бактериальных зоонозов, относится к карантинным инфекциям.
Исторические сведения. Чума известна человечеству с древнейших времен, однако первая точно доказанная эпидемия чумы была в VI веке н. э. во время царствования римского императора Юстиниана («юстинианова чума»). Она захватила ряд стран Африки, Азии и Европы и унесла около 100 млн человеческих жизней. Вспышки чумы наблюдались в VII, VIII, IX и X веках, но наиболее крупная эпидемия была в XIV веке (получила название «черная смерть»). В 1347г. татарские орды напали на фактории итальянских купцов, расположенных по побережью Черного моря. Итальянцы укрылись в крепости Кафа (ныне Феодосия). Итальянцы успешно оборонялись, когда среди татар появилась чума, от которой ежедневно умирали «бесчисленные тысячи». Татары с помощью катапульт стали забрасывать в крепость трупы умерших от чумы. В крепости вспыхнула эпидемия чумы. Итальянцы оставили крепость и бежали на родину. Эпидемия распространилась по всей Европе. В Германии погибло 1 200 000 человек, в Италии погибла половина населения. В 1352 г. чума проникла в Россию. В Глухове и Белоозере вымерли все жители, в Смоленске осталось в живых лишь 10 человек. Последняя крупная эпидемия чумы в России наблюдалась в 1771 г. В 1910—1911 гг. крупная эпидемия легочной чумы наблюдалась в Маньчжурии, умерло около 150 тыс. человек.
Этиология. Возбудитель — Yersinia pestis — был открыт в 1894 г. французским исследователем Иерсеном во время эпидемии чумы в Гонконге; работавший там же японский исследователь Китасато выделил микроорганизм сопутствующей микрофлоры и некоторое время считал его возбудителем чумы, в 1899 г. он признал, что возбудителем чумы является микроб, выделенный Иерсеном. Возбудитель чумы является мелкой палочкой (0,5—1,5 мкм), неподвижной, грамотрицательной, капсул и спор не образует. Концы палочек окрашиваются более интенсивно (биполярные палочки, напоминающие по форме английскую булавку). Хорошо растет на питательных средах, содержит V и W антигены, фибринолизин, коагулазу, эндотоксин. Во внешней среде микроб может сохраняться несколько месяцев, чувствителен к стрептомицину, гентамицину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы. Могут возникать стрептомицино- и тетрациклиноустойчивые штаммы.
Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции в природе являются дикие грызуны: обитающие в пустынях, степях и горных местностях, а иногда ведущие синантропный образ жизни (крысы). В природе выявлено свыше 200 видов грызунов и зайцеобразных, зараженных чумой, однако основное значение в эпизоотическом процессе имеют 5 видов сурков, 6 видов сусликов, 10 видов песчанок, 4 вида полевок и 4 вида хомяков. Природные очаги чумы встречаются в 50 странах. «Зона чумы» диких грызунов опоясывает земной шар по экватору в полосе между 50° северной широты и 40° южной широты (зона крысиной чумы расположена между 35° северной и 35° южной широты).
В 1990—1995 гг. было зарегистрировано 12 988 случаев чумы (умерло 1009 чел.— 8%). Страны, где по данным ВОЗ было более 100 случаев: Танзания, Мадагаскар, Демократическая Республика Конго, Вьетнам, Перу, Индия, Зимбабве, Мозамбик, Уганда и Китай. В США ежегодно регистрируется около 10 случаев.
Различают два вида природных очагов чумы — первичные, более старые, в которых хранителями возбудителя являются дикие грызуны, и вторичные, более молодые, в которых хранителями являются крысы, тяготеющие к жилью человека. Переносчиками инфекции являются различные виды блох. В России имеется ряд природных очагов чумы. В Забайкальском очаге основным носителем чумы является сибирский сурок, заражение чумой наблюдается у даурских сусликов. Природный очаг относится к горностепным. В горностепном Тувинском очаге основным носителем являются длиннохвостые суслики. В Волго-Уральском пустынном природном очаге основным хранителем являются песчанки, в степном Зауральском очаге — суслики. Имеются природные очаги чумы на Кавказе, Прикаспии, в Алтайском крае и др.
Человек заражается, находясь в природных очагах чумы, через укус блох. Заражение может произойти при непосредственном контакте с больными грызунами (сурками, сусликами при снятии шкур, разделке тушек, а также при разделке туши заболевшего верблюда). Люди, больные бубонной формой чумы, представляют опасность при генерализации инфекции, при наличии бактериемии возбудитель может передаваться человеческой блохой ( P . irritans ). Особую опасность представляет больной легочной формой чумы (первичной
и вторичной), который выделяет с мокротой огромное количество чумных бактерий. В природных очагах зараженность возбудителем чумы выявлена у 168 видов блох. Каждому природному очагу чумы свойствен свой видовой состан грызунов и блох. В организме блох возбудители чумы могут сохраняться до 1 года.
Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются кожа, слизистые оболочки дыхательных путей, конъюнктивы глаз и, возможно, желудочно-кишечного тракта. На месте укуса блохи у части больных развиваются кожные поражения (пятно-папула-везикула-язва-рубец). Однако у большинства больных на месте ворот инфекции видимых изменений не бывает. Лимфогенно микробы достигают регионарных лимфатических узлов, где они интенсивно размножаются и обусловливают развитие серозно-геморрагического воспаления с некрозом лимфоидной ткани, периаденитом. Формируется бубон, являющийся типичным проявлением бубонной (и кожно-бубонной) формы чумы. При гематогенной диссеминации отмечается поражение многих лимфатических узлов (вторичные бубоны). При гематогенном заносе микробов в легкие развивается вторичная легочная чума, при которой начинается интенсивное выделение возбудителя с капельками мокроты, что может приводить к возникновению первичной легочной формы чумы у контактирующих лиц и значительному повышению заболеваемости во время эпидемических вспышек. При первичной легочной чуме быстро развиваются фибринозно-некротические изменения в легких, массивная бактериемия, резко выраженная общая интоксикация.
При вскрытии умерших при всех формах чумы обнаруживаются проявления геморрагической септицемии. Бубоны представляют собой конгломерат таенных лимфатических узлов, окруженных кровянистой студенистой массой, на разрезе много геморрагических очажков. При легочных формах в бронхах большое количество пенистой кровянисто-серозной жидкости, пневмония носит чаще лобарный или сливной характер. В альвеолах огромное количество чумных палочек, поражается плевра. При септических формах отмечается поражение печени, селезенки, центральной нервной системы. Многочисленные кровоизлияния в серозные оболочки.
У непривитых лиц почти 100% восприимчивость к инфекции, для развития болезни достаточно 100-500 микробных клеток. После перенесенной чумы остается иммунитет.
Симптомы и течение. При бубонной форме инкубационный период длится от 2 до 7 дней, при легоъной форме он сокращается до 1—2 дней.
По клиническим проявлениям Г. П. Руднев предложил выделять:
1) кожную, бубонную и кожно-бубонную формы;
2) первично- и вторично-септические формы;
3) первично- и вторично-легочные формы.
Выделена также кишечная форма, однако большинство авторов эту форму отвергает. В последние годы стали наблюдаться легко протекающая фарингеальная форма и бактерионосительство. Кожная и кожно-бубонная формы наблюдаются редко (менее 5%). Основными являются бубонные и легочные формы.
Заболевание начинается остро, внезапно появляется сильный озноб, температура тела быстро повышается до 39° С и выше. Отмечается сильная головная боль, головокружение, резко выражена общая слабость, могут быть мышечные боли, тошнота, рвота. Общая интоксикация предшествует развитию бубонов. При кожной форме на месте ворот инфекции (чаще на нижних конечностях и на лице) появляется красное пятно, на фоне которого быстро образуется папула, затем она превращается в везикулу, содержимое которой носит серозно-геморрагический характер. После разрушения стенок пузырька образуется язва, окруженная зоной гиперемии и инфильтрации кожи. К этому времени начинает формироваться бубон и болезнь принимает кожно-бубонную форму. При бубонной форме местные изменения кожи отсутствуют. Кожа сухая, горячая, лицо гиперемировано, сосуды склеринъецированы. При развитии тромбо-геморрагического синдрома может появиться геморрагическая сыпь.
Бубоны при чуме чаще всего (около 70%) локализуются в области бедренных и паховых лимфатических узлов, реже поражаются шейные и подмышечные лимфатические узлы. В конце 1-го или в начале 2-го дня болезни в области пораженных лимфатических узлов (еще до развития бубона) появляется резко выраженная болезненность («болевая точка»). Через 2—3 дня отмечается существенное увеличение лимфатических узлов. Максимальное увеличение бубона иногда происходит к 4—5-му дню болезни, однако чаще это происходит к 8—10-му дню от начала болезни. Характерной особенностью чумного бубона является периаденит, который обусловливает выраженную болезненность при пальпации, спаянность лимфатических узлов в единый конгломерат, отечность окружающей ткани, гиперемию кожи над пораженными лимфатическими узлами. В период максимального развития у значительной части больных происходит нагноение бубона, что проявляется вначале в виде флюктуации, затем в образовании свищей, из которых вытекает гной с примесью крови. При раннем назначении антибиотиков нагноение происходит редко. Чаще наступает полное рассасывание бубона, иногда бубон склерозируется и плотные умеренно увеличенные лимфатические узлы прощупываются длительное время. При обратном развитии бубона температура тела нормализуется (реже сохраняется субфебрилитет) и постепенно стихают проявления общей интоксикации. При бубонной форме чумы может наступить генерализация инфекции с гематогенной диссеминацией чумного микроба (вторично-септическая форма). Отмечается резкое усиление общей интоксикации, озноб, высокая лихорадка, развившийся септический шок может привести к гибели больного уже в ближайшие 48 ч. Выявляется множественное увеличение лимфатических узлов (вторичные бубоны), множественная геморрагическая сыпь на коже, признаки гнойного менингита. У части больных гематогенная диссеминация может привести к развитию вторичной легочной формы чумы.
Септическая форма чумы может возникнуть первично без выраженных изменений со стороны лимфатических узлов (могут быть лишь небольшие изменения нескольких групп лимфатических узлов). Эта форма характеризуется бурным внезапным началом и нередко молниеносным течением, приводящим к гибели через 48 ч. Отмечается потрясающий озноб, быстрое повышение температуры тела до 40° С и выше, тахикардия, развитие септического шока. Иногда развивается острый респираторный дистресс-синдром взрослых, который характеризуется несердечным отеком легких и быстрым развитием дыхательной недостаточности. Отличием от чумной пневмонии является отсутствие чумных микробов в секрете дыхательных путей.
Первичная легочная гума (первичная чумная пневмония) являлась основной формой болезни во время больших эпидемий чумы. Она начиналась с появле ния бубонных форм в природных очагах чумы, затем в результате гематогенной диссеминации у части больных развивалась вторичная чумная пневмония, и затем во вторичном очаге чумы в результате аэрогенной передачи быстро нарастало число заболевших (в том числе и за пределами природных очагов). Первичная легочная форма чумы является наиболее тяжелой формой болезни, приводящей к гибели больных через 2—6 сут. после инфици- рования (до введения в практику антибиотиков погибали все заболевшие). Эта форма характеризуется внезапным началом, потрясающим ознобом (иногда повторным), быстрым нарастанием лихорадки до 40° С и выше, головной болью, часто неоднократной рвотой, затем присоединяются боли в груди, сильная одышка, сердцебиение, тахикардия, нередко бред, затем кома. Кашель появляется с первых часов болезни, иногда присоединяется позже. Количество мокроты варьирует от нескольких плевков до громадных количеств. В начальный период болезни отмечается лихорадочное возбуждение, которое сменяется подавленностью и общей угнетенностью. У части больных появляется бред, сильное возбуждение, стремление к бегу, вскакивание с кровати, буйство. Нарушается координация движений. Шаткая походка, заплетающаяся невнятная речь, инъекция сосудов конъюнктив создают впечатление как бы пьяного человека. Отмечаются физикальные и рентгенолонические признаки пневмонии.
Вторичная чумная пневмония отличается только тем, что она развивается на фоне бубонной формы чумы.
В последние годы описаны легкие формы чумы (как правило, у привитых) в виде фарингеальной (тонзиллярной). Состояние больных остается хорошим, температура тела обычно не превышает 38° С, отмечается умеренная головная боль и нерезко выраженные признаки ОРЗ. При исследовании мазков из зева обнаруживаются возбудители чумы. Во время эпидемических вспышек чумы при обследовании практически здоровых лиц у части из них (10—13%) обнаруживались чумные микробы, что рассматривается как фарингеальное бактерио-
носительство.
Осложнения. Наиболее частым осложнением является инфекционно-токсический шок, тромбогеморрагический синдром с гангреной кожи конечностей, гнойный менингит, острый дистресс-синдром взрослых, острая дыхательная недостаточность. Критические состояния могут быть связаны с инфекционно-токсическим шоком и острой дыхательной недостаточностью.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика бубонной формы чумы обосновывается эпидемиологическими предпосылками и характерной клинической симптоматикой. В частности, пребывание в зоне природного очага чумы, контакт с дикими животными. Клинически это быстрое развитие очень болезненного бубона с явлениями периаденита, с преимущественной локализацией в области паховых и бедренных лимфатических узлов, острое начало болезни, высокая лихорадка и резко выраженные признаки общей интоксикации. Эту форму чумы необходимо дифференцировать от бубонной формы туляремии, а также от болезни царапины или укуса кошки. При этих формах бубон локализуется почти всегда в области локтевых, подмышечных или шейных лимфатических узлов. Болезненность бубонов выражена слабо, явлений периаденита нет, размягчение (нагноение) бубонов наступает относительно редко и происходит на 3-й нед. болезни. Отмечается первичный аффект на месте ворот инфекции, интоксикация выражена слабо, учитываются также эпид- предпосылки (контакт с дикими животными, царапина или укус кошки и др.).
Септические формы чумы необходимо дифференцировать от сепсиса другой этиологии, пневмонические — от тяжелых пневмоний, обусловленных бактериями (легионеллез, легочная форма сибирской язвы, пневмококковая пневмония и др.) и хламидиями (орнитоз).
Для лабораторного подтверждения диагноза используется обнаружение и выделение возбудителя. При бубонной форме исследуют пунктат бубона. При окраске по Романовскому—Гимзе обнаруживаются характерные биполярно окрашенные микроорганизмы (напоминающие по форме английскую булавку). При легочной форме такие микроорганизмы могут быть обнаружены в мокроте. Эти методы служат для обоснования предварительного диагноза. Подтверждение диагноза достигается выделением возбудителя чумы путем посева на питательные среды. Для исследования берут материалы: пунктат бубона, кровь, мокрота, отечная жидкость, материал из язв, мазки из зева и др. Рост микробов происходит медленно. Используют различные серологические реакции (РТГА, РЭМA к др.). Нарастание титра антител происходит к 14-му дню болезни. Серологические реакции используются лишь для предварительной диагностики (они могут быть положительными и у привитых). Взятие и доставка материала для бактериологических исследований проводят с соблюдением всех мер профилактики.
Лечение. Этиотропную терапию необходимо начинать возможно раньше при подозрении на чуму, не дожидаясь бактериологического подтверждения диагноза. Особенно важно это при легочной форме чумы, при которой спасти больного можно лишь при начале антибиотикотерапии в первые 15 ч болезни. Для лечения больных чумой эффективными являются стрептомицин, левомицетин и тетрациклины. При бубонной форме чумы стрептомицин вводят внутримышечно по 1 г через 8 ч (суточная доза — 3 г) или назначают тетрациклин внутрь до 4 г/сут. При легочных и септических формах суточную дозу стрептомицина увеличивают до 4—5 г, а тетрациклина — до 6 г. При резистентности возбудителей к этим антибиотикам (или при непереносимости их) можно назначать левомицетина сукцинат по 6—8 г/сут внутривенно или гентамицин по 80 мг 2—3 раза в сутки в/м, в/в в сочетании с ампициллином по 1 г 4—6 раз в сутки внутримышечно, внутривенно. При появлении симптомов менингита вместо тетрациклина назначают левомицетин в дозе 12,5—25 мг/кг внутривенно через 6 ч (левомицетин лучше проникает в центральную нервную систему). При снижении температуры тела и улучшении самочувствия дозы антибиотиков снижают (стрептомицин до 2 г/сут., тетрациклин до 2 г/сут., левомицетин — до 3 г/сут.). Препаратом резерва является доксициклин (назначают внутрь по 100 мг 2 раза в день в первые три дня и 1 раз в день в течение последующих 7 дней). Препаратами второго ряда можно считать ципрофлоксацин и офлоксацин, которые активны in vitro и в опытах на животных, однако для монотерапии больных чумой еще не использовались. Общая длительность антибиотикотерапии 7—10 сут. Проводится патогене-тическая терапия. Назначается комплекс витаминов, внутривенно вводят кристаллоидные и коллоидные растворы (суточный объем жидкости 40—80 мл на 1 кг массы тела), глюкокортикоиды. При развитии критических состояний (инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность, острый дистресс-синдром взрослых) проводят соответствующую интенсивную терапию. При размягчении бубона внутрь его вводят антибиотики (стрептомицин 0,5 г/сут., ампициллин по 0,5 г).
Прогноз. При бубонной форме чумы прогноз благоприятный (при свое временном назначении антибиотиков), летальные исходы наблюдаются редко. При легочных формах прогноз серьезный.
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления при бубонной форме не ранее 4 нед., при легочной — 6 нед. со дня клинического выздоровления и трехкратного отрицательного бактериологического исследования (пунктат бубона, мокрота, мазки из зева).
Диспансеризация. После выписки проводится медицинское наблюдение в течение трех месяцев.
Профилактика чумы включает:
1) предупреждение заболеваний людей в природных очагах;
2) предупреждение заболеваний лиц, работающих с заразным материалом;
3) предупреждение завоза чумы на территорию страны из-за рубежа. Профилактика осуществляется противочумными и другими учреждениями здравоохранения. В очагах чумы — эпизоотологическое обследование территории, медицинское наблюдение за населением, вакцинация населения против чумы, ветеринарное наблюдение за верблюдами, борьба с грызунами, блохами. При первых случаях заболеваний чумой выявляют и госпитализируют всех больных, изолируют лиц, соприкасавшихся с больными. Этим лицам проводят экстренную профилактику тетрациклином (тетрациклин по 0,5 г 2 раза в сутки или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7 дней). При непереносимости тетрациклина можно использовать стрептомицин по 0,5 г внутримышечно 2 раза в день. В очаге чумы проводят обсервацию с одновременной вакцинацией жителей населенного пункта и госпитализацией всех лихорадящих больных. Для вакцинации используется живая сухая вакцина, которая может вводиться внутрикожно по ОД мл в области дельтовидной мышцы безыгольным инъектором.
Мероприятия по предупреждению завоза чумы из-за рубежа предусмотрены «Международными санитарными правилами». Они включают в себя: обязательный санитарный осмотр грузов, багажа и транспортных средств, следующих через портовые города; врачебный осмотр пассажиров; выявление и изоляцию больных и лиц, подозрительных на заражение чумой; обсервацию и врачебное наблюдение за лицами, прибывающими из зон, неблагополучных по чуме, а также дератизацию, дезинсекцию и дезинфекцию транспортных средств.
Госпиталь для больных чумой размещают в помещениях, имеющих несколько входов и выходов (по возможности в боксированные отделения). Больных чумой размещают отдельно от подозрительных на заболевание чумой. Больных бубонной формой можно размещать по несколько человек в палате. Больных легочной формой чумы изолируют в отдельных палатах или боксах. Работа в госпиталях проводится в специальных защитных противочумных костюмах. Медперсонал, контактирующий с больными чумой, получает экстренную химиопрофилактику тетрациклином. Изоляцию контактирующих лиц прекращают через 6 дней после разобщения с больным (при условии нормальной температуры тела).
Врачебная экспертиза. После бубонных форм чумы наступает полное выздоровление. Необходимость врачебной экспертизы может возникнуть у ре-конвалесцентов после генерализованных и легочных форм, если сохраняются стойкие резидуальные явления (например, после чумного менингита).
ТУЛЯРЕМИЯ
Туляремия ( Tularemia ) - инфекционная болезнь, характеризующаяся воспалительными изменениями в области ворот инфекции, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к затяжному течению. Относится к зоонозам с природной очаговостью.
Исторические сведения. Туляремия впервые была обнаружена в США, причем сначала был обнаружен возбудитель, позднее было описано заболевание человека, обусловленное этим микробом. В 1910 г. в округе Туляре наблюдалось чумоподобное заболевание сусликов, в 1912 г. от сусликов (добытых отстрелом) была получена чистая культура, которую Мак Кой и Чепин (McCoy, Chapin) назвали Bacterium tularense . В 1921 г. Френсис (Francis) выделил этот микроорганизм из крови и гноя бубонов больных людей. Он предложил называть болезнь туляремией. В СССР туляремия впервые распознана в 1926 г. (С. В. Суворов с соавт.). Исторически известна вспышка подобного заболевания под Астраханью в 1877 г. (заболело свыше 200 человек). В 1931 г. В. А. Бычков и Л. Г. Раппопорт предложили аллерген («тулярин») для внутри-кожной аллергической реакции. В 1942 г. Н. А. Гайский и В. В. Космачевский испытали на добровольцах живую ослабленную туляремийную вакцину, которая в дальнейшем получила широкое распространение.
Этиология. Возбудитель — Francisella tularensis — представляет собой мелкие коккоподобные палочки (0,3-0,5 мкм), неподвижные грамотрицательные, плохо растут на питательных средах. В серологических реакциях перекрестно реагируют с бруцеллами и иерсиниями. Известно два типа возбудителя. Тип А вызывает более тяжелые формы болезни у человека и патогенен для кроликов. Встречается только в Северной Америке. Тип В встречается в Северной Америке, Европе, Азии. Он вызывает более легкие заболевания человека и непатогенен для кроликов (при инфицировании микробом типа А кролики погибают при введении даже 1 микроорганизма, типа В - 1 млрд). Возбудитель устойчив во внешней среде, в воде, зерне, соломе он сохраняется в течение 3—6 мес. Возбудитель чувствителен к стрептомицину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы.
Эпидемиология. Туляремия широко распространена в Европе, Америке и Африке. Природные очаги туляремии существуют во всех регионах нашей страны. Известно 7 типов очагов: пойменно-болотный, луго-полевой, лесной, степной, предгорно-ручьевой, тугайный и тундровый. Возбудитель туляремии выделен от многих видов диких и домашних животных (более 80). Заболевания людей наблюдаются в годы повышенной численности грызунов. Заражение может наступать при контакте с водяными крысами, ондатрами, зайцами, мышевидными грызунами и др. Переносчиками могут быть также клещи, комары, слепни. Возбудитель проникает через микротравмы кожи (возникает кожно-бубонная форма туляремии). При употреблении загрязненной грызунами воды или продуктов возникает ангинозно-бубонная и кишечная формы туляремии, при попадании воды на конъюнктиву глаз — глазо-бубонная. Заражение может происходить аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пыли), что чаще приводит к развитию легочной формы туляремии.
Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции чаще являются микротравмы кожи. Для развития болезни при внедрении в кожу или аэрогенным путем достаточно 50 жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарном инфици- ровании нужно свыше 10s микробных клеток. На месте внедрения развивается воспалительный процесс, здесь происходит массивное размножение микробов, затем они проникают в регионарные лимфатические узлы, развивается лимфаденит. Здесь микробы размножаются, частично гибнут, выделяя индотоксин, который поступает в кровь и вызывает явления общей интоксикации. При попадании микробов в кровь происходит гематогенная диссеминация в различные органы и ткани. Возникает множественное увеличение лимфатических узлов, могут развиться гранулемы в различных органах (печень, селезенка, легкие). Гранулематозный процесс особенно выражен в регионарных лимфатических узлах, здесь образуются участки некроза. По клеточному составу туляремийные гранулемы напоминают туберкулезные. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет.
Симптомы и течение. Инкубационный период чаще продолжается от 3 до 7 дней (может варьировать от 1 до 14 дней). Заболевание начинается остро или даже внезапно. Температура тела повышается до 38—40° С. Больные жалуются на головную боль, слабость, мышечные боли, отсутствие аппетита, может быть рвота. При тяжелых формах может быть бред, больные чаще возбуждены, заторможенность наблюдается редко. В зависимости от клинической формы на месте будущих воспалительных изменений в области ворот инфекции могут быть различные жалобы: боли в глазу, боли при глотании, боли за грудиной, в животе, в области развивающегося бубона. В начальном периоде основными являются симптомы общей интоксикации, в дальнейшем на первый план выступают локальные изменения, связанные с воротами инфекции. Температурная кривая чаще ремиттирующая или неправильно интермиттирующая. Без антибиотикотерапии лихорадка может продолжаться до 2 нед., а в периоде реконвалесценции может быть длительный субфебрилитет. Общая продолжительность болезни при затяжных и хронических формах может затянуться до нескольких месяцев. К концу первой недели болезни увеличиваются печень и селезенка. Основными клиническими формами болезни являются: кожно-бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная, абдоминальная, легочная и генерализованная.
Кожно-бубонная форма (язвенно-бубонная, бубонная) характеризуется воспалительными изменениями в области ворот инфекции и регионарных лимфатических узлах. При выраженных изменениях на коже говорят о язвенно-бубонной форме, при слабо выраженных — о бубонной. На месте ворот инфекции чаще обнаруживается небольшой рубец. На месте внедрения возбудителя сначала появляется болезненное или зудящее красное пятно, затем в центре его появляется папула, превращающаяся в везикулу, содержимое ее мутнеет, после разрушения пузыря образуется язва с гнойным отделяемым, окруженная зоной гиперемии и инфильтрации. Затем дно язвы темнеет, образуется корочка, после отторжения которой остается рубец. В это же время формируется и бубон в области регионарных лимфатических узлов. Первые признаки лимфаденита появляются на 2—3-й день болезни. Чаще это подмышечные и шейные, несколько реже локтевые и еще реже бедренные и паховые лимфатические узлы. Размеры постепенно увеличиваются и достигают чаще (80%) размеров 3—5 см в диаметре. Увеличенные лимфоузлы не спаяны с окружающими тканями и между собой. Болезненность их выражена умеренно. У части больных к концу 2-й или на 3-й неделе происходит нагноение узлов, иногда с образованием свища, из которого выделяется густой сливкообразный гной. Рассасывание увеличенного лимфатического узла (бубона) происходит медленно, иногда остаются склерозированные плотные увеличенные лимфоузлы.
Глазо-бубонная форма туляремии встречается редко (1—2% всех случаев). Развивается характерный конъюнктивит Парино. Он характеризуется преимущественно односторонним конъюнктивитом с образованием язв и узелков, сопровождается лихорадкой и увеличением околоушных и подчелюстных лимфатических узлов. У части больных образуется фибринозная пленка на конъюнктиве, возможно развитие дакриоцистита, кератита, перфорации роговицы.
Ангинозно-бубонная форма (около 1% больных) характеризуется односторонним тонзиллитом с некротическими изменениями, фибринозными пленками и значительным увеличением регионарного лимфатического узла (см. цв. вклейку, рис. 9). Глубокие язвы приводят к рубцеванию миндалин. Заболевание протекает с высокой лихорадкой и общей интоксикацией.
Абдоминальная туляремия проявляется высокой лихорадкой, признаками общей интоксикации, болями в животе, тошнотой, рвотой, иногда диареей. Может развиться кишечное кровотечение. При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области.
Легогная туляремия возникает при аэрогенном инфицировании. Очень часто эта форма встречалась во время Великой Отечественной войны (использование соломы из скирд, заселенных огромным количеством мышевидных грызунов). Заболевание начинается остро с высокой лихорадки, выраженной общей интоксикации, рано появляются боли в груди, кашель со скудным количеством слизисто-гнойной, иногда геморрагической мокроты. Отмечаются фи-зикальные признаки пневмонии. Рентгенологически выявляется значительное увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов. Болезнь характеризуется длительным (до 2 мес.) течением, развитием абсцессов, бронхэктазов. При аэрогенном инфицировании могут развиться и более легкие формы туляремии (бронхитическая, гриппоподобная), протекают они с умеренной лихорадкой и продолжаются всего 8—10 дней.
Генерализованная туляремия (тифоподобная, септическая) характеризуется высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикации и отсутствием воспалительных изменений в области ворот инфекции и в регионарных лимфатических узлах. Отмечается сильная головная боль, экзантема, миалгия, высокая лихорадка длительностью до 3 нед. и более.
Осложнения: менингиты, энцефалит, абсцесс легкого, перикардит, перитонит. Критические состояния могут быть обусловлены энцефалопатией и развитием инфекционно-токсического шока.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в природных очагах, сезон, контакты с грызунами и др.), а также клиническая симптоматика. Большое значение имеет формирование бубонов. Приходится дифференцировать от других болезней, при которых наблюдаются бубоны. В природных очагах чумы необходимо исключить бубонную форму чумы, которая характеризуется более тяжелым течением, преимущественной локализацией бубона в области паховых и бедренных лимфоузлов (при туляремии они поражаются очень редко), быстрым развитием бубона (нагноение к концу 1-й нед.), резкой болезненностью, периаденитом. Часто встречается болезнь кошачьей царапины, для которой характерно наличие первичного аффекта в области ворот инфекции и бубона, чаще в области подмышечных и локтевых лимфатических узлов.
Наиболее важным является указание на контакт с кошкой (у 90—95% больных) в виде царапины или укуса. Течение болезни доброкачественное.
Для лабораторного подтверждения диагноза используют серологические методы (реакция агглютинации, РПГА, ИФА) и кожная аллергическая проба. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более (ко 2— 3-й неделе болезни). Внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1-й недели болезни (появляется гиперемия и инфильтрация кожи диаметром 0,5 см и более).
Лечение. Назначается стрептомицин внутримышечно в дозе 0,5 г 2 раза и день в течение 7—10 дней или гентамицин в дозе 1,7 мг/кг через каждые 8 ч и течение 7—10 дней. Можно использовать тетрациклин (по 0,5 г 4 раза и день) или левомицетин (по 0,5—0,75 г 4 раза в день) в течение 7—10 дней. Препаратами второго ряда являются фторхинолоны и рифампицин. Назначают комплекс витаминов, для ускорения рассасывания бубонов применяют физиотерапевтические процедуры. При развитии критических состояний используют соответствующие методы интенсивной терапии.
Прогноз благоприятный, летальность менее 1%. Могут длительно сохраняться резидуальные явления (увеличенные склерозированные лимфатические узлы, изменения в легких).
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после нормализации температуры тела, исчезновения симптомов общей интоксикации, рубцевания кожных язв, нормализации слизистых оболочек полости рта и конъюнктив и существенного уменьшения бубонов.
Диспансеризация не проводится.
Профилактика и мероприятия в очаге. Ограничение контактов с грызунами. Соблюдение техники безопасности работниками, подвергающимися риску инфицирования. По эпидемиологическим показаниям проводят плановую вакцинацию живой противотуляремийной вакциной (детей вакцинировать можно с 7 лет, сроки ревакцинации — каждые 5 лет).
Врачебная экспертиза. У реконвалесцентов после туляремии трудоспособность существенно не нарушается. Необходимость в военно-врачебной экспертизе может возникнуть при формировании стойких резидуальных явлений (чаще это стойкое увеличение какого-либо лимфатического узла).
САП
Сап ( Malleus ) — инфекционная болезнь, развивающаяся при внедрении возбудителя в организм через поврежденную кожу и слизистые оболочки; протекает с образованием специфических гранулем, некрозом и нагноением пораженных тканей, а также симптомами общей интоксикации.
Исторические сведения. Болезнь известна со времен Гиппократа. Название болезни Malleus (дурная болезнь) дал Аристотель (350 лет до н. э.). Возбудитель был обнаружен в 1881 г. румынским исследователем Babes при изучении срезов ткани и язвы больного сапом. В 1882 г. Bouchard, Capitain, Charrin выделили культуру возбудителя от больной сапом лошади, в том же году Loftier и Schutz выделили чистую культуру возбудителя от больного человека. В 1882 г. Н. П. Васильев выделил возбудителя из крови больного сапом человека. В России в 1906—1910 гг. ежегодно погибало около 17 500 лошадей и наблюдалось 150-200 случаев заболеваний сапом людей. В настоящее время сап в нашей стране не встречается.
Этиология. Возбудитель — Pseudomonas mallei — представляет собой грам-отрицательную палочку длиной 2—4мкм, шириной 0,5-1 мкм с закругленными или слегка заостренными концами. Спор и капсул не образует, жгутиков не имеет, хорошо растет на обычных питательных средах. Во внешней среде (вода, почва) сохраняется 1—1,5 мес. Погибает при нагревании и под воздействием различных дезинфицирующих средств. Возбудитель чувствителен (в пробирке) к стрептомицину, антибиотикам тетрациклиновой группы и некоторых сульфаниламидов (норсульфазол и др.).
Эпидемиология. Источником инфекции служат некоторые домашние животные (лошадь, мул, осел, верблюд), особенно — больные острой формой сапа. Иногда заражаются козы, овцы, кошки, собаки. В природе при поедании мяса погибших от сапа животных заражаются львы, тигры, леопарды, рыси. Среди людей заболевания наблюдались у лиц, имевших тесный контакт с больными лошадьми. Заражение наступает при попадании возбудителя на поврежденную кожу, слизистые оболочки респираторного и пищеварительного трактов. В лабораториях возможно аэрогенное заражение. Больной человек представляет большую опасность для окружающих. В настоящее время сап встречается в некоторых странах Азии, Африки и Южной Америки.
Патогенез и патологическая анатомия. Ворота инфекции — поврежденные кожа или слизистые оболочки. На месте внедрения возбудителя могут возникнуть сапные узелки — гранулемы, подвергающиеся затем распаду. Возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, где развивается воспалительный процесс с гнойным распадом. Затем гематогенным путем возбудитель разносится по всему организму и обусловливает возникновение вторичных септических очагов в мышцах и внутренних органах. Эти очаги могут вскрываться. Часто поражаются легкие с формированием пневмосклероза, абсцессов, бронхэктазов. Могут возникнуть абсцесс головного мозга и гнойный менингит. При вскрытии умерших от сапа выявляются множественные абсцессы в мышцах, легких, почках, селезенке, мозге, подкожной клетчатке. На слизистой оболочке верхних дыхательных путей отмечаются характерные язвы. В легких — нередко сливная пневмония, множественные абсцессы. Иногда отмечается септический тромбофлебит.
Симптомы и течение. Инкубационный период чаще длится 1—5 сут. Болезнь начинается остро с озноба и повышения температуры тела, головной боли, разбитости, артралгии и миалгии. На месте проникновения возбудителя образуется папула темно-красного цвета, которая быстро превращается в пустулу и затем изъязвляется. В дальнейшем, после генерализации инфекции, появляются множественные пустулы, большая часть которых превращается в язвы. Сапная язва кратерообразная с характерным сальным дном и окружена венчиком сапных узелков, которые некротизируются. Особенно часто поражается кожа лица. Наблюдаются сукровичные выделения из носа. В дальнейшем процесс захватывает внутренние органы, чаще легкие, а также мышцы, хрящи, кости. Образуются абсцессы и глубокие инфильтраты с последующим их гнойным расплавлением. Общее состояние больных резко ухудшается, лихорадка имеет гектический характер. Падает АД, тоны сердца становятся глухими, появляется слизисто-кровянистая мокрота. Рентгенологически и клинически выявляется мелкоочаговая или сливная пневмония.
Хронический сап развивается постепенно, протекает в виде обострений и ремиссий. Основные клинические симптомы: общая интоксикация, лихорадка неправильного (септического) типа, множественные пустулы, склонные к изъязвлению, абсцессы в мышцах с образованием характерных свищей, сливмая пневмония с множественными абсцессами. Могут развиться кахексия и общий амилоидоз. При заживлении язв остаются обширные рубцы. Заживление свищей происходит очень медленно, нередко с многократными рецидивами.
Осложнения: инфекционно-токсический шок, абсцессы мозга, острая сердечно-сосудистая недостаточность, которые могут обусловить критические состояния.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Для диагностики большое знамение имеют эпидемиологические предпосылки (контакт с больным сапом, контакты с больными животными, работа с культурой возбудителя сапа в лабораторных условиях), а также характерная клиническая симптоматика сапа.
Из лабораторных методов в диагностике используются выделение возбудителей и серологические реакции (РСК, агглютинации, РПГА). Для выделения возбудителей берут гнойное отделяемое язв, пунктатов абсцессов, выделения из носа, кровь, пунктаты лимфатических узлов. Из трупов берут кусочки печени, легких, лимфатических узлов. При подозрении на сап взятие, доставку и исследование материала проводят в соответствии с режимом работы с особо опасными инфекциями. Подтверждением диагноза служит выделение возбудителя сапа или нарастание титров антител (при использовании реакции агглютинации до 1 : 600 и выше, РСК — 1: 20 и выше). Дополнительным методом служит аллергическая проба с маллеином. Аллерген вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл в разведении 1:100. Проба становится положительной со 2—3-й недели болезни.
Сап приходится дифференцировать от сепсиса, абсцессов легких, мелиоидоза, туберкулеза легких, иногда от сифилиса и легочных форм микозов (аспергиллеза, гистоплазмоза, нокардиоза).
Лечение. Назначают сульфатиазол по 5—6 г/сут. в течение 25—30 дней в сочетании с общеукрепляющими средствами (витамины, оксигенотерапия, инфузия кровезаменителей и др.). При наслоении вторичной инфекции назначают антибиотики. Перспективным является сочетание сульфаниламидов с вакцинотерапией (антигенотерапией). Для этого используют маллеин в нарастающих дозах (под кожу или внутримышечно). Проводится хирургический дренаж абсцессов. При возникновении критических состояний — методы интенсивной терапии. Эффективность антибиотиков, активных в экспериментальных условиях, на больных людях пока не изучена, так как заболевание встречается в спорадических случаях и очень редко.
Прогноз. При отсутствии этиотропной терапии острый сап всегда заканчивается летальным исходом. При хроническом сапе летальность достигала 50%. Современные методы лечения, особенно при раннем начале терапии, позволяют уменьшить летальность, однако прогноз остается серьезным.
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления и нормализации основных лабораторных показателей.
Диспансеризация. Необходимость и сроки диспансеризации реконвалесцентов не регламентированы. При формировании стойких резидуальных явлений реконвалесценты должны наблюдаться соответствующим специалистом (невропатологом, пульмонологом и др.).
Профилактика и мероприятия в очаге. Проводятся санитарно-ветеринарные меры (выявление и уничтожение животных, больных острой формой сапа, наблюдение за положительно реагирующими на маллеин). Больные люди подлежат изоляции и госпитализации в инфекционных стационарах, приспособленных для работы с особо опасными инфекциями. Инфицированным, но еще не заболевшим людям проводится экстренная профилактика сульфатиазолом (по 0,1 г/кг в сутки в течение 5 дней). В лабораториях необходимо строгое соблюдение всех правил работы с особо опасными возбудителями (защита глаз и дыхательных путей, резиновые перчатки). При аварии все лица, которые были в помещении, подлежат наблюдению в течение 21 дня. Специфическая профилактика не разработана.
Врачебная экспертиза. У реконвалесцентов после сапа остаются стойкие резидуальные явления (обширные рубцы, функциональные расстройства со стороны органов дыхания и центральной нервной системы и др.), которые существенно ограничивают трудоспособность и могут делать их негодными к несению военной службы.
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Сибирская язва ( Anthrax , Pustula maligna ) — острая инфекционная болезнь, протекающая преимущественно в виде кожной формы, реже наблюдаются легочная и кишечные формы. Относится к зоонозам.
Исторические сведения. Сибирская язва под различными названиями известна давно, со времен Гиппократа. Достоверное описание болезни осуществлено около 200 лет назад. Русский врач Н. Ножевщиков в 1762 г. описал кожную форму болезни. Современное название «сибирская язва» принадлежит С. С. Андриевскому, который в 1788 г. опытом самозаражения доказал идентичность этой болезни у животных и у человека. Возбудитель болезни был обнаружен в 1849—1850 гг. одновременно в России, Франции и Германии. Чистая культура возбудителя была впервые выделена Р. Кохом в 1876 г.
Этиология. Возбудитель — Bacillus anthracis — представляет собой крупную палочку длиной 6—10 мкм и шириной 1—2 мкм, неподвижную, грамположительную, образующую споры и капсулу. Хорошо растет на питательных средах. Вегетативные формы быстро погибают без доступа воздуха, при нагревании, под воздействием дезинфицирующих средств. Споры возбудителя весьма устойчивы во внешней среде (сохраняются в почве до 10 лет и более). Возбудитель сибирской язвы чувствителен к пенициллину, тетрациклинам, левоми-цетину, стрептомицину и к фторхинолонам.
Эпидемиология. Источник инфекции — домашние животные (крупный рогатый скот, овцы, козы, верблюды, свиньи). Заражение может наступить при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина). Заражение носит преимущественно профессиональный характер. Споры попадают в кожу через микротравмы, при алиментарном инфицировании (употребление зараженных продуктов) возникает кишечная форма. Передача может осуществляться и аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пыли, костной муки и др.). В этих случаях возникают легочные и генерализованные формы сибирской язвы. В странах Африки допускается возможность передачи инфекции посредством укусов кровососущих насекомых. Заражения человека от человека не наблюдается. Сибирская язва широко распространена во многих странах Африки, Азии и Южной Америки. В США и странах Европы наблюдаются единичные случаи заболеваний сибирской язвой.
Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции чаще служит кожа верхних конечностей (50%) и головы (до 30%), в основном открытых участков кожи. Уже через несколько часов после заражения начинается размножение возбудителя в области ворот инфекции. Возбудитель образует капсулы и выделяет эндотоксин, который вызывает плотный отек и некроз кожи. Лимфогенно возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов, а в дальнейшем возможно гематогенное размножение микробов по различным органам.
При ингаляции спор сибирской язвы выделения токсинов не происходит до прорастания спор. Они вызывают лишь небольшую воспалительную реакцию без явных проявлений пневмонии. Прорастание спор в бациллы сопровождается их продвижением в ворота легкого и мезентериальные лимфатические узлы, где развивается отек и некротические изменения. Отмечается медиастенит, геморрагические и некротические изменения плевры с образованием кровянистого плеврального выпота, нарастает медиастинальный отек, гематогенно поражается слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта (язвы, кровотечения). Развивается отек и некротизация мезентериальных лимфатических узлов. Гематогенно развивается гнойный менингит. При кишечной форме сибирской язвы возбудитель также проникает в кровь и заболевание может перейти в септическую форму. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет.
Причиной смерти при сибирской язве является инфекционно-токсический шок, который развивается при генерализованных формах болезни.
Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 8 дней (чаще 2—3 дня). Различают кожную, легочную (ингаляционную) и кишечную формы сибирской язвы, последние две формы характеризуются гематогенной диссеминацией микробов и объединяются иногда под названием генерализованной (септической) формы. Чаще всего наблюдается кожная форма (95%), реже легочная и очень редко (менее 1%) — кишечная.
Кожная форма подразделяется на следующие клинические разновидности: карбункулезная, эдематозная, буллезная и эризипелоидная. Чаще встречается карбункулезная разновидность. Кожная форма характеризуется местными изменениями в области ворот инфекции. Вначале появляется красное пятно, которое приподнимается над уровнем кожи, образуя папулу, затем она превращается в везикулу и через некоторое время в пустулу и, наконец, в язву (см. цв. вклейку, рис. 10). Процесс протекает быстро, с момента появления пятна до образования пустулы проходит всего несколько часов. Местно больные отмечают зуд и жжение. Содержимое пустулы имеет темный цвет за счет примеси крови. При нарушении целостности пустулы (чаще при расчесах) образуется язва, покрытая темной коркой. Вокруг центрального струпа располагаются в виде ожерелья вторичные пустулы, при разрушении которых размеры язвы увеличиваются. Вокруг язвы отмечается отек и гиперемия кожи, особенно сильно выраженные при локализации процесса на лице. Характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы.
Признаки общей интоксикации (лихорадка до 40° С, общая слабость, разбитость, головная боль, адинамия, тахикардия) появляются к концу 1-х суток или на 2-й день болезни. Лихорадка держится в течение 5—7 дней, температура тела снижается критически. Местные изменения в области язвы постепенно заживают, и к концу 2-3-й недели струп отторгается. Обычно наблюдается единичная язва, но иногда могут быть и множественные (до 10 и более). Увеличение числа язв заметного влияния на степень тяжести не оказывает. Существенное влияние на тяжесть течения болезни оказывает возраст больного. До введения в практику антибиотиков среди больных старше 50 лет летальность была в 5 раз выше (54%), чем у лиц молодого возраста (8—11%). У привитых против сибирской язвы кожные изменения могут быть незначительными, напоминая обычный фурункул, а общая интоксикация может отсутствовать.
Эдематозная разновидность кожной формы сибирской язвы наблюдается редко и характеризуется развитием отека без видимого карбункула в начале болезни. Заболевание протекает более тяжело, с выраженными признаками общей интоксикации. Позднее на месте плотного безболезненного отека развивается некроз кожи, который покрывается темным струпом.
Буллезная разновидность сибирской язвы наблюдается редко. При этой форме на месте ворот инфекции образуются пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. Они вскрываются на 5—10-й день болезни, и на их месте образуется обширная некротическая (язвенная) поверхность. Наиболее редко наблюдается эризипелоидная форма сибирской язвы.
Легочная (ингаляционная, респираторная) форма сибирской язвы характеризуется двухфазным клиническим проявлением. В начальном периоде отмечается умеренная слабость, небольшое повышение температуры тела, сухой кашель, иногда неприятные ощущения за грудиной. Вторая фаза начинается внезапно, быстро прогрессирует и приводит к смерти от септического шока через 1—2 дня. Выздоровление наблюдается редко (во время одной из вспышек из 77 больных умерло 67 человек). Вторая фаза начинается с одышки, появления сухого кашля, отмечается стридор, тахипноэ, тахикардия, профузный пот, мелена. Температура тела держится на высоком уровне (40° С и выше). Могут быть острые боли в животе. Над легкими — крепитация и другие признаки пневмонии, а также экссудативного плеврита. У части больных — менингеаль-ный синдром, кома. Рентгенологически выявляется медиастенит, выпот в плевре. Плевральная жидкость геморрагического характера, содержит сибиреязвенные бациллы, спинномозговая жидкость также содержит возбудителей сибирской язвы.
Кишегная форма сибирской язвы также протекает очень тяжело, с высокой лихорадкой, выраженным токсикозом, болями в эпигастрии, поносом и рвотой. В рвотных массах и в испражнениях отмечается примесь крови. Живот вздут, резко болезненный, симптомы раздражения брюшины. Развивается инфекционно-токсический шок, который приводит к гибели больных.
Осложнения: инфекционно-токсический шок, сибиреязвенный сепсис, менингит, острая дыхательная недостаточность.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При диагностике учитываются эпидемиологические данные (профессия больного, характер обрабатываемого материала, откуда доставлено сырье, контакт с больными животными и др.), а также клиническая симптоматика (расположение язвы на открытых участках кожи, наличие темного струпа, окруженного пустулами, отеком и зоной гиперемии, анестезия в области язвы). При легочной, кишечной и генерализованной формах крайне тяжелое течение с быстрым развитием инфекционно-токсического шока. Характерное поражение глаз, дыхательных путей, легких, органов пищеварения. Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение культуры сибиреязвенной палочки и ее идентификация. Для исследования берут содержимое пустулы, выпот из-под струпа. Предварительные результаты могут быть получены при окраске мазка по Граму. При подозрении на легочную, кишечную или септическую формы для посева берут кровь, мокроту, испражнения. В качестве вспомогательного метода можно использовать аллергическую пробу с антраксином. Препарат вводят внутрикожно (0,1 мл). Результат учитывают через 24 и 48 ч. Положительной считается реакция при наличии гиперемии и инфильтрата диаметром 10 мм при условии, что реакция не исчезла через 48 ч. Метод в основном используется для ретроспективной диагностики, так как реакция становится положительной лишь к концу 1-й недели болезни.
Дифференцировать необходимо от фурункула, карбункула, рожи. Легочную форму дифференцируют от легочной формы чумы, туляремии, мелиоидоза, легионеллеза и других тяжелых пневмоний.
Лечение. Для этиотропного лечения чаще назначают пенициллин при кожной форме 2—4 млн ЕД/сут. парентерально. После исчезновения отека в области язвы препараты пенициллина можно назначать перорально (ампициллин, оксациллин), курс антибиотикотерапии 7—10 дней. При легочной, кишечной и септической формах пенициллин вводят внутривенно в дозе 15— 20 млн ЕД/сут., при сибиреязвенном менингите такие дозы пенициллина сочетают с введением 300—400 мг гидрокортизона. При непереносимости пенициллина при кожной форме назначают тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в день в течение 7—10 дней) или эритромицин (по 0,5 г 4 раза в день 7—10 сут.). Для экстренной химиопрофилактики используют ципрофлоксацин по 0,5 г и докси-циклин по 0,1 г (перорально).
Раньше использовали специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин в дозе от 20 до 80 мл внутримышечно. Однако он может обусловить аллергические реакции (сывороточная болезнь и др.).
Прогноз. При современном рано начатом лечении летальность при кожных формах не превышает 1%. При легочной, кишечной и септической формах прогноз неблагоприятный.
Правила выписки. Больной выписывается по выздоровлении (нормализация температуры тела, эпителизация язв).
Диспансеризация не проводится.
Профилактика и мероприятия в очаге. Выявление и ликвидация очагов инфекции по линии ветеринарной службы. Лицам, подвергающимся опасности заражения сибирской язвой (работники предприятий по переработке шкур, шерсти и пр.), проводят профилактическую прививку сибиреязвенной сухой вакциной «СТИ». Больных госпитализируют в отдельную палату, проводят текущую дезинфекцию.
За лицами, контактирующими с больными животными, устанавливается медицинское наблюдение в течение 2 нед. В последнее время рекомендуют хи-миопрофилактику (перорально назначают ципрофлоксацин по 0,5 г или доксициклин по 0,1 г 1 раз в день в течение 4 нед.). Профилактическое введение специфического иммуноглобулина себя не оправдало.
Врачебная экспертиза не проводится.
БРУЦЕЛЛЕЗ
Бруцеллез (Brucellosis , синонимы: мальтийская лихорадка, болезнь Банга) — заболевание, обусловленное различными видами бруцелл, склонное к хроническому течению, характеризуется поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, половой и других систем. Относится к группе зоонозов.
Исторические сведения. Впервые описание и изучение бруцеллеза проводилось английскими врачами на острове Мальта. В 1861 г. Мерстон (Marston) описал это заболевание под названием «средиземноморская, или гастритическая ремиттирующая лихорадка». В 1886 г. Брюс (D. Bruce) в препарате из селезенки английского солдата, погибшего от мальтийской лихорадки, обнаружил и позднее выделил чистую культуру возбудителя, которого назвал мальтийским микрококком ( Micrococcus melitensis ).
В 1897 г. Райт и Семпл (Wright, Semple) установили, что сыворотка больных мальтийской лихорадкой агглютизирует культуру мальтийского микрококка. В 1897 г. Bang и Stribolt выделили возбудитель аборта коров Bact . abor tus bovis , позднее (в 1924 г.) была установлена его патогенность для человека, а заболевание получило название «болезнь Банга». В 1914 г. Траум (Traum) открыл возбудителя аборта свиней ( Bact . abortus suis ). При сравнении этих микроорганизмов Ивенс (A. Evans) в 1916—1918 гг. установила антигенную, морфологическую и культуральную общность этих трех микроорганизмов, что послужило обоснованием для объединения их в одну группу под названием Bru cella . В 1966 г. в США L. Carmichael выделил от собак бруцеллу Br . canis , а в 1968 г. описаны первые случаи заболеваний человека, обусловленные этим видом. В 1922 г. ученик И. Мечникова Бюрне (Е. Burnet) предложил для диагностики внутрикожную аллергическую пробу.
Этиология. Бруцеллез человека может быть обусловлен четырьмя видами бруцелл. В последние годы наиболее частой причиной болезни является Br . me litensis , которая подразделяется на 3 биотипа, основными хозяевами являются овцы и козы. Несколько реже встречается Br . abortus , которая подразделяется на 9 биотипов, основной хозяин — крупный рогатый скот. Далее идет Br . suis , она подразделяется на 4 биотипа, основным хозяином типов 1, 2 и 3 являются свиньи (типа 2 — кроме того, и зайцы), хозяином биотипа 4 являются северные олени. Относительно редко наблюдается заболевание, обусловленное Br . canis , основным хозяином которой являются собаки. Еще два вида бруцелл ( Br . ovis , Br . neotomae ) для человека непатогенны, хозяевами их являются овцы и кустарниковые крысы.
Бруцеллы отличаются выраженным полиморфизмом, они могут иметь различную форму (шаровидные, овальные, палочковидные). Размер их равен 0,3—0,6 мкм для кокковых форм и 0,6—2,5 мкм для палочковидных форм. Они неподвижны, спор не образуют, жгутиков не имеют. Грамотрицательны, хорошо красятся анилиновыми красками. Растут медленно, на питательных средах рост бруцелл выявляется через 1—3 нед. Работа с культурами бруцелл разрешается только в лабораториях с особым строгим противоэпидемическим режимом, так как они относятся к особо опасным микроорганизмам. Военные специалисты США рассматривают бруцелл в качестве вероятного биологического оружия.
Бруцеллы устойчивы во внешней среде. В воде они сохраняются свыше 2 мес, в сыром мясе — 3 мес, в засоленном — до 30 дней, в шерсти — до 4 мес.
Бруцеллы погибают при нагревании и под воздействием многих дезинфицирующих веществ. Чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, стрептомицину, рифампицину, эритромицину.
Эпидемиология. Бруцеллез относится к зоонозам. От больного человека здоровому бруцеллы не передаются. Хотя к бруцеллезу чувствительны некоторые дикие животные (зайцы, северные олени), природных очагов инфекции не наблюдается. Резервуаром и источником инфекции являются домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Бруцеллез широко распространен во многих странах мира, особенно в тех, где развито овцеводство. В СССР наибольшая заболеваемость наблюдалась в Казахстане и республиках Средней Азии. В России бруцеллез встречается в Краснодарском и Ставропольском краях, на Южном Урале и в других областях.
Заражение человека от больных животных происходит контактным, алиментарным и аэрозольным путями. Контактный путь особенно часто реализуется при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отелах, ягнении, при уходе за новорожденными телятами и ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, доярки, телятницы, чабаны и др. Заражение может наступить при контакте с навозом, а также с мясом инфицированных животных. Бруцеллы проникают через малейшие повреждения кожи. Алиментарное заражение часто происходит через сырое молоко, а также при употреблении молочных продуктов (брынза, творог, сыр, сметана, масло). Аэрогенное заражение может наступить при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец), а также в лабораториях при нарушении техники безопасности. Этот путь инфицирования наблюдается относительно редко. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (18—50 лет). В большинстве случаев бруцеллез является профессиональным заболеванием.
Патогенез и патологическая анатомия. Инфицирующая доза при бруцеллезе очень мала. Для заражения достаточно от 10 до 100 микроорганизмов. Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. На месте ворот инфекции каких-либо изменений не развивается. По лимфатическим путям бруцеллы достигают регионарных лимфатических узлов, но и здесь не возникает выраженных изменений. Лимфаденопатия при бруцеллезе бывает генерализо- ванной, что свидетельствует о гематогенной диссеминации микробов. Накопление и размножение микробов при бруцеллезе происходит преимущественно в лимфатических узлах, из которых бруцеллы периодически поступают в кровь. Для бруцеллеза характерна аллергическая перестройка организма, резко выражена гиперчувствительность замедленного типа, которая длительное время сохраняется после очищения организма от возбудителя. Аллергия играет большую роль в формировании вторичных очагов инфекции. Бруцеллез отличается склонностью к хроническому течению, что связано с длительным персистированием бруцелл в организме.
После перенесенного бруцеллеза формируется иммунитет, но он не очень длительный, и через 3—5 лет возможна реинфекция. Не каждое инфицирование приводит к развитию болезни. Ответная реакция зависит от состояния иммунной системы. У некоторых лиц инфекция протекает без каких-либо клинических симптомов (первично-латентная форма), у других развивается острый инфекционный процесс с выраженной лихорадкой и клинической симптоматикой (острая форма), а у части больных бруцеллез с самого начала протекает как хронический. У лиц с очень слабым иммунитетом даже живая бруцеллезная вакцина может вызвать реакцию, напоминающую проявления бруцеллеза. На клиническое проявление бруцеллеза существенно влияет и вид бруцеллы, вызвавшей заболевание. Более тяжелое течение бруцеллеза связано с Br . melitensis тогда как остальные виды бруцелл вызывают более легкие заболевания.
Острая фаза бруцеллеза характеризуется дегенеративно-некротическими изменениями в паренхиматозных тканях внутренних органов (печень, почки, надпочечники, мозг и др.), нередко с образованием некротических очагов, а также воспалительными и токсическими поражениями сосудов, сосудисто-соединительной стромы внутренних органов. В более поздние периоды болезни развиваются бруцеллезные гранулемы, состоящие из эпителиоидных и многоядерных клеток. Центральный некроз отсутствует. Гранулемы медленно подвергаются фиброзному превращению. Патоморфоло- гические изменения при бруцеллезе наблюдаются почти во всех органах и тканях, в большей степени они выражены в лимфатической системе, соединительной ткани, сосудах и в нервной системе. Сосуды поражаются в виде эндопанваскулитов, тромбаваскулитов, аневризм и склероза.
Симптомы и течение. Инкубационный период при остром начале бруцеллеза продолжается в среднем около 3 нед. (от 6 до 60 дней), однако если бруцеллез начинается как первично-латентный, который затем переходит в клинически выраженную форму, то инкубация может длиться много месяцев. Многообразие клинических проявлений болезни обусловило необходимость разработки классификации клинических форм. Только в нашей стране было предложено свыше 30 классификаций. Наиболее обоснованной и получившей широкое распространение является классификация клинических форм бруцеллеза, предложенная Н. И. Рагозой, который начал работу над ней в 1938 г. и в окончательном варианте опубликовал ее в 1952 г. В ней был использован кли-нико-патогенетический принцип. Н. И. Рагоза показал фазность динамики бруцеллезного процесса. Он выделил 4 фазы: фазу компенсированной инфекции (первично-латентная), фазу острого сепсиса без органных поражений (декомпенсация), фазу подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация) и фазу восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них (вторично-латентная).
Выделено пять клинигеских форм бруцеллеза, связанных с этими фазами: 1) первично-латентная; 2) остросептическая; 3) первично-хроническая метастатическая; 4) вторично-хроническая метастати- ческая; 5) вторично-латентная. В качестве отдельного варианта выделена септико-метастатическая форма, к которой отнесены те случаи, когда на фоне остросептической формы появляются отдельные очаговые изменения (метастазы). В классификации указана динамика дальнейшего развития каждой клинической формы.
Первично-латентная форма бруцеллеза характеризуется состоянием практического здоровья. Включение ее в классификацию клинических форм обусловлено тем, что при ослаблении защитных сил организма она может превратиться или в остросептическую, или в первично-хроническую метастатическую форму.
Остросептическая форма характеризуется высокой лихорадкой (39-40° С и выше), температурная кривая имеет тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного (септического) типа с большими суточными размахами, повторными ознобами, сменяющимися повышенной потливостью. Несмотря на высокую и очень высокую температуру тела, самочувствие больного остается хорошим (при температуре 39° С и выше больной может читать книги, играть в шахматы, смотреть телевизор и т. п.). Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации. Эта форма не угрожает жизни больного, даже без этиотропного выздоровления она заканчивается выздоровлением.
Из других клинических проявлений остросептической формы бруцеллеза следует указать на генерализованную лимфаденопатию. Все группы лимфатических узлов умеренно увеличены, некоторые из них чувствительны при пальпации. К концу первой недели болезни отмечается увеличение печени и селезенки. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения, СОЭ не повышена. Главным отличием этой формы является отсутствие очаговых изменений (метастазов). Без антибиотикотерапии длительность лихорадки может достигать 3—4 нед. и более.
Хронические формы в одних случаях развиваются сразу, минуя острую фазу, в других случаях признаки хронического бруцеллеза появляются спустя какое-то время после остросептической формы. По клиническим проявлениям первично-хроническая и вторично-хроническая метастатические формы бруцеллеза ничем не различаются. Единственное отличие — наличие или отсутствие остросептической формы в анамнезе. Клинически хронические формы характеризуются синдромом общей интоксикации, на фоне которого выявляется ряд органных поражений. К общим симптомам можно отнести длительную субфебрильную температуру, слабость, повышенную раздражительность, нарушение аппетита, снижение работоспособности. Почти у всех больных отмечается генерализованная лимфаденопатия. Часто выявляется увеличение печени и селезенки. На этом фоне наблюдаются органные поражения, наиболее часто со стороны опорно-двигательного аппарата, несколько реже выявляются изменения нервной и половой систем. При хроническом бруцеллезе могут быть и другие органные поражения (пневмонии, миокардиты, аортиты, поражения глаз и др.), но наблюдаются они относительно редко.
Поражение опорно-двигательного аппарата является наиболее частым проявлением хронического бруцеллеза. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных. Для бруцеллеза характерен полиартрит, при каждом новом обострении появляются другие по локализации метастазы, это касается не только суставов, но и других органных поражений. Чаще поражаются коленные, плечевые и тазобедренные суставы, редко поражаются мелкие суставы кистей и стоп. Характерен периартрит, бурситы, экзостозы, не отмечается остеопорозов. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними, как правило, нормальной окраски. Нарушения подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе. Типичными для бруцеллеза являются сакроилеиты, диагностическое значение их очень велико, так как при других заболеваниях они встречаются крайне редко. Для выявления сакроилеитов существует ряд диагностических приемов (симптомы Эриксона, Нахласа и др.).
Выявление симптома Эриксона производится следующим образом: больного укладывают на перевязочный стол на спину или на бок и давят на гребень подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите появляются боли на пораженной стороне, при двухстороннем — отмечаются боли в крестце с двух сторон. Для выявления симптома Нахласа больного укладывают на стол лицом вниз и сгибают ноги в коленных суставах. При подъеме конечности появляется боль в пораженном крестцово-подвздошном сочленении.
При хронических формах бруцеллеза часто поражаются не только суставы, но и мышцы. Миозиты проявляются болями в мышцах. Боли обычно тупые, продолжительные, интенсивность их нередко связана с изменениями погоды. При пальпации в мышцах конечностей и поясницы определяются более болезненные участки, в толще мышц прощупываются болезненные уплотнения различной формы и размеров. Чаще они пальпируются в виде тяжей, валиков, реже имеют округлую или овальную форму. Со временем в одном участке изменения мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других мышечных группах, и так продолжается до тех пор, пока хронические формы бруцеллеза не перейдут во вторично-латентную. После введения специфического антигена (например, при постановке пробы Бюрне) болевые ощущения в области пораженных мышц заметно усиливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспалительных инфильтратов. Помимо миозитов у больных бруцеллезом часто (до 50—60%) выявляются фиброзиты. Они локализуются в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях, на спине и пояснице. Размеры их колеблются от 5—10 мм до 3—4 см. Вначале они прощупываются в виде мягких овальных образований, болезненных при пальпации, в дальнейшем они постепенно уменьшаются в размерах, могут полностью рассосаться или склерозируются и длительно сохраняются в виде небольших плотных образований, безболезненных при пальпации.
Поражение нервной системы при хроническом бруцеллезе проявляется чаще всего в невритах, полиневритах, радикулитах. Поражение центральной нервной системы (миелиты, менингиты, энцефалиты) наблюдаются очень редко, но протекают довольно тяжело.
Изменения половой системы у мужчин проявляются в орхитах, эпидидимитах, снижении половой функции. У женщин наблюдаются сальпингиты, метриты, эндометриты. Отмечается аменорея, может развиться бесплодие. У беременных женщин часто возникают аборты, мертворождения, преждевременные роды, врожденный бруцеллез у детей.
Иногда наблюдаются поражения глаз (ириты, хориоретиниты, увеиты, кератиты, атрофия зрительного нерва и др.). При аэрогенном заражении часто развиваются вялотекущие пневмонии, которые безуспешно лечатся обычно применяемыми при пневмониях антибиотиками. Могут развиться бруцеллезные миокардиты, эндокардиты, аортиты и другие поражения сердечно-сосудистой системы.
Bmopu чн o -латентная форма. После исчезновения клинических проявлений манифестных форм бруцеллеза (остросептической, первично- и вторично-хронических) процесс переходит во вторично-латентную форму, при которой возбудитель сохраняется в организме и может обусловить рецидив бруцеллеза. При этой форме рецидивы возникают значительно чаще, чем при первично-латентной форме. Кроме того, при вторично-латентной форме могут быть раз личные резидуальные явления (ограничение подвижности суставов, бесплодие, нарушение зрения и др.).
Течение бруцеллеза зависит и от вида возбудителя. При заражении от овец ( Br . melitensis ) болезнь чаще начинается с остросептической формы и протекает более тяжело. При заражении от коров ( Br . abortus ) болезнь чаще начинается как первично-хроническая или даже как первично-латентная.
Осложнений не отмечается.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании бруцеллеза учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в регионах, где распространен бруцеллез, контакт с животными, употребление молочных продуктов, которые могли быть от бруцеллезных животных и др.), а также клинические проявления отдельных форм бруцеллеза.
Остросептическую форму бруцеллеза приходится дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие этой формы бруцеллеза — хорошее самочувствие больных при температуре 39-40° С.
Хронические формы бруцеллеза необходимо дифференцировать от ряда заболеваний, которые характеризуются появлением артритов.
Бруцеллез является единственным инфекционным заболеванием, при котором развивается хронический полиартрит, поэтому приходится дифференцировать от полиартритов неинфекционной природы (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия системная, псориатические артриты и др.). Отличить их от бруцеллеза можно по комплексу клинических признаков, которые не являются характерными для бруцеллеза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструментальных исследований для исключения этих заболеваний.
Лабораторное подтверждение бруцеллеза выделением бруцелл ограничено тем, что работа с возбудителем может проводиться только в специальных лабораториях, оборудованных с требованиями профилактики. При серологических и аллергологических исследованиях нужно учитывать, что у привитых против бруцеллеза (вакцинируются группы риска, профессионально контактирующие с животными) могут быть положительными как серологические, так и особенно аллергические реакции.
Из серологических реакций используются реакции агглютинации, РСК, РИГА, опсонофагоцитарная, агглютинации на стекле и др. Наиболее информативной является реакция агглютинации (реакция Райта). Реакция агглютинации на стекле (Хеддльсона) часто дает ложноположительные результаты, поэтому используется при массовых обследованиях для выявления лиц, подлежащих дальнейшему обследованию на бруцеллез.
При остросептической форме бруцеллеза антитела начинают появляться на 2-й неделе болезни и в дальнейшем титр их нарастает. Аллергическая проба становится положительной в конце 1-й и на 2-й неделе. При хронических формах бруцеллеза нарастания титра антител часто выявить не удается. Отрицательные результаты пробы Бюрне позволяют исключить бруцеллез (кроме ВИЧ-инфицированных, у которых исчезают все реакции ГЗТ).
Лечение. Принципы и методы терапии зависят от клинической формы бруцеллеза. При первично-латентных формах бруцеллеза лечение не проводится. Антибиотикотерапия может дать эффект только при остросептической форме бруцеллеза. При хронических формах назначение антибиотиков играет подсобную роль, а основное значение имеет вакцинотерапия.
Больным остросептической (острой) формой бруцеллеза необходимо назначать антибиотики в довольно больших суточных и курсовых дозах. Недостаточные дозы и преждевременная отмена препаратов приводят к развитию в дальнейшем вторично-хронической метастатической формы болезни. Антибиотики необходимо давать непрерывно. Длительное время во многих странах используют назначение тетрациклина со стрептомицином. Тетрациклин назначают по 0,5 г через 6 ч в течение 3—6 нед., в течение первых двух недель тетрациклин сочетают с введением стрептомицина (внутримышечно в дозе 1 г через 12 ч). Замена тетрациклина доксициклином и стрептомицина гентамици-ном не имеет преимуществ. Тетрациклин противопоказан беременным женщинам и детям до 8 лет. При невозможности использовать приведенную выше схему можно назначать ко-тримоксазол (бисептол) по 6 таблеток в сутки в течение 4 нед. Лучшие результаты дает применение комбинации бисептол + ри-фампицин (по 900 мг в сутки). При проведении полного курса рецидивы наблюдаются редко. Назначается комплекс витаминов и при необходимости проводится симптоматическая терапия.
Лечение больных первично- и вторично-хронической формами бруцеллеза проводится одинаково. Антибиотики при этих формах оказались неэффективными. Они могут назначаться лишь некоторым больным с выраженной лихорадкой, однако эти формы протекают обычно при нормальной или субфебрильной температуре тела. Основную роль при лечении больных этими формами играет назначение препаратов, обладающих неспецифическим и специфическим десенсибилизирующим действием. При хронических формах наиболее эффективна вакцинотерапия, которая обладает не только десенсибилизирующим действием, но и стимулирует иммуногенез.
Больным назначают комплекс витаминов, неспецифические стимуляторы кроветворения (пентоксил, нуклеиновокислый натрий, метацил). В зимнее время необходимо проводить общее ультрафиолетовое облучение субэритемными дозами (по 1/4—3/4 биодозы). Применяют антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин и др.). При выраженных воспалительных изменениях (орхит, неврит и др.) назначают кортикостероидные препараты (по 40—50 мг преднизолона в течение 2—3 нед.), которые снимают воспалительные явления, улучшают общее самочувствие, оказывают противоаллергическое действие, но не улучшают отдаленных результатов лечения.
Для специфической десенсибилизации и повышения иммунитета применяется вакцинотерапия. При резко выраженной аллергической перестройке для десенсибилизации иногда применяется бруцеллин (в различных разведениях), однако чаще всего — убитая лечебная вакцина. Живая вакцина используется только для профилактики. Предложены разные методы введения вакцины: внутривенный, внутримышечный, подкожный и внутрикожный. Большое значение имеет адекватная дозировка вакцины, так как передозировка может привести к декомпенсации и обострению болезни, а при недостаточной дозе слабо выражен или отсутствует терапевтический эффект. В связи с этим выбор метода введения и определение индивидуальной дозы играют большую роль.
Наибольшее распространение получило подкожное и внутрикожное введение вакцины. Подкожно вакцина назначается при декомпенсации процесса и при выраженной клинической симптоматике. Важным принципом вакцинотерапии является индивидуальный подбор дозы препарата. Подкожное введение чаще начинают с 10—15 млн микробных тел (лечебная убитая вакцина обычно содержит 500 млн микробных тел в 1 мл). Если местная и общая реакции отсутствуют, то вакцину в увеличенной дозе вводят уже на следующий день. Для лечения подбирают такую дозу, которая вызывает умеренную общую и местную реакцию. Дозу вакцины постепенно увеличивают. Следующую инъекцию вакцины делают после того, как исчезнет реакция на предыдущее введение вакцины. Однократно вводимую дозу в конце курса лечения доводят до 1 5 млрд микробных клеток.
Внутрикожная вакцинотерапия является более щадящей. Этот метод используется в стадии компенсации, а также при переходе заболевания в латентную форму. По выраженности кожной реакции подбирают рабочее разведение вакцины (оно должно вызывать местную реакцию кожи диаметром от 5 до 10 мм). Реакция выражается в виде гиперемии и инфильтрации кожи. Вакцину вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечья в первый день по 0,1 мл в 3 места, затем каждый день прибавляют по одной инъекции и доводят на 8-й день до 10 инъекций. Если реакция на вакцину уменьшается, то берут более концентрированные разведения.
Прогноз. При современных методах лечения прогноз для жизни благоприятный. Однако даже при полном исчезновении всех клинических проявлений у 20—30% реконвалесцентов в дальнейшем наступает обострение болезни. После перенесенного бруцеллеза могут сформироваться стойкие резидуальные явления (ограничение подвижности суставов, остеохондроз, нарушения зрения и др.).
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после завершения курса лечения.
Диспансеризация продолжается не менее 3 лет. Контрольные обследования проводятся врачами КИЗ в первый год — через 3 мес, во 2-й — через 4 и в 3-й год — через 6 мес. Проводятся общие анализы крови и мочи. В зависимости от органных поражений 1 раз в год проводится консультация ортопеда, невропатолога или уролога. Основными лечебно-профилактическими мероприятиями являются рациональное трудоустройство, режим труда и отдыха, ЛФК, физиотерапия. По показаниям санаторно-курортное лечение (не ранее 3 мес. после острой фазы болезни).
Профилактика и мероприятия в очаге. Борьба с бруцеллезом сельскохозяйственных животных. Соблюдение мер профилактики при уходе за животными. Вакцинация и ревакцинация живой противобруцеллезной вакциной лиц, входящих в группу риска по бруцеллезу.
Врачебная экспертиза. Необходимость во врачебной экспертизе возникает при переходе бруцеллеза в хронические повторно рецидивирующие формы, а также при наличии стойких органных поражений.
Военно-врачебная экспертиза. Граждане, перенесшие острую форму бруцеллеза не менее 12 мес. назад, при первоначальной постановке на воинский учет признаются временно негодными к военной службе для оценки стойкости ремиссии. Военнослужащим, проходящим военную службу по призыву, после острой формы бруцеллеза предоставляется отпуск по болезни. При рецидиве бруцеллеза военнослужащие считаются ограниченно годными к военной службе и негодными для прохождения службы на подводных лодках.
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
Псевдотуберкулез ( Pseudotuberculosis , дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением печени, суставов и часто протекающее с экзантемой.
Исторические сведения. Возбудитель открыт в 1883 г. (L. Malassez, W. Vignel), а название болезни дано Эбертом [Eberth С, 1885], после описания им сходных по внешнему виду с туберкулезными бугорками гранулем во внутренних органах и лимфоузлах погибших животных. Болезнь считалась редкой и крайне тяжелой, почти всегда приводящей к смерти. В 1959 г. во Владивостоке возникли вспышки заболевания, которому военные врачи дали временное название «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка» [Грунин И. И., Сомов Г. П., Залмовер И. Ю., 1960]. В дальнейшем В. А. Знаменский и А. К. Вишняков (1965) из испражнений больных выделили возбудителя псевдотуберкулеза, и в 1966 г. В. А. Знаменский опытом самозаражения в клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии доказал этиологическую роль микроба при дальневосточной скарлатиноподобной лихорадке. Было показано, что она является одним из клинических вариантов псевдотуберкулеза.
В 1968 г. сотрудниками Военно-медицинской академии (В. С. Матковский, В. Г. Бочоришвили, В. С. Антонов) была впервые описана вспышка псевдотуберкулеза в Ленинграде. В дальнейшем заболевание стало выявляться в других городах (Москва, Каунас, Ташкент и др.). Большой вклад в изучение псевдотуберкулеза внесли отечественные ученые В. М. Туманский, Н. Д. Ющук, Г. В. Ющенко, М. А. Борисова и др.
Этиология. Возбудитель псевдотуберкулеза относится к семейству Entero - bacteriaceae , роду Yersinia , виду Yersinia pseudotuberculosis . Грамотрицательная палочка размером 0,8—2 х 0,4—0,6 мкм не требовательна к питательным веществам. Растет на обычных и обедненных средах, лишенных азотосодержащих веществ и органических соединений углерода. Содержит соматический О- и жгутиковый Н-антигены. По О-антигену выделяют 8 серологических вариантов возбудителя псевдотуберкулеза. Заболевание у человека чаще всего вызывают I и III, реже И, IV, V и другие серовары. При разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин, у некоторых штаммов обнаружена способность к продукции экзотоксинов. Важным свойством возбудителя является способность расти на питательных средах при низких температурах. Так, Yersinia pse udotuberculosis способна размножаться при температуре +4... +8° С. Она устойчива к повторному замораживанию, способна длительно существовать в почве, воде, на различных пищевых продуктах, а в условиях низкой температуры и повышенной влажности — размножаться и накапливаться. Возбудитель псевдотуберкулеза быстро погибает при высыхании, воздействии прямого солнечного света, высокой температуры, при кипячении погибает через 10—30 секунд. Дезинфицирующие вещества (3% раствор хлорамина, 3—5% раствор карболовой кислоты и лизола, раствор сулемы 1:1000 и др.) убивают псевдотуберкулезный микроб в течение 1—2 ч.
Эпидемиология. Возбудитель псевдотуберкулеза распространен в природе чрезвычайно широко. Он выделен из органов и фекалий многих видов млекопитающих, птиц, земноводных, членистоногих, а также из смывов с овощей, корнеплодов, из фуража, почвы, пыли, воды. Однако основным резервуаром возбудителя и источником заболеваний человека являются синантропные и другие грызуны. Они высоко восприимчивы к псевдотуберкулезному микробу, распространены практически повсеместно, всегда имеют возможность инфицировать своими выделениями продукты питания, воду и почву, где возбудитель не только сохраняется длительное время, но при определенных условиях и размножается. Другим резервуаром псевдотуберкулезных бактерий является почва. Частое обнаружение в ней возбудителя связано не только с загрязнением испражнениями животных, но и с наличием у псевдотуберкулезного микроба сапрофитических способностей. Человек, как правило, источником заражения псевдотуберкулезом не является.
Механизм передачи возбудителя фекально-оральный. Ведущий путь передачи инфекции - пищевой. К основным факторам передачи относятся овощные блюда (салаты из овощей) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Накоплению возбудителя в продуктах способствует хранение их в овощехранилищах и холодильниках.
Второе место занимает водный путь передачи. Он обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоемов. Возможны и другие пути передачи, но они существенного значения в эпидемиологии псевдотуберкулеза не имеют.
Спорадическая заболеваемость псевдотуберкулезом человека наблюдается на протяжении всего года, хотя имеется четко выраженный сезонный подъем в зимне-весенний период, когда суточная температура воздуха колеблется от -5 до +10° С. Групповые заболевания встречаются в организованных коллективах и связаны с питанием из общего пищеблока (детские учреждения, учебныe заведения, воинские части, другие учреждения).
Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель псевдотуберкулеза попадает в желудочно-кишечный тракт с инфицированной пищей или водой. Преодолев защитный барьер желудка, микробы фиксируются в клетках лимфоидного аппарата кишечника, оттуда проникают в регионарные мезентери-альные лимфатические узлы, вызывая их воспаление. На этой стадии, как пра-вило, клинических проявлений болезни нет, заболевание протекает в латентной форме, а в случае несостоятельности барьера регионарных лимфатических узлов микробы попадают в кровяное русло и различные органы, происходит их массовая гибель, сопровож- дающаяся высвобождением большого количества эндотоксина, появляются клинические симптомы болезни (лихорадка, интоксикация, поражение органов). Возбудитель фиксируется в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Эти патогенетические факторы обусловливают возможность развития генерализованной формы заболевания и объясняют полиморфизм клинической картины псевдотуберкулеза. Патологоанатомическая картина при тяжелом течении болезни свидетельствует о поражении всех органов и систем. В органах, богатых макрофагальными элементами, определяются псевдотуберкулезные очаги - «гранулемы», а иногда и микроабсцессы, в дру-гих органах отмечаются неспецифические изменения дистрофического характеpa. При длительном воздействии псевдотубер кулезных микробов и их токсинов у больных происходит сенсибилизация организма, что вызывает ряд аллергических симптомов. Иммунитет при псевдотуберкулезе развивается медленно, сохраняется короткий период, иногда не формируется вовсе, в связи с чем возможны обострения, рецидивы и повторные заболевания. Заключительным звеном патогенеза псевдотуберкулеза служит освобождение организма от возбудителя и выздоровление.
Симптомы и течение. Инкубационный период от 3 до 18 дней, в среднем 10 дней. Заболевание начинается остро без выраженной продромы. Появляется озноб, головная боль, недомогание, боль в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, кашель. Температура тела повышается до 38—40° С. Наряду с симптомами общей интоксикации у части больных на первый план выступают признаки поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе различной локализации, тошнота, рвота, понос). Кожа сухая и горячая, нередко наблюдаются одутловатость и гиперемия лица и шеи — симптом «капюшона», бледный носогубный треугольник, ограниченная гиперемия и отечность кистей и стоп — симптомы «перчаток» и «носков», инъекция сосудов конъюнктив век и глазных яблок, диффузная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, иногда с точечной или мелкопятнистой энантемой. На языке — белый налет. Пульс соответствует температуре. Артериальное давление понижается, отмечается сосудистая лабильность. На 1—6-й, чаще на 2—4-й день болезни появляется ярко-красная точечная сыпь на нормальном или субиктеричном фоне кожи (см. цв. вклейку, рис. 11). Наряду с точечной, скарлатиноподобной, наблюдается и мелкопятнистая сыпь, в ряде случаев вся она имеет макулезный характер. Отдельные элементы или вся сыпь может быть геморрагического характера. Иногда сыпь появляется лишь на ограниченных участках кожи. Независимо от характера сыпи и ее количества она располагается на симметричных участках. Определяются положительные симптомы Пастиа, Мозера, Кончалов-ского—Румпель—Лееда. Сыпь сохраняется от нескольких часов до 8 дней и исчезает бесследно, иногда оставляя за собой кратковременное шелушение.
В период разгара болезни артралгии наблюдаются у 50—70% больных. В ряде случаев артралгии столь выражены, что приводят к обездвиживанию больных. Язык очищается от налета, приобретая ярко-малиновую окраску. Боли в животе локализуются в илеоцекальной области, интенсивность их бывает различной, иногда боли в животе являются доминирующим симптомом. При пальпации живота в илеоцекальной области наблюдаются болезненность и урчание. Кроме того, в ряде случаев в правой подвздошной области при перкуссии укорочен перкуторный звук, наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Этот симптомокомплекс обусловлен развитием мезаденита, терминального илеита или аппендицита.
Нередко больные жалуются на тяжесть и боли в правом подреберье. Определяется увеличенная болезненная печень, желтушное окрашивание кожи и склер, фиксируется потемнение мочи, выявляется уробилинемия, гипербилирубинемия, повышенная активность трансфераз. Селезенка увеличивается у 10—18% больных.
В остром периоде может быть токсическое поражение почек, которое характеризуется скоропреходящей альбуминурией, микрогематурией и цилиндрурией. Гемограмма свидетельствует о токсическом поражении кроветворных органов, определяется нейтрофильный лейкоцитоз (10—26 х 109/л), увеличение процента незрелых палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилия (5—26%), тромбоцитопения (60-130 х 109/л). Скорость оседания эритроцитов 20-40 мм/ч, реже до 60 мм/ч.
Псевдотуберкулез может протекать с обострениями и рецидивами. Обострение характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, появлением новых органных поражений или усилением угасающих симптомов.
Рецидив возникаем после периода кажущегося выздоровления. Через 1 — 3 нед. вновь появляются типичные признаки болезни. Рецидивов бывает 1-2, реже 3 и более.
Известно несколько клинических классификаций псевдотуберкулез. В практике остается классификация, отражающая основные клинические проявления, тяжесть и течение болезни (табл. 6).
Клинические формы выделены на основании преобладающего синдрома поражения органов, при каждой из них могут быть симптомы любой другой формы, но они не являются ведущими. Каждая из клинических форм дает ориентацию в подходе к этиотропному и патогенетическому лечению, позволяет определить комплекс лабораторных и функциональных исследований. Выделяются абдоминальная, желтушная, артралгическая, экзантемная, катаральная, смешанная, генерализованная, стертая и латентная формы.
Таблица б
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 279; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!