БАКТЕРИАЛЬНЫЕ МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ
Менингиты и менингоэнцефалиты бактериальной природы — инфекционные заболевания, обусловленные различными возбудителями, характеризующиеся гнойным или серозным воспалением оболочек головного и спинного мозга (клинически проявляющимся синдромом менингита), а также тканей головного мозга, иногда вплоть до белого вещества (синдром энцефалита).
Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты подразделяют на первичные и вторичные. К первичным принято относить менингиты (менингоэнцефалиты), возникшие как самостоятельные заболевания (табл. 2). В эту группу входят менингококковый, пневмококковый, пфейфферовский и туберкулезный менингиты и менингоэнцефалиты.
Ко вторичным относят менингиты и менингоэнцефалиты, развившиеся как осложнение основного заболевания или гнойно-воспалительного процесса и других органах и тканях. В эту группу входят менингиты, осложняющие бактериальные инфекционные заболевания: сибиреязвенный, брюшнотифозный, листериозный, лептоспирозный, боррелиозный, сифилитический, бруцеллезный, орнитозный, микоплазмозный менингиты и менингоэнцефалиты (табл.3). К вторичным относятся также менингиты и менингоэнцефалиты при сепсисе и гнойном воспалении ЛОР-органов: стрептококковой, стафилококковой, колибациллярной, протейной, клебсиеллезной, моракселлезной, синегнойной природы (табл. 4). Особую группу представляют важные в дифференциально-диагностическом отношении менингоэнцефалиты и энцефало- миелиты протозойной и микозной природы: токсоплазмозный, акантамебный, амебный, кандидомикозный, аспергиллезный, кокцидиоидомикозный, бластомикозный, нокардиозный и гистоплазмозный (табл. 5).
|
|
Актуальность этой патологии заключается в тяжелом течении менингоэнцефалитов с нередкими летальными исходами и остаточными органическими изменениями поражения нервной системы, приводящими к нарушениям трудоспособности и инвалидизации. К примеру, удельный вес летальности от гнойных менингитов у лиц молодого возраста на протяжении последних 30 лет составляет 25% от смертельных исходов при всей инфекционной патологии. Последствия менингитов и менингоэнцефалитов составляют 27—29% от всех органических заболеваний нервной системы (В. И. Покровский).
Этиологическая структура бактериальных менингитов характеризуется многообразием и зависит от эпидемической обстановки в том или ином регионе, а также социально-гигиенических условий жизни, труда и быта различных возрастных групп населения.
Подавляющая часть бактериальных менингитов в Европе, США и Африке вызывается сравнительно небольшой группой микробов — менингококком, пневмококком и палочкой Афанасьева—Пфейффера (гемофильная палочка инфлюэнцы).
|
|
В периоды эпидемии менингококковой инфекции удельный вес менингитов этой этиологии у взрослых и детей повышается до 66—90%. В межэпидемический период доля менингококковой инфекции снижается до 15—25%, возрастает удельный вес пневмококковых менингитов (до 10—25%), у лиц пожилого возраста — стрептококковых (0,7—10,5%), стафилококковых (0,7—7,8%) и гнойных менингитов другой этиологии. У детей этиология гнойных менингитов сущест- венно зависит от возраста: в период новорожденности (от 0 до 29 дней) наиболее частым этиологическим агентом является кишечная палочка, у детей грудного возраста (от 1 мес. до 2-х лет) — гемофильная палочка инфлюэнцы, в дальнейшем (от 2 до 16 лет) возрастает доля менингококковых и пневмококковых менингитов. В середине XX столетия значительный удельный вес имел туберкулезный менингит у детей (до 14,8% от всех менингитов). Затем число заболеваний уменьшилось до единичных, однако в последние годы вновь имеется тенденция к повышению заболеваемости, в том числе и у взрослых. Гораздо реже встречаются менингиты другой этиологии. Тем не менее многие из гнойных менингитов (протейный, клебсиеллезный, синегнойный, сибиреязвенный, брюшнотифозный, листериозный) и редко встречающиеся протозойные и микозные менингоэнцефалиты протекают очень тяжело и при поздней диагностике и лечении чаще всего могут заканчиваться летальным исходом. В группе серозных бактериальных менингитов, осложняющих некоторые инфекционные заболевания (лептоспироз, клещевой боррелиоз, сифилис, бруцеллез, орнитоз, микоплазмоз), воспалительный процесс в оболочках мозга протекает более доброкачественно, однако при запоздалой диагностике и лечении могут оставаться остаточные изменения нервной системы.
|
|
Пути проникновения инфекционного агента в мягкие мозговые оболочки и ткани мозга различны. При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся бактериемией, и при сепсисе инфекционный агент проникает в оболочки мозга гематогенным путем. При гнойных менингитах, осложняющих гнойно-воспалительные заболевания ЛОР-органов (синуситы, отиты, мастоидиты) бактериальная инфекция проникает в мозговые оболочки контактным или сегментарно-васкулярным путем. При лабиринтогенном пути воспалительный процесс распространяется из среднего уха во внутреннее, а затем через внутренний слуховой проход в субарахноидальное пространство. Тимпаногенный путь проходит через щели в tegmen tympani , существующие для прохождения кровеносных сосудов. После травм черепа играют роль вновь образованные сообщения между полостью среднего уха, придаточных пазух носа и мозговыми оболочками вследствие разрушения костей. При первичных гнойных менингитах акантамебной природы воротами инфекции является слизистая оболочка носа, откуда амебы по обонятельным нервам проникают в оболочки и головной мозг.
|
|
Синдромальный или этиологически недифференцированный диагноз менингита устанавливается на основании сочетания следующих клинико-патогенетических синдромов: менингеального (оболочечного); синдромов инфекционного заболевания; изменений спинномозговой жидкости.
Менингеалъный синдром складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам относятся очень интенсивная, мучительная головная боль распир-а ющего, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая больному облегчения; при тяжелом течении — психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушенность, сопор, кома).
Собственно менингеальные симптомы можно разделить на 4 группы.
К 1-й группе относится общая гиперестезия — повышенная чувствительность к раздражителям органов чувств — световым (светобоязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным.
Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся мышечные тонические напряжения. Наиболее важные из них: ригидность затылочных мышц (затруднение при попытке наклонить голову больного к груди), симптом Кернига (затруднение и болевая реакция при попытке распрямить согнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу), симптомы Брудзинского - верхний (попытка наклонить голову больного к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах), средний (надавливание на лобок приводит к такой же реакции) и нижний (максимальное пригибание согнутой в коленном суставе одной ноги к животу сопровождается автоматическим сгибанием другой ноги в коленном и тазобедренном суставах). Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может согнуться вперед.
При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к животу, живот втянут, у новорожденных и грудных детей выявляется симптом Лес-сажа («подвешивания»), при котором приподнимание ребенка за подмышечные впадины приводит к сгибанию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягиванию их к животу и длительной фиксации в таком положении (у здорового ребенка ножки свободно двигаются). У детей отмечаются также напряжение и выпячивание большого родничка как проявление внутричерепной гипертензии.
К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах выхода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылочных нервов (точка Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).
К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение (анизорефлексия).
При менингитах нередко выявляются признаки поражения черепных нервов, головного и спинного мозга; диагностика и оценка этих симптомов должна проводиться с участием невропатолога.
При менингитах (менингоэнцефалитах) выявляется ряд клинико-патогенетических синдромов и симптомов, характерных для инфекционных болезней: общая интоксикация, лихорадка, экзантема и энантема, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменение функций различных органов и систем. Это позволяет провести дифференциальную диагностику менингита от неинфекционных заболеваний.
Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). Показанием для выполнения спинномозговой пункции служит появление менингеальных симптомов, даже если они слабо выражены. В норме СМЖ прозрачна и бесцветна, вытекает при поясничном проколе в положении больного лежа под давлением от 100 до 200 мм вод. ст. (0,98 -0,96 кПа), содержит (2 - 10) х 10 6/л лимфоцитов, 0,23-0,33 г/л белка, хлоридов 120—130 ммоль/л, сахара от 0,42 до 0,6 г/л (т. е. не ниже 50% уровня в сыворотке крови).
В случаях нормального содержания в СМЖ клеток, белка, хлоридов и сахара, при вытекании ее под повышенным давлением у больных с признаками общемозговой менингеальной симптоматики констатируется менингизм. Клинические признаки менингизма вызваны не воспалением мозговых оболочек, а их токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления при гриппе и других ОРЗ, менингококковом назофарингите, ангине, брюшном тифе и других болезнях.
Этиологическая расшифровка этих болезней проводится с использованием клинических и лабораторных методов. Менингизм проявляется обычно в остром периоде болезни и держится, как правило, не более 1—3 дней.
Если менингеальные явления не исчезают, а тем более нарастают, необходимо делать повторные диагностические пункции. Наличие прозрачной или опалесцирующей СМЖ с умеренным плеоцитозом (от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3, преимущественно лимфоцитов) свидетельствует о серозном менингите. Мутная СМЖ с высоким нейтрофильным плеоцитозом и повышенным содержанием белка дает основание диагностировать гнойный менингит.
Специфическая диагностика предусматривает выявление возбудителя в СМЖ с помощью бактериоскопии, ИФА и получения культуры после посева ликвора на питательные среды, одновременно при заболеваниях, сопровождающихся бактериемией, делается посев на питательные среды крови, при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов — гнойного экссудата из них. Используются серологические реакции (РСК, РТГА, РНГА и др.) со специфическими диагностикумами.
Решающую роль в комплексном лечении больных менингитами и менингоэнцефалитами играет этиотропная терапия.
Подавляющее большинство возбудителей наиболее часто встречающихся бактериальных менингитов и менингоэнцефалитов чувствительно к антибиотикам пенициллинового ряда. При менингитах менингококковой, пневмококковой, стрептококковой, листериозной, лептоспирозной, боррелиозной, сифилитической, сибиреязвенной природы препаратом выбора является бензилпе-нициллин. В связи со слабой проницаемостью антибиотиков через гемато-энцефалический барьер для достижения в воспаленных тканях оптимальной концентрации бензилпенициллин применяется в массивных дозах (200— 300 ЕД/кг/сут. внутривенно и внутримышечно в 6 введений). Этиотропная терапия менингитов проводится до улучшения состояния больного, исчезновения менингеальной симптоматики и снижения цитоза в ликворе менее 100 клеток с преобладанием лимфоцитов.
Из других препаратов пенициллинового ряда целесообразно использовать в тех же дозах: при стафилококковом менингите — оксациллин или ампициллина-клавуланат; при пфейфферовском, эшерихиозном, сальмонеллезном — ампициллин, или амоксициллин, или ампициллин-клавуланат, или ампициллин/сульбактам, при протейном и клебсиеллезном — тикарциллин-клавуланат, при синегнойном — азлоциллин или пиперациллин.
Препаратами резерва при перечисленных менингитах могут являться: левомицетина-сукцинат 50—75 мг/кг/сут. внутривенно в 3 введения, рифампицин 20—30 мг/кг/сут. внутрь в 3 введения, цефтриаксон 75 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения, меропенем 80—90 мг/кг/сут. внутривенно в 3 введения, амикацин 30 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения.
При бруцеллезном, орнитозном и микоплазмозном менингитах показано применение тетрациклина — 2,0 г в сутки в 4 введения, или рифампицина 1,2 г в 3 введения, или амоксициллин 1,5 г в 3 введения. При токсоплазмозном менингите рекомендуется дараприм внутрь 200 мг в 2 введения первые два дня, затем по 50 мг в день в сочетании с сульфадимезаном по 4,0 г в сутки в 4 приема. При туберкулезном менингите применяется сочетание препаратов: изо-ниазид 15 мг/кг/сут. в 2 введения, или фтивазид 40 мг/кг/сут. в 3 приема в сочетании с рифампицином 30 мг/кг/сут. в 3 введения, или канамицином 50 мг/кг/сут. в 3 введения.
При амебном энцефалите назначают метронидазол по 750 мг 3 раза в день в сочетании с ятреном по 650 мг 3 раза в день и дегидроэметином по 1 мг/кг/сут., при формировании абсцесса — хирургическое лечение. При но-кирдиозном менингите эффективен ко-тримоксазол 20 мг/кг/сут. внутривенно в 3—4 введениях.
При акантамебном, кандидозном, аспергиллезном, кокцидиоидомикозном, бластомикозном, гистоплазмозном менингоэнцефалитах назначают амфотерицин В до 1000 ЕД/кг/сут. внутривенно в 5% растворе глюкозы в течение 6 ч один раз в день в сочетании в рифампицином. При генерализованном кандидо-зе с поражением нервной системы применяется флуконазол по 200—400 мг в сутки внутривенно. При формировании абсцессов - хирургическое лечение.
Всем больным менингитами и менингоэнцефалитами проводится интенсивная инфузионная патогенетическая терапия, направленная на дезинтоксикацию, дегидратацию головного мозга, коррекцию водно-электролитного состава, кислотно-щелочной, свертывающей и противосвертывающей систем крови и борьбу с осложнениями (ИТШ, отек-набухание головного мозга и др.).
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингококковая инфекция ( meningitis cerebrospinal epigemica ) — острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком Neisseria meningitidis , с капельным (аэрозольным) механизмом передачи возбудителя; клинически протекающее в виде локализованной формы (назофарингит) и генерализованных форм (менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит и их сочетания). Может протекать в виде так называемого «здорового» бактерионосительства.
Исторические сведения. Описания эпидемического менингита известны с давних времен (Цельс в V в. до н. э., античные врачи Аретей и Эгинский, Виллис и Сиденгэм в XVII в. и др.), однако до XIX в. описывались лишь церебральные формы заболевания. Как самостоятельная нозологическая форма менингококковая инфекция описана Vieusseux и Matthey в Женеве (1805). Менингококковая инфекция регистрируется во всех странах мира, во всех климатических зонах в виде эпидемий, продолжающихся в среднем 15—25 лет. В XIX веке в Европе и США зарегистрировано 4 эпидемии, летальность была очень высокой (в 1882 г. в США летальность достигла 95%), в XX веке — также 4 эпидемии, причем две из них — в периоде мировых войн. В послевоенные годы наиболее высокая заболеваемость регистрируется в странах Экваториальной Африки («пояс менингита»), где с 1939 по 1973 г. зарегистрировано 800 тыс. заболеваний со 150 тыс. случаев летальных исходов. На территории нашей страны в XX столетии было отмечено несколько кратковременных подъемов заболеваемости (1905-1906, 1915-1919, 1929-1932, 1940-1942).
При последней пандемии, начавшейся в конце 60-х годов в странах Европы и Азии, а также в Канаде, в нашей стране наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в 1973 г. (9,6 на 100 тыс. населения), однако повышенный ее уровень сохраняется до настоящего времени (5—5,5 на 100 тыс. населения). В эти годы в стране проведены глубокие исследования по изучению патогенеза тяжелых и критических состояний при этом заболевании, разработке рациональных комплексных схем лечения больных и реабилитации переболевших московскими (В. И. Покровский. Н. Я. Покровская, Ю. Я. Венгеров, В. П. Тимина) и ленинградскими (К. С. Иванов, Ю. В. Лобзин) исследователями, что позволило существенно улучшить исходы менингококковой инфекции.
Этиология. Возбудитель болезни — менингококк Вексельбаума ( Neisseria meningitidis ). Он представляет собой грамотрицательный диплококк, неподвижный, жгутиков и капсул не имеет, спор не образует. Культивируется на средах, содержащих человеческий или животный белок. Оптимум температуры для роста 37,5° С. Аэроб и факультативный анаэроб. В реакции агглютинации различают серотипы А, В, С, дополнительно описаны другие серогруппы (X, Y, Z и др.). Помимо этого встречаются нетипируемые штаммы.
Эпидемиология. Длительность последней эпидемии (более 30 лет) во многом обусловлена сменой серотипа А, вызвавшего подъем эпидемии, сероти-пами В и С, в результате чего коллективный иммунитет к одному из серотипов не может привести к резкому снижению циркуляции менингококка и заболеваемости. Менингококковая инфекция — классический антропоноз. Поэтому менингококк, как биологический вид, существует за счет циркуляции от человека к человеку.
Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Эпидемиологическими предпосылками к заражению менингококком являются тесный контакт людей в замкнутых помещениях, высокая температура и влажность воздуха, пониженная концентрация кислорода и повышенная — углекислого газа и сероводорода. В этих условиях количество носителей менингококка и больных назо-фарингитами в коллективах (воинских, детских и пр.) увеличивается до 20—50% и появляются генерализованные формы заболевания.
Генерализации менингококковой инфекции способствует ряд возбудителей, вызывающих респираторные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, паротита, аденовирусы, энтеровирусы, микоплазма), которые синергидны с менингококком и помогают ему преодолеть местные защитные барьеры организма. Поэтому при вспышках и эпидемиях этих инфекций число генерализованных форм менингококковой инфекции повышается.
Генерализация инфекции происходит, как правило, при снижении естественной резистентности организма на фоне психических и физических перегрузок, а также переохлаждений, особенно часто встречающихся в военное время. Их влияние, так же как и воздействие ионизирующей радиации, сказывается опосредованно и проявляется недостаточностью иммуногенеза (снижение IgA в секрете слизистых оболочек дыхательных путей и IgG в крови). Поэтому традиционно болезнь относится к «военным» инфекциям, поскольку рост заболеваемости прямо коррелирует с войнами, а также крупными катастрофами и авариями.
Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки носоглотки. Примерно у 20—30% заразившихся возникают клинически манифестированные формы (назофарингит с интоксикацией и повышением температуры тела), у большинства — легкие и стертые формы местной реакции слизистых носоглотки. Однако носительство менингококка может продолжаться от 1 до 6 мес. Основной путь распространения в организме — гематогенный.
Бактериемия может быть транзиторной или длительной (менингококцемия), фактически являясь менингококковым сепсисом: поражаются ткани нервной системы, сердце (эндокард, миокард, перикард), легкие, печень, почки, надпочечники, сосудистая оболочка глаз, суставы, кожные покровы и слизистые).
В центральной нервной системе воспалительный процесс развивается вначале в мягкой и путинной оболочках (обусловливая синдром менингита), а затем может периваскулярно распространяться в вещество мозга, чаще ограничиваясь наружным слоем коры, а иногда достигая белого вещества (синдром энцефалита). Характер воспаления в первые часы серозный, затем гнойный. Выпадение фибрина и образование гноя происходит к 5—8-му дню. Локализация экссудата: на поверхности лобных и теменных долей, на основании головного мозга, на поверхности спинного мозга, во влагалищах начальных отрезков черепных нервов и спинномозговых корешков (невриты). При переходе воспаления на эпендиму желудочков возникает эпендиматит. При нарушении циркуляции ликвора экссудат может скапливаться в желудочках, что приводит (у маленьких детей) к гидроцефалии или пиоцефалии. Развиваются гиперпродукция ликвора, проникновение экссудата в межклеточное пространство и в клетки (отек и набухание тканей мозга), увеличение массы мозга и внутричерепного давления, что может приводить к смещению мозга вдоль церебральной оси и вклиниванию миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавленней продолговатого мозга (смерть от бульбарного паралича дыхания).
Поражение других органов и тканей характеризуется первичными нарушениями в мелких сосудах по типу тромбоваскулита: с образованием мелких тромбов, кровоизлияний, экссудативно-дегенеративных очаговых процессов.
В патогенезе менингококцемии ведущей является интоксикация, обусловленная массивной бактериемией с интенсивным распадом микробов и выделением эндотоксина. Воздействие токсина на центральную и вегетативную (симпатоадреналовую) нервную систему приводит при тяжелом течении менингококкового сепсиса к инфекционно-токсическому шоку. Развиваются расстройства гемодинамики: спазм венул и дилятация капилляров, уменьшение объема циркулирующей крови с застоем ее в тканях и легочном круге кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность, что сопровождается глубокими метаболическими расстройствами (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия). Развиваются резкие нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови: вначале преобладает процесс гиперкоагуляции (увеличение содержания фибриногена и других факторов свертывания), затем происходит выпадение фибрина в мелких сосудах с образованием тромбов. Как следствие кровоизлияний в надпочечники (нередко по типу инфаркта) и некрозов ткани возникает острая недостаточность коры надпочечников, при поражении тканей сердца - эндокардит, миокардит (инфаркт миокарда), перикардит. В результате тромбозов возникают некрозы носа, ушей, пальцев и конечностей. Резкое снижение содержания фибриногена в крови (коагулопатия потребления) может стать причиной массивных кровотечений и кровоизлияний в различные ткани и органы.
Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней (чаще 4-6 дней). Согласно клинической классификации В. И. Покровского выделяют:
1)локализованные формы (острый назофарингит и менингококко-носительство;
2) генерализованные формы (менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит и смешанная);
3) редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит).
Острый назофарингит может быть продромальной стадией гнойного менингита или самостоятельным клиническим проявлением менингококковой инфекции. Характеризуется умеренным повышением температуры тела (до 38,5° С), которая держится 1—3 дня, слабо выраженными симптомами общей интоксикации (разбитость, головная боль) и назофарингитом (заложенность носа, насморк, першение и боли в горле, гиперемия и отечность миндалин, дужек, слизистой оболочки задней стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов, увеличение углочелюстных и шейных лимфатических узлов), в крови умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и увеличение СОЭ.
Менингит. Возникновению менингита, примерно у половины больных, за 2—5 дней предшествуют симптомы назофарингита. Менингит начинается, как правило, остро, с резкого озноба и повышения температуры тела до 38—40° С. Появляются общая слабость, боли в глазных яблоках, особенно при движении, затем появляется головная боль в лобно-височных, реже — затылочных областях. Головная боль быстро нарастает, становится разлитой, мучительной, давящего или распирающего характера. Исчезает аппетит, возникает тошнота, периодически повторяется рвота, не приносящая больному облегчения, беспокоит жажда. Отмечаются нарушения сна (бессонница ночью и сонливость днем). Наблюдается повышенная чувствительность (гиперестезия) ко всем видам внешних раздражителей. Быстро развиваются нарушения сознания: вначале заторможенность (сомноленция), при тяжелом состоянии появляются общемозговые расстройства в виде глубокой заторможенности вплоть до сопора, с психомоторным возбуждением и бредом, затем — кома.
Через 6—12 ч от начала болезни появляются объективные симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, Гийена), которые быстро нарастают, на 2—3-е сутки появляется характерная «менингеальная» поза: больные лежат на боку с запрокинутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. С первых часов болезни отмечаются снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, а также их неравномерность (анизорефлексия). Поражения черепных нервов выявляются в первые дни болезни и отличаются обратимостью. Чаще всего поражаются глазодвигательные (III, IV и VI пары), реже — подъязычный, лицевой, тройничный и слуховой нервы. В первый день болезни может появиться пятнистая сыпь на кожных покровах, на 4-й день - герпетические высыпания на губах, коже лица и туловища. Резко выраженных изменений внутренних органов нет. В крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз (до 25 тыс. в 1 мм3 и более) со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Спинномозговая жидкость вытекает под давлением (до 300 мм водного столба и более), в первые часы ликвор прозрачный, цитоз повышен за счет лимфоцитов, к концу первых суток ликвор мутный, цитоз - до 10-20 тыс. клеток в 1 мм3 за счет нейтрофилов, белок повышен до 1—3% (клеточно-белковая диссоциация). В ликворе уменьшается содержание сахара и хлоридов, глобулиновые реакции (Панди, Нонне-Аппельта) резко положительны.
Менингоэнцефалит характеризуется тяжелым течением. В клинической картине на фоне выраженных общеинтоксикационного и менингеального синдромов на первый план выступают признаки энцефалита, чаще в виде очаговой симптоматики, вследствие поражения пирамидной системы: резкие патологические симптомы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.); резкие и грубые поражения черепных нервов; выраженная анизорефлексия сухожильных и пе-риостальных рефлексов; парез мимической мускулатуры по центральному типу; ранние спастические геми- и парапарезы, реже — параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения. Могут появляться корковые расстройства: нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессивное состояние.
Менингококцемия без менингита регистрируется редко, в основном у больных, госпитализированных в первые часы болезни, чаще на фоне менингококцемии бурно развивается менингит. Начало острое с повышением температуры тела до 39—41° С и резко выраженными признаками общей интоксикации (слабость, головная боль, отсутствие аппетита, жажда, тошнота и рвота). Через 5—6 ч от начала болезни появляется геморрагическая экзантема: вначале в виде единичной петехиальной сыпи в области голеностопных суставов, затем н течение нескольких часов становится обильной и распространяется на кожу голеней, бедер, верхних конечностей и туловища, в последнюю очередь — появляется на лице (в этот период, как правило, состояние больного становится тяжелым). Геморрагические высыпания появляются также на слизистой оболочке ротовой полости, на конъюнктивах. Петехиальные элементы быстро приобретают звездчатый характер (неправильной формы, плотные на ощупь, выступают над уровнем кожи), при дальнейшем увеличении элементы сыпи достигают размера 3—7 мм в диаметре, а при тяжелых формах — до 5—15 см и более с некрозом кожи (см. цв. вклейку, рис. 6). Могут наблюдаться и другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния.
Наблюдаются тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления. В легких могут выявляться признаки пневмонии (сначала менингококковой, затем смешанной этиологии). Редко встречаются менингококковые поражения суставов, воспаление сосудистой оболочки глаз (иридоциклохориоидит). В крови — гиперлейкоцитоз (до 20—40 тыс. в 1 мм3), резкий нейтрофилез, сдвиг влево (иногда до промиелоцитов), анэозинофилия, увеличение СОЭ, уменьшение количества гемоглобина, тромбоцитов.
Течение генерализованных форм менингококковой инфекции во многом зависит от возраста и своевременности и правильности лечения. У детей, особенно грудных, характерно бурное течение менингококцемии с развитием инфекционно-токсического шока в первые сутки болезни (часто до появления гнойного менингита) и высокой летальностью (до 30%). У лиц молодого возраста чаще встречается гнойный менингит (менингоэнцефалит, в том числе в сочетании с менингококцемией и развитием критических состояний (отек-набухание головного мозга, инфекционно-токсический шок) к началу 2—3-х суток болезни). У лиц пожилого возраста чаще регистрируется гнойный менингит (менингоэнцефалит) с более вялым течением и развитием отека-набухания головного мозга к 4—6-м суткам болезни. Течение болезни у лиц молодого возраста, поступающих в стационар позже первых суток болезни, чаще тяжелое и крайне тяжелое. После окончания лечения могут оставаться органические изменения нервной системы (парезы, параличи, рассеянная очаговая микросимптоматика, ликвородинамические нарушения, церебрастения, нарушения психического статуса) у 15% больных, чаще имеют место летальные исходы (3,0—3,5% больных).
Осложнения. Наиболее грозными и часто встречающимися осложнениями являются острый отек и набухание головного мозга, ИТШ, иногда сочетающийся с острой надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхауза—Фридериксена). Из других специфических осложнений раннего периода могут иметь место: отек легких; церебральная гипотензия, параличи и парезы, дуральный выпот; лабиринтит; острая почечная недостаточность; желудочно-кишечное, носовое, маточное кровотечение; мио-, эндо-, перикардит (описаны случаи инфаркта миокарда); паренхиматозные-субарахноидальные кровоизлияния; из неспецифических: пневмония, пиелоцистит, лекарственная болезнь, межмышечные абсцессы и др. В позднем периоде могут регистрироваться также: некрозы участков кожи, носа, ушей, пальцев, глубоких тканей конечностей; эпендиматит; эпилепсия; гидроцефалия и др.
Острый отек и набухание головного мозга возникает при молниеносной форме болезни уже в первые часы (с летальным исходом на 1—2-е сутки). На фоне бурного течения менингита с резкими признаками интоксикации, общемозговыми расстройствами и психомоторным возбуждением у больного наступает полная потеря сознания. Появляются и нарастают местные или генерализованные клонико-тонические судороги. Отмечаются угасание корнеаль-ных рефлексов, сужение зрачков и вялая реакция их на свет. Нарастает брадикардия, повышается артериальное давление. Появляется резкая одышка (до 40— 60 дыханий в минуту), дыхание поверхностное, шумное, с участием вспомогательных мышц, затем аритмичное. В терминальной фазе пульс учащается, менингеальные симптомы угасают, снижается давление спинномозговой жидкости, возникают гемипарезы, отек легких, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Смерть наступает при остановке дыхания в результате паралича дыхательного центра, сердечная деятельность может продолжаться еще 5—10 мин.
Инфекционно-токсический шок возникает на фоне бурного течения менингококцемии. У больных с высокой лихорадкой и выраженным геморрагическим синдромом температура тела критически падает до нормальных или субнормальных цифр. Появляются тягостные ощущения холода, возникают головокружения, боли в мышцах, суставах, пояснице, животе, рвота (часто кровавая), поносы (иногда с примесью крови). В первые часы больные находятся в полном сознании. Характерна резкая гиперестезия, общее возбуждение. Кожа бледная. Пульс частый, едва уловимый, артериальное давление стремительно падает. Нарастают цианоз, одышка. Прекращается мочеотделение (острая почечная недостаточность). Возбуждение сменяется прострацией с потерей сознания, возникают судороги. Без интенсивного лечения смерть может наступить через 6—30 ч с момента появления первых признаков шока.
Инфекционно-токсический шок в сочетании с острым отеком и набуханием головного мозга нередко наблюдается у молодых людей в условиях эко-лого-профессионального стресса (в военное время). На фоне резкой интоксикации и общемозговых расстройств появляются геморрагическая сыпь и нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Кожа бледная, цианоз губ и ногтевых фаланг. Тахикардия нарастает, артериальное давление стремительно снижается. Резко усиливаются признаки общемозговых расстройств, дыхание учащается до 40 и более в 1 мин, наступает полная потеря сознания, возникают общие клонико-тонические судороги, угасают корнеальные рефлексы, зрачки сужаются и почти не реагируют на свет. Возникает анурия. Летальный исход наступает через 8—20 ч после появления первых признаков сочетанных осложнений.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика основывается на клинических и эпидемиологических данных. К числу наиболее важных клинических признаков относятся: острое начало болезни, выраженные симптомы общей интоксикации — высокая температура тела, озноб, отсутствие аппетита, нарушения сна, боли в глазных яблоках, мышцах всего тела, оглушенность или возбуждение; нарастающий менингеальный синдром — головная боль, общая гиперестезия, тошнота, рвота, изменения брюшных, сухожильных и периостальных рефлексов, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского.
Учитывая молниеносное течение менингококковой инфекции, оптимальными сроками диагностики следует считать первые 12 ч от начала болезни. Рациональное лечение, начатое в эти сроки, приводит к полному выздоровлению больных. Однако следует учитывать, что в первые часы болезни могут отсутствовать некоторые опорные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига и др.).
В стационаре особое диагностическое значение имеет люмбальная пункция. В первые часы болезни ликвор прозрачный, давление повышено, умеренный цитоз за счет лимфоцитов. К исходу первых суток болезни ликвор, как правило, уже мутный с высоким цитозом за счет нейтрофилов, клеточно-белковой диссоциацией, положитель- ными глобулиновыми реакциями (Панди, Нонне—Аппельта), уменьшением содержания сахара и хлоридов.
В периферической крови — высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, со вторых суток — резкое повышение СОЭ.
Необходимы бактериологические исследования: бактериоскопия осадка ликвора и посевы на питательные среды ликвора, крови, соскобов из геморрагических элементов сыпи, слизи из носоглотки, а также выявления нарастания титра противоменингококковых антител в сыворотке крови. Однако отрицательные результаты бактериологических исследований на менингококк ни в коей мере не исключают диагноза менингококковой инфекции, если заболевание протекает клинически в типичной форме. На фоне эпидемической вспышки возможен клинико-эпидемиологический диагноз.
Дифференциальная диагностика проводится с менингитами, вызванными различной бактериальной флорой: пневмококками, гемофильной палочкой, стафилококками, стрептококками и др. Менингококцемию необходимо отличать от кори, краснухи, болезни Шенлейн—Геноха и др.
Лечение. Рано начатая и адекватная терапия позволяет спасти жизнь больного и определяет благоприятный социально-трудовой прогноз.
На догоспитальном этапе после постановки предварительного диагноза врач обязан немедленно начать мероприятия по оказанию неотложной помощи и эвакуации больного в стационар. Всем больным с менингеальным синдромом обязательно вводится внутримышечно 3000 000 ЕД пенициллина, комплекс диуретиков: 2 мл 1% раствора фуросемида внутримышечно и 2 мл 20% раствора кофеина-бензоата натрия подкожно, 30 мг преднизолона внутримышечно. При психомоторном возбуждении и сопоре вводится литическая смесь (1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина) внутримышечно, дозы фуросемида и преднизолона увеличиваются в два раза. При снижении артериального давления (менее 100 мм рт. ст.) внутривенно вводится 500 мл реополиглюкина или полиглюкин с преднизолоном (120 мг), при резком падении артериального давления дополнительно внутривенно следует ввести 1 мл 1% раствора мезатона в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Инфузионная терапия проводится одновременно с эвакуацией больного в лечебное учреждение.
В инфекционном стационаре проводится интенсивная терапия, включающая комплекс этиотропных и патогенетических средств. При среднетяжелых формах менингококковой инфекции комплекс включает пенициллин в суточной дозе 200 000—250 000 ЕД/кг массы тела с интервалом между введениями в 4 ч (чередуя внутривенные и внутримышечные инъекции) и лекарственные средства, обладающие синергидным фармакокинетическим эффектом (повышающие проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотика): внутривенно капельно кофеин-бензоат натрия (в разовой дозе 2 мл 20% раствора), лазикс (2—4 мл 1% раствора), изотонические глюкозо-солевые растворы (1,0-1,5 л) с интервалом между введениями 8 ч. Коррекция водно-электролитного баланса проводится с учетом показателей суточного диуреза, гематокрита, содержания калия в плазме. Если контроль электролитного баланса неосуществим, необходимо вводить не менее 3—4 г хлористого калия в сутки (100—150 мл 3% раствора хлорида калия в 400 мл 10% растворе глюкозы и 15 ЕД инсулина). Для устранения тромбогеморрагического синдрома назначаются: гепарин 10-15 тыс. ЕД (внутривенно), 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно, три раза в сутки). Повторные вливания гепарина проводятся под контролем времени свертывания крови (при времени свертывания не более 20 мин) до 40-50 тыс. ЕД в сутки.
При тяжелых формах менингита добавляются оксибутират натрия по 10 мл 20% раствора через 8 ч, литические смеси (до исчезновения психомоторного возбуждения, судорог), преднизолон по 30 мг через 6 ч в течение 1-3 сут. (до прояснения сознания), оксигенотерапия. Показана гипербарическая оксигенация (по 1,5 ата — 45 мин) в течение 5 дней. Длительность интенсивной терапии обычно 7—8 сут. Уменьшение дозы пенициллина, так же как и отмена ин-фузий патогенетических средств, повышающих проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотика, недопустимы. Показанием для отмены является уменьшение цитоза в ликворе ниже 100 клеток в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов.
Антибиотиками резерва являются левомицетинасукцинат (по 1,0-1,5 г через 8 ч внутривенно или внутримышечно), канамицинасульфат (по 1,0 г через 8 ч внутримышечно), рифампицин (по 0,6 г через 8 ч перорально), цефтриаксон (0,4 г один раз в сутки внутривенно). Эти препараты можно использовать при индивидуальной переносимости пенициллина, отсутствии лечебного эффекта или для долечивания больных.
При менингоэнцефалите суточные дозы пенициллина увеличиваются до 400 000 ЕД/кг массы тела, целесообразна его комбинация с канамицина сульфатом или с рифампицином в указанных выше дозировках, эффективно интракаротидное введение канамицина (по 100 000 ЕД ежедневно).
При возникновении симптомов отека и набухания мозга усиливают дегидратационную и дезинтоксикационную терапию: увеличивают разовые дозы ла-зикса (до 4—6 мл 1% раствора), преднизолона (до 60—90 мг), оксибутирата натрия (до 20 мл 20% раствора), применяют эуфиллин (по 10-20 мл 2,4% раствора).
При инфекционно-токсическом шоке этиотропную терапию целесообразно начинать с левомицетина-сукцината, обладающего бактериостатическим действием, вплоть до выведения из шока, затем заменять его пенициллином. Внутривенно вводятся глюкокортикоиды (по 120 мг преднизолона и 250 мг гидрокортизона), плазмозамещающие (по 400 мл реополиглюкина или поли-глюкина) и изотонические глюкозо-солевые растворы (по 1,0—1,5 л) через каждые 6—8 ч, щелочные растворы (500 мл 5% гидрокарбоната натрия или 3,66% трисамина).
При отсутствии достаточно быстрого эффекта (в течение 2—3 ч) на фоне инфузионной терапии вводятся внутривенно капельно 1 мл 1% раствора мезатона или 1 мл 0,2% раствора норадреналина. При подозрении на некроз коры надпочечников внутримышечно вводят дезоксикортикостерон ацетат (ДОКСА) по 5—10 мг 4 раза в сутки. Общее количество введенной жидкости, глюкокортикоидов, минералокортикоидов регулируется в зависимости от уровня артериального давления и диуреза, а щелочных растворов — от степени ацидоза. При острой почечной недостаточности следует прибегать к возможно более раннему гемодиализу.
В условиях сухого жаркого климата и горно-пустынной местности, особенно при наличии у больных дефицита массы тела, терапия имеет некоторые особенности, связанные с более тяжелым течением инфекции и более частым развитием сочетанных осложнений в виде инфекционно-токсического шока на фоне смешанной (изотонической и гипертонической) дегидратации в сочетании с отеком и набуханием головного мозга. В этих случаях нецелесообразно применение коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин и др.) в связи с опасностью развития острой сердечной недостаточности и отека легких. Для купирования преимущественно гипертонической дегидратации предпочтительным является применение изотонических кристаллоидных растворов.
В периоде ранней реконвалесценции тотчас после отмены интенсивной этиотропной и патогенетической терапии назначаются: 1) препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах головного мозга (трентал или эмоксипин по 2 драже три раза в день или доксиум по 0,25 г три раза в день) в течение 3 нед.; 2) препараты «ноотропного» действия, нормализующие процессы тканевого метаболизма головного мозга (пантогам по 1 таблетке три раза, или пи-рацетам по 2 капсулы три раза, или аминалон по 2 таблетки три раза в день) в течение 6 нед.; 3) после завершения лечения препаратами, улучшающими микроциркуляцию, назначаются (с 4-й недели восстановительного лечения) средства адаптогенного действия: пантокрин по 30-40 капель два раза в день, или левзея по 30—40 капель два раза в день, или элеутерококк по 30—40 капель два раза в день в течение 3 нед. На протяжении всего периода восстановительного лечения больные получают поливитамины (ундевит, гексавит), глицерофосфат кальция по 0,5 г два раза в день и глютаминовую кислоту 1 г два раза в день.
При затяжной санации ликвора (более 30 сут. от начала лечения) назначаются алоэ по 1 мл подкожно ежедневно в течение 10 дней или пирогенал внутримышечно через день (дозы необходимо подбирать индивидуально — начальная доза составляет 25-50 МПД, затем устанавливается доза, вызывающая повышение температуры тела до 37,5—38,0° С, и повторяется ее введение до прекращения повышения температуры, после чего дозу постепенно повышают на 25—50 МПД; курс лечения состоит из 10 инъекций), показан курс гипербарической оксигенации по 1 сеансу (1,5 ата в течение 45 мин) в течение 10 дней.
Прогноз. Число летальных исходов колеблется от 5—6 до 14—16% (с учетом летальных исходов у детей, а также в сельской местности и отдаленных районах). В Вооруженных силах летальность в 8—10 раз меньше.
Выписка. Реконвалесценты, перенесшие менингококковую инфекцию, выписываются из инфекционного отделения после клинического выздоровления, стойкой нормализации спинномозговой жидкости и отрицательных результатов посевов слизи зева на менингококк.
Диспансеризация. За перенесшими менингококковый менингит и менин-гококцемию устанавливается диспансерное наблюдение в течение 12 мес. (с участием невропатолога).
Профилактика и мероприятия в очаге. Основными профилактическими мероприятиями являются раннее выявление и изоляция больных, лечение больных менингококковым назофарингитом и санация выявленных менинго-кокконосителей (бензилпенициллин по 300 тыс. ЕД внутримышечно через 4 ч в течение 6 дней или бициллин-5 1,5 млн ЕД внутримышечно однократно, или левомицетин по 0,5 г четыре раза в день в течение 6 дней), соблюдение правил личной и общественной гигиены, закаливание и предупреждение переохлаждений. Хороший эпидемиологический эффект отмечается в результате вакцинации отечественными и импортными вакцинами против менингококков серогруппы А и В.
Врачебная экспертиза. Реконвалесценты после менингококкового менингита или менингококцемии представляются на врачебную экспертную комиссию (военнослужащие — на ВВК). Степень трудоспособности и годности к военной службе определяется исходя из наличия и выраженности изменений со стороны нервной системы.
СПИРОХЕТОЗЫ
ТИФ ВОЗВРАТНЫЙ ВШИВЫЙ
Тиф возвратный вшивый ( Typhus recurrens — синонимы: эпидемический возвратный тиф, европейский возвратный тиф) — острая инфекционная болезнь, вызываемая боррелиями; характеризуется острым началом, повторными приступами лихорадки, общей интоксикацией, миалгией, увеличением печени и селезенки.
Исторические сведения. Древним очагом инфекции считается Африка, из которой она распространилась на страны всех континентов (исключая Австралию, Новую Зеландию и Океанию). Эпидемии возвратного тифа наблюдались в Ирландии, Англии, Германии и других европейских странах. Особенно крупные эпидемии наблюдались в Африке. Они сопровождались высокой летальностью. Так, в Судане только за 1926-1927 гг. умерло около 200 000 человек (легальность у нелеченных больных достигала 60% и более). Эпидемии возвратного тифа наблюдались в Москве, Петербурге и других городах. Высокая заболеваемость была во время Гражданской войны, во время Великой Отечественной войны. В СССР болезнь удалось ликвидировать лишь в 1983 г. Ликвидирована она и в европейских странах. В настоящее время отдельные очаги инфекции сохранились в некоторых странах Африки, Азии и Южной Америки. Возбудитель в крови был впервые обнаружен в 1868 г. В изучении возвратного гифа большие заслуги принадлежат русским ученым (О. О. Мочутковскому, И. И. Мечникову, В. М. Аристовскому, Е. Н. Павловскому).
Этиология. Возбудителем вшивого возвратного тифа является крупная спирохета Borrelia recurrentis Obermeieri . Известны другие возвратные лихорадки, передаваемые вшами (индийский, маньчжурский возвратные тифы, возвратный тиф США и др.), которые вызываются другими видами боррелии (В. berbera , В. carteri и др.). Возбудитель европейского возвратного тифа имеет 4-6 завитков, длина спирохеты 10-20 мкм, подвижна, хорошо окрашивается по Романовскому-Гимзе, растет на питательных средах и на развивающихся куриных эмбрионах, патогенна для обезьян, белых мышей и крыс. Чувствительна к пенициллину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы и к макролидам.
Эпидемиология. Единственный источник и резервуар инфекции — больной человек. Переносчиками служат платяные вши, которые могут передавать инфекцию через 5 дней после заражения. Головные и лобковые вши большого эпидемиологического значения не имеют. Заражение вшей от больных тифом людей может происходить как в лихорадочный период заболевания, так и в период ремиссии.
Патогенез и патологическая анатомия. После проникновения в организм (путем попадания гемолимфы раздавленных инфицированных вшей на мелкие повреждения кожи) боррелии размножаются в эндотелии сосудов и в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Появление большого числа боррелий в крови совпадает с наступлением приступа заболевания. Тяжесть лихорадочного состояния и повреждения органов и тканей зависят от количества циркулирующих спирохет, число которых при тяжелых формах болезни может достигать более 100 х 102/л. Может развиться тромбогеморрагический синдром, достигающий иногда развернутой стадии ДВС. Под воздействием образующихся в организме антител основная масса боррелий погибает, наступает период апирексии. Однако небольшое количество боррелий нового антигенного варианта сохраняется в крови или в тканях. Новый антигенный вариант образуется спонтанно при генетических мутациях с частотой одной особи на 103- 105 боррелий и несет поверхностные протеины, отличные от таковых, вызнавших инфекцию или предыдущий рецидив. Боррелии нового антигенного варианта размножаются, и примерно через 7 дней количество их достигает уровня, достаточного для развития нового приступа. В итоге формируется иммунитет против нескольких рас боррелий и наступает клиническое выздоровление.
Патологоанатомические изменения при вшивом возвратном тифе обусловлены поражением сосудов с последующими кровоизлияниями в кожу, мозг, мозговые оболочки. В увеличенной селезенке возникают множественные мелкие некрозы или инфаркты, обусловленные здесь оседанием спирохет. Инфекционные гранулемы обнаруживаются в печени, может развиться геморрагический отек легких.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 5 до 15 дней (чаще около 7 дней). У некоторых больных могут наблюдаться продромальные явления: общая разбитость, боли в суставах, головная боль, адинамия, диспептические явления. Чаще приступ заболевания начинается остро, обычно в первую половину дня. Появляется озноб, иногда потрясающий, сменяющийся затем чувством жара, головная боль. Температура тела уже в 1-й день болезни достигает 39° С и выше. Максимальная температура тела наблюдается на 2—3-й день болезни. Больные отмечают боли в мышцах, особенно нижних конечностей, нередко появляется рвота. Иногда возникают боли в области левого подреберья, обусловленные увеличением селезенки. Кожа лица гиперемирована. Отмечается инъекция сосудов склер. В дальнейшем гиперемия лица сменяется его бледностью (в результате развития анемии). Наблюдается выраженная тахикардия, понижение АД, глухость сердечных тонов, увеличивается печень. В результате тромбоцитопении, поражения печени и эндотелия сосудов нередко развивается тромбогеморрагический синдром. Появляются упорные носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровохарканье, эритроциты в моче. У 10—15% больных на высоте приступа появляются менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и др.).
В конце приступа с профузным потом температура тела падает критически до субнормальных цифр. Иногда падение температуры тела сопровождается коллапсом (резкое снижение АД, бледность кожи, холодные конечности, потеря сознания). С нормализацией температуры тела состояние больного быстро улучшается, хотя печень и селезенка остаются увеличенными. Через 6—8 дней приступ может повториться. При европейском возвратном тифе число приступов колеблется от 2 до 5 (при отсутствии антибиотикотерапии). Длительность первого приступа 4—5 дней, последующих 1—3 дня. Период апирексии длится обычно 6—9 сут. Иногда во время приступа появляется сыпь (розеолезная, пе-техиальная, коре- или скарлатиноподобная). Экзантема может развиться и во время апирексии, но в это время она имеет уртикарный характер. Селезенка начинает увеличиваться в первые дни заболевания, в дальнейшем размеры ее быстро нарастают, иногда край ее опускается в малый таз. Резкие боли в области селезенки могут быть обусловлены ее инфарктом или периспленитом.
Осложнения. При отсутствии адекватной этиотропной терапии болезнь может осложняться менингитом, иритом, иридоциклитом, увеитом, инфарктом и разрывом селезенки. Критическое состояние может быть обусловлено разрывом селезенки, а также наслоением сальмонеллезной инфекции, протекающей по типу тяжелого сепсиса (так называемый желчный тифоид).
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание основывается на эпидемиологических данных и характерной клинической картине болезни (острое начало, критическое падение температуры с обильным потоотделением в конце приступа, раннее и значительное увеличение селезенки, чередование приступов лихорадки и апирексии). Лабораторно диагноз подтверждается обнаружением боррелий Обермейера в крови (окраска по Романовскому-Гимзе) и характерными изменениями периферической крови (лейкоцитоз, анэозино-филия, нарастающая анемия, тромбоцито- пения, повышенная СОЭ).
Дифференцируют от клещевого возвратного тифа, лептоспироза, малярии, содоку, сепсиса.
Лечение. Назначают один из антибиотиков: пенициллин (по 300 000— 500 000 ЕД через 4 ч в течение 5—7 дней, ампициллин по 1 г через 6 ч в течение 7 дней, тетрациклин по 0,3-0,4 г через 6 ч в течение 5-7 дней. При назначении любого из антибиотиков через 1—2 ч может возникнуть реакция Яриш— Герксгеймера, иногда довольно тяжелая.
Прогноз. Во время эпидемий (до введения в практику антибиотиков) легальность достигала 30% и выше, в настоящее время она менее 1%.
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления, не ранее 14 дней после окончания последнего приступа.
Диспансеризация не проводится.
Профилактика и мероприятия в очаге. Раннее выявление, изоляция и госпитализация больных, борьба с вшивостью. Специфическая профилактика не разработана.
Врачебная экспертиза может потребоваться при развитии резидуальных явлений (поражение глаз и др.).
ЛЕПТОСПИРОЗ
Лептоспироз ( Leptospirosis , синонимы: болезнь Вейля, болезнь Васильева— Вейля, водная лихорадка, нанукаями и др.) — острая инфекционная болезнь, относящаяся к природноочаговым нетрансмиссивным зоонозам, вызываемая различными серотипами лептоспир, характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением почек, печени, нервной системы. При тяжелых случаях наблюдается желтуха, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и менингит.
Исторические сведения. Впервые заболевание описано в 1886 г., когда немецкий врач Адольф Вайль (A. Weil) наблюдал двух больных и в том же году опубликовал статью «О своеобразном остром инфекционном заболевании, протекающим с увеличением селезенки, желтухой и нефритом». В дальнейшем сочетание этих симптомов получило название «синдром Вайля». В эти же годы, независимо от Вайля, ученик С. П. Боткина Н. П. Васильев наблюдал большую группу подобных больных и в 1888 г. опубликовал подробное описание болезни. В 1907 г. Stimson в гистологических срезах почек обнаружил спирохеты, которые он назвал Spirocheta interrogans и считал их возбудителем данного заболевания. В 1914 г. японские исследователи R. Inada и Y. Ido открыли возбудителя иктерогеморрагической лихорадки. В 1918 г. Н. Nogushi предложил название Leptospira , в 1973 г. возбудитель лептоспироза получил название: Leptospira interrogans .
Этиология. Возбудитель лептоспироза входит в состав рода Leptospira , который объединяет два вида: паразитический (патогенный) — Leptospira interro gans и сапрофитический — L . biflexa . Морфологически эти виды неотличимы, их дифференцируют по серологическим, культуральным и биохимическим свойствам. Лептоспиры разделяют на серотипы (серологические варианты).
В настоящее время известно около 200 патогенных серотипов и около 60 — сапрофитных. Серотипы с общими антигенами объединяют в серологические группы. Патогенные серотипы объединены в 23 серогруппы. Отдельные серогруппы обозначаются следующим образом: например, серогруппа Pomona вида L . interrogans или L . interrogans var . Pomona , но не L . pomona .
Лептоспиры имеют спиралевидную форму, обладают прямолинейной и ротационной подвижностью. В жидких средах для лептоспир характерно вращение вокруг длинной оси, делящиеся клетки резко изгибаются в точке намеченного деления. Лептоспиры способны перемещаться в направлении среды, обладающей большей вязкостью. Концы лептоспир изогнуты в виде крючков, но могут быть и безкрючковые варианты. Длина лептоспир 6—20 мкм, а поперечник 0,1-0,15 мкм. Количество завитков зависит от длины лептоспиры (в среднем около 20). Лептоспиры культивируются на средах, содержащих сыворотку крови.
Лептоспиры относятся к гидрофилам. Важным условием для их выживания во внешней среде является повышенная влажность и рН в пределах 7,0—7,4, оптимальный рост лептоспир наблюдается при температуре 28—30 °С. Растут лептоспиры медленно, рост их обнаруживается на 5—7-й день. В нашей стране выделялись лептоспиры 13 серологических групп, 27 серотипов. Наиболее часто выделялись следующие серологические группы: Pomona , Hebdomadis , Grippo - typhosa , Canicola , Tarasovi .
Эпидемиология. Лептоспироз считается наиболее распространенным зоо-нозом в мире. Он встречается на всех континентах, кроме Антарктиды, особенно распространен в тропических странах. Источником инфекции являются различные животные. Носительство лептоспир доказано выделением их культур у 98 видов млекопитающих (в том числе у 58 видов грызунов), 6 видов птиц и 2 представителей рептилий. Источниками инфекции могут быть как дикие, так и домашние животные (лесная мышь, полевка, водяные крысы, серые крысы, собаки, свиньи, крупный рогатый скот и др.). В разные годы значение отдельных видов животных в эпидемиологии лептоспироза может меняться. Так, во время Великой Отечественной войны в блокированном Ленинграде основным источником лептоспироза были серые крысы, а основным возбудителем была L . Icterohaemorrhagiae . В последние годы в Санкт-Петербурге заражение людей чаще (до 60%) происходило от собак, а основным возбудителем стала связанная с ними L . Canicola . Передача инфекции у животных чаще происходит через воду и корм.
Человек, больной лептоспирозом, источником инфекции не является. Заражение человека чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных. Имеет значение контакт с влажной почвой, загрязненной животными. Заражение может наступить также при убое инфицированных животных, разделке мяса, при употреблении некоторых продуктов (молоко и др.), зараженных выделениями инфицированных грызунов. Заболевания часто имеют профессиональный характер. Чаще заболевают дератизаторы, лица, работающие на заболоченных лугах, рисовых полях, работники животноводческих ферм, боен, доярки, пастухи, ветеринары. Характерна выраженная сезонность с максимумом заболеваемости в августе.
Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции чаще является кожа. Для проникновения лептоспир достаточно малейших нарушений целостности кожи. В связи с этим заражение наступает даже при кратковременном контакте с водой, содержащей лептоспиры. Возбудитель может проникать также через слизистые оболочки органов пищеварения и конъюнктиву глаз. На месте ворот инфекции воспалительных изменений («первичного аффекта») не возникает. Дальнейшее продвижение лептоспир происходит по лимфатическим путям. Ни в лимфатических сосудах, ни в лимфатических узлах воспалительных явлений также не развивается. Барьерная роль лимфатических узлов выражена слабо. Лептоспиры легко их преодолевают и заносятся к различные органы и ткани (преимущественно в печень, селезенку, легкие, почки, центральную нервную системы), в которых происходит размножение и накопление лептоспир. По времени это совпадает с инкубационным периодом. Эта фаза патогенеза равняется длительности инкубационного периода (от 4 до 14 дней).
Начало болезни (обычно острое) связано с массивным поступлением лептоспир и их токсинов в кровь (при микроскопии в темном поле в крови обнаруживаются десятки лептоспир в поле зрения). Тяжесть болезни и выраженность органных поражений зависят не только от серотипа возбудителя, но и от реактивности макроорганизма.
Вторичная массивная бактериемия приводит к обсеменению различных органов, где продолжается размножение возбудителей. У погибших от лептоспироза отмечаются многочисленные кровоизлияния, наиболее интенсивные в области скелетных мышц, почек, надпочечников, печени, желудка, селезенки и легких. В печени лептоспиры прикрепляются к поверхности клеток, а также находятся в межклеточном пространстве. Часть лептоспир погибает. Лептоспиры, их токсины и продукты обмена приводят к выраженной интоксикации, которая особенно быстро нарастает в первые 2—3 дня от начала болезни. Лептоспиры обладают гемолизином, что приводит к разрушению (гемолизу) эритроцитов. Возбудители и их токсические продукты обладают выраженным действием на сосудистую стенку и на свертывающую систему крови. В тяжелых случаях развивается тромбогеморрагический синдром (ТГС).
Желтуха при лептоспирозе носит смешанный характер. Имеет значение отек печеночной ткани, деструктивные и некротические изменения паренхимы, а также гемолиз эритроцитов. В отличие от вирусного гепатита В, несмотря на резко выраженную желтуху, острая печеночная недостаточность развивается редко.
Особое место в патогенезе лептоспироза занимает поражение почек. В большинстве случаев летальные исходы связаны с развитием острой почечной недостаточности (уремическая кома). Она возникает в результате непосредственного действия лептоспир и их токсических продуктов жизнедеятельности на клеточную стенку, приводит к тяжелым повреждениям эпителия почечных канальцев, коркового и подкоркового вещества почек, что приводит к нарушению процессов мочеобразования. Следствием этого является олигурия с возможным развитием уремии. В генезе анурии может иметь значение и выраженное снижение АД, что иногда наблюдается при лептоспирозе. Именно в почках наиболее длительно сохраняются лептоспиры (до 40 дней).
У части больных (10—35%) лептоспиры преодолевают гематоэнцефалический барьер, что приводит к поражению центральной нервной системы, обычно в виде серозных менингитов. Кровоизлияния в надпочечники могут привести к развитию острой недостаточности коры надпочечников. Своеобразным и патогномоничным проявлением лептоспироза является поражение скелетных мышц (рабдомиализис), особенно выраженное в икроножных мышцах. В мышцах обнаруживаются типичные для лептоспироза фокальные некротические и некробиотические изменения. В биоптатах, сделанных на ранних этапах болезни, выявляют отек и васкулизацию. С помощью иммунофлюоресцентного метода в этих очагах обнаруживается лептоспирозный антиген. Заживление происходит за счет формирования новых миофибрилл с минимальным фиброзом. Распад мышечной ткани и поражение печени приводят к повышению активности сывороточных ферментов (АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и др.). Иногда в результате гематогенного заноса развивается специфическое лептоспирозное поражение легких (лептоспирозная пневмония), глаз (ириты, ири-доциклиты), реже других органов.
В процессе болезни начинает формироваться иммунитет. Иммунитет при лептоспирозе типоспецифичен. Возможно повторное инфицирование другим серотипом лептоспир. Специфический иммунитет сохраняется длительно.
В периоде ранней реконвалесценции (обычно после 5—10-дневной апирек-сии) возможен рецидив болезни с возобновлением основных клинических проявлений. При адекватной антибиотикотерапии рецидивы не развиваются. В процессе выздоровления наступает полное очищение организма от лептоспир. Хронических форм лептоспироза не развивается, хотя могут быть рези-дуальные явления, например снижение зрения после перенесенного лептоспи-розного иридоциклита.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7—9 дней). Болезнь начинается остро, среди полного здоровья без каких-либо предвестников (продромальных явлений). Появляется озноб, нередко сильный, температура тела быстро достигает высоких цифр (39—40° С). Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, отсутствие апетита, жажду. Очень характерным признаком являются сильные боли в мышцах, особенно в икроножных. В процесс могут вовлекаться мышцы бедра и поясничной области, пальпация их очень болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больные с трудом передвигаются или не могут двигаться вовсе (при тяжелых формах).
При объективном обследовании можно обнаружить гиперемию и одутловатость лица, гиперемирована также кожа шеи и верхних отделов грудной клетки (симптом «капюшона»). Отмечается также инъекция сосудов склер, однако нет признаков конъюнктивита (ощущение инородного тела в глазу, наличие отделяемого и др.). Температура тела держится на высоком уровне (лихорадка обычно постоянного типа) в течение 5—10 дней, затем снижается коротким лизисом. У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 3—12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно короче первой. Очень редко наблюдается 2—3 рецидива. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно сохраняется субфебрилитет.
При более тяжелом течении лептоспироза с 3—5-го дня болезни появляется иктеричность склер, а затем и желтушное окрашивание кожи, выраженность которого изменяется в широких пределах (билирубин сыворотки крови может достигать 200 мкмоль/л и более). В это же время у 20—50% больных появляется экзантема. Элементы сыпи полиморфны, располагаются на коже туловища и конечностей. Сыпь может иметь кореподобный, краснухоподобный, реже
скарлатиноподобный характер. Могут встречаться и уртикарные элементы. Макулезная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов. В этих случаях образуются эритематозные поля. Эритематозная экзантема встречается наиболее часто. При развитии геморрагического синдрома преобладает петехиальная сыпь. Нередко появляется герпетическая сыпь (на губах, крыльях носа). Тром-богеморрагический синдром проявляется помимо петехиальной сыпи кровоизлияниями в кожу в местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру (см. цв. вклейку, рис. 7).
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, гипотония, приглушение тонов сердца, на ЭКГ — признаки диффузного поражения миокарда, при более тяжелых формах может отмечаться развернутая клиническая картина лептоспирозного миокардита. У части больных развиваются умеренно выраженные изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще в виде ринофарингита. Специфическая лептоспирозная пневмония наблюдается редко. Почти у всех больных к 4—5-му дню болезни отмечается увеличение печени, у половины больных увеличивается селезенка. Печень умеренно болезненна при пальпации.
В последние годы участились (с 10—12 до 30—35%) признаки поражения центральной нервной системы в виде выраженного менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). При исследовании спинномозговой жидкости отмечается цитоз (чаще в пределах 400—500 клеток в 1 мкл) с преобладанием нейтрофилов. В некоторых случаях спинномозговая жидкость изменяется, как при гнойном менингите (с цитозом до 3—4 тыс. в 1 мкл) с преобладанием нейтрофилов.
У большинства больных выявляются признаки поражения почек (до анурии). В моче появляется белок (1 г/л и более), при микроскопии можно обнаружить гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. В крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина. При тяжелом течении болезни нарастает токсикоз, могут появиться признаки уремии (язвенные поражения толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройства сознания, вплоть до развития уремической комы). Острая почечная недостаточность является основной причиной смерти больных лептоспирозом.
По клиническому течению различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы лептоспироза.
Проявлениями, характерными для тяжелых форм лептоспироза, служат: 1) развитие желтухи; 2) появление признаков тромбогеморрагического синдрома; 3) острая почечная недостаточность; 4) лептоспирозный менингит. В связи с этим тяжелые формы лептоспироза могут быть желтушными (независимо от серогруппы, обусловившей заболевание), геморрагическими, ре-нальными, менингеальными и смешанными, при которых наблюдаются два и более критерия тяжести. Заболевания, характеризующиеся высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, анемией и желтухой, обозначают иногда термином «синдром Вайля». У отдельных больных тяжелые формы характеризуются быстрым развитием острой почечной недостаточности без появления желтухи и геморрагического синдрома и могут закончиться летально на 3-5-е сутки от начала болезни.
Среднетяжелые формы лептоспироза характеризуются развернутой картиной болезни, выраженной лихорадкой, но без желтухи и других критериев тяжелых форм лептоспироза.
Легкие формы могут протекать с 2—3-дневной лихорадкой (до 38—39° С), умеренными признаками общей интоксикации, но без выраженных органных поражений.
При исследовании периферической крови в острый период болезни наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (12—20 х 109/л), повышение СОЭ (до 40-60 мм/ч).
Осложнения. Менингиты, энцефалиты, полиневриты, миокардиты, ириты, иридоциклиты, увеиты. С наслоением вторичной инфекции связаны пневмонии, отиты, пиелиты, паротиты.
Критическим состоянием при лептоспирозе является острая почечная недостаточность.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании лептоспироза необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки (профессия, сезонность, контакт с грызунами и др.) и характерную симптоматику. Основными критериями диагностики является острое начало, высокая лихорадка, гиперемия кожи лица («симптом капюшона»), поражение икроножных мышц, нейтрофильный лейкоцитоз. Дополнительными критериями являются увеличение печени, появление желтухи, анемизация, геморрагические проявления, менингеальный синдром.
Дифференциальный диагноз следует проводить в зависимости от клинической формы болезни и выраженности (преобладания) органных поражений. Тяжелые желтушные формы лептоспироза приходится дифференцировать с вирусными гепатитами и желтушными формами других инфекционных болезней (псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, сальмонеллез, малярия, сепсис), реже с токсическими гепатитами. В отличие от гепатитов лептоспироз начинается остро (больные нередко указывают не только день, но и час-начала заболевания), температура с ознобом повышается до 38—40° С и не снижается при появлении желтухи. Существенным отличием является гиперемия лица, поражение икроножных мышц и почек, а также высокий нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ.
При появлении геморрагического синдрома лептоспироз необходимо дифференцировать от геморрагической лихорадки с почечным синдромом, при которой нет характерных для лептоспироза поражений мышц, желтухи, изменений периферической крови.
При появлении менингеального синдрома нужно дифференцировать лептоспироз от менингитов различной этиологии (паротитный, энтеровирусный, туберкулезный, орнитозный и др.).
Для подтверждения диагноза имеют значение данные обычных лабораторных исследований (нейтрофильный лейкоцитоз, изменения мочи, повышение количества билирубина, остаточного азота и др.). Наиболее информативными являются специфические методы. Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя или нарастания титра специфических антител. Лептоспиры в первые дни болезни иногда можно обнаружить в крови с помощью прямой микроскопии в темном поле, с 7—8-го дня можно микроскопировать осадок мочи, а при появлении менингеальных симптомов и спинномозговую жидкость. Однако этот метод чаще дает отрицательные результаты (особенно, если больной уже получал антибиотики), кроме того, этот метод нередко дает и ошибочные результаты, поэтому не нашел широкого применения. Лучшие результаты дает посев крови, мочи, спинномозговой жидкости. В качестве среды можно использовать 5 мл воды с добавлением 0,5 мл сыворотки кролика. При отсутствии среды в кровь, взятую для исследования, следует добавить антикоагулянт (лучше оксолат натрия), и тогда лептоспиры сохраняются до 10 дней. Можно использовать заражение лабораторных животных (морских свинок, хомяков). Наибольшее распространение получили серологические методы (РСК, реакция микроагглютинации и др.). Для исследования берут парные сыворотки (первая до 5-7-го дня болезни, вторая — через 7—10 дней). Положительными считаются титры 1:10—1: 20 и выше. Более достоверным является нарастание титров антител в 4 раза и выше. Можно обнаружить лептоспиры в биоптатах икроножных мышц (окраска методом серебрения). У погибших лептоспиры можно обнаружить в почках и печени.
Лечение. Основным методом лечения является возможно раннее назначение антибиотиков. Используется также введение специфического иммуноглобулина. При лечении больных тяжелыми формами лептоспироза, осложненными острой почечной недостаточностью, большое значение приобретает патогенетическая терапия. Наиболее эффективными антибиотиками являются пенициллины, при непереносимости их можно использовать антибиотики тетрациклиновой группы. Наиболее эффективно лечение, начатое до 4-го дня от начала болезни. Назначают пенициллин в дозе 6—12 млн ЕД/сут., при тяжелых формах, протекающих с менингеальным синдромом, дозу увеличивают до 16—20 млн ЕД/сут. В начале лечения пенициллином в течение первых 4—6 ч может развиться реакция Яриша—Герксгеймера. Из тетрациклинов наиболее эффективным является доксициклин, который назначают в дозе по 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней. Препарат дают перорально. При выраженной общей интоксикации и появлении геморрагического синдрома антибиотики комбинируют с кортикостероидными препаратами (преднизолон по 40—60 мг с постепенным снижением дозы в течение 8—10 дней).
Противолептоспирозный иммуноглобулин (гамма-глобулин) вводят после предварительной десенсибилизации. В первый день вводят 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина под кожу, при отсутствии аллергической реакции через 30 мин под кожу вводят 1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и еще через 30 минут — 10 мл неразведенного иммуноглобулина внутримышечно. На 2-й и 3-й дни лечения вводят по 5 мл (при тяжелых формах по 10 мл) неразведенного иммуноглобулина внутримышечно. Введение иммуноглобулина является лишь дополнением антибиотикотерапии. При развитии острой почечной недостаточности проводят комплекс соответствующих лечебных мероприятий (см. Методы интенсивной терапии).
Прогноз. Исход болезни зависит от тяжести клинической формы, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний и возраста больного. Причиной гибели больных чаще бывает острая почечная недостаточность.
Правила выписки. Больные выписываются после полного клинического выздоровления (нормализация температуры тела, размеров печени, восстановление нормального диуреза и др.) и нормализации лабораторных показателей (лейкоцитоз, СОЭ, количество билирубина, креатинина, остаточного азота).
Диспансеризация. Переболевшие лептоспирозом подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. Обязательные контрольные обследования врачом кабинета инфекционных заболеваний проводятся один раз в два месяца, в эти же сроки проводятся общие анализы крови, мочи и ЭКГ. Консультации невропатолога, окулиста и терапевта проводятся по показаниям и перед снятием с учета. Основными лечебно-профилактическими мероприятиями является ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок в первые 1-3 мес, проводится витаминотерапия в эти же сроки. При наличии осложнений и резидуальных явлений проводится лечение у невропатолога (остаточные явления менингита, полиневрит и др.), окулиста (иридоциклит, увеит и др.), терапевта (пиелиты и др.).
Профилактика и мероприятия в очаге. Охрана источников водоснабжения от загрязнения. Защита продуктов и воды от грызунов. Вакцинация животных. Персонал, ухаживающий за больными животными, должен быть обеспечен резиновой обувью и перчатками. Эти лица, а также работники убойных цехов мясокомбинатов, системы канализации подлежат вакцинации. По эпидемиологическим показаниям может проводиться вакцинация и других групп населения и военнослужащих. Больные лептоспирозом опасности для окружающих не представляют.
Врачебная экспертиза. Необходимость экспертизы нетрудоспособности может возникнуть у реконвалесцентов после перенесения тяжелых форм болезни при наличии каких-либо резидуальных явлений.
Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, перенесшие тяжелые желтушные формы лептоспироза, признаются негодными к работе с компонентами ракетных топлив (КРТ) и службе в спецсооружениях, а военнослужащие, проходящие службу по контракту, и гражданский персонал Вооруженных сил — временно негодными к работе с КРТ и в спецсооружениях с повторным освидетельствованием через 6 мес. Необходимость ВВК может возникнуть и при обследовании лиц, перенесших тяжелые менингеальные формы лептоспироза, решения принимаются в зависимости от наличия и выраженности остаточных явлений.
БОРРЕЛИОЗЫ
КЛЕЩЕВОЙ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗ
Клещевой Лайм-боррелиоз (синонимы: болезнь Лайма, Лайм-боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз (Lyme disease — англ., la maladie de Lyme франц., Die Lyme-Krankheit — нем.) — инфекционное трансмиссивное природноочаговое заболевание, вызываемое боррелиями группы Borrelia burgdorferi и передающееся иксодовыми клещами. Клинически протекает с преимущественным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца и характеризуется склонностью к хроническому, а также латентному течению.
Исторические сведения. Различные клинические проявления клещевого Лайм-боррелиоза (КЛБ) были давно известны и описаны как самостоятельные заболевания или как синдромы неясной этиологии: хроническая мигрирующая эритема, эритема Афцелиуса, клещевая кольцевидная эритема, акродерматит, хронический атрофический акродерматит, лимфаденоз кожи, серозный менингит, радикулоневрит, лимфоцитарный менингорадикулоневрит Баннварта (синдром Баннварта). хронический артрит и др. В 1981 г. была установлена боррелиозная этиология этих проявлений, что позволило говорить о едином заболевании как нозологической форме с различными клиническими проявлениями.
Болезнь Лайма впервые описана в 1975 г. как локальная вспышка артритов в г. Лайм, штат Коннектикут (США), которые развивались после присасывания иксодовых клещей. В последующие годы в результате исследований выяснилось, что географический спектр распространения этой инфекции значительно шире. Заболевание встречается не только в Северной Америке, но и во многих странах Европы и Азии. Широко распространен клещевой Лайм-боррелиоз и на территории России. Болезнь Лайма в нашей стране впервые была серологически верифицирована у больных в Северо-Западном регионе в 1985 г. В 1991 г. включена в официальный перечень нозологических форм, имеющихся в России, под названием «клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)» шифр — А69.2. Данное положение регламентировано Международной статистической классификацией болезней (10-й пересмотр) и приказом Минздрава РФ № 170 от 27.05.97 г.
Большая работа по изучению данной инфекции и распространению накопленного опыта проведена под руководством Э. И. Коренберга во Всероссийском центре изучения боррелиозов (НИИ ЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН), а также в Северо-Западном центре по изучению клещевых инфекций под руководством Ю. В. Лобзина (сотрудниками кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии - В. С. Антоновым, С. С. Козловым, А. Н. Усковым, Ю. Н. Громыко, В. Ф. Крумгольцем и др.).
Этиология. Возбудители КЛБ относятся к порядку Spirochaetales , семейству Spirochaetaceae , роду Borrelia . Свое родовое название они получили в честь французского микробиолога A. Borrel, изучавшего в начале XX века эту разновидность спирохет. Все известные виды рода Borrelia морфологически весьма сходны. Это грамотрицательные спирохеты, относительно легко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает их от других родов спирохет. Другой отличительной особенностью боррелий является отсутствие у них митохондрий и ундулирующей мембраны. Длина микробной клетки — от 10 до 30 мкм, поперечный размер составляет 0,20—0,25 мкм. По форме представляют собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль. Размеры и форма микроорганизма могут изменяться в зависимости от условий существования в разных хозяевах, при культивировании на питательных средах и под действием антибиотиков.
Многие боррелии являются возбудителями различных инфекций. Одна из них, Borrelia burgdorferi , названа в честь американского микробиолога W. Burg-dorfer, который вместе с A. Barbour в 1982 г. выделил этих бактерий от пациента с болезнью Лайма. В 1984 г. Джон Рассел установил принадлежность выделенного возбудителя к роду Borrelia .
В настоящее время по отличиям в нуклеотидных последовательностях ДНК различают более 10 (13) геновидов боррелий, относящихся к комплексу В. bur gdorferi sensu lato . Не все боррелии данного комплекса являются патогенными для человека. Доказана патогенность 3 геновидов: В. burgdorferi sensu stricto , В. garinii и В. afzelii . Все эти геновиды имеют распространение на территории России (преимущественно В. garinii и В. afzelii ).
Боррелии in vitro культивируются только в среде, обогащенной аминокислотами, витаминами, альбумином бычьей и кроличьей плазмы и другими веществами (модифицированная среда BSK-II). Температурный оптимум культивирования составляет 30—34° С. Хорошо сохраняются при низких температурах (-70°... -90° С) до нескольких лет, не теряя своих биологических свойств. Формалин, фенол, этиловый спирт и другие дезинфицирующие вещества, а также ультрафиолетовое излучение инактивируют боррелии.
Боррелии имеют группы антигенов: поверхностные ( OspA , OspB , OspC , OspD , OspE и OspF ), жгутиковый и цитоплазматический. Поверхностные антигены характеризуются вариабельностью. Наибольшая их гетерогенность обнаруживается у В. garinii (по OspC — 13 вариантов, по OspA — 7) и В. afzelii (по OspC — 8, по OspA — 2). Штаммы В. burgdorferi s . s . отличаются относительным постоянством спектра поверхностных белков. Белки, находящиеся на внешней оболочке, определяют видовую принадлежность возбудителя и являются основными иммуногенами. Многие антигенные детерминанты внешней оболочки сходны с таковыми у боррелий других видов и даже некоторых бактерий. Этим объясняется возможность перекреста в иммунологических реакциях.
Результаты исследований и клинических наблюдений последних лет позволяют предполагать, что от геновида боррелий может зависеть характер органных поражений у пациента. Так, получены данные о существовании ассоциации между В. garinii и неврологическими проявлениями, В. burgdorferi s . s . и Лайм-артритом, В. afzelii и хроническим атрофическим дерматитом. Следовательно, наблюдаемые различия в клинической картине течения болезни Лайма у больных в различных точках нозоареала этой инфекции могут иметь в своей основе генетическую гетерогенность комплекса В. burgdorferi sensu lato . Учитывая все эти факты, в настоящее время под термином «болезнь Лайма» (или «клещевой Лайм-боррелиоз») принято подразумевать целую группу этиологически самостоятельных иксодовых клещевых боррелиозов.
Эпидемиология. Природные очаги болезни Лайма приурочены главным образом к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса. В США основными переносчиками являются пастбищные клещи Ixodes scapularis (старое видовое название I . dammini ), меньшее значение имеют I . pacificus , в евроазиатской части ее нозоареала — два широко распространенных вида иксодовых клещей: таежный ( I . persulcatus ) и лесной ( I . ricinus ). На территории России таежный клещ имеет первостепенное эпидемиологическое и эпизоотологическое значение, поскольку как переносчик более эффективен, чем I. ricinus . Личинки клещей чаще паразитируют на мелких грызунах, нимфы и половозрелые особи — на многих позвоночных, в основном — лесных животных. Определенная эпидемиологическая роль принадлежит собакам. Естественная зараженность клещей боррелиями в эндемичных очагах достигает 60%. Доказана возможность симбиоза нескольких видов боррелий в одном клеще. Одновременная зараженность иксодовых клещей возбудителями клещевого энцефалита и болезни Лайма определяет существование сопряженных природных очагов этих двух инфекций, что создает предпосылки для одновременного инфицирования людей и развития микст-инфекции. Механизм передачи возбудителя трансмиссивный. Возбудитель инокулируется при присасывании клеща с его слюной. Не исключен, но и окончательно не доказан иной путь заражения (например, алиментарный, подобно клещевому энцефалиту). Возможна трансплацентарная передача боррелий при беременности от матери плоду, что может объяснять довольно высокий процент больных дошкольного и младшего школьного возраста. Восприимчивость человека к боррелиям очень высокая, а возможно, и абсолютная. От больного здоровому человеку инфекция не передается. Для первичных заражений характерна весеннелетняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей (с апреля по октябрь). Заражение происходит во время посещения леса, в ряде городов — в лесопарках внутри городской черты. По уровню заболеваемости эта инфекция занимает в нашей стране одно из первых мест среди всех трансмиссивных природно-очаговых зоопозов.
Патогенез и патологическая анатомия. При заражении в месте присасывания клеща обычно развивается комплекс воспалительно-аллергических изменений кожи, проявляющихся в виде специфической, характерной для болезни Лайма эритемы. При этом клинически важной является особенность боррелий к самостоятельным поступательным движениям в тканях, что находит свое отражение в особенностях местного воспаления. В центре эритемы (в месте первоначального накопления возбудителя) боррелии подвергаются активному воздействию факторов воспаления, они теряют свою подвижность, и их количество уменьшается, результатом чего является снижение местного воспаления с формированием в центре эритемы «просветления». Появление новых колец гиперемии связано с новыми генерациями боррелий за счет уменьшения факторов воспаления. Все это приводит к развитию характерной мигрирующей эритемы, являющейся достоверным клиническим маркером боррелиоза. Локальная персистенция возбудителя на протяжении определенного периода времени обусловливает особенности клиники: относительно удовлетворительное самочувствие, слабовыраженный синдром общей интоксикации, отсутствие других характерных для болезни Лайма проявлений, запаздывание иммунного ответа.
При прогрессировании болезни (или у больных без локальной фазы) в патогенезе симптомокомплексов имеет значение гематогенный, возможно, и лимфогенный путь распространения боррелий от места внедрения к внутренним органам, суставам, лимфатическим образованиям; периневральный, в том числе с вовлечением в воспалительный процесс мозговых оболочек. При попадании возбудителя в различные органы и ткани происходит активное раздражение иммунной системы, что приводит к генерализованному и местному гуморальному и клеточному гипериммунному ответу. На этой стадии заболевания выработка антител IgM и затем IgG происходит в ответ на появление флагеллярного жгутикового антигена боррелий массой 41 кД. Важным иммуногеном в патогенезе являются поверхностные белки, относящиеся к OspC , которые характерны преимущественно для европейских штаммов. В случае про-грессирования болезни (отсутствие терапии или недостаточное лечение) расширяется спектр антител к антигенам спирохеты (к полипептидам от 16 до 93 кД), что ведет к длительной выработке IgM и IgG. Повышается количество циркулирующих иммунных комплексов. Иммунные комплексы могут формироваться и в пораженных тканях, которые активируют основные факторы воспаления — генерацию лейкотаксических стимулов и фагоцитоз. Характерной патоморфологической особенностью является наличие лимфоплазматических инфильтратов, обнаруживаемых в коже, подкожной клетчатке, лимфоузлах, селезенке, миокарде, мозге, периферических ганглиях. Гистологически выявляется тромбоз и реканализация капилляров и венул, а также боррелии, свободно лежащие в межклеточном пространстве, вокруг сосудов и расположенные внутри эндотелиальных клеток, макрофагов и фибробластов. Возможно, что продуцирование IgA, концентрация которого иногда повышается в этот период заболевания, происходит именно в этих инфильтратах. Клеточный иммунный ответ формируется по мере прогрессирования заболевания, при этом наибольшая реактивность мононуклеарных клеток проявляется в тканях-«мишенях». Повышается уровень Т-хелперов и Т-супрессоров, индекс стимуляции лимфоцитов крови. Установлено, что степень изменения клеточного звена иммунной системы зависит от тяжести течения заболевания.
Ведущую роль в патогенезе артритов имеют липосахариды, входящие в состав боррелий, которые стимулируют секрецию интерлейкина-1 клетками моноцитарно-макрофагального ряда, некоторыми Т-лимфоцитами, В-лимфоцитами и др. Интерлейкин-1 в свою очередь стимулирует секрецию простагландинов и коллагеназы синовиальной тканью, т. е. активирует воспаление в суставах, что приводит к резорбции кости, деструкции хряща, стимулирует образование паннуса.
Замедленный иммунный ответ, связанный с относительно поздней и слабовыраженной боррелиемией, развитие аутоиммунных реакций и возможность внутриклеточной персистенции возбудителя являются одними из основных причин хронического и латентного течения инфекции.
Симптомы и течение болезни. Разделяют ранний и поздний периоды.
В раннем периоде выделяют первую стадию локальной инфекции, когда возбудитель попадает в кожу после присасывания клеща, и вторую стадию — диссеминации боррелий в различные органы (характеризуется широким спектром клинических проявлений, возникающих вследствие отсева спирохет в разные органы и ткани). Поздний период (третья стадия) определяется персистенцией инфекции в каком-либо органе или ткани (в отличие от второй стадии, проявляется преимущественным поражением какого-либо одного органа или системы). Деление на стадии довольно условно и применимо лишь к болезни в целом. Иногда стадийности может не наблюдаться совсем, в некоторых случаях может присутствовать только первая стадия, а иногда болезнь дебютирует одним из поздних синдромов. В раннем периоде целесообразно выделять эритемную и безэритемную формы заболевания. Во-первых, это важно при диагностике болезни, во-вторых, клиническая картина имеет свои особенности в зависимости от наличия или отсутствия эритемы в месте укуса клеща и, наконец, показывает особенности взаимоотношения макро- и микроорганизма. На стадии диссеминации возбудителя, отличающейся полиморфизмом клинических проявлений, все же можно выявить превалирующую группу симптомов, которые и определяют вариант клинического течения: лихорадочный, невритический, менингеальный, кардиальный, смешанный. Выделение варианта течения и степени выраженности клинического синдрома помогают определить тяжесть патологического процесса: легкую, средней тяжести и тяжелую формы.
Многолетний опыт изучения проблемы клещевых боррелиозов на кафедре инфекционных болезней Российской Военно-медицинской академии позволил разработать и предложить классификацию [Лобзин Ю. В., Антонов В. С, Козлов С. С, 1996], которая прошла апробацию во многих инфекционных стационарах и в настоящее время широко используется в практике.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 285; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!