Определение и классификация ран. Патогенез и фазы раневого процесса. Виды заживления ран. Причины нарушения заживления.
Рана (vuenus) - повреждение тканей и органов с нарушением целости кожи или слизистых оболочек, вызванное механическим воздействием.
Классификация. Различают раны огнестрельные и неогнестрельные. Неогнестрельные раны в свою очередь подразделяются на операционные; случайные, наносимые в бытовых и производственных условиях; полученные в бою. Все случайные раны первично микробно загрязнены.
По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают раны резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, скальпированные, ушибленные, размозжженные, огнестрельные. Основной отличительной особенностью не является различный объем разрушения тканевых элементов в момент ранения. Резаная рана наносится острым предметом, она с ровными параллельными краями, минимальным объемом разрушенных тканей и реактивных изменений в окружности раны.
Колотая рана более глубокая, чем резаная. Канал ее узкий, но более глубокий. Эти особенности обусловливают высокую опасность возникновения инфекционных осложнений в процессе заживления. Их последствия непредсказуемы.
Рубленая рана возникает от воздействия тяжелым острым предметом (топором), имеет большую глубину; объем нежизнеспособных тканей значительно больший, чем при резаных ранах.
Раны, наносимые циркулярной или ленточной пилой, характеризуются мелколоскутными краями мягких тканей и частым повреждением костей.
Скальпированные раны характеризуются полной или частичной отслойкой кожи без существенного ее повреждения. Механизм образований такой раны связан с попаданием волос в движущиеся механизмы (валики, шестерни и др.).
Ушибленная рана возникает от удара тупым предметом. Она имеет обширную зону поврежденных тканей с зоной первичного и вторичного травматического некроза, с обильным микробным загрязнением.
Укушенная рана возникает вследствие укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инфекционными осложнениями.
Огнестрельные раны образуются в результате воздействия огнестрельного снаряда. Повреждение характеризуется сложной структурой, обширной зоной первичного и вторичного травматического некроза, развитием различных осложнений.
Ранение считается проникающим, если ранящий предмет попадает (проникает) в какую-либо полость тела человека (плевральную, брюшную, суставную, полость черепа, камеру глаза, придаточные пазухи носа и др.), при условии прободения им всей толщи стенки соответствующей полости, включая пристеночный листок плевры, брюшины и др.
К асептическим (стерильным) относят операционные раны, наносимые в условиях строго соблюдения принципов асептики и антисептики.
Под бактериальным (микробным) загрязнением раны понимают попадание микробов в рану в момент ее возникновения (первичное бактериальное загрязнение) или в процессе лечения при нарушении правил асептики и антисептики (вторичное бактериальное загрязнение).
Отравленная рана - это рана, в которую проникли ядовитые химические вещества, которые обладают преимущественно местным действием (кислоты, щелочи и др.) и быстро вызывают некроз тканей. Они часто осложняются инфекцией и заживают вторичным натяжением.
|
|
|
|
|
|
Фазы раневого процесса. Раневой процесс - это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающие заживление раны.
В неосложненных случаях общие реакции протекают в 2 фазы.
Для 1-й фазы (1-4-е сутки после ранения) характерно возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы, сопровождающееся повышенным выбросом адреналина в кровь, под влиянием которого повышается жизнедеятельность организма, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижется проницаемость клеточных мембран, угнетаются механизмы регенерации, повышается свертываемость крови. Повышается активность коркового вещества надпочечников, выделяющего глюкокортикоидные гормоны, которые оказывают противовоспалительное действие. Таким образом, в ответ на полученную травму развивается адаптационный синдром.
Для 2-й фазы (4-10-е сутки после ранения) характерно повышенное влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, действие минералокортикоидных гормонов, альдостерона, активируется процесс регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, активизируется процесс заживления раны.
Заживление первичным натяжением - это наиболее совершенный вид регенерации, так как он происходит в короткие сроки с образованием тонкого, достаточно прочного рубца. Первичным натяжением заживают асептические операционные раны, а без наложения швов - поверхностные раны небольших размеров с незначительным расхождением краев. При данном виде заживления между краями и стенками раны отсутствует полость. Прилегающие друг к другу края раны склеиваются за счет фибрина, образующегося из экссудата, излившегося в узкую щель между ними. Одновременно нарастает эпителий с краев раны - образуется барьер для проникновения микробов. Заживление первичным натяжением не вызывает осложнений, функциональные изменения - незначительны.
|
|
|
Заживление вторичным натяжением - происходит при большом зиянии краев раны, наличии нагноения, образовании избыточной грануляционной ткани. В этом случае выражена фаза воспаления, во втором периоде которой на 2-3 день на фоне участков некроза появляются островки грануляций.
|
|
|
Грануляционная ткань - особый вид соединительной ткани, которая встречается только при заживлении ран вторичным натяжением и способствует быстрому заполнению полости, образовавшейся во втором периоде фазы воспаления. Грануляции представляют собой нежные мелкозернистые образования, которые кровоточат при малейшем повреждении. Они развиваются из стенок, дна раны. Постепенно грануляционная ткань заполняет раневой дефект. Основное назначение этой ткани - защита раны от проникновения микробов, так как она содержит большое количество лейкоцитов, макрофагов и обладает плотной структурой.
Заживление под струпом происходит при незначительных поверхностных повреждениях (ссадины, царапины, потертости и др.). На поверхности ран происходит свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости. В результате образуется плотная корка (струп), который играет роль защитной повязки. Под этой коркой быстро регенерируется эпидермис, и струп отторгается
3) Принципы аналогового и цифрового методов получения изображений. Преимущества применения цифровых методов лучевой диагностики.
Главный принцип прямого аналогового изображения, куда входят обычная рентгенография и рентгеноскопия, состоит в том, что фиксируемое оптическое рентгеновское изображение объекта создаётся на рентгеновской плёнке или флюоресцентном экране точками, плотность — (яркость) которых отражает степень поглощения объектом квантов рентгеновского излучения. Размер этих точек зависит от физико-химических свойств рентгеновской плёнки и флюоресцентных экранов. В результате это определяет пространственное и контрастное разрешение способа.
Цифровое рентгеновское изображение в «цифровой рентгенографии» созвучно с методами, при которых оптическое изображение и в данном случае рентгеновское изображениепреобразуется в цифровой сигнал. Принцип оцифровки изображений в том числе рентгеновских на всех приборах аналогичен.
Так как диапазон плотностей серого цвета намного меньше зарядовой ёмкости фотодиода оцифровка определяет главную информацию рентгеновского изображения объекта. Сканирование осуществляется посредством одновременного, равномерного «перемещения рентгеновского излучателя, коллиматора и детектора. При этом исследуемая область просвечивается плоским веерообразным рентгеновским пучком, перемещающимся по площади снимка.
Оцифрованное рентгеновское изображение считываеться с высокой точностью
Вывод рентгеновского изображения на экран монитора решил главную из задач — устранение световой адаптации работающего персонала и затемненния помещения, и что важно — исключил облучение рентгенологов за счет вынесения рабочего места за пределы комнаты с рентгеновским оборудованием. И ещё, создана возможность дополнительной обработки рентгеновского изображения и его регистрации на видеоплёнке или памяти аппарата, а также передачи изображения в любое место по теле-коммуникационной сети и интернета.
Цифровая рентгеноскопия, применив метод цифровой многострочной технологии сканирования рентгеновского изображения, позволила в сотни раз уменьшить вторичное рассеянное облучение и во столько же раз снизить интенсивность рентгеновского луча. Одновременно улучшены все прочие показатели получаемого рентгеновского изображения: диапазон яркости, контрастности и разрешение.
Билет 13.
1)Асептика участников операции и операционного поля. Особенности “сверхчистых“ операций. Профилактика профессионального заражения вирусной инфекцией ассоциированной с кровью.Методы борьбы с инфекцией в воздухе
Это ношение масок, использование бактерицидных ламп и вентиляции, соблюдение личной гигиены больными и медицинским персоналом.
Ношение масок Маски использует медицинский персонал для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости во внешнюю среду. Существует два типа масок: фильтрующие и отражающие.
К фильтрующим прежде всего относятся марлевые маски. Трёх- слойные марлевые маски, закрывающие нос и рот, задерживают 70% выдыхаемых микроорганизмов, четырёхслойные - 88%, шестислойные - 96%. Однако, чем больше слоёв, тем хирургу труднее дышать. При увлажнении марли фильтрующая способность маски падает. Через 3 ч 100% трёхслойных марлевых масок обильно обсеменено микрофлорой. Для придания маскам большего эффекта их пропитывают антисептиком (например, хлоргексидином), высушивают и автоклавируют. Свойства таких масок сохраняются 5-6 ч. Современные одноразовые маски из целлюлозы обычно эффективны в течение 1 ч.Бактерицидные лампы Существуют специальные лампы, излучающие ультрафиолетовые лучи с определённой длиной волны, обладающие максимальным бак- терицидным эффектом. Подобные лучи вредны для человека. Поэтому лампы имеют определённую защиту. Кроме того, существует режим их работы - режим кварцевания (лампы включают в помещении, где в это время нет персонала и пациентов). Одна бактерицидная лампа в течение 2 ч стерилизует до 30 м3 воздуха и уничтожает микроорганизмы на открытых поверхностях.
Бактерицидные лампы обязательно должны быть в операционных, перевязочных, процедурных кабинетах, послеоперационных палатах и палатах для гнойных больных. Вентиляция
Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижают загрязнённость воздуха микроорганизмами. Если при этом дополнительно используют кондиционеры с бактериальными фильтрами, эффективность этих мероприятий возрастает до 80%. В особо «чистых» местах, например, в операционных, вентиляция должна быть приточной.
Личная гигиена больных и медицинского персонала При поступлении больные проходят через санпропускник в приёмном отделении (санобработка, переодевание одежды, контроль на педикулёз). Затем пациенты должны соблюдать правила личной гигиены. Тяжёлым больным в этом помогают медицинские сёстры (умывание, обработка полости рта, бритьё, перестилание постели). Постельное и нательное бельё нужно менять каждые 7 дней.
В хирургическом отделении существуют определённые правила, касающиеся медперсонала. Прежде всего, это контроль соблюдения правил личной гигиены, отсутствия простудных и гнойничковых заболеваний. Кроме того, 1 раз в 3 мес персонал проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке. При положительном результате анализа сотрудника отстраняют от работы, в течение 3-4 дней он закапывает в нос антисептик (хлоргексидин), регулярно проводит полоскания зева, после чего у него повторно берут мазок из носоглотки.
Понятие о сверхчистых операционных, барооперационных, палатах с абактериальной средой В части случаев развитие инфекции после операции особенно опасно. Прежде всего это касается пациентов после трансплантации органов, получающих иммуносупрессивные препараты, а также ожоговых больных, имеющих огромную площадь входных ворот для инфекции. Для таких случаев существуют сверхчистые операционные, барооперационные и палаты с абактериальной средой. Сверхчистые операционные с ламинарным током воздуха
Через потолок операционной постоянно нагнетают стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В пол вмонтировано устройство, забирающее воздух. Так создаётся постоянное ламинарное (прямолинейное) движение воздуха, препятствующее вихревым потокам, поднимающим пыль и микроорганизмы с нестерильных поверхностей
Этапы и принципы оказания первой помощи при случайных ранах. ПХО ран и её виды. Вторичная хирургическая обработка осложнённой раны. Вторичные хирургические швы.
Обработка операционного поля проводится в два этапа. Первый этап - это гигиеническое обмывание операционного поля мыльным раствором с водой и сбривание волос. Накануне операции производится санитарно-гигиеническая обработка больного (мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного белья), если к этому нет особых противопоказаний, а операция не выполняется по срочным показаниям. Особенно тщательно моются места, покрытые волосяным покровом, имеющие складки кожи, а также ногтевые ложа и пупок. Гигиеническая обработка кожи должна проводиться после выполнения всех подготовительных процедур: очистительной клизмы, промывания желудка и мочевого пузыря (если последнее показано). При наличии в области операционного поля расчесов, гнойников операция откладывается.Перед доставкой больного в операционную сбриваются волосы, находящиеся в области предполагаемого операционного разреза и в непосредственной близости от него. Н.М. Филончиков (1904), а за ним Гроссих (A. Grossich, 1908) ввели в процедуру обработки кожи операционного поля ее дубление, которое обеспечивает обтурацию выводных протоков сальных и потовых желез и создает препятствие выходу микробов на поверхность кожи. Предложенный ими метод состоит из четырехкратного смазывания кожи 5% спиртовым раствором йода:1-е смазывание - за 5-10 мин до производства разреза кожи; 2-е смазывание - непосредственно перед разрезом кожи; 3-е смазывание - перед наложением швов на кожу; 4-е смазывание - после наложения швов на кожу.
В целях предупреждения различных заболеваний, связанных с медицинскими манипуляциями, персонал обязан: использованный медицинский инструментарий сразу после окончания манипуляции или процедуры погружать в емкость с дезинфицирующим раствором; при загрязнении рук кровью, сывороткой, выделениями тщательно протирать их тампоном, смоченным кожным антисептиком, после чего мыть проточной водой с мылом. Перчатки обрабатывать салфеткой, смоченной дезинфектантом, затем мыть проточной водой, снимать их и руки мыть и обрабатывать кожным антисептиком; при попадании биологической жидкости пациента на слизистые ротоглотки немедленно рот и горло прополоскать 70% спиртом или 0,05% раствором марганцовокислого калия; при попадании биологических жидкостей в глаза промыть их раствором марганцовокислого калия в воде в соотношении 1:10000; при уколах и порезах вымыть руки, не снимая перчаток, проточной водой с мылом, снять печатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5% спиртовой настойкой йода; при наличии на руках микротравм, царапин, ссадин заклеивать поврежденные места лейкопластырем; для ухода за кожей рук использовать смягчающие и защитные кремы, обеспечивающие эластичность и прочность кожи.
2. Первичная хирургическая обработка раны - первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением правил асеп-тики, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:
• рассечение раны;• ревизия раневого канала;• иссечение краёв, стенок и дна раны;• гемостаз;• восстановление целостности повреждённых органов и структур;• наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям). Таким образом, благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создаёт возможность её быстрого заживления первичным натяжением. Рассечение раны необходимо для полной (под визуальным контролем) ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения.
Иссечение краёв, стенок и дна раны производят для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.
Обычно рекомендуют иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4-3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, её глубину и вид повреждённых тканей. При загряз- нённых, размозжённых ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляют лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краёв и вовсе не производят. После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики образования гематомы и возможных инфекционных осложнений. Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет, можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объёме не следует выполнять при ПХО в военное время.
Ушивание раны - завершающий этап ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции. 1. Послойное зашивание раны наглухо производят при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагряз- нённых ранах, локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.
2 Зашивание раны с оставлением дренажа (дренажей) выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 ч от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т.д., т.е. при риске развития инфекции. В зависимости от давности раны применяют три вида ПХО: раннюю, отсроченную и позднюю.
• Раннюю ПХО производят в срок до 24 ч с момента нанесения раны, она включает все основные этапы, её обычно заканчивают наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляют дренаж на 1-2 сут. В дальнейшем проводят лечение как при «чистой» послеоперационной ране. • Отсроченную ПХО выполняют с 24 до 48 ч после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляются отёк, экссудат. Отличием от ранней ПХО являются осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (незашитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов. • Позднюю ПХО производят позже 48 ч, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остаётся большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не зашивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7- 20-е сут, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретёт относительную резистентность к развитию инфекции. Показания Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в сроки до 48-72 ч с момента нанесения. ПХО не подлежат следующие виды ран:• поверхностные раны, царапины и ссадины;• небольшие раны с расхождением краёв менее 1 см;• множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей (например, дробовое ранение); • колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;• в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей. Вторичные швы
Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - умень- шение (или устранение) раневой полости. Снижение объёма раневого дефекта ведёт к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые вели открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, его размерах, прочности и эластичности. Сближение краёв раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции. Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затёков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого - при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы. Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21-е сут) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21-х сут). Принципиальное различие между ними в том, что к 3-й нед после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краёв) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 790; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!