Шок – виды, патогенез, клиническая картина. Диагностика фаз и стадий шока. Первая медицинская помощь и комплексная терапия в ПИТе.
Шок (shock) - типовой, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройства нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механической травмой, ожогом, электротравмой, анафилактическим шоком и др.) и характеризующейся резким уменьшением кровоснабжения тканей, гипоксией и угнетением функций органов и систем организма. Шок проявляется клиническим синдромом, характеризующимся в наиболее типичной для него торпидной фазе эмоциональной заторможенностью, гиподинамией, гипорефлексией, гипотермией, артериальной гипотензией, тахикардией, диспноэ, олигурией и др.
Н. И. Пирогов впервые дал классическое описание клинической картины шока, причин развития и течение шока, выделил эректильную и торпидную фазу, наметил пути предупреждения и лечения шока.
Особое значение шок имеет в военных условиях, так как от него погибло очень много раненых. Вот как описывал состояние шока Н. И. Пирогов: "С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется; тело холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва заметно. Рана и кожа почти совсем не чувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-либо раздражен, то больной одним лишь сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов, иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти".
Классификация шока
|
|
|
по этиопатогенетическому признаку:
шок вследствие действия повреждающих факторов окружающей среды
(болевой, экзогенный) травматический шок при механической травме, ожоговый шок при механической травме, ожоговый шок при термической травме, электрошок; шок в результате импульсации при заболеваниях внутренних органов
(болевой, эндогенный): кардиогенный шок при инфаркте миокадра, нефрогенный шок при болезнях почек, абдоминальный шок при непроходимости кишечника, печеночной колике; шок, вызываемый гуморальными факторами (близкий по механизму к коллапсу), называемый гуморальным: гемотрансфузионный или посттранфузионный шок, гемометический, инсулиновый, токсический
(бактериальный, инфекционно-токсический шок и шок при травматическом токсикозе).
по тяжести проявления (исключая терминальные состояния), согласно которой различают шок I степени - легкий, II степени - средней тяжести, III степени - тяжелый и IV степени - крайне тяжелый. Артериальное давление при шоке I степени выше 90 мм рт. ст.; II степени - от 90 до 70 мм рт. ст.; III степени - от 70 до 50 мм рт. ст.; IV степени - ниже 50 мм рт. ст.
По времени возникновения различают шок:
первичный (ранний), возникающий в момент повреждения или вскоре после повреждения;
|
|
|
вторичный (поздний), проявляющийся через несколько часов после травмы, когда нервно-рефлекторные нарушения усугубляются интоксикацией всасывающихся продуктов распада или в результате прекращения действия обезболивающего средства.
При шоке I степени (легком) общее состояние пострадавшего не внушает опасений за его жизнь. Сознание сохранено, но больной малоконтактен. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Температура понижена. Зрачки реагируют на свет. Пульс ритмичен, учащен. Максимальное артериальное давление в пределах 100-90 мм рт. ст. Дыхание учащено. Рефлексы ослаблены.
Шок II степени (средней тяжести) характеризуется тем, что сознание сохранено, но затуманено. Кожа холодная на ощупь, лицо бледное, взгляд неподвижен, зрачки слабо реагируют на свет. Пульс частый, слабого наполнения. Систолическое давление 85-95 мм рт. ст., диастолическое - около 50 мм рт. ст. Дыхание учащенное, ослабленное. Рефлексы заторможены.
При шоке III степени (тяжелом) сознание спутано. Кожа бледная или синюшная, покрыта липким потом. Зрачки не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный. Систолическое давление 70 мм рт. ст. и ниже, диастолическое - около 30 мм рт. ст. Дыхание ослаблено или периодическое.
О степени тяжести шока можно судить по принципу Альговера - отношению частоты пульса к величине систолического давления. В норме оно равняется 0,5-0,6, при шоке I степени - 0,8, II степени - 0,9-1,2, при шоке III степени - 1,3 и выше.
Важным является определение объема циркулирующей крови, которое может быть осуществлено изотопным методом с раздельной оценкой глобулярного объема и объема циркулирующей плазмы.
Метаболические нарушения при шоке. При оценке тяжести шока определяют степень метаболических нарушений, лактата может быть 2,7-3,4 ммоль/л.
Поскольку шок проявляется нарастанием процессов катаболизма, в том числе катаболизма белков, важное значение может иметь определение креатин-креатинового индекса при шоке:
креатин + креатинин - в норме индекс = 1,0, при легком шоке = 1,5.
креатинин-при тяжелом=2,0 и выше.
|
|
|
Смертность при легком шоке составляет 2-5 % пострадавших, при тяжелом-свыше40%. Наиболее частыми осложнениями постшокового периода являются воспалительные процессы: пневмония, перитонит, нагноение ран. Одним из факторов, предрасполагающих к развитию инфекционных осложнений в постшоковом периоде, является транзисторная иммунодепрессия: угнетение системы мононуклеарных фагоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов.
Степень угнетения иммунного ответа зависит от тяжести травмы.
|
|
|
Терапия шока начинается с оказания помощи на месте происшествия специализированными реаниматологическими бригадами. Дальнейшая противошоковая помощь осуществляется в специализированном реанимационном отделении.
К лечебным мероприятиям, проводимым на догоспитальном этапе относятся:обезболивание мест переломов путем введения раствора новокаина 0,25-0,5 %, иммобилизация транспортными шинами; введение анальгетиков, а при тяжелом шоке - наркоза закисью азота или ретиланом; при тяжелом состоянии внутривенные инфузии 250-1000 мл плазмозамешающих растворов, введение сердечно-сосудистых (кордиамина, корглюкона) и антигистаминных средств; введение глюкокортикоидов в больших дозах; проведение оксигенотерапии.
Производят временную остановку наружного кровотечения, восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, проводят интубацию или трахеостомию, накладывают асептические повязки на рану и окклюзионные повязки при открытом пневмотораксе. При асистолии проводят наружный массаж сердца или электрическую дефибрилляцию в сочетании с искусственной вентиляцией легких и доставляют в специализированный стационар.
Лечение шока в стационаре
В стационаре определяю степень тяжести шока и проводят адекватное лечение.
При шоке I степени предупреждают его углубление. Создают условия полного покоя, проводят новокаиновые блокады, обеспечивают кислородный режим, ликвидируют гиповолемию (200-500 мл плазмозамещающих растворов до нормализации артериального давления). Одновременно вводят глюкокортикоидные средства и витамины.
Важным противошоковым мероприятием является срочная операция по жизненным показаниям (расстройство дыхания, внутричерепная гематома, разрывы внутренних органов и др.).
Лечение шока II и III степени направлено на восстановление функций нервной системы, борьбу с расстройством кровообращения и дыхания, на коррекцию обмена веществ, ионного и кислотно-щелочного баланса. Вводятся кристалловидные и кровозамещающие жидкости. Если систолическое артериальное давление не поднимается выше 70 мм рт. ст., то показано нагнетание крови в артерию.
3. Лучевая диагностика острого живота при подозрении на перфорацию полого органа. Прободение пищевода, желудка и кишечника может быть связано со следующими причинами: изъязвление стенки (при язве доброкачественного или злокачественного характера);травма или ранение;различные манипуляции (зондирование, эндоскопия и др.). Механизм симптоматики прободения полого органа состоит в поступлении воздуха, который всегда в них содержится, в средостение (если повреждён пищевод), или брюшную полость (если перфорация брюшного отдела пищевода, желудка или кишечника).
Рентгенологические методики в случаях подозрения на прободение включают:обзорное рентгенологическое исследование без введения контраста, по возможности в вертикальном или полувертикальном положении больного;в сомнительных случаях - дополнительное введение воздуха через зонд, тогда при наличии прободения количество воздуха в средостении или брюшной полости увеличивается, и он лучше диагностируется.
Основные рентгенологические симптомы.При прободении пищевода - воздух в средостении в виде полосы просветления, окружающей тень средостения. При прободении желудка или кишечника - свободный воздух в брюшной полости, который имеет вид серповидного просветления под диафрагмой. Лучше это просветление видно между правым куполом диафрагмы и диафрагмальной поверхностью печени, хуже его видно под левым куполом за счёт того, что здесь наслаивается воздух в области селезёночного угла толстой кишки и газовый пузырь желудка.
Билет 9
1. Система выхаживания хирургических больных в хирургическом и реанимационном отделениях. Роль младшего и среднего персонала в этом процессе и деонтология их труда.
Организуя уход за больными в ОРИТ, необходимо помнить об исключительной важности гигиенических мероприятий. Тело больного ежедневно обтирают тёплой водой с добавлением спирта, уксуса или одеколона, предварительно положив под него клеёнку. Для предупреждения переохлаждения после этой процедуры больного тотчас насухо вытирают. В случае непроизвольного мочеиспускания или дефекации проводят подмывание и обтирание кожи после каждого её загрязнения. Во избежание дополнительных трудностей ухода за больными без сознания не рекомендуют надевать на них нательное бельё. При смене постельного белья поворачивают больного на бок или перекладывают его на каталку.
При отсутствии противопоказаний утром больного умывают. Особое внимание обращают на обработку полости рта. Для этого левой рукой захватывают марлевой салфеткой язык больного и вытягивают из ротовой полости, а правой рукой проводят туалет. Затем язык и слизистую рта смазывают глицерином. Прежде, чем обработать полость рта, вынимают съёмные зубные протезы, тщательно их моют и хранят в сухом виде. У больных в бессознательном состоянии эти протезы вынимаются сразу же при поступлении в отделение.
Перед промыванием полости рта больному придают полусидячее положение, шею и грудь прикрывают клеёнчатым фартуком, под подбородок подставляют лоток. При тяжелом состоянии сохраняют горизонтальное положение больного с повёрнутой набок головой. Шпателем оттягивают угол рта, и ротовую полость промывают 0,5-1% раствором соды или 0,01-0,05% раствором перманганата калия с помощью шприца или резинового баллона так, чтобы жидкость не попала в дыхательные пути.
Глаза промывают кипячёной водой или физиологическим раствором с помощью стерильного кусочка ваты. Для этого голову больного запрокидывают назад, со стороны височной области подставляют лоток для стекающей жидкости, которой орошают глаза из баллончика или специального сосуда – ундинки.
Носовые ходы обрабатывают ватным тампоном, смоченным вазелином или ментоловым маслом.
При возникновении рвоты убирают из-под головы подушку и голову поворачивают набок. К углу рта подставляют лоток или подкладывают полотенце. По окончании рвоты щеки и рот протирают снаружи полотенцем, а внутри – марлевой салфеткой.
При уходе за больными в тяжелом и бессознательном состоянии исключительное значение отводят профилактике пролежней и гипостатической пневмонии. Для этого применяют весь арсенал известных средств и способов предупреждения их развития. Важная роль в этом принадлежит использованию функциональной кровати и проведению лечебной гимнастики.
Тяжелых больных кормят с ложки, используя передвижные надкроватные столики различной конструкции. Жидкую пищу подают с помощью поильника. При бессознательном состоянии проводят искусственное питание посредством воронки и зонда, заведённого в желудок. Часто зонд оставляют на весь период кормления, иногда его извлекают на ночь. С целью искусственного питания прибегают к постановке питательных клизм или осуществляют его парентеральным способом.
Уход за больными в критическом состоянии
Под критическим состоянием понимают крайнюю степень любой патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций [Зильбер А.П., 1995]. Выделяют предагонию, агонию и клиническую смерть. Являясь видом умирания, они характеризуются крайней степенью декомпенсации кровообращения и дыхания. Без немедленного лечения неизбежно наступает биологическая смерть – необратимое состояние, при котором организм становится трупом.
Выведение больных из критического состояния осуществляется путем проведения ряда мероприятий, которые фактически составляют реанимацию (оживление). Она включает искусственную вентиляцию легких, искусственное кровообращение и противоишемическую защиту коры головного мозга.
Нарушение функции внешнего дыхания (гиповентиляция). Диагностика и первая помощь. Техника и аппаратура для вспомогательного дыхания и ИВЛ. Коникотомия и трахеостомия. Техника выполнения и ухода.
ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ - недостаточная вентиляция лёгких, приводящая к повышению содержания углекислоты и снижению содержания кислорода в крови. Причины: угнетение дыхательного центра при заболеваниях головного мозга, приёме некоторых лекарственных средств (напр., наркотических анальгетиков); нервно-мышечные заболевания, тяжёлые сердечно-сосудистые, лёгочные заболевания.
Искусственная вентиляция лёгких – обеспечивает газообмен между окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов) и альвеолами легких. Современные методы искусственной вентиляции легких (ИВЛ) можно условно разделить на простые и аппаратные. Простые методы обычно применяют в экстренных ситуациях.К простым методам в первую очередь относятся экспираторные способы ИВЛ (искусственного дыхания) изо рта в рот и изо рта в нос. При этом голова больного или пострадавшего обязательно должна находиться в положении максимального затылочного разгибания предотвращения западения языка и обеспечения проходимости дыхательных путей;
Проведение простой ИВЛ значительно облегчается введением в ротовую полость больного S-образного воздуховода, применением мешка Рубена («Амбу», РДА-1) или меха РПА-1 через ротоносовую маску. При этом необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и плотно прижимать маску к лицу больного. Аппаратные методы (с помощью специальных аппаратов-респираторов) применяют при необходимости длительной ИВЛ (от нескольких часов до нескольких месяцев и даже лет). Респиратор обычно присоединяют к дыхательным путям больного через интубационную трубку (см. Интубация) или трахеостомическую канюлю. Чаще аппаратную ИВЛ проводят в нормочастотном режиме –12–20 циклов в 1 мин. В практику входит также ИВЛ в высокочастотном режиме (более 60 циклов в 1 мин), при котором значительно уменьшается дыхательный объем (до 150 мл и менее), снижаются положительное давление в легких в конце вдоха и внутригрудное давление, менее затруднен приток крови к сердцу. Кроме того, при ИВЛ в высокочастотном режиме облегчается привыкание (адаптация) больного к респиратору.
Подача газа осуществляется после слабой попытки больного произвести вдох (триггерный режим вспомогательной ИВЛ), либо больной приспосабливается к индивидуально подобранному режиму работы аппарата. Существует также режим периодической принудительной вентиляции легких (ППВЛ), обычно используемый в процессе постепенного перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию. При этом больной дышит самостоятельно, но в дыхательные пути подается непрерывный поток подогретой и увлажненной газовой смеси, создающей искоторое положительное давление в легких на протяжении всего дыхательного цикла. На этом фоне с заданной периодичностью (обычно от 10 до 1 раза в 1 мин) респиратор производит искусственный вдох, совпадающий (синхронизированная ППВЛ) или не совпадающий (несинхронизированная ЛЛВЛ) с очередным самостоятельным вдохом больного. Не потерял своего значения относительно редко используемый метод ИВЛ – электростимуляция диафрагмы. Периодически раздражая либо диафрагмальные нервы, либо непосредственно диафрагму через наружные или игольчатые электроды, удается добиться ритмичного ее сокращения, что обеспечивает вдох. К электростимуляции диафрагмы чаще прибегают как к методу вспомогательной ИВЛ в послеоперационном периоде, а также при подготовке больных к оперативным вмешательствам. На фоне ИВЛ возможно применение ряда анальгетиков в достаточных для полноценной анестезии дозах, введение которых в условиях самостоятельного дыхания сопровождалось бы артериальной гипоксемией. В случае клинической смерти или агонии ИВЛ является обязательным компонентом реанимационного пособия. Прекращать ее можно только после полного восстановления сознания и полноценного самостоятельного дыхания. В комплексе интенсивной терапии ИВЛ является наиболее мощным средством борьбы с острой дыхательной недостаточностью. Обычно ее проводят через трубку, которую вводят в трахею через нижний носовой ход или трахеостому.
При проведении экстренной ИВЛ простыми методами достаточно наблюдения за цветом кожи и движениями грудной клетки больного. Стенка грудной клетки должна подниматься при каждом вдохе и опадать при каждом выдохе. Если вместо этого поднимается эпигастральная область, значит вдуваемый воздух поступает не в дыхательные пути, а в пищевод и желудок. Причиной чаще всего бывает неправильное положение головы больного.
При проведении длительной аппаратной ИВЛ о ее адекватности судят по ряду признаков. При ясном сознании у пациента не должно быть ощущения нехватки воздуха, дискомфорта. Дыхательные шумы в легких должны быть одинаковыми с обеих сторон, кожа имеет обычную окраску, сухая. Признаками неадекватности ИВЛ являются нарастающая тахикардия, тенденция к артериальной гипертензии. Исключительно важен контроль за рО2, рСО2 и кислотно-основным состоянием крови, рО2 в процессе ИВЛ следует поддерживать не ниже 80 мм рт. ст. Опасным осложнением является пневмоторакс, т. к. в условиях ИВЛ воздух быстро скапливается в плевральной полости, сдавливая легкое, а затем и смещая средостение. Во время ИВЛ возможно соскальзывание интубационой трубки в один из бронхов (чаще в правый).
Верхняя трахеостомия
При проведении операции данного вида используется вертикальный разрез, который осуществляется строго по срединной линии. Надрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи проводится от середины щитовидного хряща и имеет длину около 6-7 см. В случае использования поперечной трахеостомии разрез осуществляется на уровне перстневидного хряща. Затем хирург рассекает белую линию шеи, внутришейную фасцию, перешеек щитовидной железы отделяется от трахеи. Во избежание повреждения тканей перешеек отодвигается вниз тупым путем.
Далее гортань фиксируется однозубым крючком. При продольной трахеостомии скальпель направляется от перешейка щитовидной железы к гортани и с его помощью хирург вскрывает третий и четвертый хрящи гортани. При поперечной трахеостомии используется рассечение трахеи в области промежутка между вторым и третьим хрящевыми кольцами. Во избежание повреждения задней стенки трахеи используется ограничение лезвия скальпеля с помощью марли, при котором свободным остается только 1 см режущей поверхности. После проведенных манипуляций в трахею вставляется трубка, проводится проверка ее проходимости. Для профилактики послеоперационных осложнений фасция плотно ушивается вокруг трубки, затем накладывается несколько редких швов на кожу. Фиксируется трубка вокруг шеи с помощью бинта.
Нижняя трахеостомия
Такой вид операции проводится следующим образом. Рассекается кожа, подкожна клетчатка, поверхностная и собственная фасция шеи. Разрез осуществляется от области нижнего края перстневидного хряща до вырезки грудины. Затем тупым путем отодвигается книзу венозная дуга, клетчатка межапоневротического пространства. Далее хирург рассекает лопаточно-грудинную и внутришейную фасцию. Перевязываются сосуды предтрахеального пространства. Перешеек щитовидной железы тупым путем отдвигается книзу. Используется поперечное рассечение между трахеи между четвертым и пятым кольцами или их поперечное рассечение. Затем выполняется ведение трубки, ушивание вокруг нее фасции, наложение кожных швов.
Техника крикоконикотомии. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку; В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути; После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.
3. КТ и МРТ диагностика пороков развития и заболеваний центральной нервной системы.
Показаниями к лучевому исследованию головного мозга служат клинические признаки травматических повреждений, нарушений мозгового кровообращения, опухолевых, воспалительных заболеваний, общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика. Лучевое исследование позвоночника и спинного мозга показано для оценки состояния межпозвонковых дисков, костей, спинного мозга при врожденных аномалиях, травматических повреждениях, воспалительных, опухолевых, дегенеративно-дистрофических заболеваниях.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 473; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!