Унифицированные требования по технологии принятия решения
Об отмене патолого-анатомического вскрытия
Пунктом 3 Порядка[58] устанавливается право супруга или близкого родственника умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанным им при жизни, на отказ от проведения патолого-анатомического вскрытия.
Вместе с тем, федеральным законом устанавливаются случаи, при которых отмена патолого-анатомического вскрытия не допускается:
1) подозрение на насильственную смерть;
2) невозможность установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;
3) оказание умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;
4) подозрение на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;
5) смерть:
а) связанная с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;
б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;
в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;
д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;
|
|
|
6) при рождении мертвого ребенка;
7) при необходимости судебно-медицинского исследования.
Этот перечень четко определен законом, расширительному толкованию не подлежит, и при возникновении указанных условий делает невозможным реализации права супруга или близкого родственника умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанным им при жизни, на отказ от проведения патолого-анатомического вскрытия.
Процедура отмены проведения патолого-анатомического вскрытия законом не определена, и также не является предметом регулирования Порядка. В связи с этим, рекомендуется предусмотреть регламентацию процедуры отмены проведения патолого-анатомического вскрытия внутренними положениями или регламентами медицинской организации. Руководитель медицинской организации (главный врач) вправе определить ответственных лиц, установить порядок принятия решения, правила оформления соответствующих записей в первичной медицинской документации и другое. При этом важно принять необходимые меры для обеспечения соблюдения положений части 3 статьи 67 Федерального закона от 21 декабря 2011 г. № 323-ФЗ [4] о недопустимости отмены патолого-анатомических вскрытий в определенных законом случаях.
|
|
|
Принятие решения об отмене патолого-анатомического вскрытия относится к компетенции руководителя медицинской организации (главного врача), в которой наступила смерть пациента. Порядками ведения учетных форм медицинской документации (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, медицинская карта родов, история развития ребенка) должна быть предусмотрена обязательность, в случае смерти пациента, визирование оформленной медицинской карты руководителем медицинской организации или уполномоченным им лицом с указанием цели направления тела умершего в патолого-анатомическое отделение (« на патолого-анатомическое вскрытие » или « для сохранения »).
Главный врач патолого-анатомического бюро, заведующий патолого-анатомическим отделением не вправе принимать решение об отмене патолого-анатомического вскрытия.
Унифицированные требования по технологии проведения
Патолого-анатомического вскрытия и взятия материала
Для микроскопического изучения
Патолого-анатомическое вскрытие производится методом полной эвисцерации [7, 8, 9] в соответствии с этапами, установленными Порядком[59].
|
|
|
При проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния. Волеизъявление умершего, высказанное при его жизни, либо письменное заявление супруга, близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего о проведении таких исследований не требуется[60].
Общие рекомендации по процедуре макроскопического изучения
1. Характер, объем и степень необходимой детализации макроскопического описания определяется клиническими рекомендациями, а в неопределенных случаях – соображениями диагностической целесообразности, определяемыми врачом-патологоанатомом.
2. В любом макроскопическом описании должен содержаться минимально необходимый набор морфологических феноменов, наличие которых в описании, по своей совокупности, формально позволяет обосновать сформулированный далее диагноз (заключение).
|
|
|
3. Мягкие ткани могут быть легко повреждены при манипуляциях с использованием катетеров, как на нативном (нефиксированном) материале, так и на фиксированных тканевых образцах. Любые подобные действия, могут в значительной степени повредить материал, нарушить анатомические взаимоотношения тканей, вызвать раздавливание (размозжение) тканей, что, в свою очередь может осложнить дальнейшее микроскопическое изучение и интерпретацию полученных результатов исследования.
4. Нефиксированные ткани очень подвержены раздавливанию зажимами, пинцетами, другими инструментами или руками медицинского персонала. Следует помнить о необходимости минимизации любых механических воздействий на извлеченные тканевые образцы.
5. Следует строго следить за тем, чтобы извлеченные тканевые образцы не подвергались воздействию никаких жидкостей, химических и физических агентов, кроме унифицированных растворов формалина[61], в который тканевые образцы следует помещать тотчас после иссечения.
6. Дегенеративные изменения в тканях начинают развиваться сразу после наступления смерти. Аутолиз обусловлен воздействием гидролитических ферментов лизосом при нарушении внутренних мембран клеток. Признаки аутолиза могут быть в различной степени представлены в различных тканях, обычно бывают более выражены в эпителиальных тканях, чем в мезенхимных, что связано с большей устойчивостью последних к гипоксическим повреждениям (ранний признак аутолитических изменений тканей при отложенной фиксации – слущивание цилиндрических эпителиев выводных протоков желез, бронхов). В некоторых органах, таких как поджелудочная железа, процессы посмертного аутолиза более выражены из-за обилия протеолитических ферментов. Избежать аутолиза, позволяет быстрая фиксация материала. Затормозить процессы саморазрушения тканей трупа до вскрытия позволит охлаждение тела до +4оС. При любых обстоятельствах явления аутолиза трупного материала будут тем менее выражены, чем скорее будет произведено вскрытие, изъятие и фиксация тканевых образцов. Раннее вскрытие позволяет идентифицировать прижизненные повреждения органов и тканей. При поздних вскрытиях отличить прижизненные повреждения и посмертный аутолиз органов и тканей весьма затруднительно.
7. Кроме диагностически значимой нагрузки, процедура макроскопического описания несет в себе и важные технологические элементы, призванные обеспечить доказательность диагностического заключения – это методически правильная вырезка и маркировка материала.
Общие рекомендации по процедуре вырезки
секционного материала
1. Проверка качества предварительной фиксации всегда рекомендуется производить перед началом работы с материалом.
2. Недостаточно фиксированные образцы не следует запускать в дальнейшую проводку. Дефекты фиксации образцов обнаруживаются при вырезке, как правило, в глубине больших кусочков, и отличаются от поверхностных слоев ткани красноватым оттенком окраски. Именно в них могут проявиться дефекты дальнейшей гистологической обработки, а при микроскопическом исследовании нередко обнаруживаются аутолитические изменения тканей.
3. Из крупного образца вырезаются более мелкие кусочки, толщиной не более 3-4 мм. Это особенно важно для плотных тканей. Приготовление образцов толщиной более 6 мм может быть причиной некачественной проводки ткани. При вырезке следует помнить и то, что площадь кусочка в последующем может оказать влияние на толщину парафиновых срезов – зависимость здесь обратно пропорциональная. Идеальны для микротомии кусочки с площадкой среза, сторона которой не превышает 5-8 мм. Для парафиновой заливки с использованием стандартных заливочных форм следует вырезать кусочки трех типоразмеров сообразно размерам заливочных форм – до 5х5 мм, 10х10 мм, до 20х20 мм и до 20х30 мм. При значительных размерах зоны интереса следует помнить, что предельный размер кусочков при заливке в стандартные заливочные формы не может превышать 20 мм. В таких случаях можно для заливки вырезать несколько последовательно ориентированных кусочков, что позволит в дальнейшем реконструировать микроскопическую картину.
4. Форма вырезаемых образцов. Вырезку следует производить так, чтобы в итоге поверхность образца в области интереса, предназначенная для среза, была плоской и на ней должны быть представлены все слои ткани. Неровные образцы требуют значительной обрезки при микротомии, что может привести к потере части ткани образца и повышенному износу микротомных лезвий.
5. Количество вырезаемых образцов определяется клиническими рекомендациями, а в неопределенных случаях – соображениями диагностической целесообразности, определяемыми врачом-патологоанатомом.
6. При вырезке рекомендуется придерживаться правила: в одну кассету для проводки следует помещать только один тканевой образец, на одну кассету следует наносить только один уникальный регистрационный номер, соответствующий номеру тканевого образца.
7. Следует избегать повреждений тканей, в особенности не полностью профиксированных – не давить, использовать только острые лезвия, разрезы производить плавными движениями в один рез. Грубое обращение с образцами, использование тупых лезвий или ножниц приводят к деформациям и повреждениям ткани.
8. Каждый образец следует класть на чистую поверхность, чтобы исключить попадание мелких фрагментов тканей от другого образца. Поверхность, на которой производится вырезка, перед вырезкой каждого нового образца должна быть тщательно очищена влажной салфеткой. При вырезке на неочищенной поверхности возможен перенос частичек предыдущего образца на последующий образец. Особенно это важно в тех случаях, когда один за другим обрабатываются образцы одного типа. То же касается и инструментов, используемых при вырезке – всякий раз при переходе к вырезке нового образца инструменты следует тщательно очистить от остатков ткани предыдущего образца.
9. Для проводки ткани следует выбирать соответствующий тип кассет, чтобы избегать дополнительной деформации, сдавления или утраты образцов. Во время проводки фрагменты ткани сжимаются и могут продавливаться через слишком большие отверстия кассеты в растворы для проводки или в другую кассету. Не следует исходить из принципа «один размер кассет подходит для любых образцов».
10. Образцы в кассетах всегда следует размещать плоской поверхностью, предназначенной для среза, вниз. В последующем и при заливке образцы переносятся из кассет в заливочные формы этой же поверхностью вниз. Таким образом, поверхность, выбранная для среза врачом во время вырезки, всегда попадет на вершину парафинового блока.
11. Кассеты не следует переполнять образцами – таким образом, обеспечивается наилучший доступ реагентов и предотвращается искажение формы образца. Если образец слишком велик – необходимо использовать вторую кассету. Если в кассеты кладется слишком большое количество образцов – это затрудняет доступ реагентов и приводит к деформации кусочков.
12. Необходима четкая и разборчивая маркировка кассет, что важно для правильной идентификации образцов. Трудночитаемые номера недопустимы во избежание неоднозначного толкования маркировки. Если в л нет специального гистологического принтера для кассет, то для ручной маркировки следует использовать простой грифельный карандаш средней твердости, обеспечивающий легкое нанесение маркировки. Если при маркировке кассеты допущена ошибка – не следует стирать надпись ластиками, лучше всего ошибочную надпись соскоблить лезвием скальпеля. Маркировка кассеты должна быть максимально лаконична. Лучше всего ограничиться нанесением на кассету только индивидуального уникального номера тканевого образца (объекта). Любая избыточная маркировки затрудняет идентификацию надписи на последующих этапах гистологической обработки материала.
13. Попадание инородной ткани в исследуемый образец в большинстве случаев происходит при вырезке, например, когда нож или поверхность рабочего стола недостаточно очищаются после обработки предыдущего материала. Обработка скальпеля и рабочей поверхности водой или спиртовыми салфетками позволит избежать этого артефакта. Важно помнить, что расходные материалы (например, кассеты, прокладки, растворы для проводки), при их многократном использовании тоже могут служить источником загрязнения препарата. При проводке материала, частички ткани могут задерживаться на кассетах или в многократно применяемых растворах. Для снижения риска загрязнения материала необходимо следить, чтобы кассеты и полиуретановые прокладки использовались однократно. Следует также стремиться всегда использовать свежеприготовленные растворы. Загрязнение образца инородной тканью может произойти и на других стадиях обработки материала, например: при расправлении срезов в водяной бане после микротомии (флотация), если с поверхности воды не были удалены фрагменты срезов с предыдущего блока или если на поверхности воды одновременно расправляются срезы с нескольких блоков; в результате применения грязных пинцетов, заливочных форм, парафина; при окраске материала, если фрагменты срезов слетевших со стекла, попадают в красящий раствор, а потом оседают на другом препарате. В тех случаях, если возникают сомнения по поводу истинности наблюдаемых в образце изменений, необходимо провести повторное исследование, чтобы исключить возможность контаминации. Пренебрежение этим в ряде случаев, может стать причиной диагностических ошибок.
Общие рекомендации по маркировке объектов
Регистрационный номер должен быть уникальным и формироваться исходя из четкого алгоритма, ясного для всех работников патолого-анатомического отделения.
Следует использовать сквозную нумерацию случаев с добавлением количества объектов после косой черты:
0783/1-9
Первая часть регистрационного номера (слева перед косой чертой) является основным идентификатором случая, вторая (после косой черты) отражает количество объектов в пределах данного случая.
При этом уникальные регистрационные номера отдельных объектов исследования на блоках и стеклах отображаются в следующем формате:
0783-1
0783-2
……...
При данном формате регистрационного номера основной идентификатор всегда соответствует конкретной цифре, является неделимым, уникальным для данного случая и легко учитываемым. Такой формат регистрационного номера удобен при любых формах унифицированной ручной и, тем более, машинной обработке направлений (направление = номер).
При данном формате регистрационного номера основной идентификатор всегда соответствует количеству тел умерших, поступивших в патолого-анатомическое отделение (зарегистрированных в журнале по форме № 015/у).
Сквозная нумерация в пределах определенного периода (год)
При данной системе регистрации для обеспечения уникальности регистрационного номера к основному идентификатору требуется добавление префикса (буква, цифра), указывающего на выбранный период. Ясно, что такой основной идентификатор никогда не является конкретной цифрой, а представляет собой некий набор букв и/или цифр, разделенных определенными знаками – такими как точка, черта-разделитель, тиреи другими.
При любой выбранной стратегии следует стремиться к наиболее простому формату написания регистрационного номера без утраты его уникальности. Особенно это касается патолого-анатомических отделений, в которых используется ручное нанесение маркировки на блоки и микропрепараты – чем формат регистрационного номера проще, тем проще его наносить, и меньше вероятность возникновения ошибок при маркировке. Потому вопрос максимального упрощения формата регистрационного номера является важнейшей технологической задачей в патолого-анатомическом отделении.
Основные требования
1. Регистрация тел умерших, поступивших в патолого-анатомическое отделение, производится в специальном регистрационном журнале по форме № 015/у.
2. Уникальный регистрационный номер случая проставляется на направлении одновременно с записью в регистрационном журнале (форма № 015/у).
3. Тканевым образцам, иссекаемым из органов и тканей тел умерших, присваиваются уникальные регистрационные номера в соответствии с требованиями, изложенными в предыдущем отделе (табл. 4).
4. Уникальный регистрационный номер проставляется на всех первичных материалах исследования – парафиновых блоках (заливочных кассетах при заливке) и микропрепаратах (предметных стеклах при микротомии).
5. Для нанесения регистрационного номера на заливочных кассетах и предметных стеклах используются простые графитовые карандаши или специальные гистологические принтеры с несмываемой краской.
6. Регистрационный номер на заливочных кассетах и предметных стеклах должен наноситься четко и ясно, без исправлений и помарок.
7. Регистрационный номер на предметном стекле должен четко соответствовать регистрационному номеру блока, с которого изготовлен данный микропрепарат.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 156; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!