Болевой синдром в области сердца.
Определение.Типичные и атипичные боли в области сердца, обусловленные сердечной патологией или внесердечными факторами.
Причины.При заболеваниях сердца возникают два основных вида болей: ангинозные (связанные с ишемией миокарда в результате недостаточности коронарного кровообращения) и неан гинозные, или кардиалгии, в основе которых лежат иные механизмы, чем те, что определяют ишемию миокарда. Ангинозные боли являются проявлением ишемической болезни сердца с приступами стенокардии и развитием инфаркта миокарда. Кардиалгии наблюдаются при нейроциркуляторной дистонии, перикардитах, миокардитах, миокардиодистрофиях, кардиомиопатиях. Боль в области сердца может быть детерминирована патологией крупных сосудов, изменениями бронхолегочного аппарата и плевры, связана с патологией позвоночника и органов средостения.
Расспрос. Вышеизложенное показывает, что имеется достаточно много причин для появления болей в области сердца, и при каждом заболевании или синдроме болевые ощущения имеют свою окраску. Классическим и наиболее часто встречающимся болевым синдромом в области сердца является приступ стенокардии. Исчерпывающее определение стенокардии дал А. Л. Мясников (1965): «Стенокардия — это сжимающие, давящие боли приступообразного характера, возникающие при определенных условиях: при ходьбе, особенно на улице, обычно вскоре после выхода из дома (после завтрака, при выходе из теплого помещения на холод), заставляющие останавливаться, проходящие от остановки и возобновляющиеся при дальнейшей ходьбе. Боль может возникать и при других резких физических усилиях, а также под влиянием волнений и нервных напряжений, а в дальнейшем и во время сна. Она возникает за грудиной, отдает в левое плечо, левую руку, левую половину лица, шеи, но нередко и вправо. Иногда иррадиация носит особый характер (например, в зубы, уши, язык). Боль проходит через 1—2 мин после приема нитроглицерина, прекращается от согревания тела»,
|
|
|
Боль при ангинозном варианте инфаркта миокарда чаще локализуется в загрудинной области. Иррадиация боли отмечается в левую руку, плечо, лопатку, обе руки, правую руку, межлопаточное пространство, шею, нижнюю челюсть, подложечную область. Болевые ощущения носят интенсивный характер в виде жжения, стеснения и сдавления в груди. Продолжительность боли колеблется от нескольких часов до суток (при стенокардии не более 30 мин). Нитроглицерин, как правило, не дает эффекта, боли купируются достаточно большими инъекциями наркотических анальгетиков.
Под кардиалгией понимают боль в области верхушки сердца или в прекардиальной области, имеющую нередко блуждающий характер. Боль умеренной или слабой интенсивности (чувство дискомфорта), ноющего, колющего, давящего характера. Из видимых факторов появления болей пациенты указывают на перенесенные нервно-психические перенапряжения, изменение погоды, предменструальный период. Боль уменьшается после отдыха, приема седативных средств (корвалола, валокордина), нередко при отвлечении внимания.
|
|
|
Осмотр.Во время приступа стенокардии больные испытывают чувство страха, которое заставляет их застывать в неподвижной позе. При инфаркте миокарда также отмечается страх смерти, однако наблюдается более выраженная окраска приступа с эмоциональным компонентом (слабость, психомоторное возбуждение, ощущение удушья или нехватки воздуха, дезориентация). Стараясь облегчить боль, больные постоянно меняют положение в постели, мечутся по комнате, стонут, кричат. При осмотре пациента в ряде случаев могут отмечаться бледность кожных покровов, цианоз губ, профузный пот.
Пальпация.Изменения пульса при рассматриваемых состояниях неспецифичны. Может встречаться как брадикардия, так и тахикардия и нормальная частота пульса. Патологического изменения верхушечного, сердечного толчков при неосложненном инфаркте миокарда, стенокардии и кардиалгии не происходит.
|
|
|
Перкуссия. Границы тупости сердца изменяются с учетом присоединившихся осложнений (перикардит, сердечная недостаточность).
Аускультация.Спектр аускультативных феноменов при различных заболеваниях, дающих боль в грудной клетке, многообразен. Изученные нами три формы дают скудную информацию о характере процесса при аускультации сердца.
Лабораторная диагностика.Лабораторные параметры при стенокардии и кардиалгии неинформативны. При инфаркте миокарда лабораторные данные могут быть специфичны и обобщены в понятие резорбционно-некротического синдрома.
Инструментальные методы исследования. В комплекс функциональных методов уточнения болевого синдрома входят следующие: электрокардиография, велоэргометрия, пробы с бета-блокаторами, чреспищеводная электростимуляция предсердий, перфузионная сцинтиграфия миокарда.
Клиническое дифференциально-диагностическое значение. Дифференциальная диагностика типичных случаев кардиалгии и стенокардии не вызывает затруднений. Первая почти безошибочно определяется по отсутствию всех классических признаков ангинозной боли, вторая — по четкой связи с физической нагрузкой. Наибольшие диагностические затруднения наблюдаются в случаях спонтанного возникновения боли, так как среди них могут быть не только некоронарогенные кардиалгии, но и ангинозные приступы. Здесь алгоритм обследования обязательно должен включать электрокардиографические, радионуклидные, нагрузочные и медикаментозные тесты. Необходимо подчеркнуть, что синдромный диагноз боли в области сердца должен и может быть поставлен в течение нескольких часов или минут вследствие жизненной важности такого органа, как сердце.
|
|
|
Синдром левожелудочковой недостаточности.
Определение.Неспособность левого желудочка выполнять насосную и сократительную функции, необходимые для нормального режима работы сердечно-сосудистой системы.
Причины. Левожелудочковая недостаточность может быть вызвана комплексом причин, которые группируются в следующем виде:
1 группа — поражение миокарда левого желудочка с развитием миокардиальной недостаточности (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия, кардиосклероз, миокардиодистрофия, токсико-аллергические заболевания миокарда);
2 группа — гемодинамическая перегрузка миокарда давлением (пороки сердца);
3 группа — нарушение диастолического наполнения желудочков (слипчивый перикардит, рестриктивная кардиомиопатия).
Сердечная недостаточность может быть острой и хронической.
Расспрос. Важнейшим признаком хронической сердечной недостаточности левого желудочка является одышка, появляющаяся при физической нагрузке и в покое. Больных может беспокоить кашель — сухой или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, иногда возникает кровохарканье. Острая левожелудочковая недостаточность проявляется клиническими состояниями сердечной астмы и отека легких. Больные при этом жалуются на чувство удушья, резкую слабость, учащенное сердцебиение, страх смерти, кашель с пенистым розовым отделяемым из трахеи, рвоту.
Осмотр.У больных с хронической левожелудочковой недостаточностью наблюдаются объективная одышка, сердцебиение и утомляемость в зависимости от уровня физической нагрузки. При осмотре больных с сердечной астмой и отеком легких можно отметить положение ортопноэ, бледность кожных покровов, акроцианоз, периферические отеки, клокочущее дыхание.
Пальпация.Над легкими голосовое дрожание ослаблено. Пульс частый, малый. Верхушечный и сердечный толчки вследствие отека легких могут не визуализироваться и не определяться.
Перкуссия.В большинстве случаев регистрируется смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи и вниз ог срединно-ключичной линии, а верхняя — поднимается до уровня 2 ребра.
Аускультация.При выслушивании сердца отмечается глухость тонов, ритм галопа, тахикардия, шумовая характеристика, соответствующая определенной патологии. Над легкими на всем их протяжении констатируются масса сухих и влажных разнокалиберных хрипов. Появление (после сухих) обильных мелко- или среднепузырчатых хрипов — свидетельство развивающегося отека легких.
Лабораторная диагностика. В крови повышается содержание восстановленного гемоглобина. В начале развития сердечной недостаточности возникает компенсированный, а затем декомпенсированный ацидоз.
Инструментальные методы исследования.Электрокардиографические и фонокардиографические данные характерны для фонового заболевания. Эхокардиографический анализ позволяет определить снижение сердечного выброса, нарушение сократительной способности задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, а также отметить снижение насосной функции миокарда.
Клиническое дифференциально-диагностическое значение. Приоритет при диагностике хронической, а тем более острой левожелудочковой недостаточности отдается клиническим критериям; отрицательные результаты инструментальных методов исследования неубедительны. В банк дифференциальной диагностики должны быть включены заболевания, сопровождающиеся гиперволемией и гйпертензией малого круга кровообращения (легочная и почечная недостаточности, острый нефрит, цирроз печени, микседема). Правильная интерпретация субъективных и объективных данных недостаточности левых камер сердца позволяет определить пути адекватной дифференцированной терапии.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 885; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!