Болевой синдром в области сердца.



Определение.Типичные и атипичные боли в области сердца, обусловленные сердечной патологией или внесердечными факто­рами.

Причины.При заболеваниях сердца возникают два основных вида болей: ангинозные (связанные с ишемией миокарда в ре­зультате недостаточности коронарного кровообращения) и неан­ гинозные, или кардиалгии, в основе которых лежат иные механи­змы, чем те, что определяют ишемию миокарда. Ангинозные боли являются проявлением ишемической болезни сердца с приступами стенокардии и развитием инфаркта миокарда. Кардиалгии наблю­даются при нейроциркуляторной дистонии, перикардитах, мио­кардитах, миокардиодистрофиях, кардиомиопатиях. Боль в обла­сти сердца может быть детерминирована патологией крупных со­судов, изменениями бронхолегочного аппарата и плевры, связана с патологией позвоночника и органов средостения.

Расспрос. Вышеизложенное показывает, что имеется достаточ­но много причин для появления болей в области сердца, и при каждом заболевании или синдроме болевые ощущения имеют свою окраску. Классическим и наиболее часто встречающимся болевым синдромом в области сердца является приступ стенокардии. Ис­черпывающее определение стенокардии дал А. Л. Мясников (1965): «Стенокардия — это сжимающие, давящие боли приступо­образного характера, возникающие при определенных условиях: при ходьбе, особенно на улице, обычно вскоре после выхода из дома (после завтрака, при выходе из теплого помещения на хо­лод), заставляющие останавливаться, проходящие от остановки и возобновляющиеся при дальнейшей ходьбе. Боль может возникать и при других резких физических усилиях, а также под влиянием волнений и нервных напряжений, а в дальнейшем и во время сна. Она возникает за грудиной, отдает в левое плечо, левую руку, ле­вую половину лица, шеи, но нередко и вправо. Иногда иррадиа­ция носит особый характер (например, в зубы, уши, язык). Боль проходит через 1—2 мин после приема нитроглицерина, прекраща­ется от согревания тела»,

Боль при ангинозном варианте инфаркта миокарда чаще ло­кализуется в загрудинной области. Иррадиация боли отмечается в левую руку, плечо, лопатку, обе руки, правую руку, межлопа­точное пространство, шею, нижнюю челюсть, подложечную область. Болевые ощущения носят интенсивный характер в виде жжения, стеснения и сдавления в груди. Продолжительность боли колеб­лется от нескольких часов до суток (при стенокардии не более 30 мин). Нитроглицерин, как правило, не дает эффекта, боли ку­пируются достаточно большими инъекциями наркотических анальгетиков.

Под кардиалгией понимают боль в области верхушки сердца или в прекардиальной области, имеющую нередко блуждающий характер. Боль умеренной или слабой интенсивности (чувство дис­комфорта), ноющего, колющего, давящего характера. Из видимых факторов появления болей пациенты указывают на перенесенные нервно-психические перенапряжения, изменение погоды, предмен­струальный период. Боль уменьшается после отдыха, приема седативных средств (корвалола, валокордина), нередко при отвле­чении внимания.

Осмотр.Во время приступа стенокардии больные испытывают чувство страха, которое заставляет их застывать в неподвижной позе. При инфаркте миокарда также отмечается страх смерти, од­нако наблюдается более выраженная окраска приступа с эмоцио­нальным компонентом (слабость, психомоторное возбуждение, ощущение удушья или нехватки воздуха, дезориентация). Стара­ясь облегчить боль, больные постоянно меняют положение в по­стели, мечутся по комнате, стонут, кричат. При осмотре пациента в ряде случаев могут отмечаться бледность кожных покровов, циа­ноз губ, профузный пот.

Пальпация.Изменения пульса при рассматриваемых состоя­ниях неспецифичны. Может встречаться как брадикардия, так и тахикардия и нормальная частота пульса. Патологического из­менения верхушечного, сердечного толчков при неосложненном инфаркте миокарда, стенокардии и кардиалгии не проис­ходит.

Перкуссия. Границы тупости сердца изменяются с учетом при­соединившихся осложнений (перикардит, сердечная недостаточ­ность).

Аускультация.Спектр аускультативных феноменов при различ­ных заболеваниях, дающих боль в грудной клетке, многообразен. Изученные нами три формы дают скудную информацию о харак­тере процесса при аускультации сердца.

Лабораторная диагностика.Лабораторные параметры при сте­нокардии и кардиалгии неинформативны. При инфаркте миокарда лабораторные данные могут быть специфичны и обобщены в понятие резорбционно-некротического синдрома.

Инструментальные методы исследования. В комплекс функцио­нальных методов уточнения болевого синдрома входят следую­щие: электрокардиография, велоэргометрия, пробы с бета-блокаторами, чреспищеводная электростимуляция пред­сердий, перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Клиническое дифференциально-диагностическое значение. Диф­ференциальная диагностика типичных случаев кардиалгии и сте­нокардии не вызывает затруднений. Первая почти безошибочно определяется по отсутствию всех классических признаков ангиноз­ной боли, вторая — по четкой связи с физической нагрузкой. На­ибольшие диагностические затруднения наблюдаются в случаях спонтанного возникновения боли, так как среди них могут быть не только некоронарогенные кардиалгии, но и ангинозные приступы. Здесь алгоритм обследования обязательно должен включать элект­рокардиографические, радионуклидные, нагрузочные и медика­ментозные тесты. Необходимо подчеркнуть, что синдромный диаг­ноз боли в области сердца должен и может быть поставлен в те­чение нескольких часов или минут вследствие жизненной важно­сти такого органа, как сердце.

Синдром левожелудочковой недостаточности.

Определение.Неспособность левого желудочка выполнять на­сосную и сократительную функции, необходимые для нормального режима работы сердечно-сосудистой системы.

Причины. Левожелудочковая недостаточность может быть вы­звана комплексом причин, которые группируются в следующем виде:

1 группа — поражение миокарда левого желудочка с раз­витием миокардиальной недостаточности (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия, кардиосклероз, миокардиодистрофия, токсико-аллергические заболевания миокарда);

2 группа — гемодинамическая перегрузка миокарда давлением (пороки сердца);

3 группа — нарушение диастолического наполнения желудочков (слипчивый перикардит, рестриктивная кардиомиопатия).

Сердечная недостаточность может быть острой и хронической.

Расспрос. Важнейшим признаком хронической сердечной недо­статочности левого желудочка является одышка, появляющаяся при физической нагрузке и в покое. Больных может беспокоить кашель — сухой или с выделением небольшого количества слизи­стой мокроты, иногда возникает кровохарканье. Острая левоже­лудочковая недостаточность проявляется клиническими состояниями сердечной астмы и отека легких. Больные при этом жалу­ются на чувство удушья, резкую слабость, учащенное сердцебие­ние, страх смерти, кашель с пенистым розовым отделяемым из трахеи, рвоту.

Осмотр.У больных с хронической левожелудочковой недоста­точностью наблюдаются объективная одышка, сердцебиение и утомляемость в зависимости от уровня физической нагрузки. При осмотре больных с сердечной астмой и отеком легких можно от­метить положение ортопноэ, бледность кожных покровов, акроцианоз, периферические отеки, клокочущее дыхание.

Пальпация.Над легкими голосовое дрожание ослаблено. Пульс частый, малый. Верхушечный и сердечный толчки вследствие оте­ка легких могут не визуализироваться и не определяться.

Перкуссия.В большинстве случаев регистрируется смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи и вниз ог срединно-ключичной линии, а верхняя — поднимается до уровня 2 ребра.

Аускультация.При выслушивании сердца отмечается глухость тонов, ритм галопа, тахикардия, шумовая характеристика, соот­ветствующая определенной патологии. Над легкими на всем их протяжении констатируются масса сухих и влажных разнокали­берных хрипов. Появление (после сухих) обильных мелко- или среднепузырчатых хрипов — свидетельство развивающегося отека легких.

Лабораторная диагностика. В крови повышается содержание восстановленного гемоглобина. В начале развития сердечной не­достаточности возникает компенсированный, а затем декомпенсированный ацидоз.

Инструментальные методы исследования.Электрокардиографи­ческие и фонокардиографические данные характерны для фоново­го заболевания. Эхокардиографический анализ позволяет опреде­лить снижение сердечного выброса, нарушение сократительной способности задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, а также отметить снижение насосной функции мио­карда.

Клиническое дифференциально-диагностическое значение. При­оритет при диагностике хронической, а тем более острой левоже­лудочковой недостаточности отдается клиническим критериям; от­рицательные результаты инструментальных методов исследования неубедительны. В банк дифференциальной диагностики должны быть включены заболевания, сопровождающиеся гиперволемией и гйпертензией малого круга кровообращения (легочная и почечная недостаточности, острый нефрит, цирроз печени, микседема). Пра­вильная интерпретация субъективных и объективных данных недо­статочности левых камер сердца позволяет определить пути аде­кватной дифференцированной терапии.


Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 822; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!