Синдром правожелудочковой недостаточности.
Определение.Неспособность правого желудочка выполнять насосную и сократительную функции, необходимые для нормального режима работы сердечно-сосудистой системы.
Причины.К правожелудочковой недостаточности приводят следующие заболевания: недостаточность клапанов и стеноз устья легочной артерии, трикуспидальная недостаточность и стеноз, опухоль сердца, хроническое легочное сердце, перикардит, дилатационная кардиомиопатия, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей. Данный синдром существует в двух формах — острой и хронической.
Расспрос. Распознаваниеострой правожелудочковой недостаточности вследствие тромбоэмболии легочной артерии складывается из первичных клинических признаков: внезапное ухудшение общего самочувствия, появление выраженной одышки, резкой боли в грудной клетке, кровохарканья. При хронической недостаточности правого сердца пациент отмечает постепенно нарастающую одышку при физической нагрузке, слабость, сердцебиение, чувство тяжести в правом подреберье, отеки на нижних конечностях.
Осмотр.При острой и хронической недостаточности больные не стремятся занять возвышенное положение. Нарастает цианоз, субиктеричность, набухают шейные вены, появляются массивные отеки, асцит, увеличивается печень, визуализируется сердечный толчок.
Пальпация. Методом ощупывания дается характеристика сердечного (правожелудочкового) толчка, свойства края увеличенной печени, исследуют распространенность и величину отеков, отмечают признаки асцита.
|
|
|
Перкуссия.При выстукивании грудной клетки отмечаются очаги притупления, соответствующие инфаркту легкого при тромбоэмболии легочной артерии. Правая граница относительной сердечной тупости смещается более чем на 1 —1,5 см вправо от грудины. Наличие гепатомегалии обусловливает увеличение перкуторных границ печени, преимущественно 1 и 2 прямых размеров.
Аускультация.Над пораженной зоной вследствие инфаркта легкого выслушиваются ослабленное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. Выявляются систолический шум и акцент II тона на легочной артерии, ритм галопа, падает АД. Аускультативная симптоматика хронической правожелудочковой недостаточности обусловлена прежде всего основной патологией сердца или легких.
Лабораторная диагностика.Исследование крови, мочи, мокроты, плевральной жидкости не является специфичным для данного синдрома и в каждом конкретном случае характеризуется нозологической принадлежностью.
Инструментальные методы исследования. На электрокардиограмме при тромбоэмболии легочной артерии наблюдаются признаки перегрузки правого сердца. При развитии хронической правожелудочковой недостаточности обнаруживаются электрокардиографические критерии гипертрофии правого желудочка и предсердий. Рентгенологически у больных с тромбоэмболией легочной артерии отмечают характерную картину инфаркта легкого. Эхокар-диографический анализ рассматриваемого синдрома складывается из признаков гипертрофии стенок и дилатации полостей правого и левого предсердий, правого желудочка.
|
|
|
Клиническое дифференциально-диагностическое значение. Изолированная правожелудочковая недостаточность встречается редко. Она начинается с увеличения печени, отеков и в большинстве случаев обусловлена болезнями паренхимы легких, легочных сосудов, грудной клетки, альвеолярной гиповентиляцией. Нередко правожелудочковая недостаточность является составной частью бивентрикулярной сердечной недостаточности.
Синдром артериальной гипертензии.
Определение.Симптомокомплекс, в основе которого лежит патологическое повышение АД, первично или вторично обусловленное.
Причины.В понятие первичной (эссенциальной) гипертензии входит гипертоническая болезнь. Этиологические факторы вторичной гипертензии разнообразны: почечные (ренопаренхиматозные, вазоренальные), эндокринные (надпочечниковые, гипофизарные, тиреоидные), кардиоваскулярные (изменение аорты и аортальных клапанов, полная атриовентрикулярная блокада), нейрогенные (опухоли, кисти, травмы мозга) и экзогенные (отравление свинцом, талием, лекарственные воздействия). Следует отметить, что 90% лиц с артериальной гипертензией страдают гипертонической болезнью, поэтому именно на этом заболевании будет акцентироваться описание данного синдрома.
|
|
|
Расспрос.Больные предъявляют жалобы на головные боли, преимущественно в затылочной области, головокружение, приливы крови к голове, шум в ушах, слабость, быструю утомляемость,боли в области сердца стенокардитического й кардйалгйчёскогб характера, сердцебиение, перебои в работе сердца, мелькание мушек перед глазами. При вторичной гипертензии, если появляются указания на наличие частых гипертонических кризов, повышенной жажды, полиурии, то можно думать об опухоли коркового слоя надпочечников. Обнаружение в анамнезе частых ангин, мочевого синдрома, нефропатии беременности, острого гломерулонефрита, дизурии, как правило, свидетельствует о нефрогенном генезе артериальной гипертензии.
|
|
|
Осмотр.Внешний вид у больных гипертонической болезнью различен: у одних цвет кожных покровов розово-красный, вид полнокровный (красная гипертензия), у других — бледный (бледная гипертензия). У пациентов с вторичной гипертензией можно обнаружить внешние признаки, характерные для основного заболевания.
Пальпация.Уровень артериального давления, который можно считать патологическим следующий: систолическое — свыше 160 мм рт. ст., диастолическое — более 95 мм рт. ст. Пограничные показатели артериального давления находятся в пределах 140— 159 — систолическое, 90—94 мм рт. ст. — диастолическое. Напряжение пульса меняется в зависимости от колебания уровня артериального давления. Высокий, скорый, трудно сжимающийся пульс указывает не только на значительный подъем давления, но и на большую пульсовую амплитуду. Большое диагностическое значение имеет пальпация аорты и артериальных сосудов шеи. Пальпаторно, как правило, определяется усиленный верхушечный толчок, который смещается" влево и вниз.
Перкуссия.Границы относительной сердечной тупости смещаются кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Возможно расширение сосудистого пучка вследствие дилатации дуги аорты.
Аускультация.По мере нарастания гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью уменьшается громкость I тона у верхушки сердца. Частой находкой бывает IV (предсердный) тон. Внутрисердечные шумы выслушиваются у 2/3 больных с артериальной гипертензией. В большинстве случаев это систолические шумы выброса, определяемые во втором межреберье справа и у верхушки сердца. Характерным признаком артериальной гипертензии и уплотнения стенок аорты является акцент II тона на аорте с тимпаническим музыкальным оттенком.
Лабораторная диагностика. Определенное значение для уточнения отдельных форм гипертензии имеет исследование в крови креатинина, холестерина, сахара, калия, натрия, ренина, альдостерона, адреналина, норадреналина, простагландинов, мочевой кислоты, гормонов гипофиза. В моче целесообразно определять суточный белок, бактериурию, адреналин, альдостерон, 17-кетостероиды.
Инструментальные методы исследования.Рентгенологические данные очень показательны. В начальный период развития гипертрофии появляется закругление верхушки левого желудочка, а при дальнейшем развитии верхушка сердца опускается книзу и отодвигается влево, уменьшая просвет нижней части легочного поля. Аорта удлиняется. На электрокардиограмме регистрируются признаки гипертрофии левого желудочка. Эхокардиографически можно определить тип гипертрофии левого желудочка — концентрический или асимметрический. Кроме того, методом эхокардио-графии устанавливают тип кардиогемодинамики: гиперкинетический, гипокинетический, эукинетический. При исследовании глазного дна отмечают ангиоретинопатию с преимущественным сужением артерий и артериол и расширением вен, а также иногда наблюдается отек и кровоизлияние в сетчатке.
Клиническое дифференциально-диагностическое значение.Дифференциальный диагноз, начатый при первой встрече с пациентом, находит свое продолжение при дальнейшем обследовании и лечении больного. Здесь имеет значение и возраст пациента, и уровень артериального давления, и анамнестические указания, и данные о наследственности, и особенности кардиогемодинамики, и сведения об инструментальных методах исследования. Диагноз гипертонической болезни не так прост, как кажется на первый взгляд. Необходимо отбросить целый комплекс заболеваний, способных вызвать артериальную гипертензию, прежде чем поставить диагноз эссенциальной гипертензии. От правильности клинического диагноза зависит эффективность лечения, а в некоторых случаях сохранение и продление жизни пациентов. В настоящее время существуют оптимальные методы терапии вторичных гипертензии как с помощью медикаментозных, так и хирургических подходов. Следовательно, в этой проблеме можно придерживаться принципа: «умеющий хорошо диагностировать, как правило, хорошо и лечит».
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 804; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!