Теоретические аспекты заболеваний прямой кишки
2.1.1. Геморрой – патологическое увеличение геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом слое дистальной части прямой кишки.
Этиология
Основными причинами развития геморроя является застой крови в геморроидальных кавернозных сплетениях и ослабление связочного аппарата внутренних геморроидальных узлов, удерживающего их над аноректальной линией. Факторами, предрасполагающими к данным изменениям являются малоактивный образ жизни, беременность, злоупотребление алкоголем, длительные запоры и др.
Классификация
Течение:
а) Хроническое,
б) Острое.
Форма:
а) Внутренний геморрой,
б) Наружный геморрой,
в) Комбинированный геморрой.
Стадии течения хронического геморроя:
I – периодическое выделение алой крови при дефекации без выпадения геморроидальных узлов.
II – к кровотечениям присоединяется выпадение при дефекации геморроидальных узлов, которые самостоятельно вправляются за анальный канал.
III – геморроидальные узлы выпадают все чаще, самостоятельно не вправляются, для их вправления требуется ручное пособие.
IV – узлы не только не вправляются самостоятельно, но уже и ручное пособие не помогает. Наряду с этим продолжаются периодические кровотечения и обострения воспалительного процесса.
Острый геморрой является осложнением хронического течения геморроя.
|
|
|
Степени тяжести острого геморроя:
I – тромбоз геморроидального узла с незначительными явлениями воспаления. Узлы небольшой величины, тугоэластичной консистенции.
II – к тромбозу присоединяется воспаление геморроидальных узлов. Они становятся хорошо видны, багрово-синюшного цвета. Пальпация узлов резко болезненна.
III –геморроидальные узлы значительно увеличены и отечны. Пальпация их резко болезненна. Воспалительный процесс переходит на клетчатку и кожу перианальной области. Отмечается усиление болевого синдрома, особенно при дефекации и ходьбе. Появляются признаки интоксикации.
Диагноз - геморрой ставится на основании комплекса мероприятий, включающего осмотр анального канала при осторожном разведении краев заднего прохода. При неосложненном течении геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет образований синюшного цвета, мягкоэластической консистенции, покрытых слизистой оболочкой. Выпадающие внутренние узлы пролабируют из заднего прохода при натуживании. Обязательно проводится пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия. Данный алгоритм позволяет выявить сопутствующие заболевания, исключить рак прямой кишки.
Лечение хронического геморроя
|
|
|
Консервативное лечение при хроническом течении геморроя проводят в начальных – 1-2-й стадиях. Больным рекомендуется активный образ жизни, регулярные физические упражнения. С целью предотвращения запоров назначается диета с повышенным содержанием клетчатки, различные слабительные препараты («Сенаде», «Гутталакс», «Дюфалак»). Исключается прием алкоголя и раздражающей пищи. Больным рекомендуется ежедневное обмывание области заднего прохода после дефекации. Назначают свечи с экстрактом красавки, свечи «Анестезол», «Проктозан», «Релиф» и др.
Оперативное лечение чаще проводят при 3-4-й стадиях заболевания. В основном применяются три типа операций:
1) Открытая геморроидэктомия,
2) Закрытая геморроидэктомия,
3) Подслизистая геморроидэктомия.
Лечение острого геморроя
При 1-2 степени острого геморроя применяется консервативное лечение. Назначаются диета, слабительные средства, теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия. Местно применяют обезболивающие и противовоспалительные средства: мазь «Левосин», свечи «Анестезол», «Релиф», «Нигепан», «Симетрид» и др. 2-4 раза в сутки. Назначается также Гепариновая мазь. Показано назначение флеботонических препаратов («Детралекс» и др.), обеспечивающих нормализацию венозного тонуса, в том числе прямокишечных венозных сплетений и улучшающих микроциркуляцию. Схема назначения «Детралекса» при остром геморрое: 3 таблетки 2 раза в день – первые 3 дня, далее 2 таблетки 2 раза в день – в течение 4-х дней, далее 1 таблетка 2 раза в день до 1-2 месяцев.
|
|
|
Оперативное лечение при остром геморрое применяется при неэффективности консервативной терапии и выраженном воспалении узлов.
К малоинвазивным хирургическим методам лечения геморроя относится склеротерапия (при 1-2-й стадиях заболевания) и лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами (при 1-3-й стадиях хронического геморроя с кровотечением и выпадением узлов). Противопоказаниями для проведения малоинвазивных способов лечения является острый тромбоз геморроидальных узлов, хронический парапроктит и анальная трещина.
Геморрой у детей
Типичные клинические проявления заболевания у детей встречаются крайне редко и только в старшем возрасте. Резко выраженные геморроидальные узлы у ребенка могут быть проявлением портальной гипертензии.
У детей в основном применяется консервативное лечение геморроя.
|
|
|
Большое внимание профилактике геморроя у взрослых следует уделять именно в детском возрасте. Необходимо воспитывать у ребенка наиболее физиологический одномоментный акт дефекации, проводить лечение и профилактику запоров.
2.1.2. Анальная трещина – заболевание, которое характеризуется линейным щелевидным дефектом слизистой оболочки анального канала, длиной 1-2см, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.
Анальная трещина чаще начинается остро. При этом клиническая картина характеризуется триадой симптомов: резкой болью в анальном канале во время или сразу после дефекации, спазмом сфинктера и скудным кровотечением во время дефекации.
Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани с фибринозным налетом в области ее краев и дна. Края трещины уплотнены. При длительном существовании развивается избыток ткани в области внутреннего, а иногда и наружного ее края – так называемые сторожевые бугорки. Вовлечение в процесс нервных окончаний в дне длительно существующей анальной трещины обусловливает более стойкий спазм сфинктера, вследствие выраженного болевого синдрома. Длительный спазм сфинктера, обусловливая ишемию тканей в анальном канале, препятствует заживлению хронической анальной трещины.
Диагностика
Первоочередным диагностическим мероприятием является осмотр анального канала при осторожном раздвигании ягодиц. Чаще всего дефект слизистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии. У 85% больных анальная трещина располагается на задней стенке анального канала, реже – на передней стенке и почти не встречается на боковой стенке.
У пациентов с выраженным болевым синдромом и спазмом сфинктера дополнительное применение пальцевого исследования, аноскопии и ректороманоскопии ограничено и должно производиться после предварительного введения под трещину 4-5 мл 1% р-ра новокаина.
Лечение
Консервативное лечение острой и рецидивирующей хронической трещины начинают с нормализации стула, которой добиваются соблюдением диеты, приемом пищевых добавок и слабительных средств.
В анальный канал вводят патентованные свечи, обладающие обезболивающим и противовоспалительным действием («Анестезол», «Натальсид», «Релиф») 2-4 раза в сутки, а также мазь «Левосин». Перед введением свечи, после дефекации, назначается теплая сидячая ванночка. Аналогичная манипуляция проводится на ночь. Для устранения спазма сфинктера применяются мази, содержащие нитроглицерин. Курс консервативной терапии продолжают в течение 2-3 недель.
Оперативное лечение – иссечение анальной трещины в пределах здоровой слизистой оболочки проводят при неэффективности консервативной терапии. При наличии спазма сфинктера иссечение анальной трещины дополняют проведением боковой подслизистой сфинктеротомии, либо задней дозированной сфинктеротомии.
Анальная трещина у детей развивается в возрасте после 1 года, у мальчиков и девочек одинаково часто.
Причиной повреждения слизистой оболочки анального канала чаще является ее травматизация плотными каловыми массами при запорах. Иногда к образованию анальных трещин приводят расчесы, вызываемые зудом в области заднего прохода при гельминтозах.
Лечение анальной трещины у детей – консервативное. В иссечении трещины необходимости, как правило, не возникает.
2.1.3. Острый парапроктит – острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.
Этиология и патогенез
Основным этиологическим фактором возникновения острого парапрктита является воспаление анальных желез, локализующихся в толще внутреннего сфинктера. Выводные протоки анальных желез открываются в Морганиевых криптах – кармашках, дно которых располагается на границе верхней и средней трети анального канала. При воздействии различных неблагоприятных факторов (запоров, травм слизистой оболочки и др.) устья анальных желез инфицируются и возникает их воспаление. Таким образом, при воспалении группы желез, которые открываются в одну крипту развивается микроабсцесс в стенке анального канала. При благоприятном стечении обстоятельств он может опорожниться через крипту в просвет анального канала. Чаще инфекция быстро распространяется (с формированием гнойного хода) в различные клетчаточные пространства таза, где возникает абсцесс, называемый по его локализации. Например: острый ишиоректальный парапроктит.
Классификация парапроктита
1. По этиологическому признаку:
Неспецифический
Специфический
Посттравматический
2. По активности воспалительного процесса:
Острый
Рецидивирующий
Хронический (свищи прямой кишки)
3. По локализации гнойников:
Подслизистый
Подкожный
Седалищно-прямокишечный
Позадипрямокишечный
Тазово-прямокишечный
4. По расположению внутреннего отверстия свища:
Передний
Задний
Боковой
5. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:
Интрасфинктерный
Транссфинктерный
Экстрасфинктерный
Клинические проявления
Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации процесса, его распространенности и вида возбудителя.
Более четкая симптоматика характерна для клиники подкожного парапроктита: повышение температуры тела, гиперемия кожи и болезненный инфильтрат в области заднего прохода.
Для ишиоректального парапроктита в первые дни характерна общая симптоматика с тупыми болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации. Характерные местные изменения (гиперемия кожи, болезненный инфильтрат и ассиметрия ягодиц) появляются позже – на 4-6-й день заболевания.
Пельвиоректальный парапроктит протекает наиболее тяжело, с выраженной интоксикацией. Отсутствие четко выраженных местных проявлений в первые дни, а иногда до 1,5-2-х недель от начала заболевания существенно затрудняют диагностику парапроктита данной локализации.
Намного тяжелее протекают гнилостные и гангренозные формы острого парапроктита, особенно у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Клинически они отличаются развитием распространенной флегмоны промежности с возможным распространением процесса на ткани бедра, передней брюшной стенки с поражением не только подкожной клетчатки, но и фасций с мышцами.
Диагностика острого парапроктита строится на качественной оценке жалоб пациента, клинической картины и внимательном осмотре перианальной области с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки для уточнения локализации абсцесса. Наибольшие трудности возникают при тазово-прямокишечном (пельвиоректальном) парапроктите. Наряду с обязательным проведением пальцевого исследования, в этом случае, может потребоваться проведение ректороманоскопии и УЗИ органов таза ректальным датчиком.
Лечение острого парапроктита заключается в проведении экстренной операции при всех формах заболевания. Основные задачи оперативного лечения – адекватное вскрытие гнойника и его дренирование должны выполняться как в специализированном, так и неспециализированном хирургических стационарах. В случае выявления гнойного хода хирургом-колопроктологом может быть выполнена одномоментная радикальная операция, включающая вскрытие гнойника, иссечение гнойного хода, ликвидацию крипты в которую открывается гнойный ход.
Острый парапроктит у детей
Мальчики заболевают в 5 раз чаще девочек.
Основным фактором, способствующим развитию парапроктита у детей является врожденная предрасположенность – скрытые микроаномалии в виде необычно глубоких крипт, пороков развития анальных желез и др., которые при неблагоприятных ситуациях (диспептических расстройствах, дисбактериозе, снижении иммунореактивности) становятся местом возникновения острого воспалительного процесса.
Чаще других (до 95% случаев) у детей встречается острый подкожный или подслизистый парапроктит с преимущественной переднее-боковой локализацией внутреннего отверстия гнойного хода.
К клиническим проявлениям острого парапроктита следует относить беспокойство ребенка, потерю аппетита, повышение температуры тела до 38-390С. У маленьких детей беспокойство усиливается во время пеленания и туалета промежности. Дети старшего возраста предъявляют жалобы на боли в перианальной области, усиливающиеся в сидячем положении, во время дефекации. Если гнойный очаг локализуется в передней полуокружности заднего прохода, возможны дизурические явления. Локальные проявления заболевания в основном зависят от формы острого парапроктита и аналогичны таковым у взрослых пациентов.
Особенности хирургического лечения
Все операции проходят под общей анестезией в стационаре. Задачами оперативного лечения являются вскрытие и дренирование гнойной полости, а также ликвидация внутреннего отверстия через которое полость гнойника сообщается с прямой кишкой.
2.1.4. Прямокишечный свищ (хронический парапроктит)– хроническое воспаление анальной крипты и параректальной клетчатки с формированием свищевого хода между просветом прямой кишки и кожей.
Классификация
По отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют:
Интрасфинктерные свищи,
Транссфинктерные свищи,
Экстрасфинктерные свищи.
Клинические проявления
В клиническом течении прямокишечных свищей выделяют периоды ремиссии и обострения. При длительном существовании свища с частыми обострениями могут сформироваться как недостаточность сфинктера, так и пектеноз – рубцовые изменения стенки анального канала, приводящие к формированию рубцовой стриктуры. Озлокачествление свища встречается редко.
Для диагностики прямокишечных свищей выполняются осмотр перианальной области, пальпация, пальцевое исследование прямой кишки. Позволяют уточнить топографию свища, особенно его внутреннего отверстия следующие методы обследования: зондирование, проба с красителем, фистулография и ректороманоскопия.
Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с эпителиальными копчиковыми ходами, свищами при болезни Крона, остеомиелитом крестца и копчика, туберкулезными свищами и актиномикозом. Для исключения озлокачествления целесообразно цитологическое исследование отделяемого и гистологическое исследование иссеченного свища при оперативном его лечении.
Лечение
Выбор метода оперативного лечения зависит от локализации свища и его отношения к наружному сфинктеру заднего прохода, наличия гнойных полостей и инфильтратов по ходу свища, рубцового процесса в стенке кишки.
Наиболее распространенные способы хирургического лечения:
- иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
- иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затеков;
- иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны;
- иссечение свища с проведением лигатуры;
- иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свищевого хода.
Прямокишечные свищи у детей
Могут быть врожденными (без предшествовавшего острого парапроктита).
Типичная картина прямокишечного свища, как исхода острого парапроктита, встречается в основном у детей старшего возраста. У детей в раннем возрасте, как правило, отсутствует наружное отверстие свищевого хода.
Особенности хирургического лечения
Хирургическое вмешательство по поводу прямокишечного свища у ребенка рациональнее выполнять в тот момент, когда свищ полностью сформирован, четко отграничен от окружающих тканей и воспалительные явления в них отсутствуют.
Наиболее часто у детей применяются технически наиболее простые способы оперативных вмешательств, таких как операция Габриэля или иссечение свища от наружного отверстия с глухим швом раны. У детей не применяются способы хирургического лечения свищей, предусматривающие рассечение мышц наружного сфинктера заднего прохода. У детей младшего возраста также не применяется лигатурный способ лечения свищей.
Новорожденных и грудных детей оперировать нецелесообразно ввиду наличия несформированных свищевых ходов, трудностей послеоперационного ухода (постоянного раздражения линии швов мочой и калом), что создает предпосылки для расхождения краев раны, распространения воспалительного процесса на окружающие ткани. Поэтому операцию лучше производить не ранее чем в 10-14 месяцев.
2.1.5. Полипы прямой кишки
Наиболее часто встречающимися полипами прямой кишки являются аденоматозные, аденопапилломатозные полипы, а также ворсинчатые полипы, которые отличаются большим размером (до 5-6см и более).
Начальным признаком заболевания чаще является выделение крови, смешанной с калом из прямой кишки. Реже возникают тянущие боли внизу живота и пояснично-крестцовой области во время дефекации или после нее. При изъязвлении или отрыве крупных полипов возможно развитие профузного кровотечения.
Диагностика
Первоочередным диагностическим мероприятием как у взрослых, так и у детей должно быть пальцевое исследование прямой кишки. Из дополнительных методов обследования применяется ректороманоскопия и колоноскопия.
Хирургическое лечение
Эндоскопическая полипэктомия через ректоскоп или колоноскоп с электрокоагуляцией ножки или основания полипа.
Трансанальное иссечение полипов с наложением швов на рану слизистой оболочки кишки с целью гемостаза.
Трансанальное удаление полипов с применением эндоскопической микрохирургической техники при расположении их на расстоянии проксимальнее 8см от перианальной кожи.
Схема диспансеризации
В связи с рецидивированием полипов, а также возможностью возникновения рака на месте удаленного доброкачественного полипа, пациентам назначается контрольное эндоскопическое исследование каждые 6 месяцев в течение 2-х лет. После удаления ворсинчатых новообразований в течение первого года эндоскопический контроль показан каждые 3 месяца.
Полипы прямой кишки у детей
У детей полипы обычно развиваются в возрасте от 3 до 6 лет и встречаются у мальчиков чаще, чем у девочек.
При проведении ректального исследования удается обнаружить до 80% полипов. В остальных случаях полипы обнаруживаются при эндоскопических исследованиях, которые позволяют определить наличие полипов и в вышележащих отделах толстого кишечника. Наиболее частая локализация полипов – 3-8см от анального канала по задней стенке прямой кишки. Реже полипы определяются на боковых и передней стенках прямой кишки.
Хирургическое лечение
У детей основной целью хирургического вмешательства является не профилактика рака, а устранение полипа, как источника повторных кровотечений, мешающих нормальному росту и развитию ребенка. Также полипы являются потенциальной причиной для развития инвагинации кишечника.
Чаще других оперативных методов лечения полипов у детей применяется трансанальное удаление полипа. Благодаря большой подвижности сигмовидной кишки и легкой смещаемости слизистой оболочки у детей через трансанальный доступ удается низвести полипы, расположенные на расстояние свыше 8см (до 18-20см) от ануса. Особенностью операции является то, что в процессе низведения полипа, захваченного специальными щипцами через ректоскоп, создается временная инвагинация сигмовидной кишки в прямую. Этим способом удаляются полипы имеющие хорошо выраженную ножку.
2.1.6. Рак прямой кишки – находится на 2-4 месте среди опухолевых заболеваний ЖКТ во многих развитых странах.
Этиология
Принято выделять несколько неблагоприятных факторов, способствующих развитию рака, особенно при сочетанном их влиянии. К ним относят: длительную малошлаковую диету с высоким содержанием животных жиров, некоторые хронические воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, НЯК), неблагоприятные экологические факторы, наличие некоторых наследственных заболеваний (семейный аденоматоз толстой кишки, диффузный полипоз, синдром Турко, Гарднера).
Патанатомия
По макроскопическому виду выделяют три формы опухолей:
- Экзофитные;
- Эндофитные;
- Блюдцеобразные.
Экзофитный рак характеризуется наличием четко очерченного опухолевого узла округлой или овальной формы, растущего преимущественно в просвет кишки.
Эндофитный рак характеризуется разрастанием опухоли в толщу кишечной стенки и распространением опухоли по протяжению органа.
Блюдцеобразный рак характеризуется наличием валикообразных краев и западающего изъязвленного центра.
По гистологическому строению выделяют различные формы опухолей из которых самой частой является аденокарцинома
(высоко-, умеренно-, низкодифференцированная).
Классификация
В последние годы наиболее распространена классификация рака по системе TNM (tumor, node, metastasis) включающая 5 стадий.
Стадия 0 – Tis (рак in situ);
Стадия 1 – T1-T2 N0 M0;
Стадия 2 – T3-T4 N0 M0;
Стадия 3 – T1- T4 N1-N3 M0;
Стадия 4 – T1-T4 N0-N3 M1.
При T1 – опухоль прорастает слизистую оболочку и подслизистый слой толстой кишки, T2 – мышечный слой, T3 – cерозную оболочку, T4 – соседние ткани и органы.
При N1 – метастатически поражены 1-3 регионарных лимфоузла, N2 – более 3-х, N3 – поражены лимфатические узлы вдоль магистральных сосудов толстой кишки.
M0 – нет отдаленных метастазов, M1 – есть отдаленные метастазы.
Клинические проявления
Начальным признаком заболевания обычно бывают патологические выделения из прямой кишки (слизь, гной, кровь). Для опухолей прямой кишки характерны неопределенные боли в крестце и пояснице. Боли в животе и крестце могут усиливаться при прорастании опухоли в окружающие ткани, при нарушении проходимости кишечника. Рано возникающий болевой синдром типичен только для рака, поражающего анальный канал. При этом часто сами больные замечают у себя плотные рубцовые образования в анальном канале. Нарастание сужения просвета кишки опухолью, обтурирующей, либо стенозирующей просвет кишки обусловливает симптоматику, которая характерна для хронической низкой непроходимости (боль в животе, задержка стула и газов, интоксикация).
Осложнениями рака прямой кишки являются:
- профузное ректальное кровотечение;
- частичная кишечная непроходимость;
- острая обтурационная кишечная непроходимость;
- перфорация опухоли;
- абсцедирование опухоли;
- формирование межорганных свищей и свищей промежности.
Диагностический алгоритм:
- Анализ жалоб и анамнеза (следует уточнить давность начала проявлений заболевания, уточнить наличие факторов риска по раку толстой кишки, таких как наследственный анамнез, наличие полипов толстой кишки, воспалительных заболевание толстой кишки и др.)
- Клиническое обследование больного:
1) общий осмотр больного с оценкой тяжести общего состояния. При осмотре следует обратить внимание на внешний вид больного (бледность кожи и слизистых, наличие признаков асцита, степень упитанности). При непосредственном обследовании следует отметить пальпаторное увеличение печени и расширение границ печеночной тупости, наличие симптомов кишечной непроходимости, увеличение паховых лимфоузлов;
2) осмотр анальной области и пальцевое исследование прямой кишки;
3) гинекологическое обследование у женщин
- Оценка лабораторных показателей (клинический анализ крови, мочи, кала и биохимически определенных функциональных проб)
- Ректороманоскопия с биопсией
- Колоноскопия
- Ирригоскопия (ирригография)
- Эндоректальное УЗИ
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза
- КТ и МРТ органов брюшной полости и таза следует использовать в сложных диагностических случаях с целью уточнения прорастания опухоли в окружающие ткани и органы и редкого отдаленного метастазирования
- Диагностическая лапароскопия в некоторых случаях показана для уточнения диагноза и определения объема оперативного лечения.
Дифференциальная диагностика проводится с одиночными полипами и полипозом, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, а также опухолями гениталий, прорастающими в прямую кишку.
Лечение больных раком прямой кишки – комбинированное: оперативное лечение, лучевая и химиотерапия.
Хирургическое лечение
Характер операции определяется, в основном, локализацией опухоли.
1) Операции чрезбрюшинным доступом:
- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с выведением колостомы применяется при расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки (на расстоянии до 6см от перианальной кожи);
- Брюшно-анальная резекция прямой кишки показана при расположении опухоли на расстоянии 7-10см от перианальной кожи. Операцию заканчивают одним из трех способов: а) формированием коло-анального анастомоза ручным швом; б) низведением ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза; в) отказом от низведения кишки с наложением временной концевой стомы;
- Передняя резекция прямой кишки с формированием ручного или аппаратного сигморектального анастомоза показана при расположении опухоли выше 10см от наружного края анального канала.
2) Операции трансанальным доступом. Применяются при наличии высокодифференцированного рака менее 3см в диаметре в стадиях Tis-T2 N0 M0, располагающегося в пределах 3см проксимальнее зубчатой линии.
- Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки;
- Секторальная резекция прямой кишки и анального канала.
К миниинвазивным хирургическим методам лечения рака прямой кишки следует отнести использование трансанальной эндоскопической микрохирургической техники. Основным ее преимуществом является возможность проведения вмешательства при локализации опухоли на высоте 8-20см от заднепроходного отверстия, т.е. в случаях, когда невозможно использование традиционного трансанального доступа.
Данная технология используется как для выполнения радикальных органосохраняющих операций при раке в стадиях Tis-T2 N0 M0, так и в качестве паллиативных операций (реканализация просвета кишки) с целью улучшения качества жизни у неоперабельных больных. Операции выполняются с помощью специального операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить целостность стенки кишки.
Химиотерапия
При стабильном состоянии больного может проводиться до операции. После выполнения радикального хирургического вмешательства с целью предотвращения местного рецидива опухоли и уничтожения отдаленных метастазов применяется адъювантная химиотерапия. Наиболее часто используются препараты платины, селена, 5-фторурацил.
Предоперационная подготовка к плановым операциям по поводу рака прямой кишки обычно проводится в течение от 2-х до 5-ти суток. Включает в себя мероприятия, направленные на повышение адаптационных возможностей организма больного к условиям операции и послеоперационного периода (психологическая подготовка пациента, коррекция анемии, при необходимости – дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного обмена, проведение парентерального питания, витаминотерапии), а также подготовку толстого кишечника путем соблюдения бесшлаковой диеты, приема внурь различных слабительных препаратов (Касторовое масло, Сульфат магния, «Фортранс», «Дюфалак»), применяются очистительные клизмы.
Ведение послеоперационного периода.
Назначаются наркотические и ненаркотические анальгетики, проводится антибактериальная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений, инфузионно-трансфузионная терапия. В первые 2-3 дня, до восстановления нормальной функции кишечника, наряду с пероральным приемом жидкости может быть применено парентеральное питание. Больным производятся ежедневные перевязки. Разрешается вставать на 3-4-й день после операции. Швы с кожи снимаются на 9-10-й день при выполнении операции чрезбрюшинным доступом.
Тематика реферативных сообщений:
1. Миниинвазивные способы хирургического лечения геморроя.
2. Миниинвазивные способы хирургического лечения рака прямой кишки.
Литература для самоподготовки
Основная:
1. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. – М.: Медицина – 1984, 384с.
2. Хирургические болезни: Учебник: В 2т./ Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- Т.1 – 608с.: ил.
3. Хирургические болезни:Учебник/ М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2002 – 784с.
Дополнительная:
1. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология – М.: ИД Медпрактика, – М. -2003, 144с.
2. Воробьев Г.И., Щелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. «Геморрой» - М.: Издательство ООО «Митра-Пресс», 2002-192с.
3. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит.- М.: Медицина, - 1981, 208с.
4. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1999.-368с.
5. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Малоинвазивная хирургия толстой кишки. Руководство для врачей. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», - 2005, 280с.
6. Рак прямой кишки. В.Б. Александров, М.: Медицина, - 1977, 200с.
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 308; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!