Рак толстого кишечника у детей
Начальные признаки аденокарцином толстого кишечника, как правило, не выражены. С развитием опухоли постепенно нарастают признаки частичной кишечной непроходимости. При отсутствии своевременной диагностики дети поступают на лечение в хирургический стационар при поздних стадиях опухолевого процесса с клиникой кишечной непроходимости.
Хирургическое лечение рака толстой кишки у детей, как и у взрослых, заключается в радикальном удалении опухоли. В прогностическом отношении раковые опухоли толстого кишечника у детей неблагоприятны, ввиду того, что почти в половине случаев наблюдаются слизистые и коллоидные формы, которые у взрослых встречаются лишь в 5% случаев.
1.1.4. Неспецифический язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением слизистой оболочки и подслизистого слоя.
Эпидемиология
Неспецифический язвенный колит (НЯК) может начинаться в любом возрасте. Мужчины и женщины болеют НЯК почти одинаково часто.
Этиологические факторы неспецифического язвенного колита к настоящему времени точно не установлены. Наиболее часто исследователями рассматривается ряд факторов, предрасполагающих к возникновению язвенного колита:
1) воздействие экзогенных факторов окружающей среды;
2) дисбаланс иммунной системы ЖКТ;
3) микробный фактор.
Патогенез
К развитию воспаления при НЯК приводит ряд механизмов клеточного и тканевого повреждения, способствующих выделению медиаторов воспаления, которые вызывают деструктивные изменения эпителия толстой кишки. Важным моментом развития заболевания считается нарушение проницаемости кишечного барьера.
|
|
|
Патанатомия
Прямая кишка при неспецифическом язвенном колите всегда вовлечена в патологический процесс. Интенсивность воспаления ободочной кишки может быть различной, вплоть до развития тотального колита.
При тяжелом хроническом течении НЯК кишка укорочена, просвет ее сужен, отсутствуют гаустры, характерно наличие псевдополипов.
Классификация
Протяженность поражения:
- дистальный колит (проктит или проктосигмоидит);
- левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого изгиба);
- тотальный колит.
Тяжесть течения заболевания:
- легкое;
- средней тяжести;
- тяжелое течение.
Форма заболевания:
- острая (первая атака);
- молниеносная (часто с летальным исходом);
- хроническая рецидивирующая (с обострениями, чаще сезонного характера);
- непрерывная (обострение более 6 месяцев при адекватном лечении).
Фаза болезни:
- обострение;
|
|
|
- ремиссия.
Осложнения:
- острая токсическая дилатация толстой кишки;
- перфорация толстой кишки;
- массивное кишечное кровотечение;
- рак толстой кишки.
Клиника
В период обострения основными симптомами являются ректальные кровотечения, боли в животе и расстройства стула.
Кровотечение – ведущий симптом НЯК. Большая кровопотеря развивается при высокой активности воспаления и распространенности процесса на большую часть толстой кишки.
Частый жидкий стул связан с усилением поступления в просвет кишки экссудата и транссудата, выделяемого воспаленной слизистой. Частота стула в зависимости от тяжести заболевания варьирует от 3-4 до 20 и более раз в сутки.
Боли в животе чаще схваткообразные и локализуются в левой подвздошной области. У большинства пациентов отмечается усиление болей перед стулом и стихание после дефекации. У некоторых больных болевой синдром вообще отсутствует.
У 5-10% больных отмечается синдром нарушенного питания и всасывания, характеризующийся потерей массы тела, гипоальбуминемией, анемией, связанных с дефицитом железа, витамина В12, фолиевой кислоты, потерей белка, нарушениями минерального и витаминного обмена. У детей в связи с этим отмечается отставание в росте и развитии.
|
|
|
При тяжелой форме заболевания, наряду с вышеперечисленными симптомами, встречаются признаки выраженной интоксикации (общая слабость, гипертермия, тахикардия, гипотония).
Осложнения:
1) Местные:
- массивные кишечные кровотечения;
- перфорация толстой кишки;
- острая токсическая дилатация толстой кишки;
- развитие рака толстой кишки.
2) Общие осложнения (внекишечные проявления):
- узловая эритема;
- гангренозная пиодермия;
- острая артропатия;
- эписклерит;
- поражения печени (первичный склерозирующий холангит, жировой гепатоз, цирроз).
Диагностика НЯК строится на тщательном анализе жалоб, анамнеза и клинической картины заболевания с применением дополнительных методов обследования.
Дополнительные методы обследования:
1) Лабораторные:
- клинический анализ крови, мочи;
- бактериологическое исследование кала (для исключения кишечной инфекции);
- биохимический анализ (глюкоза, мочевина, креатинин, Алт, Аст, билирубин, общий белок и белковые фракции, коагулограмма).
2) Рентгенологические методы:
Ирригоскопия позволяет определить протяженность патологического процесса в толстой кишке. Выявляет сужение просвета, нерегулярность или отсутствие гаустрации (кишка принимает вид «водосточной трубы»), нечеткость контуров, изъязвление, псевдополипы.
|
|
|
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости чаще используется как срочный метод обследования, позволяющий подтвердить острую токсическую дилатацию или перфорацию толстой кишки.
3) Эндоскопические методы (ректороманоскопия и колоноскопия):
Колоноскопия позволяет определить протяженность патологического процесса, оценить активность процесса, а также получить биопсийный материал для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики, а также исключения малигнизации.
По эндоскопической картине выделяют 4 степени активности воспалительного процесса:
I степень (минимальная) характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, легкой контактной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями.
II степень (умеренная) – наряду с отеком, гиперемией, зернистостью, контактной кровоточивостью отмечают наличие эрозий, сливных геморрагий, фибринозного налета на стенках кишки.
III степень (выраженная) характеризуется появлением множественных сливающихся эрозий и язв. В просвете кишки – гной и кровь.
IV степень (резко выраженная) – кроме перечисленных изменений находят формирование псевдополипов и кровоточащие грануляции.
Диагноз неспецифического язвенного колита формулируется с учетом характера течения (рецидивирования) заболевания, распространенности процесса, степени тяжести заболевания и фазы болезни с указанием местных и системных осложнений. Пример формулировки диагноза: неспецифический язвенный колит, тотальное поражение, хроническое рецидивирующее течение, средней степени тяжести.
Дифференциальная диагностика
Проводится с болезнью Крона, острой дизентерией, сальмонеллезом, туберкулезом кишечника, псевдомембранозным колитом, раком ободочной кишки.
Консервативная терапия
Диета (стол 4, 4б, 4в). Рекомендуется пища богатая белками, витаминами. Ограничивается прием жиров животного происхождения. Исключается грубая растительная клетчатка, сырые овощи и фрукты.
Медикаментозное лечение:
Препараты 5-аминосалициловой кислоты («Сульфасалазин» - 2-4 г/сут, «Месалазин» - 1-2 г/сут). Аминосалицилаты назначают преимущественно при легких и среднетяжелых формах заболевания. Длительность лечения для купирования атаки язвенного колита 3-6 недель, далее назначается противорецидивное лечение («Сульфасалазин» по 2г/сут, «Месалазин» до 1,5 г/сут).
Кортикостероиды. Являются препаратами выбора при лечении острых тяжелых и среднетяжелых форм заболевания, а также внекишечных осложнений. Назначают Гидрокортизон 250-500 мг/сут, Преднизолон 1-1,5 мг/кг/сут. Длительность курса 6-8 недель. При тяжелых обострениях предпочтителен внутривенный путь введения кортикостероидов.
Иммунодепрессанты. «Циклоспорин» в дозе 4мг/кг/сутки вводят внутривенно. Применяют при крайне-тяжелых формах заболевания, в том числе устойчивых к терапии кортикостероидами.
Антибиотики широкого спектра действия целесообразно назначать при осложнениях, таких как острая токсическая дилатация и перфорация толстой кишки.
Парентеральное питание назначается при тяжелых формах заболевания. Применяют аминокислотные смеси («Инфезол»), жировые эмульсии («Липофундин», «Интралипид»), концентрированные - 20%, 30% растворы глюкозы, фруктозы, а также электролиты и витамины групп В, С.
Средства, корригирующие дисбиотические нарушения («Лактобактерин», «Бификол», «Бифиформ»). Также назначаются витамины (А, D, К, В, С), энтеросорбенты («Энтерос-гель»).
М-холинолитики (Атропин, Платифиллин) применяются с целью снятия спазма и болевого синдрома.
При развитии осложнений к лечению добавляют дезинтоксикационную, гемостатическую терапию, коррекцию анемии. По показаниям проводится трансфузионная терапия.
Стационарное лечение продолжается до достижения клинико-эндоскопической ремиссии. После чего больной находится на длительном диспансерном наблюдении у колопроктолога или гастроэнтеролога.
Хирургическое лечение
Показания к оперативному лечению возникают у 5-10% больных.
Абсолютные показания к оперативному лечению:
1. Тяжелые, опасные для жизни осложнения:
- Перфорация;
- Острая токсическая дилатация, не поддающаяся консервативному лечению в течение 6-24 часов;
- Профузные кровотечения;
- Рак на фоне воспалительного процесса;
- Инфильтраты и стриктуры толстой кишки с явлениями кишечной непроходимости;
- Значительные поражения сфинктера заднего прохода и перианальной зоны.
2. Состояния, обусловленные тяжелым течением процесса и интоксикацией (безуспешная консервативная терапия в течение 7-10 дней).
Относительные показания к оперативному лечению:
- Рефрактерное к консервативной терапии течение заболевания, в том числе тяжелые внекишечные проявления (гангренозная пиодермия);
- Рецидив воспалительного процесса в оставшихся после операции отделах толстой кишки с выраженными клиническими проявлениями;
В настоящее время в ГНЦ колопроктологии принята следующая хирургическая тактика при неспецифическом язвенном колите. Операцией выбора считается субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы. При этом проводится интенсивное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса в оставшемся отделе толстой кишки в послеоперационном периоде. При положительном эффекте от этого лечения через 6 месяцев – 3 года решается вопрос о выполнении реконструктивно-восстановительного этапа – формировании илеоректального анастомоза (с превентивной илеостомой или без нее).
При массивном кишечном кровотечении в случае, когда источником кровотечения является прямая кишка, производится одномоментная колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки.
При наличии рака в ободочной кишке у больных НЯК выполняют колэктомию, комбинированную с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при раке прямой кишки – колэктомию, комбинированную с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки. Обычно операцию при этом завершают наложением постояной одноствольной илеостомы по Бруку.
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 92; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!