Продолжительность беременности. Вопросы отцовства.

Наблюдения акушерок сходятся в.том, что зачатие по большей части -овпадает с первыми днями после прекращения менструации.' Мировая война дала возможность подтвердить учение, что способность к зачатию между двумя менструациями у женщин весьма различна. При кратковре­менных отпусках находящихся на войне мужей можно было довольно точно выяснить момент совокупления и оплодотворения их жен. В целом ряде случаев удалось установить (Siegel)*, что способность к зачатию по­вышается непосредственно после окончания менструации, приблизительно на б-й день от начала менструации достигает высшей степени и продол­жается до 12—13 дня, а затем падает. Наступление беременности в последние 6 дней до появления следующих месячных (praemenstruum), наблюдается довольно редко, но все же возможно (Nürnberger ⁴, Zangemeister ⁵).

¹ Ztbl. f. Gyn., 1901, № 50, и A. L e b h a r d t, ibid., 1914, № 29.

² B i e d l, Innere Secretion, 3 изд., II, стр. 254.

⁸ D. med. Wochenschr., 1915, № 12, Manch, med. Wochenschr., 1916, № 21, * Münch. med. Wochenschr., 1918, № 9. в Arch, f, Qyn„ 1918, т. CVII.

По общепринятому в акушерстве вычислению по Негеле, исходившему от первого дня последней менструации, срок беременности^ равняется 280 дням. В действительности же продолжительность беременности короче, так как оплодотворяется яйцо, озулирующее приблизительно в середине интервала, так что средний нормальный срок беременности равняется 270дням. Петере (Peters)¹ считает 251—268, Френкель(5. Fränkel)² 264 — 270, Нюрнбергер (Nürnberger)³ —273, Зигель (Р. W. Siegel) * — 271 день. Ф В судебномедицинских случаях также необходимо спросить о насту­плении последней менструации, но следует использовать полученные дан­ные с большой осторожностью. Матери дают иногда сознательно, иногда по ошибке неточные сведения относительно менструации. На суде всегда при­ходится решать вопрос, родился ли ребенок от одного определенного или одного из нескольких половых сношений, близко стоящих друг к другу по времени, указываемому сторонами.

Беременность наступает лишь через несколько (1—З)⁵ дней после оплодотворяю­щего совокупления, так как требуется некоторое, хотя и непродолжительное время для пооникновения сперматозоидов в трубы, где и происходит оплодотворение. Беремен­ность начинается лишь с момента прикрепления (нидации) оплодотворенного яйца.

По опытам на животных требуется несколько дней для проникновения спермато­зоидов в трубы; у кроликов — 4 — 6, у со5ак— 1 —3 дня (Hensen). Во влагалище жен­щины сперматозоиды сохраняются живыми и хорошо подвижными обычно лишь в те­чение 2 дней (Hoehne и Behne), единичные слабые движения живчиков наблюдались еще через 7 дней (Hausmann).

В судебномедицинских случаях известны или могут быть установлены свидетельскими показаниями день рождения ребенка и степень внутри­утробного развития. Далее речь идет о том, когда зачат ребенок. Так как большей частью дело касается зрелых плодов, то судебномедицинскому эксперту задается вопрос, сколько времени нужно для внутриутробного развития ребенка.

В таких случаях нельзя высчитывать зрелость по Негеле и таким пу­тем установить время зачатия. Опыт показал, что продолжительность бе­ременности у женщин подвергается физиологическим колебаниям ⁶; поэтому ребенок, имеющий общепринятые признаки зрелости в отношении длины, веса, размеров головки и т. д., может, с одной стороны, в исключительных случаях родиться через особенно короткий срок, с другой стороны — даже позже 300 и 302 дней. Так называемые признаки зрелости не настолько надежны, чтобы по ним судить о длительности внутриутробного развития. Обширные исследования Гольцбаха (Holzbach), Накке (Nacke), Лютца (Lutz), Ганнеса (Hannes), Гюбнера (Hübner) и др. и особенно Кьёльзета (M. Kjolseth) показали, что, с одной стороны, ребенок, которого называют «зрелым» потому, что он имеет длину в 50 см и вес в 3000 г, может быть недоношенным (Frank), с другой же стороны, при поздних родах рождаются дети, развитие которых не превышает средней нормы «зрелого». Доношен­ный ребенок может иметь лишь 45 см длины, а недоношенный 51 см; вес первого может колебаться между 4450 г и 2 250 г., так что возможны коле-1<шия до 2 200 г. Вычисления момента совокупления по наблюдениям

i H. P e t e r s, Ztbl. f. Oyn., 19)4, № 9 и 1915, № 17.

^а Liepmann, Handb. d. Geburtsh., III.

⁸ Münch. med. Wochenshr., 1918, № 9.

⁴ Ztbl. f. Oyn., 1921, № 28; J a e g e r, там же, 1917, № 35.

⁶ H. Rein, Ztbl. f. Gyn., 1925, JV» 20.

⁸ G. Schwarz, Ztbl. f. Gyn., 1925, № l ,

Кьельзета показали, что роды у одной первородящей наступили через 240 дней, причем плод был длиной в 53,5 см и весом в 4 300 г, а при родах спу­стя 242 дня плод имел 51 см длины и весил 4 280 г. Особенно важно сообще­ние Гейна (А. Неуп)¹ относительно 19-летней матери, спустя 229 дней после совокупления родившей ребенка длиною в 50 см и весом в 2 980 г. Наблю­дение это заслуживает доверия потому, что мать неоднократно подверга­лась клиническому исследованию, впервые через 11 недель после зачатия. При этих исследованиях можно было наблюдать чрезвычайно быстрый рост плода, t

Что касается вопроса о так называемых поздних родах, с давних вре­мен интересующих судебных врачей, то исследования Винкеля (v. Win-ckel) и других, главным образом Цангемейстера (Zangmeister)² и Цвейфеля (E. Zweifel)³ показали, что такие случаи бывают, но относительно частоты их мнения расходятся. При запоздалой беременности необязательно, чтобы длина плода превышала среднюю норму (Schulz)*, хотя многие пе­реношенные дети отличаются особенно большой длиной и весом. Однако рождение ребенка весом свыше 4кг—«гигантский ребенок» («Riesenkind»)"— не говорит еще о переношенности, так как немалый процент детей с очень высоким весом достигает полного развития даже при сокращенном сроке беременности (Hannes). Переношенность мертворожденных детей происхо­дит вследствие того, что плод в конце «нормальной» беременности отмирает и изгоняется лишь спустя некоторое время.

В австрийском и германском гражданских кодексах имеются указания об отцовстве в случаях внебрачных рождений. Законный срок беременности определяется периодом между 181—300 (австрийский закон)или между 181— 302 днями (германский закон).

По австрийскому гражданскому кодексу минимальный срок беремен­ности для внебрачных детей—180 дней.

Ввиду указания в законе, что тот мужчина является отцом ребенка, который до рождения его в пределах указанного срока имел с матерью ре­бенка половое сношение, допускается экспертиза, — в Германии в отноше­нии удлинения срока беременности ребенком, рожденным в браке. Если нет указаний на неспособность к оплодотворению, то в большинстве случаев по степени развития ребенка определяется время зачатия в пределах за­конного срока или констатируется беременность, превышающая 300 или 302 дня. Особенно часто ответчик, привлеченный в качестве отца внебрач­ного ребенка, даже в случаях, когда он сознается, что имел половое сноше­ние с матерью ребенка в пределах определенного срока, указывает, что ре­бенок родился доношенным, и мать носила его больше времени, чем прошло между его половыми сношениями и днем рождения ребенка, что если бы ребе­нок был от него, то он должен был бы родиться недоношенным и нежизне­способным. Эти возражения объясняются стремлением ответчика отнести срок полового сношения на более близкое к рождению ребенка время. Часто имеются весьма уклончивые указания матери и предполагаемого отца на время половых сношений. В таких случаях судебномедицинский эксперт должен принять во внимание два различных срока для решения вопроса о возможности происхождения ребенка от данного лица.

¹ Müncii. med. Wochenschr. Ш24, № 43, 1925, № 5; Arch, f. Oyn., 1925, u CXXHI,
стр. 53.

² Arch. f. Gyn. 1918, т. CVU_£
¹ Там же, 1922, т. CXVI.

« Ztbl. f. Gyn., 1920, m 49

143

Значительно реже речь идет о слабых, незрелых детях. 'I огда возраже­ние ответчика сводится к тому, что ребенок должен был бы родиться доношенным, если бы последний происходил от него, и время полового сношения он старается отнести к более раннему сроку.

Во время войны часто поступали в суд жалобы, в которых оспарива­лась законорожденность детей, так как военная обстановка создавала опре­деленные сроки (часто лишь несколько дней отпуска) для брачного зачатия, и мужья, находившиеся на войне, нередко с успехом оспаривали отцовство.

По нашим современным сведениям о продолжительности беременности в случаях, если ребенок родился зрелым или почти зрелым,—а о таких чаще всего и .идет речь, — мы не можем отрицать возможность зачатия даже тогда, когда до среднего срока беременности нехватает 1 или 2 месяцев. Если имеются признаки доношенности, то только в исключительных слу­чаях следует допустить срок короче 230 дней (Ahlfeld, E. Zweifel).

Что здесь не может итти речь о дальнейших 1—2 днях, пока­зывают наблюдения Гейна, где зрелый ребенок родился через 229 дней; с другой стороны, убедительность этого случая оспаривается (Rissmann). Некоторые акушеры (Döderlein * и Rissmann ²) отстаивают мнение, что в заключение следует указывать, что «очевидно невозможно» (§ 1717 германского Гражданского кодекса), чтобы зрелый ребенок мог ро­диться через 220 дней. Не следует допускать срок короче 250 дней³.

С другой стороны, если плод не вполне зрелый, например длиной в 45 см и весом в 2000 г, то этим не исключена возможность рождения его даже после обычного срока беременности. Следует допустить возможность ненормальной продолжительной беременности, превышающей средний срок, на месяц и больше, следовательно длящуюся 310 — 320 дней, даже в том случае, если плод зрелый, без признаков перезрелости. Продолжительность беременности свыше 320 дней едва ли возможна *.

В исключительных случаях действием лучей радия можно замедлить внутри­утробное развитие плода и таким образом продлить срок беременности 6. В § 1592 герман­ского Гражданского кодекса учитывается возможность запоздалой беременности, и суд на основании врачебного заключения решает, что ребенок зачат в периоде времени, лежащем дальше 302 дней до момента рождения. Винкель сообщает случай позд­них родов — на 331 день после совокупления — и допускает возможность родов через 336 дней от 1-го дня последней менструации — случай Б е н с и н г е p a (Bensinger). По Френкелю ⁶ максимальный срок беременности — 334 дня.

При явно незрелых детях еще труднее сделать определенный вывод о длительности внутриматочного развития; можно высказать лишь предполо­жение о продолжительности внутриутробной жизни без точных указаний.

В судебномедицинской практике встречаются особенные затруднения, если отсутствуют точные сведения о величине и весе ребенка при его рожде­нии и о прочих признаках зрелости. Если ребенок родился дома, то о его развитии при рождении и после него часто имеются лишь показания свиде­телей; из этих показаний большей частью нельзя делать надежных выводов. Если ребенок родился в соответствующем учреждении, то имеются не только точные данные о ребенке, ной о плаценте; исследование последней в отно-

^{1 Münch. med. Woch., 1923, № 16.}

2 Там же, № 51 и Ztbl. f. Qyn., 1925, № 37.

s P o t e n u. Bottiche r, Arch. f. Gyn., 1926.

* R. O r e i l, D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med., 1924, r. Ill, стр. 524,

6 p. W e r n e r, Münch. med. Woch., 1921, № 25.

« L i e p m a n n, Hdb. d. Geburtsh., т. Ill, стр. 973.

шении ее величины и веса В.шкель считает важным моментом в спорных
случаях. Вес плаценты для зрелых детей колеблется по Гольцбаху (Holz­
bach) между 370 — 790 г. В историях родов имеются указания матери о по-
явлении последней менструации и о первых движениях плода, каковые
данные в некоторых случаях могут иметь важное значение. Соответствую­
щие показания на суде часто сознательно ложны, показания же в родилышч
доме ближе к истине. Впрочем некоторые, даже интеллигентные лица, при
всем желании не в состоянии дать точных ответов на подобные вопросы,
задаваемые судом.                                                             *«

* Исследование ребенка со время судебного процесса, который в лучшем
случае бывает черкез несколько месяцев после родов, не дает естественно ни­
каких данных, на основании которых можно было бы сделать заключение
о состоянии развития плода в момент его рождения.

С отыскиванием действительного отца путем судебного разбира­тельства дело обстоит плохо, поскольку принимается во внимание лиш'ь время полового сношения с матерью ребенка. Нередко суду предста­вляются еще другие доказательства, особенно сходство с предполагаемым отцом. В последние годы нам, как и Ф: Штрассману, неоднократно приходилось высказываться по этому вопросу. Доказать сходство у очень маленьких детей весьма трудно; несколько лучше, если речь идет о ребенке постарше, как это было в одном из случаев Габерда (Haberda), и если есть возможность сравнения исследуемого с другими членами семьи, главным образом с детьми данного мужчилы. Уродства — лишние пальцы на руках и ногах, сращение пальцев, образование пла­вательных перепонок между пальцами, гипоспадия, отсутствие ^игмента (альбинизм), куриная слепота и т. д. — являются важным до^азатёдЬ-ством, особенно если носитель их не отрицает полового сношения с ма­терью ребенка, обнаруживающего такие же ненормальности ,(Sprafflet^).

В иске против японского врача, учившегося в Вене, следовало ответит*'«а 'До­
прос, доказывает ли наличие «монгольского пятна» на пояснице ребенка откооетв0,;врача.
Мы ответили отрицательно. Царфл (Zarfl) видел монгочьское пятно на яградь^х и крест­
цовой области у двух грудных младенцев с темным цветом волос и радужные оболочки
и сообщает, что подобные сине-фиолетовые пятна встречаются не тЬ.тек-о у азиатоё,
но и у темноволосых европейцев. Равным образом Комби (Comby) ^l наоШдёя эти '
на плечах и спине. Относительно свойств детей происшедших от смешанны*,'
причем проявляются особенности то отца, то матери, Нюрнбергер
родившихся в Мюнхене от родителей различных рас: отец быт
сохранил.кавказский тип, другой уже на 2-й день жизни проявил
темно-сине-черное монгольское пятно над крестцом.                                _ц

г,                                                                                        „ шшвннхшщ

Смешанный тип узнается не всегда сразу. В случае Лим;

отрицал свое отцовство по отношению к ребенку от женщины, которая уже имела от него одного ребенка: отцовство было доказано, так как второй ребенок подобно первому обнаруживал чертььмулата, , .,

Для доказательства отцовства пробовали _нташ$- и<$пЬлкзовать реакцию Вассермана, Гохзингер (Hochsinger) сообщает 2 тоДобш&'йучаЯ.

Исследование папилярных линий пальцев и сравнение их с линиячи матери ребенка и предполагаемого отца большею частью не является дока­зательством, хотя наследственные факторы и игравй¹ Ьрль при. образовании папилярных линий (Carriere). Однако наследствен$^2здр4оП!ческпй анализ рисунков сосочкозых линий (эллиптическая или цйр^дарна^юрма) может

..rbuA¹ .Ьэт) .ti'jwfDfe

• » Реф. в Münch med. Wochenschr., 1926, стр '    ' " to. PyuoBOKOiN uo оудеОцоя иядицщ»                                                   •                                                                                                                    „145 -.                                                                                                                                      ^i \

•                             -------------------------------------------- /is'ä .гэ;; .Ь 1 . iilLwJS-rQ"^-----------------

мыть использован для определения отцовства (Bonnevie) и иногда предста­вляется ценным при выборе между двумя предполагаемыми отцами.

На основании своих исследований Дунгерн (E. v. Dungern) и Гирш-фельд (Hirschfeld) высказали мнение, что в будущем возможно будет серо­логически доказать отца среди нескольких подозреваемых мужчин на осно­вании биохимического различия кровяных телец, при условии если уста­новлена принадлежность ребенка матери. Возможность подобного опреде. ления находит себе поддержку в открытии Ландштейнсром (Landsteiner изоаглютининов. Его наблюдения и проверочные исследования других авторов установили, что человеческая сыворотка обладает способностью аглютинировать или не аглютинировать красные кровяные тельпа опреде­ленных групп: последние под влиянием сыворотки определенной группы аглютинируются, в то время как сыворотка других групп не оказывает на них никакого влияния. Различают 4 группы крови. Принадлежность к одной из этих кровяных групп остается неизменной на всю жизнь. Соответ­ствующие свойства кровяных телец имеются уже у новорожденного. Аглю-танины сыворотки развиваются уже в первые годы жизни. Так как принад­лежность к той или иной группе крови передается по наследству (Ottenberg и Epstein ^l), то можно в некоторых случаях, если кровяная группа матери и ребенка известна, сделать заключение о кровяной группе отца и иногда исключить отцовство данного мужчины, а в другом случае — признать его возможным.

Изогемоаглютинация, рекомендованная многими авторами (L. Latte², F. Schifi, L. Adelsberger³, F. Jervele⁴, Pluss⁶, D. Strassmann⁶), не нашла широкого применения в процессах об отцовстве. По заявлению Шиффа (F. Sshiff)¹, ее практическое применение довольно ограничено. Даже тогда, когда исследование крови дает возможность установить кровяную группу отца, может случиться, что несколько подозреваемых в отцовстве мужчин принадлежат к одной группе, так что как раз при plurium concubentium не всегда достигается диагностически применимый результат. По Шиффу⁸ можно рассчитывать на успех меньше, чем в ¹1_Ь случаев; все же при спорном отцовстве эта проба является вспомогательным средством, иногда решающим дело. Однако она не дает возможности установить действительного отца. Значение этой пробы заключается в том, что в небольшом проценте случаев при исследовании групп матери, ее ребенка и нареченного отца можно исключить отцовство.

Согласно циркуляра НКЗ и НКЮ РСФСР за № 127 от 15/VI 1925 г. реакция изогемоагглютинации по Ландштейнеру ке введена в судебномедицинскую практику Ред.

Аномалии беременности.

Из них представляют судебномедицинский интерес: вторичное зачатие, внематочная беременность и беременность заносом.

¹ Цит. по J e r v e l l .

^г Haematologica, 1922; Ann. de med. leg., 1923, № 5 и монография: «Die Indivi­dualität des Blutes», немецк. изд. Schiff'a, 1925, Берлин. ³ Äerzi. Sachverst.-Ztg., 1924, № 4. ¹ D. Ztschr. f. d. ges. *ger. Med., 1923, т. Ill, стр. 42. в Schweiz, med. Woch., 1924, № 24. ⁶ D. Ztschr. f. d. ges. ?er. Med., 1925, т. V, стр. 184. ' Äerztl. Sachverst.-Ztr, 1924, № 24 и 1926, № 2. i s D. Ztschr f. d. ges. ger. Med., 1926, т. VII, стр. 360.

146                                   .        ' .                                         -                       . 'i,

Вторичной зачатие.

Различают сверхоплодотворение (superfaecundatio) и сверхзарождение (stiperfoetatio); под первым мы понимаем вторичное оплодотворение во время одного и того же менструального периода, возможно — сперматозоидами другого мужчины, под вторым — новое зачатие в позднейшем овуляцион-ном периоде. Возможность superfoecundatio вообще допускается, причем оплодотворенные яйца могут выйти одновременно из одного фоликула или через короткий промежуток времени из 2 фоликулов одного или обоих яичников. Повидимому большинство двойней и вообще многоплодных бе­ременностей, поскольку плоды происходят не из одного яйца (когда они обя­зательно однополы и имеют одну ворсистую оболочку и общую плаценту), наступает от последовавших друг за другом оплодотворений. Если идет речь об отцовстве внебрачно рожденных двуяйцевых двойней, то может быть задан вопрос: не должны ли привлекаться к алиментам 2 мужчин, с ко­торыми мать в соответствующий период времени имела половую связь? С врачебной точки зрения нельзя отрицать возможность зачатия от раз­личных отцов. Superfoetatio мыслимо как внутриматочная беременность двойнями, пока decidua vera и reflexa не слиплись: последнее происходит через три месяца, но может и не произойти. Во всяком случае поло тные условия для новой имплантации яйца неблагоприятны. Это обстоятель­ство, а главное то, что при нормальных условиях овуляции ро время бере­менности не происходит (L. Seit и др.), вызывают сомнение в возможносш сверхзарождения (superfoetatio) вообще.

Большинство относящихся сюда наблюдений представляет случаи, в которых женщины разрешались несколькими, в особенности двумя плодами, имевшими различ­ную степень развития. Эти случаи легко объясняются тем, что вследствие недостатка про­странства и, быть может, неодинаковых условий питания один плод развивается за счет другого, тем более что у близнецов вообще часто наблюдается неодинаковое развитие, что особенно важно отметить у однояйцевых.

Далее, наблюдались случаи, в которых женщины в сравнительно короткий промежу­ток времени разрешались или различно развитыми или каждый раз зрелыми, т. е. по крайней мере одинаково развитыми плодами. В первой категории случаев во время бе-эеменности'сначала рождался незрелый плод, а затем в нормальный срок другой, доста­точно развитой. Подобные случайности уже описаны под названием «частичного выкп-хыша» и объясняются, как'сказано выше, изменениями одного плода под влиянием дру­гого. Плод, прежде родившийся, обыкновенно мертв, хотя наблюдалось рождение и жи­вых или по крайней мере свежих плодов. Мертвый плод может впрочем остаться в матке пюсле рассасывания плодной жидкости, мумифицироваться, превратиться в бумажный плод (foetus papyraceus) и родиться вместе с далее развивающимся плодом. Такие случаи, Скорее пригодные для изменения взгляда на сверхзарождение (superfoetatio), истолковы­вались в его пользу.

За superfoetatio скорее говорят случаи рождения зрелого плода чере короткое время после другого. Об этом сообщал ряд авторов. (Eisenmann' Moebus, Thielmann, Generali, Desgrandes-Fodere и Е. Herz).

Эти случаи объясняются или таким образом, что из двух одинаковой давности, но не одинаково развитых плодов больший родится ранее,а слабый остается в матке и раз­вивается до полной зрелости, а затем уже появляется на свет. Предположение это близко к действительности, потому что при многоплодной беременности плоды часто развиты различно'*; или же приходится действительно допустить superfoetatio. За последнее говорит нахождение двуполой матки в случае Генерали (ОгпегаМ). Кусмауль (Kuss-maul) полагает, что такая же матка была и в случае Мебюса (Moebus). В последнее время Гофмейер (Hofrneier)² сообщил о рождении доношенных двойней, из которых один был

' Если они и одинаковой величины, то они все же меньше, чем одноплодные; этот факт нужно учитывать при определении срока беременности.

² Übet Supcrfoctatioii beim Menschen. Monatschr. f. Geb. u. Gyn., 1923, т. 62,
стр. i.                                                                                                                    ^

jo •                                                                                                                                        i

ьысшей стрпени мацерирозан, а второй живой Женщина почувствовала за 4 недели до родов преходящие схватки, которые быстро прекратились Очевидно один из плодов во время этих схваток умер Степень мацерации соответствовала этому сроку Гофмейер полагает,что второй ребенок оыл зачат на 3—4 недели позже, т е в следующий овуляцион-ный период. Но и этот случай для superfoetatio недоказателен, так как это moi ла быть обыкновенная беременность двойнями с неодинаково быстро развивающимися плодами, из которых один, достигнув зрелости, после слабых родовых схваток, умер при целом плодном пузыре, а другой продолжал развиваться до полной зрелости и родился в срок. Одновременно был изгнан и мацерированныи плод.

Озиандер (Osiander) упоминает об одном случае, в котором бездетная, бывшая давно замужем женщина выдала чужого ребенка за своего, но вскоре затем действи­тельно родила и хотела объяснить дело вторичным зачатием Во втором судебном случае, где дело шло о детоубийстве и допускалась возможность сверхоплодотворения, женщина, находившаяся под наблюдением, разрешилась будто бы перерожденным плодным яйцом спустя два месяца после бывших родов. Об этом сообщил Фишер (Fischer). Третий слу­чай сообщен Фридбергом (Fnedberg). Женщина родила доношенного ребенка, на третий день в оболочках был обнаружен 4-месячный зародыш, а на последе две пуповины, суд заподозрил подкидывание, которое было отвергнуто врачами на основании присутствия двух пуповин. В пользу superfoetatio приводились и те случаи, в которых наряду с вну-триматочной беременностью была находима трубная беременность более раннего срокт Майер (Maier) сообщает о подобном случае, бывшем на вскрытии у Шредера и Бару на (Schroder и Braun); несколько других сообщено Реннертом (Rennert). В первом случае в матке найден 3-мегячный плод, а в трубе—6-недельный.

По наблюдениям Альфельда (Ahlfeld) сердецебиение у эктопического плода по­явилось 7 неделями раньше, чем у плода в матке. Меньшее развитие зародыша в трубе легко объясняется другими и во всяком случае менее благоприятными условиями пита­ния, существующими во внематочном плодном мешке. При трубной беременности двой­нями также находили яйца различной величины (Samter), если одно яйцо лопнуло раньше и рост его прекратился.

При обсуждении подобных случаев возникает также вопрос, в какое время после родов возможно новое зачатие? Обычно только через б недель после родов, когда у некормящих женщин опять появляется менструация.

После аборта менструация появляется обычно через 4 недели. По Шатцу, первая овуляция может появиться в первые 3 недели и даже на 10-й день после родов. Поэтому новая беременность возможна вскоре после родов, если совокупление состоялось исключительно рано; об этом сообщают Паульсен (Jens Paulsen coitus непосредственно после родов), Блумрейх (Blumreich), coitus при начале родовых схваток и Кениг (Konig) на 4-й день после родов. В последнем случае coitus произошел на 4-й день после родов и не совершался в течение 3 месяцев; менструация совсем не появилась, и женщина через 243 для после упомянутого совокупления родила вполне доношенного ребенка весом в 3500 г. В другом случае, сообщенном Вебером (Waeber), беременность наступила спустя 7 дней после родов.

Новак (Novak)² полагает, что corpus luteum и плацента в конце беременности вследствие обратного развития уже не действуют задержи­вающим образом на созревание фоликулов и роды совпадают с моментом овуляции.

Внематочная беременность.

Наиболее частой формой вмематочной беременности является трубная беременность. Последняя обычно прекращается уже в первые месяцы вслед­ствие отмирания яйца и выделения его в брюшную полость (трубный аборт),

1 Ztbl f. Gyn , 1918, стр 794.

2 Ztbl f Gyn , 1921, № 47,

ИЛИ же труба по разным причинам (рис. 50 и £>1) лопается, и смерть насту­пает от внутреннего кровотечения Разрыв трубы отнюдь не наиболее частый исход трубной беременности, как полагали раньше.

Рис. 50. Лопнувшая трубная беременность

Мандль и Шмит (Mandl и Schmit)! среди 67 слу­чаев нашли И раз разрыв, 56 раз—аборт, 4 раза—то и другое вместе. Трубньк аборт вызывает образова­ние скопления крови поза­ди матки (haematocele re troutenna) ². В исключи тельных случаях плод выпавши в брюшную по лосгь, продолжает разви ваться дальше Доношен ный или почти доношенный плод можег погибнуть в трубном мешке, подверг нуться липоидному прев ращению или превратиться в каменный плод (lithopa dion) Роды в конце бере мечности без оперативного вмешательства невозможны; с судебной же то-жи зрения важно, что бывали случаи рождения живых детей (Siller). Значительное число доношенных трубных плод^ имеет уродства (v. Winckel).

Беременность в зачаточном роде uterus bicoFnib протекает подобно трубной Л с диференциальной диагностики следует пршг'чать во внимание отношение лонн>вшел мешка к hg rotundum, которая как раз отходит от места, состав­ляющего границу между маткой и фаллопиевой трубой

Подобный случай встретился Гофману в июле 1877 г Дело каса­лось 16-летней девушки, умершей в течение нескольких часов при явлениях рвоты и повторных обмо­роков Возникло подозрение на беременность и попытку медика­ментозного плодоизгнания.

Вскрытие обнаружило бере­
менность в конце третьего месяца
в атрофнческом роге двурогой мат­
ки, разрыв этого рога и большое
кровоизлияние в брюшную по­
лость Признаков отравчения не
было Подобный случай Машка
описал и срисовал Четыре случая
из старой литературы приведены у
Кутаня Кальтенбах (Kaltenbach)
также наблюдал подобный случай,
который вначале толковался как Рис. 51. Из лопнувшей беременной трубы свеши,
разрыв, вызванный побоями.                               вается chonon frondosum.

Внематочная беременность имеет судебномедицинское значение в том отношении, что внезапная смерть, часто наступающая вследствие разрыва трубы, может возбудить подозрение в насильственной смерти. Явления раз-

¹ Arch. f. Qyn , т. LVI.

² Это происходит также без беременности, при гемораг. сальпингите И Кровоте­
чении в corpus luteum. Monatschr. f. Oeb. у. Oyn., 1906, т. XXIV.

дражения брюшины, боль в животе, рвота и буДороги при внутреннем крово-
течен (и могут симулировать отравление. Может случиться также, что бере­
менная труба, которая должна была бы вскоре лопнуть сама, разрывается под
влиянием сравнительно небольших сотрясений живота, например от толч­
ка, падения и т. д. Травматическому насилию может быть приписан раз­
рыв маточной стенки, образующийся при так называемой интерстициаль-
ной бессменности.                                                                          ч

При плодоизгнании может также возникнуть вопрос о внематочной беременности. Вследствие незнания о наличии внематочной беременности делаются иногда попытки к тодоизгнанию (Hofstätter) ¹, Приемы, годные для плодоизгнания при маточной беремен­ности, при внематочной больше вредят матери, так как могут повести к разрыву трубы; последнему обычно предшествует смерть плода. Заслуживает внимания, что трубный аборт иногда принимает вид обыкновенного маточного аборта. Дело в том, что decidua, образовавшаяся в матке при эктопической беременности, выделяется с кровотечением и схватками, похожими на родовые.

При требуемом в судебных случаях определении возраста плода, происходящего из внематочного плодного мешка, следует принимать во внимание, что он часто отстает в своем развитии от средней нормы.

Беременность заносом.

Под заносом понимают погибшее, перерожденное плодное яйцо, в ко-тором зародыш по большей части отсутствует или находится ватрофическом состоянии, тогда как перерожденные оболочки иногда представляют объ­емистую массу.

Кровяной занос образуете, если погибает яйцо первых месяцев беременности вследствие кровотечения 'между decidua vera и serolina с кровоизлиянием в полость плодного яйца. Если яйцо с мертвым плодом, которого иногда нельзя найти, остается в матке, то занос вследствие вы­щелачивания красящего вещества крови организуется и превращается в волокнистое, мясоподобное образование (мясистый занос), представляющее отпечаток маточной полости и содержащее в центре нередко полость водной оболочки и даже остатки зародыша.

Кровяной занос, описанный Бреузом (С. Breus)², образуется дивер-тикулообразным разрастанием плодных оболочек, в которых затем изли­вается кровь. Вследствие этого развивается картина так называемой ту-берозной подворсинчатой гематомы отпадающей оболочки.

В таких заносах содержится плод, по развитию соответствующий пер­вому месяцу, хотя занос выделяется (или его удаляют) лишь через много месяцев после зачатия (в случаях Бре^за через 11 месяцев).

Кровяной занос бывает величиною в кулак и обнаруживает гораздо более зрелое развитие оболочек, чем зародыша. В таких случаях возможны ошибки в определении срока беременности.

В одном случае выкинувшая девушка утверждала, что имела одно только сношение 5 месяцев назад; многие врачи считали это не соответствующим действительности, так как степень развития найденного в кровяных свертках хорошо сохранившегося зародыша соответствовала первому месяцу беременности. По типичным признакам кро­вяного заноса, в полости которого лежал плод, можно было признать правдивость по­казаний девушки. Кровяной занос может также образоваться в плодном мешке при труб­ной беременности.

^{1 Beitr. z. gerichtl. Med., 1922, т. V.}

2 Das tuberose subchoriale Hämatom der Decidua, eine typische Form djjr Mo-

leusschwatigerscriaft. Wien, 1892.

150

Пузырные или кистевидные заносы развиваются вследствие разра
стания двух эпителиальных слоев, покрывающих ворсы (синцития и слоя
Лангганса) и слизисто-водяночного (миксоматозного) перерождения самой
стромы ворсинок. Пузырные заносы достигают иногда огромных размеров,
представляя собой скопление прозрачных кист колбовидной или шарообраз­
ной формы, величиной от горошины до лесного ореха. Они сидят на длинных
войлокообразных, похожих на связки брусьев, переплетающихся ножках,
отходящих от центральной массы, сохраняющей иногда остатки прежней
яйцевой полости, а в редких случаях и зародыша.           *

* Подобную картину мы находим, если перерождение ворсинок началось уже на 1-м или 2-м месяце беременности. В более поздних стадиях наблюдается перерождение ворсинчатой оболочки только в последе.

В последних случаях можно найти плод, даже достигший возраста жизнеспособ­ности; это уже нельзя считать заносом.

Наряду с нормально развитым плодом можно встретить и пузырный занос, но только при беременности двойнями, если одно яйцо перерождается, а другое продолжает правильно развиваться.

Пузырный занос обладает иногда разрушитегтьными свойствами; при этом его ворсинки внедряются в мышечный слой матки, могут прорастать до брюшины и даже внедряться в брюшную полость (разрушающий пузырный занос). Эта форма является переходною к так называемой децидуоме, или злокачественной хориоэпителиол-е (Маг-chand), представляющей собой не децидуальное образование, а продукт разращения вор­синчатого эпителия.

В этом участвуют как клетки ланггансова слоя, так и синцитий — своеобразные, богатые ядрами массы, происходящие по мнению некоторых авторов из матки. Эти кле­точные образования прорастают стенки матки, внедряются в ее сосуды и могут повести к местным метастазам (vagina, vulva), иногда же к молниеносному появлению метаста­тических опухолей во всех органах, особенно в легких, вызывая у рожениц в течение не-, скольких дней смертельный исход.

Для судебного врача диагноз хориоэпителиомы устанавливает непосредственную связь болезни с беременностью.

Децидуома наблюдается не только после пузырного заноса, но и после обыкногсн-яого аборта и даже нормальных родов.

Образование заносов относится к первым месяцам беременности. В общем пузыр­ный занос сохраняется дольше кровяного, за исключением заносов Бреуза.

Симптомы беременности заносом в первые месяцы ничем не отличаются от обыкно­венной беременности. Позднее отсутствие движений и сердцебиений плода дают точки опоры для диагноза. Могут также наблюдаться кровотечения из половых органон, осо­бенно обильные при пузырном заносе. При последнем заслуживает внимания чрезвычай­но быстрое увеличение матки; наблюдаются также иногда сильная рвога и водянка. При чаносе Бреуза диагностически ценно отсутствие увеличения живота при многомесячной аменорее, а также наличие других характерных для беременности симптомов.

---

Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 201; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!