Патофизиологическая характеристика переломов шейки бедра
Анатомия шейки бедра
Тазобедренный сустав является одним из самых крупных суставов нашего тела. Из-за того, что человек в результате эволюции встал на две ноги, тазобедренный сустав у него является основным опорным суставом и несет значительную нагрузку при ходьбе, беге, переносе тяжестей. Форму тазобедренного сустава можно представить в виде шара, расположенного в глубоком гнезде округлой формы.
Рис. 1. Анатомия шейки бедра
Суставная впадина тазобедренного сустава образована тазовой костью и называется вертлужной (ацетабулярной) впадиной. В ней находится головка бедренной кости, которая связана с телом бедренной кости при помощи шейки. Часто шейку бедренной кости называют "шейкой бедра", но это жаргонизм. Несколько ниже шейки бедра находятся костные возвышения, называемые большим и малым вертелами. К ним прикрепляются мощные мышцы. Вокруг сустава есть суставная капсула, которая содержит связки, укрепляющие тазобедренный сустав. С одной стороны эти мощные связки прикрепляются одним концом к тазовой, а другим концом - к бедренной кости. Еще одна мощная связка (называемая связкой головки бедренной кости, часто ее еще называют круглой связкой) связывает головку бедренной кости с дном вертлужной впадины.
Рис.2. Капсула сустава
Тазобедренный сустав прикрыт мышцами ягодичной области сзади и мышцами передней группы бедра спереди. Головка бедренной кости, расположенная в ацетабулярной впадине, покрыта суставным хрящом. Суставной хрящ в тазобедренном суставе в среднем достигает 4 мм в толщину, имеет очень гладкую поверхность белесоватого цвета и плотноэластическую консистенцию. Благодаря наличию суставного хряща значительно уменьшается трение между соприкасающимися суставными поверхностями.
|
|
|
Кость может жить только тогда, когда к ней поступает кровь. Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется тремя основными путями:
Сосуды, идущие к кости через капсулу сустава
Сосуды, идущие внутри самой кости
Сосуд, проходящий внутри связки головки бедренной кости. Этот сосуд хорошо работает у молодых пациентов, но в зрелом возрасте этот кровеносный сосуд обычно истончается и закрывается.
Переломы шейки бедра, классификация
При переломе шейки бедренной кости (переломе шейки бедра) повреждается не только кость, но и разрываются сосуды, и костный отломок (головка и часть шейки бедренной кости), лишенный кровоснабжения, может рассосаться, постепенно исчезнуть. Такое состояние называют остеонекрозом или аваскулярным некрозом головки и шейки бедренной кости ("шейки бедра"). Кроме того, лишенный кровоснабжения костный отломок головки и шейки бедренной кости ("шейки бедра") может не прирасти, т.е. возникнет такое состояние как несращение перелома или так называемый ложный сустав. Особенно высок риск несращения после перелома шейки бедра у пожилых людей, у которых сосуд, проходящий внутри связки головки, закрыт.
|
|
|
Рис.3. Перелом шейки бедра
У пожилых людей при переломе шейки бедренной кости ("шейки бедра") или головки бедренной кости костный отломок оказывается лишенным кровоснабжения и перелом может не срастись вообще.
Переломы шейки бедренной кости (переломы "шейки бедра") – это серьезная медицинская проблема. Связано это с ее высокой частотой (статистика показывает, что переломы шейки бедра составляют 6% от всех переломов) и теми поистине драматическими последствиями, которые этот перелом может повлечь за собой. Перелом шейки бедра – это в 90% участь пожилых людей старше 65 лет, женщины страдают от них переломов шейки бедра в три раза чаще, чем мужчины. К сожалению, даже в развитых странах 30% престарелых пациентов умирает в течение года после перелома шейки бедра. Это обусловлено тем, что если пациенту не выполнить операцию, то он вынужден быть длительно прикованным к постели, что у пожилых пациентов катастрофически пагубно влияет на здоровье: обостряются сопутствующие заболевания, усугубляется сердечная недостаточность, на фоне сниженной вентиляции легких возникают пневмоннии (так называемые гиповентиляционные или «застойные» пневмонии).
|
|
|
Причины перелома шейки бедра сильно отличаются у молодых и пожилых пациентов. У пациентов старшего возраста переломы шейки бедра наступают на фоне уменьшения прочности костей, так называемого остеопороза, развивающегося после наступления менопаузы. Остеопороз развивается и у мужчин в престарелом возрасте, но обычно в меньшей степени. Кости, подверженные остеопорозу, могут сломаться даже при обычном падении на ровном месте. Факторами риска переломов шейки бедра также являются неврологические заболевания, ослабленное зрение, онкологические заболевания, недостаточность питания и сниженная физическая активность.
Для того чтобы стандартизировать подходы к лечению переломов шейки бедра было разработано несколько классификаций. Каждая из них учитывает какой-либо критерий перелома, влияющий на дальнейшее течение заболевания и, соответственно, на выбор метода лечения.
|
|
|
В литературе имеются различные классификации переломов шейки бедра. Переломы собственно шейки бедра выделяются от переломов основания шейки в межвертельной и чрезвертельной области. Так Kocher делит переломы шейки бедра на:
1) субкапитальные;
2) межвертельные;
3) чрезвертельные;
4) подвертельные. В.В.
Гориневская выделяет следующие переломы проксимального отдела бедренной кости:
1. Медиальные:
а) субкапитальные;
б) интермедиальные;
2. Латеральные:
а) межвертельные;
б) чрезвертельные [8].
Важным для прогноза является ход линии перелома в шейке бедренной кости. Чем ближе она расположена к головке бедренной кости, тем меньше шансов, что сохранится достаточное кровоснабжение ее головки. Это увеличивает риск аваскулярного некроза головки (гибели костной ткани) и несращения перелома шейки бедра. Особенно этот риск возрастает у пожилых людей, у которых кровоснабжение и так снижено (В.Н. Боровков, 2004).
Переломы шейки бедра по их анатомической локализации делятся на базисцервикальные (расположенные у основания шейки бедра, наиболее удаленные от головки переломы), трансцервикальные (проходящие непосредственно через шейку бедренной кости) и субкапитальные переломы (расположенные в непосредственной близости к головке бедренной кости).
Рис.4. Классификация переломов
Слева: субкапитальный перелом шейки бедра, линия перелома проходит чуть ниже головки. Этот вариант самый неблагоприятный в плане прогноза сращения, поскольку головка очень плохо кровоснабжается. В центре: трансцервикальный перелом шейки бедра, линия перелома проходит по середине шейки. Справа: базисцервикальный перелом, линия перелома проходит в самом начале шейки бедренной кости. По сравнению с предыдущими двумя вариантами он более благоприятен в плане прогноза сращения.
Однако важно не только как расположена линия перелома в шейке бедренной кости, но и ее угол. В частности, чем более вертикальна линия перелома, тем выше шансы того, что перелом сместится и не срастется. Для описания переломов по этому признаку используется классификация, предложенная F. Pauwels в 1935 г. Первая степень соответствует углу менее 30°, вторая –углу от 30 до 50°, и третья – углу более 50°.
Рис. 5. Различные варианты линии угла перелома (классификация F. Pauwels).
Классификация Pauwels разделяет переломы по отношению линии перелома к горизонтальной линии. Она показывает влияние компрессирующих сил на линию перелома: чем вертикальнее линия излома, тем выше срезающая составляющая вектора силы.
- К I типу относятся переломы с углом до 30°; прогноз для этого перелома благоприятный; силы, действующие на отломки, стремятся их сжать.
- Ко II типу относятся переломы с углом от 30° до 70°.
- К III типу - с углом более 70°.
Переломы I типа, как правило, являются вколоченными в результате абдукционных напряжений. В то же время II и III типы, как правило, не вколоченные, а первично смещенные в результате действия разъединяющих сил. Эти переломы получили название аддукционных (В.В. Сиротко, 2009).
Достаточно часто используется классификация переломов шейки бедра по Garden (рис.6).
Рис. 6. Классификация переломов шейки бедренной кости по Garden.
Классификация Garden основана на степени смещения головки бедра по отношению к шейке бедра.
Garden 1 – неполный перелом без смещения или с незначительным отклонением в боковой проекции (вколоченный);
Garden II – полный перелом без смещения или с незначительным отклонением в боковой проекции;
Garden III – полный перелом со смещением в двух проекциях, но отломки остаются в контакте друг с другом;
Garden IV – полный перелом с полным смещением отломков.
В клиническом плане переломы Garden I, II являются несмещенными и благоприятны для остесинтеза. Переломы Garden 111, IV являются смещенными, при них показано эндопротезирование тазобедренного сустава (А.Б. Кареб, 2006).
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 282; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!