ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНОГО
У больных эпилепсией точно так же, как и у других людей, наблюдается кратковременная тревога или даже депрессивное состояние, которые можно лечить обычным способом. Височная эпилепсия повышает риск развития шизофреноподобных параноидных состояний, поддающихся лечению фенотиазинами. Нейролептики и антидепрессанты могут изменить концентрацию противосудорожных средств в плазме крови. Если у больных в течение трех лет не было припадков и нет явных признаков эпилептической активности на ЭЭГ, можно попытаться медленно снижать дозы противосудорожных лекарств на протяжении трех месяцев до полной их отмены. Один из трех больных сможет обходиться без лекарств. Не нужно пытаться отменять лекарства, если совершенно очевидно, что припадок может представлять опасность для окружающих, для больного и иметь социальные последствия. Нужно избегать внезапной отмены противосудорожных лекарств из-за опасности стремительного нарастания частоты припадков и развития эпилептического статуса.
Больным, страдающим эпилепсией, юридически запрещено управление транспортом до тех пор, пока не пройдет два года со дня последнего припадка или пока они развиваются не только во сне. Эпилепсия препятствует вождению автомобилей в общественной службе транспорта и перевозки грузов. Седативное действие противосудорожных лекарств может сделать вождение транспорта и управление движущимися механизмами рискованным, особенно если больной употребит еще и алкоголь.
|
|
|
Противосудорожные препараты повышают риск развития уродств плода. Несмотря на это, на протяжении всего периода беременности необходимо продолжать употребление противосудорожных препаратов, так как риск развития припадков опасен как для матери, так и для плода. Изменения метаболизма во время беременности и лактации могут вызвать падение концентрации лекарственных веществ в сыворотке крови. Исследования концентрации лекарственных веществ следует проводить часто, особенно в поздней стадии беременности. Большинство противосудорожных лекарств можно применять во время лактации, потому что их концентрация в молоке недостаточна для того, чтобы оказать какое-либо воздействие на младенца; исключениями являются фенобарбитон, примидон, а также диазепам.
ЭПИЛЕПСИЯ У ДЕТЕЙ
Медикаментозное лечение эпилепсии у детей осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых. Детям и родителям нужно рассказать об эпилепсии, различных типах припадков и о препаратах, которыми это заболевание лечат. Противоэпилептические препараты затрудняют усвоение учебного материала, вызывают раздражительность и нарушают поведение у детей. Концентрация лекарственных веществ может достигать токсического уровня, который не всегда клинически проявляется у детей с органическим поражением головного мозга и с умственной отсталостью (см. также стр. 112,214-222)
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА
Следующие один за другим припадки без восстановления сознания между ними называют эпилептическим статусом. Генерализованная судорожная форма эпилептического статуса опасна для жизни больного из-за возможности закупорки дыхательных путей, гипоксии мозга и сердечной аритмии.
Лечение эпилептического статуса включает в себя: а) обеспечение свободного доступа воздуха в легкие; б) защиту больного от травм; в) медикаментозное лечение припадков.
Для получения длительного лечебного эффекта больному можно ввести внутривенно диазепам. Требуемая доза лекарства определяется в зависимости от ответной реакции, эффективность препарата нужно оценивать после введения каждых 10 мг диазепама. Как только припадки станут реже, можно прекратить инъекции и возобновить их, если припадки снова повторяются. Диазепам (200-300 мг) можно вводить в течение 24 часов в зависимости от веса, состояния здоровья больного, тяжести и частоты эпилептических припадков. При назначении высоких доз диазепама может наблюдаться снижение кровяного давления, угнетение дыхания и тромбофлебит в месте инъекции. Таким же способом применяется клоназепам и хлорметиазол. Эффективно внутримышечное и ректальное введение паральдегида в дозе 5-10 мл. Хотя его действие более продолжительное, чем действие диазепама, но эффект появляется медленнее и во время инъекций есть опасность повреждения местных тканей.
|
|
|
Если внутривенное введение диазепама невозможно, его вводят в прямую кишку (Stesolid). Необходимо как можно быстрее прекратить припадки, чтобы свести к минимуму развитие органических изменений головного мозга, и, если припадки не становятся реже, предположим, через полчаса после введения большой дозы диазепама, нужно обращаться за помощью к анестезиологу. До тех пор, пока функции сердца и легких не нарушены, могут быть предприняты более энергичные меры. Дети, у которых фебрильные судороги продолжаются больше 15 минут, нуждаются в направлений на стационарное лечение в срочном порядке.
АЛКОГОЛИЗМ
Люди могут испытывать удовольствие, употребляя алкогольные напитки, иногда быть пьяными, не будучи при этом больными алкоголизмом, который представляет собой форму наркотической зависимости. О физической зависимости от алкоголя говорят в тех случаях, когда возникшая по каким-либо причинам абстиненция приводит к появлению симптомов отмены — интенционного или ознобоподобного тремора, тошноты, общей слабости, раздражительности, бессонницы. Психологическая зависимость не имеет четко очерченного симптомокомплекса и внешне проявляется в форме неконтролируемого пьянства. Различные дефиниции описывают алкоголизм как патологическое состояние, проявляющееся или сопровождающееся расстройством соматического здоровья, трудностью сокращения количества выпитого или полного отказа от употребления алкоголя и отрицательным влиянием злоупотребления на производственную, общественную и семейную жизнь.
|
|
|
Больные алкоголизмом привлекают к себе внимание психиатров в двух случаях: при появлении симптомов отмены и при направлении их на лечение по поводу алкоголизма. Симптомы отмены или даже алкогольный делирий могут развиться дома, после госпитализации по причинам, не связанным с приемом алкоголя, в терапевтическое, хирургическое и психиатрическое отделение или после ареста, то есть в ситуациях, в которых прием алкоголя невозможен. Амбулаторный больной, обращающийся по поводу лечения алкоголизма, обычно приходит к врачу по настоянию других людей. Это, как правило, обусловлено социальными последствиями продолжающегося злоупотребления алкоголем, неприемлемыми как для самого больного, так и для окружающих его людей. Больные часто неспособны объективно и точно оценить количество употребляемого алкоголя, описать Нарушения своего поведения.
Медикаменты играют важную роль для проведения дезинтоксикации, лечения алкогольного делирия, энцефалопатии Вернике и шизофреноподобных психозов, развивающихся у некоторых больных алкоголизмом. Лекарственные препараты играют лишь небольшую роль в поддержании полного отказа больного от дальнейшего употребления алкоголя. Эту задачу в значительной степени выполняют психотерапия и социальные методы воздействия.
Отмена правовых санкций по поводу тяжелого опьянения привела к созданию центров дезинтоксикации, открытых благотворительными обществами. Дезинтоксикация осуществляется медицинским персоналом, имеющим специальные знания и опыт работы, под наблюдением общепрактикующих врачей.
ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯ
Симптомы отмены могут быть выражены незначительно либо проявляться в виде эпилептических припадков или развернутой клинической картины алкогольного делирия. В таких случаях часто показано стационарное лечение, особенно больных с тяжелыми проявлениями заболевания из-за угрозы смертельного исхода. Ведущая психопатологическая симптоматика алкогольного делирия — бессонница, дрожание всего тела, общая слабость, тошнота, раздражительность, состояние спутанности сознания, тактильные, зрительные и слуховые галлюцинации, страх. Часто после отмены алкоголя развиваются эпилептические припадки. Возможно также острое коллаптоидное состояние, снижение температуры тела или присоединение инфекционных заболеваний. Все эти состояния требуют неотложной помощи. У больного может наступить обезвоживание организма и гипокалиемия.
Цель лечения — устранение психопатологической симптоматики, предупреждение эпилептических припадков и забота о хорошем соматическом состоянии больного. Необходимо удостовериться в том, что больной тайно не принимает алкоголь и седативные препараты. Необходим квалифицированный сестринский уход за больным и тщательное наблюдение врача за его соматическим состоянием. Через каждые 4 часа нужно отмечать температуру тела, пульс и кровяное давление, вести протокол водного баланса. Необходимо проверять содержание электролитов и глюкозы в крови.
Устранения психопатологической симптоматики (и предупреждения эпилептических припадков после отмены алкоголя) можно достичь с помощью хлордиазепоксида, диазепама и хлорметиазола. Доза препаратов зависит от возраста, веса тела больного и выраженности психопатологической симптоматики: ориентировочные дозы — 1 г. хлорметиазола через каждые шесть часов, 20-40 мг хлордиазепоксида или диазепама также через каждые 6 часов. При выраженных расстройствах можно назначить хлорпромазин, или тиоридазин (200-600 мг в сутки), или 5-10 мл паральдегида внутрь в апельсиновом соке или в клизме на физиологическом растворе. Если психопатологическая симптоматика начинает ослабевать, в течение 5—7 дней лекарства постепенно отменяют в зависимости от полученного лечебного эффекта. Поскольку больные алкоголизмом питаются плохо, можно провести курс внутримышечных инъекций витаминов. В частности, синдром Вернике - Корсакова, развивающийся вследствие дефицита тиамина, требует неотложного лечения (см.стр.230).
Дозы седативных лекарств должны быть снижены и отменены сразу же, как только исчезнут симптомы отмены. Диазепам, хлордиазепоксид и хлорметиазол, как и алкоголь, вызывают зависимость, поэтому не нужно пользоваться ими для длительного лечения. Некоторые больные алкоголизмом нуждаются в небольших дозах бензодиазепинов для облегчения их состояния в течение первых нескольких месяцев без алкоголя: лучше предпочесть назначение этих препаратов, чтобы избежать возобновления алкогольной интоксикации. Оказывается, никакие лекарства, кроме дисульфирама, не могут предотвратить рецидив заболевания, хотя некоторые больные с признаками хронической депрессии чувствуют себя хорошо, принимая литий или трициклические антидепрессанты при условии, что они употребляют их регулярно.
Необходимо оценить соматическое состояние больного, проверить, нет ли у него инфекционных заболеваний, недостаточности питания, невритов периферических нервов, исследовать функцию печени и провести тесты, направленные на выявление начальных признаков деменции. Формальный психологический тест, направленный на исследование памяти, поможет наметить план лечения на будущее. Нужно лечить также любое сопутствующее психическое заболевание, например, депрессию, маниакальное состояние, невроз.
Хотя алкоголизм сам по себе не является основанием для принудительной госпитализации в соответствии с законом о психическом здоровье от 1983 года, все же она может стать необходимой при развитии делирия или цветущего психоза.
ПРОФИЛАКТИКА АЛКОГОЛИЗМА
Больные алкоголизмом должны признаться себе в том, что алкоголь берет верх над ними. Они должны испытывать желание снова восстановить самоконтроль. Больным можно помочь, научив их узнавать ситуации, которые особенно часто провоцируют прием алкоголя, и понимать, слышать собственное самоосуждение и самонаказание. Некоторые люди находятся в особенно предрасполагающих для употребления алкоголя условиях, например, работающие в барах, ресторанах и буфетах. Прием алкоголя имеет свойство облегчать социальные и сексуальные проблемы. Отсутствие интересов в свободное от работы время, одиночество дома и тяжелые утраты могут привести человека к алкоголизму. Уточнение особенностей злоупотребления алкоголем и характера провоцирующих пьянство факторов может привести человека к полезным изменениям образ жизни. Для большинства больных полный отказ от приема алкоголя в любой форме должен стать главной целью. Очень ограниченное число лиц может удерживаться от злоупотребления, употребляя умеренные количества алкоголя. Систематические длительные контакты больного с дружески расположенными к нему врачом медсестрой, психологом и социальным работником, относящимися к нему благосклонно, подбадривающими, а не осуждающими его, будут несомненно помогать больному в достижении реабилитации. Кратковременное пребывание больного в стационаре в трудные моменты жизни принесет пользу в деле профилактики рецидивов заболевания, но самое длительное лечение должно проводиться в повседневной обычной жизни.
Не говоря уже о разрешении проблемы бездомности, общежитие может дать больному ощутимую поддержку и способствовать переменам в его жизни. Больному может понадобиться различная социальная помощь — финансовая, в вопросах трудовой занятости, брака, в разрешении проблемы одиночества и изоляции, в развитии новых интересов. Особое внимание должно быть уделено семье. Врач должен быть готов к длительному наблюдению за больным, к повторным срывам в некоторых случаях, отчаиваться ему нельзя. На значительный успех в лечении можно рассчитывать у двух третей больных. Некоторым поможет поддержка их друзей по несчастью в терапевтических группах, например, в непрофессиональном обществе «анонимных алкоголиков» (АА — см.телефон местной администрации).
Некоторые районы имеют консультативные центры, занимающиеся проблемами алкоголизма, обеспечивающие людей различной информацией, применяющие методы поддерживающей и групповой терапии больных и членов их семей. Эти центры работы с АА являются базой для долговременного руководства лечением больных.
Один относительно полезный метод включает использование лекарственных средств. Больной каждое утро регулярно на протяжении длительного периода времени принимает дисульфирам возможно, под определенным наблюдением. Лечение этим препаратом возможно при условии, что соматическое состояние больного вполне благополучное. Дисульфирам задерживает метаболизм алкоголя на стадии ацетальдегида. Последний является токсическим веществом, вызывает неприятное ощущение интенсивной пульсации в голове, затрудненное дыхание, тошноту, и далее, головокружение, ухудшение зрения, нарушение сердечного ритма и коллапс. Больной, получающий дисульфирам в стационаре, понимает, что один стакан его любимого напитка вызовет неприятные симптомы и, таким образом, поможет ему избежать соблазна выпить этот единственный стакан после выписки из больницы (стр. 223). Однако этот метод оказывается эффективным только при условии, что больной принимает лекарство регулярно. Имеются также данные о том, что регулярный прием карбоната лития может способствовать отказу больного от приема алкоголя, даже если у него нет депрессии.
Алкогольный галлюциноз и алкогольный параноидный психоз лечат так же, как и шизофрению, фенотиазинами и бутирофенонами. При этих состояниях необходимо исключить все алкогольные напитки и назначить фенотиазины в дозе, достаточной для устранения психопатологической симптоматики (см.стр.177). Психотическое состояние обычно проходит через несколько дней. Дозу лекарственного вещества нужно уменьшать осторожно и постепенно, полная отмена лекарства возможна при условии стойкого устранения психопатологической симптоматики. Около 10% больных не выздоравливают, у них диагностируется хронически текущая шизофрения.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЗАВИСИМОСТЬ
Больных с привыканием к лекарственным веществам и наркотикам можно разделить на три группы. Самостоятельное описание клинической характеристики больных этих групп оправдано, поскольку лечение и прогноз для каждой из них имеет существенные различия.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 126; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!