ЗАВИСИМОСТЬ ОТ СЛАБЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
Больные этой группы впервые обращаются за медицинской помощью в связи с тревогой, чувством внутреннего напряжения, беспокойством и беспомощностью. Они испытывают потребность в регулярном приеме малых доз транквилизаторов, аналгетиков, барбитуратов или лекарств, снижающих аппетит, для того чтобы избежать развития тягостного состояния и поддержать ощущение благополучия. Но больные, входящие в эту группу, не становятся зависимыми от сильно действующих наркотиков. К тому времени, когда пациенты попадают в поликлинические отделения к психиатру, они обычно принимают лекарства уже годами. Обращение за медицинской помощью часто обусловлено тем, что общепрактикующий врач больше не соглашается выписывать перечисленные лекарства в течение такого длительного промежутка времени. Бывает также, что больные под влиянием полученной информации об опасности дальнейшего употребления лекарств сами желают отменить их.
Иногда психиатр может прийти к решению рекомендовать больному продолжать прием лекарств, но при этом должны быть приняты меры, чтобы количество употребляемого лекарства не увеличивалось. А это легко сделать, особенно с барбитуратами, нужно согласовать с семейным врачом, что только кто-то один будет выписывать лекарства и фиксировать их дозу. С другой стороны, если установлено, что цель обращения — желание больного отменить лекарства, ему требуется соответствующая психотерапевтическая помощь. Обычно в таких случаях применяют метод групповой психотерапии. Какой бы курс лечения когда бы ни назначался, длительное руководство им — дело семейного врача.
|
|
|
СТОЙКАЯ ОПИЙНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ
Некоторые люди становятся зависимыми от опиатов из-за легкой доступности этих веществ для них или в результате передозировки сильно действующих наркотиков, назначенных с целью обезболивания. Такие лица могут вести нормальную, социально приемлемую жизнь лишь при условии, что они постоянно и регулярно принимают опиаты. Если же предпринимаются слишком рьяные попытки положить конец зависимости, больные могут подвергаться действительно тяжелому испытанию. До 1960 года в Великобритании в основном эти люди составляли группу больных, страдающих наркоманией. Их относительно немного, число их растет медленно, и они не часто обращаются за помощью к общепрактикующему психиатру. Если же и обращаются, проблема обычно одна — как стабилизировать дозу, которая временно может быть поднята при попытке устранить несколько усилившуюся в стрессовой ситуации психопатологическую симптоматику.
НЕУСТОЙЧИВАЯ ОПИЙНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ
|
|
|
Люди этой группы представляют собой серьезную проблему для службы неотложной помощи, терапевтической и психиатрической служб. Они молоды, незрелы, часто испытывают серьезные трудности в поддержании нормальных взаимоотношений с людьми, в работе, то есть имеют угрожающие социальные проблемы. Из их наркологического анамнеза становится известно, что они переходят от приема одного наркотика к приему другого в зависимости от того, какой из них оказывается в их распоряжении. Больной также сообщает о наращивании дозы принимаемого наркотического вещества, что приводит его, в конце концов, к конфликту с законом. Молодые пациенты могут употреблять от случая к случаю многие наркотики, начиная с менее токсичных. Позднее они экспериментируют с опиатами, например, героином, диконалом, метадоном. Употребление наркотиков обычно начинают с приема их внутрь, в виде ингаляций или внутримышечных инъекций, позднее обучаются вводить наркотические вещества внутривенно. Иногда для усиления действия Наркотика добавляют стимуляторы и барбитураты, которые повышают риск смертельного исхода. Этот вид чрезмерного употребления наркотических веществ имеет тенденцию к росту.
|
|
|
Наркотическая субкультура в принципе может обеспечивать социально приемлемую устойчивую повседневную жизнь. Тем не менее могут быть случайные или преднамеренные передозировки, интоксикации, инфекции (включая БИЧ), абстинентные симптомы, острые токсические состояния, социальные проблемы, например, домашние кризисы, бездомность, безработица, конфликты с законом. Прием наркотического вещества — обычно единственный признак патологической личности, и, сталкиваясь с неожиданным требованием прекратить употребление наркотика, больные демонстрируют здоровый скептицизм. Наркотик может быть единственным средством, помощью которого больной в состоянии в данный момент поддержать видимость нормального самочувствия.
ПРОЦЕСС ОТМЕНЫ НАРКОТИКОВ
Тактика лечения наркоманий зависит от вида употребляемого наркотика.
Опиаты
Больные наркоманией, неожиданно для себя оказывающиеся в стационаре, могут сосредоточить свою деятельность на том, чтобы получить как можно больше наркотиков, поэтому их рассказы ненадежны. С другой стороны, они могут страдать от нежелательных симптомов тяжелой зависимости, в частности от инфекционных заболеваний, которые нужно диагностировать и лечить. Вопросы лечения передозировки наркотика и инфекционных заболеваний в этой книге не обсуждаются, здесь описывается порядок отмены наркотика и долговременное лечение, поскольку это входит в основные обязанности психиатра.
|
|
|
Тяжелое недомогание и физические симптомы отмены требуют лечения предпочтительно в условиях стационара. Больному необходимо назначить для приема внутрь 10-20 мг метадона (физептона), являющегося препаратом выбора. Если улучшения в состоянии больного нет, такую же дозу дают через час. Обычно в первые 24 часа адекватная доза составляет 40 мг, затем ее можно постепенно уменьшать на 5-10 мг в день до тех пор, пока больной не освободится от приема опиатов. Не следует назначать ни героин, ни другие лекарства, в которых есть необходимость, в виде инъекций. Вместо метадона для прикрытия отмены наркотика можно использовать гипотензивный препарат клонидин. Он уменьшает беспокойство и особенно устраняет соматические симптомы отмены. Но какую бы тактику лечения ни приходилось использовать, успех ее зависит от согласованности действий специалистов наркологического отделения, придерживающихся единой линии поведения.
Необходимо составить план длительного лечения, эффективность которого будет в большой степени зависеть от установки больного, так как устойчивая мотивация покончить с наркотической зависимостью, удерживающаяся на протяжении длительного периода времени, является ключевым фактором выздоровления. Наркологический центр с опытным медицинским персоналом — самое лучшее место для лечения больных. В тех случаях, когда госпитализация невозможна, центр будет оказывать больному консультативную помощь.
Если у пациента нет симптомов отмены, не нужно слишком спешить изолировать его. Прежде чем предложить больному длительное лечение, его нужно обследовать, а затем проконсультировать с соответствующими специалистами. Выбор плана лечения может занять неделю, и больной, если он искренне желает лечиться, будет ждать. Затем следует согласовать форму контракта между врачом и больным. Детали контракта могут быть разными в зависимости от характера заболевания, оснащенности клиники и методов лечения, которые могут быть предложены больным. В образце контракта должно быть отражено согласие больного принимать жидкий метадон, например по 20-30 мг в день, рецепт на него с указанием фамилии больного следует отправить по почте местному фармацевту, который будет ежедневно обеспечивать больного препаратами, но не выдаст их больше, чем указано в рецепте, и не возместит их, если они «утеряны». Затем фиксируется согласие больного посещать врача еженедельно или один раз в каждые две недели для психологической поддержки и снижения дозы наркотика. Другие виды помощи, например, дневной стационар, групповая, социальная работа, центры самопомощи зависят от местных возможностей и являются важными составными частями лечения.
Наркологические клиники могут обеспечивать больных регулярным лечением в течение ограниченного периода времени, например, только в течение 3 месяцев. Лечение должно проводиться в соответствии с четко составленным планом. В дальнейшем больные могут снова возвратиться в клинику. Будьте реалистами, но не соглашайтесь с постоянной дозой наркотика, которую требует больной. Настаивайте на снижении его дозы. Помните, что слишком легкая готовность врача выписывать наркотики быстро создает к нему очередь из больных наркоманией. Исследование мочи на содержание метадона имеет ограниченную ценность. Если ответ положительный, это указывает, что больной употреблял наркотик меньше чем за 6 часов до исследования, если отрицательный — больной может не быть истинным больным наркоманией, при условии, если нет и симптомов отмены. В настоящее время передача СПИДа через зараженные иглы, находящиеся в общем пользовании, представляет собой серьезную проблему. Клиники обязаны обеспечивать стерильными иглами тех больных наркоманией, о которых Известно, что они пользуются инъекциями.
Право снабжать наркотиками больных наркоманией может быть дано только врачам, имеющим лицензию Министерства внутренних дел, а рецепты должны выписываться по специально установленной форме (см.стр. 51, 132). Некоторые округи Национальной службы здоровья (NHS), как правило, ограничивают разрешение врачебному персоналу наркологической клиники выписывать наркотики.
Барбитураты
Больные с привыканием к барбитуратам являются или потребителями различных препаратов — тогда барбитураты добываются незаконно и иногда пользуются для усиления действия других незаконно добываемых наркотиков, или людьми, постоянно находящимися под воздействием определенного препарата, который принимали годами по медицинским показаниям в качестве успокаивающего или снотворного средства. Число лиц второй группы медленно сокращается благодаря добровольному решению общепрактикующих врачей не назначать барбитураты.
Госпитализация больных, злоупотребляющих барбитуратами, необходима для наблюдения за ними во время отмены препарата, если принимаемая доза больше 500-1000 мг в сутки. В стационаре необходимо купировать тяжелые симптомы отмены и избежать развития психоза или генерализованных эпилептических припадков.
Первоначальная цель лечения — заменить привычные барбитураты, длительно действующие и медленно выводящиеся, пентобарбитоном с последующим постепенным медленным снижением его дозы под контролем. Пентобарбитон — это барбитурат, обладающий кратковременным действием и быстро выводящийся из организма. Его назначают для предупреждения развития эпилептических припадков и тяжело переносимых симптомов абстиненции.
Лечение, можно начать с назначения 600-1000 мг пентобарбитона в день в 4 приема. Если у больного обнаруживаются признаки интоксикации, нужно исключить одну дозу, но если симптомы отмены выражены, добавляется дополнительная доза препарата. Таким образом, необходимая для стабилизации состояния больного доза пентобарбитона может быть достигнута через три дня. Затем, уменьшая дозу на 100 мг в день, его можно постепенно полностью отменить. В течение всего периода отмены, который может продолжаться от 2 до 3 недель в зависимости от степени привыкания к барбитуратам, лучше не пользоваться диазепамом и фенотиазинами.
Раздражительность и бессонница могут продолжаться до трех месяцев, даже когда отмена наркотика завершена. Больного следует уговорить перетерпеть это состояние, поддержать его, иначе облегчение состояния может быть достигнуто другими наркотиками.
Лучше всего избегать назначения других седативных средств, так как у больного может развиться зависимость и от них. Однако может оказаться целесообразным назначение бензодиазепинов в малых дозах при нарушении сна и в качестве дневного успокаивающего средства на короткий период времени, за которое следует попытаться постепенно отучить больного от этих препаратов таким же способом. Зависимость от барбитуратов в дозе до 0,5 г в сутки можно лечить в амбулаторных условиях путем постепенной отмены препарата с одновременной заменой его бензодиазепинами или фенотиазинами.
Другие наркотики
Амфетамины являются широко распространенным средством, вызывающим зависимость. В медицинской практике они используются в качестве препаратов, угнетающих аппетит, как антидепрессанты и энергизаторы, а также для лечения нарколепсии. В настоящее время их не так легко приобрести из-за сознательного отказа врачей назначать эти препараты. При отмене малых доз амфетаминов симптомов физической зависимости не бывает, хотя некоторая психотерапевтическая поддержка в течение короткого периода времени больному может понадобиться. Очень редко развивается параноидный психоз, но не вследствие отмены, а после употребления больших доз амфетаминов, при этом состояние больного нормализуется после их отмены без проведения специального лечения. Больного необходимо госпитализировать, для нормализации нарушенных функций можно назначать фенотиазины.
Кокаин в больших количествах может вызывать психоз, подобный амфетаминовому, он также проходит после отмены кокаина.
Диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD) в настоящее время назначается редко, но неофициально он часто употребляется в единичных дозах для усиления чувственных переживаний, иногда очень неприятных. Неотложное лечение может потребоваться во время так называемой «испорченной поездки» («bad trip»), которая может проявляться острым беспокойством, стремлением к самоповреждениям или к агрессии по отношению к другим людям под влиянием бредовых идей. Опыт убеждает, что в таких случаях поддержка друзей оказывается достаточной, но иногда необходимо оборвать психоз, в этих случаях эффективны хлорпромазин (100-200 мг внутримышечно) или диазепам (10-20 мг внутривенно). Довольно часто переживания ярко оживают позднее в так называемой «flashback» (возникающее время от времени повторение тех галлюцинаторных переживаний, которые возникали непосредственно в период интоксикации LSD). В этих случаях лекарства требуются редко, разве что «flashback» довольно выражены или часто повторяются. Назначение малых доз фенотиазинов в течение нескольких недель или месяцев может оказаться эффективным. Реже встречаются Хронические параноидные психозы, напоминающие шизофрению, их следует лечить фенотиазинами. Это может быть и на самом деле шизофрения, которая могла возникнуть вне связи с наркотизацией
Злоупотребление мандраксом (250 мг метаквалона плюс 25 мг дифенгидрамина) может вызывать у человека беспокойство, тревогу и возбуждение. Отмена вещества требует наблюдения за больным во избежание развития эпилептических припадков. Мандракс все еще незаконно доступен в Великобритании; хотя этот препарат не применяют в лечебных целях, в некоторых странах он существует на законных основаниях.
Каннабис (индийская конопля), имевший репутацию вещества, не создающего психиатрических проблем, по-видимому, связан с развитием шизофреноподобных психозов и вызывает рецидивы параноидных психозов. Часто бывает агрессивное поведение, для купирования которого требуется назначение высоких доз нейролептиков.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 124; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!