ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ЗАВИСИМОСТЬ
В настоящее время некоторые больные наркоманией смешивают опиаты с каннабисом, что приводит к тяжелым состояниям отравления (интоксикации). Возможно, треть больных наркоманией, употребляющих героин, пользуется им в настоящее время в смеси с кокаином. Время от времени и неофициально используются другие химические вещества из-за их воздействия на психику, особенно молодыми людьми, пристрастившимися к переживаниям, которые вызывают эти химикаты. Лишь немногие люди продолжают принимать такие наркотики регулярно, число лиц с привыканием к ним становится даже меньше. В то же время группа лиц с влечением к алкоголю и табаку не сокращается. Именно люди, страдающие зависимостью в связи с имеющимися у них личностными проблемами, представляют собой ту группу больных, которые являются к психиатру.
Немедицинское употребление наркотиков зависит от доступности и широкой распространенности сведений об их действии. Многие наркотические вещества могут быть приобретены без рецепта: например, содержащие морфин микстуры от кашля, антигистаминные микстуры с кодеином, аэрозоль для носа с изопреналином.
Есть и другие вещества из их числа, имеющих техническое и бытовое применение, которые пациенты нюхают, например, клей, растворители красок, политуру (лаки), некоторые аэрозоли и пары бензина. В небольших количествах они не опасны и редко дают ощущение интоксикации. Но в больших количествах они приводят к органическим изменениям мозга и смертельным исходам. У людей, чья профессия связана с работой в контакте с эфиром, нитратами, циклопропаном, трихлорэтиленом и другими анестезирующими газами, точно так же развивается привыкание к ним. При острой реакции на вдыхание этих наркотических веществ требуется незначительная терапевтическая, а не психиатрическая помощь. Люди, хронически злоупотребляющие этими веществами, представляют собой более трудную проблему, как любая группа больных с привыканием к другим веществам, не имеющая достаточной мотивации для прекращения злоупотребления. Клеи наименее токсичны, но некоторые моющие жидкости и аэрозоли могут вызвать остановку сердца.
|
|
|
В настоящее время наиболее серьезную проблему представляет собой зависимость от табака и алкоголя из-за их огромного влияния на смертность и заболеваемость. Вероятно, наиболее широко распространено привыкание к кофеину, который нельзя считать полностью безвредным.
ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ
Закон о злоупотреблении наркотиками от 1971 г. был первым шагом для осуществления более полного контроля над злоупотреблением лекарственными веществами всех видов. В нем были утверждены правила их выдачи и хранения. Лекарства, подлежащие учету, делятся на три группы в зависимости от выраженности вредного воздействия на здоровье человека при злоупотреблении ими. Наказания за нарушение этих правил также соответственно различаются.
|
|
|
Класс А: кокаин, диаморфин (героин), дипипанон, ЛСД, метадон, морфин, опиум, петидин, фенциклидин; в эту же группу входят инъекционные формы лекарств класса В. Класс Б: амфетамины для приема внутрь, барбитураты, каннабис, кодеин, глютетимид, пентазоцин, фенметразин. Класс В: мепробамат, некоторые лекарства, отнесенные к группе амфетаминов, например, бензфетамин и большинство бензодиазепинов.
В соответствии с более поздними инструкциями (1973 г.) необходимо сообщать подробные сведения о больных наркоманией в Министерство внутренних дел. Сюда относятся лица, употребляющие следующие наркотики — кокаин, декстроморамид (пальфиум), диаморфин (героин), дипипанон (диконал), гидрокодон (димотан ДС), гидроморфон, леворфанол (дроморан), метадон (физептон), морфин, опиум, оксикодон, петидин, феназоцин (нарфен), пиритрамид (дипидолор). Если лечащий врач заподозрит больного в том, что он употребляет наркотики, то есть в том, что он находится в постоянной зависимости от наркотиков, врач должен в течение 7 Дней сообщить о нем главному медицинскому специалисту отдела наркотиков Министерства внутренних дел, Queen Anne's Gate, Лондон SW 1H 9АТ. Если больной продолжает лечиться год спустя, требуется повторное сообщение. Подробные сведения включают в себя данные о личности больного и о наркотических веществах, которыми он злоупотребляет. С 31 марта 1990г. действует новая система с более детализированной клинической информацией, которая вместе с подробными сведениями о личности больного, как и прежде направляется в Министерство внутренних дел. Копия без указания паспортных данных больного направляется в местный округ и в региональный банк информации. Это позволяет накапливать информацию о пациентах, об использовании средств обслуживания и является основой для планирования будущих действий.
|
|
|
В Министерстве внутренних дел хранится список зарегистрированных больных наркоманией, доступный врачам на конфиденциальной основе. Поэтому целесообразно, встречаясь впервые с каждым больным наркоманией, проверить в Министерстве внутренних дел, лечился ли он уже где-нибудь. Нужно написать главному медицинскому специалисту или проще позвонить по телефону 071-2732213. Ответ будет дан обратным телефонным звонком, чтобы удостовериться в том, что это действительно звонил врач.
|
|
|
Изложенное выше относится к Англии, Шотландии и Уэльсу. В Северной Ирландии регистрация больных наркоманией осуществляется главным медицинским специалистом министерства здравоохранения и социального обеспечения, Dundonald House, Белфаст, ВТ4 3SF, телефон для справок 0232-650111.
Из дальнейшего предписания следует, что только врачи, имеющие специальное разрешение министра внутренних дел, могут назначать больным наркоманией кокаин, диаморфин и дипипанон. Некоторые отделы здравоохранения держат курс на то, чтобы лицензию имели только врачи, прикрепленные к наркологической клинике. Это позволяет поддерживать единую форму и постоянство методов лечения. Врачи, не имеющие лицензии, все же могут выписывать эти наркотики для облегчения жестокой и мучительной боли.
К выписыванию рецептов на медикаменты, подлежащие количественному учету, предъявляются особые требования. Врач должен заполнить рецепт от руки, чернилами, вписать имя, фамилию и адрес больного, указать форму и концентрацию препарата, дозу. Общее количество наркотика необходимо указывать словами и цифрами, расписаться и вписать дату.
Более детальные рекомендации относительно законодательства и инструкций могут быть получены у главного окружного инспектора отдела наркотиков Министерства внутренних дел: London and the South-East 071-273 3530. The Midlands, South-West England and Wales 0272-276736 Северная Англия и Шотландия 0532-429941
СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Сексуальная дисфункция, на которую жалуется больной, может быть признаком психического заболевания, следствием лечения психотропными средствами или зафиксированной реакцией на имеющуюся личностную проблему. Иногда нарушение половой функции выступает в качестве самостоятельного источника беспокойства, при котором требуются разъяснения и восстановление уверенности больного в себе. Некоторых пациентов с сексуальными расстройствами, не имеющими под собой органической почвы, терапевты и хирурги направляют к психиатрам, поскольку такие расстройства относятся к компетенции последних.
Сексуальная дисфункция наблюдается почти при всех психических заболеваниях. Депрессия снижает половое влечение и нарушает протекание полового акта, приводя к безразличию, импотенции и фригидности. В ранее хорошо отлаженных сексуальных отношениях между партнерами могут появиться серьезные недоразумения. Объяснение биологического происхождения изменений и вселение уверенности в том, что нормальные сексуальные реакции восстановятся по выздоровлении от депрессии, обычно дает возможность супружеской паре смириться с ситуацией.
Маниакальное состояние, наоборот, повышает сексуальное влечение и наслаждение, — это единственное психическое заболевание, которое приводит к такому состоянию. Повышенные сексуальные претензии в супружеской паре могут стать проблемой для супруга маниакального больного. Кроме того, могут появиться беспорядочные половые связи и сексуальные извращения. Разъяснительная беседа, направленная на то, чтобы успокоить здорового партнера, способствует урегулированию отношений, но часто он нуждается в помощи на протяжении длительного периода времени.
Шизофрения тесно связана с низким сексуальным влечением, которое в сочетании с недостаточностью эмоциональных проявлений ограничивает сексуальную активность больного. Если заболевание развивается в раннем возрасте, браки заключаются редко и рождаемость оказывается низкой. Отклонения и извращения в сексуальном поведении иногда наблюдаются при хронически текущей шизофрении и могут служить препятствием для выписки больных из стационара из-за риска совершения уголовных преступлений. Изредка вследствие бредовых переживаний сексуального содержания больные шизофренией совершают тяжкие преступления, включая убийство.
Деменция приводит к серьезным проблемам, когда совершаются противозаконные и сопровождающиеся развратными действиями половые акты. Эксгибиционизм и другие подобные формы поведения почти исключительно присущи мужчинам.
Злоупотребление алкоголем ведет к снижению сексуального влечения и потенции, как и злоупотребление другими химическими веществами, но оно может приводить и к расторможенности сексуального поведения.
Сексуальные расстройства, возникающие вследствие описанных выше состояний, обычно не требуют дополнительного лечения к тому, которое проводится по поводу основного психического заболевания. Развратное и потенциально криминальное сексуальное поведение, наблюдающееся при шизофрении и умственной отсталости, может находиться в зависимости от выраженности сексуального влечения. В таких случаях сексуальное поведение можно изменить, назначив лекарства, снижающие половое влечение.
Лекарства, применяемые для лечения психического заболевания, часто оказывают нежелательное влияние на половую функцию. Любое лекарство с седативным действием, особенно если оно назначается в чрезмерной дозе, может уменьшить сексуальную заинтересованность и влечение. Нейролептики, трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО в период их применения могут вызывать импотенцию, задерживать эякуляцию или полностью тормозить ее. По мере развития толерантности к лекарствам и после отмены препарата половая функция обычно возвращается к норме. Многие лекарства, используемые в общемедицинской практике и назначаемые психически больным пожилого возраста, также могут оказывать неблагоприятное действие на половую функцию. Например, тиазиды могут вызывать импотенцию. Отсюда понятна важность учета всех характеристик применяемого лекарственного вещества.
Расстройство половой функции, появляющееся без видимой внешней причины, требует самостоятельного лечения. Сексуальные проблемы представляют собой увеличивающуюся часть психиатрической практики, потому что люди стремятся получать радость и удовлетворение от половой жизни и готовы ради этого на все. При лечении первичной половой дисфункции используют бихевиоральный подход, направленный на усовершенствование половых отношений в паре. Успех лечения зависит от совместной мотивированной деятельности сексуальных партнеров и профессиональных знаний врача. Лекарства обычно не имеют значения в этом лечении. Однако седативные препараты могут играть некоторую роль, если импотенция связана с тревогой, особенно у неуверенных в себе молодых мужчин, чрезмерно застенчивых пожилых людей. Для лечения преждевременной эякуляции медикаменты бесполезны. Диспареуния, вагинизм и аноргазмия — распространенные жалобы женщин, ведущие беспокойству, обиде и плохим супружеским взаимоотношениям. Лекарства в таких случаях не только неэффективны, но могут причинить и вред. Во всех этих случаях рекомендуется бихевиоральный подход к лечению.
Высокий уровень половой активности, особенно если он тесно связан с личностной патологией и извращениями, может представлять серьезную проблему для мужчин и приводить их к уголовному преступлению и лишению свободы. Лекарства, уменьшающие сексуальное влечение, могут упорядочить нежелательное поведение. В таких случаях, по-видимому, может оказаться эффективным ципротерон-ацетат, обладающий антиандрогенным действием и снижающий половое влечение. Для подавления сексуального влечения рекомендуют бутирофенон бенперидол, но ценность его не доказана. Когда нежелательное поведение не обусловлено половым влечением, как у пожилых мужчин, то лекарства, уменьшающие сексуальное влечение, явно не помогут. Медикаментозное лечение следует сочетать с психотерапевтическими методами, направленными на повышение мотивации больного изменить свое поведение и повысить самоконтроль. Кроме уменьшения тревоги и ослабления полового влечения, медикаменты играют незначительную роль в лечении других расстройств половой функции, например, гомосексуализма, фетишизма, педерастии, эксгибиционизма и трансвестизма.
ИЗМЕНЕНИЯ ВЕСА ТЕЛА
ПОНИЖЕННАЯ МАССА ТЕЛА
Потеря в весе — распространенный неспецифический симптом многих серьезных психических и соматических заболеваний (как правило, один из многих). Однако есть одна сборная группа состояний, названная «нервной анорексией», при которой потеря в весе в результате осознанного голодания находится в центре интересов больного. Пациенты отказываются от приема пищи, даже если они голодны, или принимают только небольшое количество белковой пищи, но избегают употреблять углеводы и жир, тайком вызывают рвоту после еды, принимают слабительные и мочегонные препараты, занимаются чрезмерными физическими упражнениями, пытаясь сбросить вес. Эти больные испытывают страх стать толстыми, страх прибавления в весе, боязнь развития сексуально зрелой фигуры. Они принимают решение оставаться худыми до такой степени, что подвергают опасности свою жизнь. Больные с анорексией полностью готовы давать ложные отчеты о прибавлении в весе и делают это, чтобы избежать заботы со стороны окружающих о состоянии своего здоровья. У девочек-подростков и у молодых женщин нервная анорексия сопровождается аменореей и другими осложнениями голодания. Но отказ принимать пищу в необходимом количестве встречается, хотя и не так часто, и у мальчиков-подростков, у пожилых женщин и мужчин. В семье часто нарушаются взаимоотношения, особенно с родителями. Отказ от приема пищи может быть использован для наказания другого человека или с целью привлечь к себе особое внимание.
Поскольку чрезмерная потеря в весе предрасполагает к пневмонии, гастрэктазии, больному, умирающему от истощения, требуется неотложное восстановление питания. Лечение должно проводиться не дома, а в стационаре, при этом нужно избегать влияния членов семьи на лечение. Медицинские сестры, проявляющие настойчивость, дружески расположенные к больным и хорошо осведомленные об уловках, используемых этой категорией пациентов, умеют добиться прибавления в весе только с помощью дополнительного питания. Иногда для облегчения психотерапевтического лечения необходимы медикаменты. Хлорпромазин (150-300 мг ежедневно) возбуждает аппетит и способствует прибавлению в весе. Иногда назначают амитриптилин, если врач убежден в том, что отказ от еды обусловлен атипичным депрессивным состоянием, требующим лечения; амитриптилин, как и хлорпромазин, действует на аппетит возбуждающе и на какое-то время повышает вес тела.
Нервная булимия, характеризующаяся болезненными опасениями развития ожирения на фоне непреодолимого стремления к перееданию с последующим вызыванием рвоты, приемом слабительных, выполнением физических упражнений и другими мерами для предотвращения прибавления в весе, бывает почти исключительно у женщин. Нервная булимия чаще, чем нервная анорексия, развивается у пожилых женщин и у тех, кто выходит замуж, имея детей. Лекарства, кроме трициклических антидепрессантов при наличии депрессии, играют незначительную роль в лечении нервной булимии, эффективна когнитивная терапия и различные формы психотерапии.
ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС ТЕЛА
Психиатры имеют дело с больными, имеющими избыточный вес тела вследствие длительного лечения фенотиазинами, депо-нейролептиками, трициклическими антидепрессантами и литием. Иногда аффективное состояние приводит к увеличению веса тела вместо его потери, так как после переедания тревожное состояние сменяется состоянием «комфорта». Изредка считают, что устойчивая полнота имеет «психологическое» происхождение, появляясь после неэффективного терапевтического или хирургического лечения.
Полнота, вызванная психотропными лекарствами, через несколько недель после их отмены почти всегда исчезает. Но отмена препаратов может оказаться нецелесообразной из-за риска развития рецидива заболевания. Во время лечения литием можно попытаться снизить суточную дозу с риском развития рецидива заболевания ради стройной фигуры или заменить его карбамазепином, который, по-видимому, не увеличивает вес. В период лечения перечисленными препаратами пользу может принести разгрузочная диета; желательно, чтобы она была составлена специалистом по диетическому питанию. Однако часто полнота — это цена эффективного медикаментозного лечения психоза с продуктивной психосимптоматикой, которая дополняет характерную клиническую картину хронически текущего психического заболевания. Полнота, развившаяся вследствие депрессивного состояния, почти всегда исчезает после успешного лечения.
С целью эффективного лечения выраженного ожирения, вызванного предполагаемой психогенией в анамнезе, следует выяснить истинную причину переедания — вызывается ли оно тревогой, невротической депрессией или нарушенными межличностными отношениями. Лечение, направленное на устранение этих факторов и включающее соответствующие психотропные препараты, иногда способствует уменьшению веса тела.
Лекарства, угнетающие аппетит — фентермин, диэтилпропион и мазиндол, — являющиеся стимуляторами центрального действия, относящимися к амфетаминам, вызывают зависимость, и, следовательно, лучше всего избегать их назначения. При выраженном ожирении можно назначить фенфлюрамин, способствующий выделению серотонина, обладающий седативным действием и менее выраженными наркотическими свойствами. Лечение на протяжении двух месяцев может привести к потере в весе до 8 кг, после чего вес часто восстанавливается, если лечение не сопровождается строго выполняемыми диетическими ограничениями. Для лечения хронического ожирения психотропные средства не применяются. Лечение может быть успешным при применении методов бихевиоральной терапии и проведении занятий в группе «Сторожа веса», во время которых больных подбадривают и побуждают к употреблению ограниченного количества пищи, а также к повышению расхода энергии в течение длительного периода времени.
СПЕЦИАЛЬНОЕ ВЗВЕШИВАНИЕ
Необходимо знать о том, что полное голодание вызовет ежедневную потерю в весе у человека, ведущего сидячий образ жизни и получающего только воду, не более чем на 500 г в день, а чрезмерное питание увеличит вес тела самое большее на 200 г в день. Более выраженные изменения веса на протяжении 24 часов происходят вследствие потери и поступления жидкости в организм (выделение мочи и пота или, возможно, понос). Освобождение мочевого пузыря от ночной мочи в объеме 600 мл приводит к потере в весе на 600 г. Прием пищи во время обеда немедленно прибавит 500 г к весу тела, не считая питья (это приблизительные расчеты).
Взвешивая больных с анорексией и булимией по нескольку раз в день, можно определить, нормально ли они питаются. У больных, склонных к чрезмерному употреблению жидкости (полидипсия, ведущая к водной интоксикации), сравнение веса тела в полдень и в 4 часа дня с весом в 8 часов утра может указать на количество избыточного употребления жидкости и приближение к опасному уровню гипонатриемии (ниже 120 ммоль/л). Повышение веса тела на 7% рано утром — допускаемый максимум. При редко встречающемся синдроме Прадера - Вилли (ожирение, низкий рост, нарушение полового развития, задержка умственного развития) дети и подростки обворовывают холодильники и выламывают двери, чтобы получить пищу. В таких случаях можно применять частое взвешивание для проверки количества съеденной пищи и оценки эффективности лечения.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 139; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!