Первичная и вторичная хирургическая обработка: определение, инструментарий, методика.
Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области необходимо проводить в ранние сроки. Это позволяет уменьшить опасность развития раневой инфекции и добиться первичного заживления раны. В зависимости от сроков проведения первичной хирургической обработки ран ее подразделяют на раннюю (в первые 24 часа), отсроченную (спустя 24-48 часов) и позднюю (после 48 часов).
Ранняя хирургическая обработка показана в том случае, если в ране нет признаков явного воспаления. Ее осуществляют с соблюдением основных принципов обработки, что, прежде всего, позволяет создать условия для проведения окончательной хирургической обработки и исключить повторные вмешательства. В настоящее время считается неприемлемой поэтапная хирургическая обработка ран в лечебных учреждениях, где нет возможности оказать специализированную помощь. В таких случаях следует ограничиваться оказанием первой врачебной помощи и по возможности быстрее доставлять пострадавшего в специализированный стационар. Если же больной нетранспортабелен, его должен осмотреть стоматолог (совместно с другими специалистами территориального лечебного учреждения), чтобы решить вопрос о необходимости вызова челюстно-лицевого хирурга через санитарную авиацию республики из специализированного стационара областного или республиканского значения.
При крайне тяжелых состояниях, обусловленных сочетанной травмой, первичная хирургическая обработка ран может быть отсрочена на 24-48 часа. В таких случаях объем хирургической помощи определяется в индивидуальном порядке и зависит от состояния пациента и раны. Объем отсроченной первичной хирургической обработки, осуществляющейся на фоне антибактериальной терапии, начатой в первые часы после травмы, примерно или полностью равен объему ранней обработки.
|
|
|
Поздняя хирургическая обработка представляет собой оперативное вмешательство по поводу травмы, осложнившейся развитием раневой инфекции. Ею предусматриваются раскрытие раневого канала, удаление некротизирован-ных тканей и раневого дедрита, создание условий для адекватного дренирования. Наложение глухого шва при данной обработке противопоказано, за ис-
ключением ран в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, в надбровной области и слизистой оболочки полости рта. После очищения раны и уменьшения отека, на 4-7-й день после травмы (до появления грануляций) накладывают первичный отсроченный шов с введением в рану дренажа. Можно прибегать к наложению провизорных швов, оставляя их незавязанными. Сведение краев раны и завязывание узлов производят при благоприятных условиях в ней (3—7-е сутки после травмы). Можно накладывать и пластиночные швы.
|
|
|
При появлении в ране грануляционной ткани (8-15-й день) накладывают ранний вторичный шов. При этом здоровые красно-розовые грануляции не иссекают; между швами оставляют резиновый дренаж или на дно раны через проколы кожи (контрапертуры) вне линии шва помещают вакуумный аспиратор.
Вторичный поздний шов накладывают на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления. В таких случаях иссекают избыточные грануляции, мобилизуют края раны и накладывают швы. Обычный срок наложения позднего вторичного шва — 20-ЗО-е сутки после травмы.
Хирургическую обработку раны следует проводить в асептических условиях. Причем добавочная травматизация тканей должна быть минимальной.
Выбор метода обезболивания определяется общим состоянием пострадавшего и характером повреждения. При поверхностных ранах мягких тканей лица может быть произведено местное обезболивание 0,25-1 %-ным раствором новокаина или лидокаина. При обширных ранениях бокового отдела лица и шеи предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу.
Независимо от степени загрязнения раны, обязательно нужно соблюдать такие же принципы асептики, как при первичной хирургической обработки. Кожу следует обтирать полотенцем (простыней), смоченным теплой мыльной водой, волосы в области операционного поля — сбривать перед операцией (но не накануне) или удалять с помощью депиляторного крема. Брови не сбривают.
|
|
|
Кожу операционного поля необходимо тщательно очищать от грязи, пота, кожного сала, слущенного эпителия, крови. Для этих целей используются бензин, медицинский эфир, 70%-ный этанол (при чистой коже данный этап опускают). Водные растворы моющих средств непригодны для этого, поскольку они долго высыхают, концентрация антисептика, нанесенного на невысохшие поверхности, снижается. Очищенную кожу операционного поля последовательно протирают двумя или тремя тампонами, смоченными 5 мл антисептика в течение 5 мин, тщательно втирая препарат в кожу. Орошать операционное поле аэрозолем, разбрызгивать антисептик нежелательно, из-за опасности вдыхания его.
2.1. Ревизия раны: критерии объективной оценки оперативного доступа
Хирург, прежде чем приступить к обработке раны, должен четко представить себе топографию поврежденной зоны.
Все раны подвергают тщательной ревизии. Для этого края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками-ретракторами. При небольшом размере верхнего отдела раны и более значительном повреждении глубжележащих ело-
|
|
|
ев ее расширяют путем рассечения для обеспечивания доступа ко всем отделам. Необходимо определить длину, глубину раны, а также получить представление об угле, оси, наклонении оси операционного действия и зоне обзора (рис. 1).
Угол операционного действия — угол, образуемый стенками раны. Чем он больше, тем легче проводить манипуляции. При угле меньше 25° действия хирурга почти невозможны.
Ось операционного действия — условная линия, соединяющая глаз хирурга с объектом оперативного вмешательства. Это главная линия направления инструментов и рук хирурга.
Наклонение оси операционного действия — угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции. Оптимальная величина этого угла 90°.
Зона обзора — отношение площади видимого дна оперативного доступа к площади апертуры раны. Чем больше эта зона, тем тщательнее можно произвести ревизию раны.
После инстилляции (промывания) раны и удаления кровяных сгустков, инородных тел рану осматривают и определяют границы поврежденных тканей. Иссечению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани, что определяется их цветом, толщиной, состоянием капиллярного кровотечения. При этом не следует стремиться получить прямолинейные края кожи, так как фестончатые, зигзагообразные, прилежащие края в дальнейшем образуют менее заметный и более эстетический рубец. Достаточно широко следует иссекать разможженную и загрязненную подкожно-жировую клетчатку. Необходимо определить степень повреждения мимической и жевательной мускулатуры, исключить наличие инородных тел под сокращенными пучками мышечных волокон. Темные, дряблые, не сокращающиеся при раздражении участки мышц иссекают, а их сохранившиеся волокна сближают и сшивают.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 446; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!