Рана: определение, классификация, тактика ведения сквозных ран щеки, раны губы с повреждением дуги Купидона и круговой мышцы рта, постоперационное ведение.

Раной называют нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек, с повреждением подлежащих тканей.

В зависимости от травмирующего орудия и механизма повреждеиия раз­личают раны:

резаные, колотые, рубленые, ушибленные, укушенные, огнестрельные;

В зависимости от состояния краев раны - линейные, лоскутные, скальпированные и рваные.

Раны могут быть поверхностными и глубокими.

Клиника: для раны характерны следующие симптомы: нарушение целост­ности кожных и слизистых покровов, кровотечение, боль. Каждый из указанных симптомов выражен в зависимости от локализации повреждения, глубины раны и нарушения целости сосудов и нервов.

Рана (vulnus) - механическое повреждение тканей под вли­янием воздействия, сопровождающееся нарушением целости покрова (кожи, слизистой оболочки) и характеризующееся тре­мя кардинальными симптомами — болью, кровотечением и зи­янием.

 

Понятие о ранении шире: оно включает представление о самом факте нанесения раны, об анатомическом субстрате по­вреждения и о вызванных им нарушениях состояния организма в целом. Следовательно, рана является лишь местным компо­нентом ранения.

 

Классификация ран проводится по многим признакам:

 

— по обстоятельствам нанесения раны делят на хирурги­ческие (операционные), боевые и случайные. Огнестрельные раны подразделяют на пулевые, осколочные, минно-взрывные. Важно деление огнестрельных ран на сквозные, касательные и слепые, так как для последних характерно наличие инородного тела (пули, осколка) на дне раны;

 

— по механизму повреждения и особенностям ранящего ору­дия — на резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, раз­мозженные, укушенные. Смешанный характер имеют раны коло­то-резаные (например, штыком-ножом), рвано-ушибленные и пр.;

 

— в зависимости от формы выделяют раны линейные, дырчатые, звездообразные, лоскутные и раны с потерей веще­ства. При утрате больших участков кости или при образовании больших отслоений лоскутов ее раны именуют скальпирован­ными;

 

— по анатомическому субстрату ранения необходимо раз­личать раны мягких тканей (покровов, мышц), раны с повреж­дением костей лицевого скелета, кровеносных сосудов, нервов, суставов. В зависимости от отношения к полостям головы и тела раны делят на проникающие и непроникающие, с повреж­дением и без повреждения внутренних органов. Раны могут быть одиночными или множественными. Если наряду с ранени­ями лица имеется повреждение других анатомических облас­тей, структур и органов (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, органы зрения, ЛОР-органы, головной мозг), то такие ранения относятся к числу сочетанных.

 

Все раны, кроме хирургических при «чистых» операциях, являются бактериально загрязненными или инфицированными. Источником инфицирования служат ранящие орудия (пули, ос­колки, обрывки одежды, кожные покровы, частицы почвы), вторичные ранящие снаряды (зубы и их осколки).

Лечение ран предусматривает проведение их хирургичес­кой обработки в максимально ранние сроки, которая заключа­ется в удалении инородных тел и нежизнеспособных тканей, сближении краев раны до соприкосновения и удержания их в таком положении в течение срока, необходимого для формиро­вания рубца и завершения эпителизации. При наличии значи­тельного дефекта тканей для сближения краев раны без натя­жения во время ее хирургической обработки могут применять­ся приемы местной пластики, заключающиеся в перемещении в область раны тканей из смежных областей.

 

Этапы хирургической обработки раны (Информация об инструментах, используемых для данной манипуляции, изложена в разделе 3. Прим. редакторов):

 

— обработка антисептическими растворами кожного по­крова и слизистой оболочки вокруг раны;

 

— обезболивание (местное или общее);

 

— удаление из раны инородных тел, свободно лежащих осколков кости;

 

—иссечение нежизнеспособных мягких тканей, «скусывание» выстоящих в рану концов отломков до появления крово­точащей костной ткани;

 

— окончательная остановка кровотечения (гемостаз);

 

— сближение краев раны послойным наложением швов (рис. 20.1);

 

— введение противостолбнячной сыворотки, а при укушен­ных ранах, нанесенных бездомными животными - вакцинация антирабической сывороткой.

Особенностью хирургической обработки ран лица являет­ся экономное иссечение измененных тканей из-за опасности по­вреждения лицевого нерва, имических мышц. При хирургиче­ской обработке раны с обширным дефектом тканей, проникаю­щей в полость рта, если нет условий для возмещения дефекта местной пластикой, сближают швами кожу со слизистой обо­лочкой полости рта по периметру раны, формируя оростому (рис. 20.2).

Рис. 20.2. Оростома

Такой прием предупреждает формирование рубца, вызы­вающего деформацию лица, ограничение открывания рта, выворот век, способствует быстрому заживлению раны; воздает благоприятные условия для проведения отсроченной пластиче­ской операции по возмещению дефекта тканей лица, устране­нию оростомы.

Для профилактики развития инфекционно-воспалительного процесса в рану вводят дренажи в виде тонкой полоски из резины или полиэтиленовой пленки на 24—48 часов, назначают антибактериальную терапию. Активация репаративных процес­сов с целью ускорения заживления раны достигается проведе­нием физиотерапии - воздействием электрическим полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического лазера, фонофорезом метилурацила и т.д.

В зависимости от времени, прошедшего после ранения, вы­деляют следующие виды хирургической обработки ран:

— ранняя первичная — в течение первых 24 часов;

— отсроченная первичная — через 24—48 часов после ра­нения;

— поздняя первичная — через 48—72 часа после ранения;

— с наложением первично отсроченных швов — на 4—5 сутки;

— с наложением раннего вторичного шва - после отторже­ния некротических тканей и появления грануляционной ткани;

— с наложением позднего вторичного шва - при наличии формирующегося рубца. В ходе этой операции проводят иссе­чение рубца.

Принципы лечения травм тканей и органов жевательно-ре­чевого аппарата у детей такие же, что у взрослых. При лече­нии детей большое внимание следует уделить рациональному и сбалансированному питанию в пределах возрастной диеты.

В период лечения повреждений мягких тканей, органов по­лости рта и переломов в детском возрасте необходимо приме­нение физиотерапевтических методов.

Заживление ран мягких тканей лица и органов полости рта в детском возрасте протекает в значительно более благоприят­ных условиях, чем у взрослых. Это обусловлено хорошо разви­той сетью кровеносных и лимфатических сосудов и высоким уровнем регенераторно-репаративного потенциала организма ребенка.

При наличии обширных повреждений мягких тканей лица необходимо проведение противовоспалительной терапии.

Дети с повреждениями мягких тканей лица и органов по­лости рта должны быть взяты на диспансерное наблюдение.

Клиническая картина раны зави­сит от области ее расположения (голова, лицо, шея). Основные признаки нарушения функции — боль, кровотечение, инфицирован-ность. Наблюдаются сопутствую­щие изменения общего состоя­ния — черепно-мозговая травма, кровотечение, шок, нарушение ды­хания (условия развития асфик­сии). Эти нарушения необходи­мо устанавливать в ранние сроки с целью рационального планирова­ния места оказания экстренной помощи ребенку, выбора обезболи­вания, тактики лечения. Уже при ранах мягких тканей лица значи­тельно увеличивается частота по­вреждений костей лица и других сопутствующих повреждений. Чем раньше установлен диагноз, прове­дена первичная хирургическая об­работка ран в полном объеме, устранены сопутствующие ослож­нения, тем лучше будет исход.

Раны ЧЛО часто проявляются как сочетанные и множественные. При множественных и сочетанных черепно-челюстно-лицевых поврежде­ниях могут наблюдаться признаки черепно-мозговой травмы и перело­мов костей черепа. Однако при осмотре легко определяются только раны, другие повреждения часто остаются недиагностированными и поэтому неоправданно упрощается ситуация. Клиническая картина этих повреждений выявляется позд­нее, когда нарушается функция внешнего дыхания, развиваются или усугубляются бронхолегочные осложнения, шок, возникают вы­раженные изменения функций ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Своевременная диагностика по­вреждений ЧЛО и раннее оказа­ние специализированной помощи в полном объеме являются про­филактикой шока, кровопотери, инфицирования других областей, иных осложнений. При ранах ЧЛО ребенок сразу и обязательно должен быть осмотрен детским челюстно-лицевым хирур­гом совместно с другими специали­стами. Оказание помощи должно быть организовано комплексно, быстро и в полном объеме.

Клинические проявления ран лица у детей отличаются большим разнообразием. Чаще всего раны могут быть отнесены к ушиблен­ным, рваным, резаным и др. Раны характеризуются быстронарастающим коллатеральным отеком, со­провождаются значительным кро­вотечением и в связи с функцио­нальными особенностями мимиче­ской мускулатуры имеют зияющий вид, что не всегда соответствует тя­жести повреждения.

При ранах приротовой области, губ и языка, помимо кровотечения и зияния ран, у детей нарушен при­ем пищи, отмечаются слюнотече­ние, невнятная речь, что отягоща­ет состояние ребенка. Появляются условия для аспирации кровяных сгустков, слюны и обрывков тканей, что угрожает жизни ребенка развивающейся дыхательной недо­статочностью.

Раны области носа сопровожда­ются значительным кровотечением и отеком, что затрудняет распозна­вание переломов костей носа. Для ран околоушно-жевательной облас­ти характерны повреждения около­ушной слюнной железы, что может проявляться обильным кровотече­нием, травмой лицевого нерва.

Раны дна полости рта опасны из-за быстро распространяющегося отека, кровотечения, что способст­вует развитию нарушений дыхания, бронхолегочных осложнений. Чем меньше возраст ребенка, тем быст­рее нарастают эти явления и требу­ют экстренной помощи. Раны язы­ка могут сопровождаться обильным артериальным кровотечением (при ранении язычной артерии), способ­ствуют западению языка, всегда зияют.

Диагностика ран, как и любых травм, включает установление вре­мени повреждения, вида травмиру­ющего фактора, определение сома­тического состояния, психоэмоцио­нальных особенностей ребенка. Кроме клинического, всегда пока­зано рентгенологическое исследо­вание. Необходимо проведение консультаций невропатолога, ней­рохирурга, окулиста, оторинола­ринголога, детского травматолога.

Прогностически неблагоприят­ными являются неустановлен­ные черепно-мозговые поврежде­ния. Колотые раны дна полости рта способствуют развитию обширных отеков дна рта, нарушению дыха­ния, вплоть до асфиксии.

Лечение. При ранах кожных по­кровов лица первичную хирургическую обработку и наложение пер­вичного шва проводят с учетом сроков от начала развития раневого процесса. При первичной хирурги­ческой обработке ран следует учи­тывать косметические требования, степень развития раневой инфек­ции и фазы течения раневого про­цесса.

При этом виде ран выделяют фазу воспаления, когда развивают­ся сосудистые реакции и происхо­дит некробиотическое очищение раны; фазу репаративных процес­сов; фазу формирования рубца и эпителизации. Пофазовое воздейст­вие на рану способствует раннему выздоровлению, улучшает исход и сокращает срок и степень бактериа­льного загрязнения ран, активизи­рует репаративные процессы в ней.

Первичную хирургическую обра­ботку ран лица часто из-за экстрен­ности проводят нестандартно, что отличает ее от любого планового оперативного вмешательства. Одно из основных требований при обра­ботке ран ЧЛО у детей — максима­льно щадящий подход к некротомии. Необходимо при этом старать­ся максимально сохранить ткани, что безопасно у детей благодаря высоким регенеративным возмож­ностям тканей ЧЛО.

При обширных ранах лица, со­провождающихся повреждением костей лицевого скелета, первая помощь чаще заключается в нало­жении повязки на рану и доставке ребенка в специализированную стоматологическую клинику.

Внимание врача должно быть об­ращено на основные осложнения ран ЧЛО (асфиксия, кровотечение, шок) и их устранение.

Угроза асфиксии связана с попа­данием в верхние дыхательные пути кровяного сгустка, свободно лежа­щего лоскута поврежденных мягких тканей, вывихнутого зуба, костного осколка, другого инородного тела, а также со смещением языка (что ча­сто бывает при травмах языка, дна рта и подбородка). У детей возмож­ны развитие ларингоспазма (при крике, плаче), обтурация верхних дыхательных путей избыточной продукцией слизи, ибо слизистая оболочка верхних дыхательных пу­тей у них очень ранима и быстро реагирует на психоэмоциональное состояние спазмом и увеличением секреции.

Первая помощь должна быть эк­стренной. В любой обстановке нуж­но придать ребенку положение сидя, лицом вниз или лежа, повер­нув его на бок, освободить полость рта пальцем, тампоном, отсосом от содержимого, прошить язык и вы­двинуть его из полости рта. Если указанные мероприятия неэффек­тивны, следует провести интуба­цию, менее желательна трахеото­мия.

Кровотечение может быть диф­фузным (в этом случае эффективна тугая, давящая повязка с последую­щим ушиванием в ране или на про­тяжении), из артериальных стволов (язычной, нижнечелюстной, лице­вой, височных, сонных). Нужно чет­ко определить кровоточащий сосуд, прижать его пальцем, наложить да­вящую повязку до оказания экст­ренной помощи (остановка крово­течения в ране или на протяжении). При кровотечении из костной раны (перелом челюстей) показаны тугая тампонада, остановка кровотечения местным прижатием сосуда или на протяжении, затем фиксация и им­мобилизация костей при первичной хирургической обработке.

При кровотечениях из носа чаще проводят заднюю и реже переднюю тампонаду. Дети очень чувствитель­ны к кровопотере, поэтому важно (немедленно!) возместить объем и качество циркулирующей крови.

Кровопотеря — один из главных факторов в развитии шока у ре­бенка за счет резкого уменьшения объема циркулирующей крови и изменения ее качественных характеристик. В борьбе с травма­тическим шоком устранение кровопотери имеет важнейшее зна­чение для сохранения жизни ре­бенка.

Травматический шок. На развитие шока влияют сильнейшая эмоцио­нальная реакция на боль, генерали­зация возбуждения ЦНС без усло­вий к ее адаптации в связи с незре­лостью структур головного мозга у ребенка. Шок сопровождается на­рушением функции дыхания, дея­тельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, изменением водно-солевого обмена и др. Чем меньше возраст ребенка, тем быст­рее может развиться травматиче­ский шок.

Принципы борьбы с шоком — ранняя помощь в виде надежного обезболивания, остановки крово­течения, возмещения и нормали­зация объема и качества циркули­рующей жидкости путем перели­вания крови, перфторана, реопо-лиглюкина, плазмы, прецепитатов и др.

Фиксация и иммо­билизация костных фрагментов, выполненные своевременно, яв­ляются одним из эффективных этапов профилактики шока у де­тей! Транспортировка такого ре­бенка в специализированное ле­чебное учреждение должна быть экстренной, даже переход из по­ликлиники в стационар необхо­димо осуществлять в положении ребенка лежа на каталке (незави­симо от расстояния).

При диагностировании черепно-мозговой травмы независимо от ее вида и тяжести, возраста ребенка лечение должно осуществляться то­лько в стационарных условиях с участием нейрохирурга и невропа­толога.

Однако значительная часть детей в возрасте 6—7 лет и старше при ранах небольшой протяженности, безопасных для развития осложне­ний, могут находиться на лечении в поликлинике. Этапы проведения первичной хирургической обработ­ки ран ЧЛО одинаковы для детей и взрослых как в поликлинике, так и в специализированных стациона­рах. Анатомические особенности лица (обильное кровоснабжение и иннервация) и высокие иммуноби­ологические свойства его тканей позволяют отсрочить первичную хирургическую обработку ран. При ранениях лица допустимы более широкие, чем при ранениях других областей, сроки первичной (24—36 ч) и первично отсроченной хирур­гической обработки ран с наложе­нием глухого шва и профилактиче­ским введением антибиотиков (до 72 ч).

Хирургическую обработку ран лица необходимо проводить с уче­том функциональных и косметиче­ских требований по правилам, ко­торые предусмотрены при пласти­ческих операциях на лице.

Отсечение тканей должно быть минимальным. Удалению подле­жат лишь полностью размозжен­ные, свободно лежащие и заведомо нежизнеспособные участки тка­ней. Следует щадить отломки ли­цевых костей, удалять только кость, полностью потерявшую связь с надкостницей. При послой­ном ушивании ран лица необходимо восстановить непрерывность ми­мических мышц. Особенно тщате­льно следует сшивать края кожи, устанавливая их в правильное ана­томическое положение. Швы на­кладывают на кожу самой тонкой атравматичной нитью.

Нельзя допускать натяжения ко­жи при наложении швов. При не­обходимости проводят иммоби­лизацию кожи для более легкого сближения краев раны. Особенно тщательно соединяют края раны в окружности естественных отвер­стий на лице (губы, крылья, кон­чик и перегородка носа, веки, брови, ушные раковины).

При ранениях с дефектами тка­ней, когда ушить края раны без на­тяжения невозможно, а проведение пластических операций нерациона­льно, для уменьшения объема обра­зующегося впоследствии дефекта или рубца накладывают пластинча­тые швы. Во время хирургической обработки ран лица с дефектом тканей, если позволяют местные условия, можно проводить пласти­ческие операции: пластику местны­ми тканями, лоскутами на ножке, свободную пересадку кожи и др. Выполнить такой вид первичной хирургической обработки можно только при удовлетворительном об­щем состоянии ребенка и надеж­ном обезболивании.

При проникающих ранениях лица сразу же следует изолировать рану от полости рта путем мобили­зации и ушивания слизистой обо­лочки рта.

Порядок первичной обработки раны при комбинированных повреж­дениях зубов, челюстей и мягких тканей следующий.

1. Начинать специальное лечение детей нужно с выбора метода обез­боливания. У детей все манипуля­ции (включая детальный осмотр раны) предпочтительно проводить с обезболиванием. При отсутствии возможностей использования нар­коза применяют местное обезболи­вание — инфильтрационное и/или проводниковое (по показаниям). Анестетики, как известно, оказыва­ют ингибирующее действие на за­живление ран, что обусловлено уг­нетением синтеза мукополисахаридов и коллагена. Повреждение тка­ней вводимым анестетиком можно уменьшить, изменяя его концентра­цию, используя иглу меньшего ка­либра, осуществляя подход через интактные ткани и удлиняя время введения анестетика (1 мл в тече­ние 10 с) и др. Туалет раны — важная врачеб­ная процедура, так как способству­ет деконтаминации пиогенной фло­ры и механическому очищению раны; ирригационные мероприятия проводят слабыми растворами перманганата калия, фурацилина, хлоргексидина, диоксидина, фер­ментов и др.

Разобщение сквозной раны с полостью рта осуществляют путем ушивания раны слизистой оболоч­ки рта. При дефиците слизистой оболочки рану в последующем ве­дут под тампоном. После ревизии костной раны, удаления из нее свободно лежащих фрагментов, за­чатков зубов, осколков, сравнива­ния острых краев, сопоставления фрагментов фиксацию и иммоби­лизацию последних проводят од­ним из консервативных методов (зубонадесневые шины) или хирур­гических (мини-пластины, микро­пластины), фиксацию зубов осуще­ствляют разными способами. Хирурги­ческий метод фиксации костных фрагментов путем наложения ми­ни-пластин, микропластин, шуру­пов показан в старшем возрасте. Раны в области твердого неба чаще ведут под йодоформными тампона­ми, которые удерживают индиви­дуально изготовленными защитны­ми пластинами. При неблагоприятном исходе, когда образуются грубые келоидные или гипертрофические рубцы, оста­ются рубцовые деформации и де­фекты мягких тканей, которые мо­гут сопровождаться нарушением функции: слюнные свищи, травма­тические парезы лицевого нерва (при травме бокового отдела лица), вывороты и атрезии в области есте­ственных отверстий (веки, ротовая щель, наружный нос), лечение про­водят в плановом порядке и, как правило, не ранее чем через 6— 8 мес после травмы.

Травма жевательной мускулату­ры, слизистой оболочки рта может стать причиной ограничения опус­кания нижней челюсти — контрак­туры.

Лечение последствий ран мягких тканей лица должно осуществлять­ся в плановом порядке только в специализированном стационаре. До поступления ребенка в стацио­нар проводят консервативное лече­ние: санацию, ортодонтическую те­рапию (с целью предупреждения нарастания вторичных деформаций костей лица). Под влиянием Рубцо­вых массивов в области лица и шеи рано развиваются деформации кос­тей лица и прикуса, а также шейно­го отдела позвоночника и др. Если имеется угроза жизни (при микростоме), ее устраняют независимо от периода, прошедшего с момента повреждения.

 

---

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 928; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!