ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Стр 1 из 5Следующая ⇒

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор А.М. Литвяков

Преподаватель: профессор И.В. Козловский

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Назарова Елена Леонидовна, 1946 г.р.

Заключительный клинический диагноз: АГ II ст. риск 4. ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, НIIА. ДАЭ II ст.

Основной: АГ II ст. риск 4.

Осложнения основного: ангиопатия сетчатки обоих глаз.

Сопутствующий: ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, НIIА. ДАЭ II ст.

Время курации: с 07.12 по 13.12.2012 г.

Куратор: студентка 5 курса 16 группы

Медведева Надежда Геннадьевна

Витебск, 2012

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. больного: Назарова Елена Леонидовна

Пол: женский

Возраст: 66 лет

Постоянное место жительства: г. Витебск, ул. Чкалова 11, корп. 11, кв. 36.

Профессия, место работы: пенсионерка

Дата поступления в стационар: 30.11. 2012 г. 10¹⁰

Дата выписки из стационара: -

Кем направлена больная: поликлиника №3.

Диагноз направившего учреждения: АГ II ст. риск 4. ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, Н II А. ДАЭ II ст.

Диагноз при поступлении: АГ II ст. риск 4. ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, Н II А. ДАЭ II ст.

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

Пациентка жалуется на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, которые усиливаются утром, головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, одышку. Головные боли пульсирующие, постоянные, усиливающиеся при незначительной физической нагрузке (работа по дому).

Жалуется на сжимающие боли в области сердца, чувство нехватки воздуха при повышении артериального давления, общую слабость и недомогание. Периферические отеки на ногах до верхней трети голени, усиливающиеся к вечеру.

Отмечает повышенное артериальное давление (140/90 мм.рт.ст.) и периодическое его повышение (до 240/160 мм рт ст.), с чем и связывает головные боли и шум в ушах.

ОБЩИЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

1) Система органов дыхания:

Одышка смешанного характера при повышении артериального давления.

Система органов кровообращения:

1. Боли в области сердца сжимающего характера, появляющиеся в момент повышения АД, на фоне эмоциональных перегрузок; приступообразного характера, без иррадиации, проходящие после приема антигипертензивных препратов.

2. Сердцебиение, перебои в работе сердца на фоне повышения артериального давления.

3. Периферические отеки на ногах до верхней трети голени, усиливающиеся к вечеру.

3) Система пищеварения: жалоб нет.

4) Система мочеотделения: жалоб нет.

5) Нервно-психическая сфера:

1.Сон тревожный, часто трудно заснуть.

2.Настроение спокойное, подавленное.

3.Память сохранена.

4.Считает себядовольно общительной, взаимоотношения в семье оценивает как хорошие, легко привыкает к новой обстановке.

5. Головные боли, тяжесть в затылке, висках, которые усиливаются утром. Приём антигипертензивных препаратов приносит облегчение.

6. Головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах при повышении артериального давления.

6) Эндокринная система:

1.Отмечает потливость умеренного характера.

2.Имеется избыточная масса тела – ожирение 2 степени

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 1981 года, когда после перенесенного стресса на работе у нее впервые появились головные боли пульсирующего характера, повышение артериального давления до 200/120 мм рт.ст.

Дальнейшее течение заболевания носило прогрессирующий характер, проявляющийся в нарастании симптомов заболевания: повышение интенсивности, частоты и продолжительности головных болей после каждого эмоционального перенапряжения.

В 2010 году проходила лечение в 3-ей городской больнице, где был выставлен диагноз: ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, НIIА. ДАЭ II ст. Каждые полгода получает лечение на дневном стационаре. Регулярно принимает каптоприл по 1 таблетке в день.

В течение последних 10 дней до поступления в стационар без видимой причины больная почувствовала ухудшение общего состояния: появление признаков общей слабости, утомляемости, недомогания, шума в голове, головокружения на фоне появления сильных, постоянного характера головных болей.

30.11.2012 г. обратилась в поликлинику №3, откуда была направлена в ВГЦКБ в связи с ухудшением состояния.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

1.Краткие биографические данные:

Родилась в 1935 году в г.Витебске здоровым, доношенным ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. В 1952 г. закончила 8 классов общеобразовательной школы.

2. Профессиональный анамнез:

Работала контролёром на фабрике «КИМ» с 1953 года. С 1985 г. на пенсии. Трудовой стаж - 32 года. Профессиональные вредности - вибрация, запылённость, постоянные стрессы.

3. Материально-бытовые условия:

Проживает вместе с мужем в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Материальное обеспечение удовлетворительное. Режим питания не соблюдает.

4. Вредные привычки: не курит, алкоголь не употреляет.

5. Перенесенные заболевания:

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Операции: грыжесечение пупочной грыжи, аппендэктомия, внематочная беременность, холецистэктомия. Три беременности, две закончились нормальными родами, третья - удалением маточных труб по поводу внематочной беременности. Венерические заболевания отрицает. Сахарным диабетом, туберкулёзом, сифилисом, вирусным гепетитом не болела.

6. Семейный анамнез и наследственность:

Наследственный анамнез отягощен. Больная отмечает инфаркт миокарда у брата, гипертоническую болезнь - у матери.

7. Аллергологический анамнез:

Аллергических реакций на лекарственные средства, продукты питания, пыльцу растений не отмечает.

8. Гемотрансфузионный анамнез:

Переливаний крови и кровезаменителей не было.

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 134; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!