Клиническое значение исследования тромбоцитов

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 13

Тромбоцит – безъядерная сферическая клетка диаметром 2-4 мкм и средним объемом 7,5 мкм³, представляющая собой «осколок» цитоплазмы мегакариоцитов костного мозга. Продолжительность жизни тромбоцитов невелика и составляет 7-10 суток. Популяция тромбоцитов неоднородна и наряду со зрелыми клетками (ок. 87%) в крови встречаются юные (3,2%), старые (4,5%) и формы раздражения (2,5%). Физиологические колебания тромбоцитов в течение суток составляют до 10%. У женщин во время менструации количество тромбоцитов может уменьшаться на 25-50% [1-3].

Основные функции тромбоцитов:

ангио-трофическая – обеспечивает нормальную проницаемость и резистентность стенок микрососудов, восстанавливая структуру и функцию эндотелия в местах его повреждения;

адгезивно-агрегационная – обеспечивает гемостаз в мелких сосудах за счет прилипания (адгезии), скопления (агрегации) и формирования тромбоцитарного тромба;

сорбционно-транспортная – адсорбция на своей поверхности и транспорт к месту кровотечения плазменных факторов свертывания (фибриноген, ф. VIII и др.), биологически активных веществ и антикоагулянтов;

активация плазменного гемостаза – выделение (секреция) тромбоцитами тромбоцитарных факторов активирует процессы свертывания крови и формирования тромбов;

ретракция кровяного сгустка – обеспечивает ретракцию (уплотнение, сжатие сгустка) с выделением сыворотки и формированием полноценного плотного тромба.

Кроме этого тромбоциты способны переносить на своей мембране циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК).

Несмотря на то, что методы исследования тромбоцитов известны с давних пор, только использование гематологических анализаторов позволило повысить качество их подсчета.

PLT ( platelet ) - количество тромбоцитов (х10⁹/л). В отличие от ручного подсчета тромбоцитов, где проводится предварительный лизис эритроцитов, автоматические счетчики крови анализируют тромбоциты и эритроциты в одной камере без предварительной обработки. Это создает проблему дифференцирования больших форм тромбоцитов (макротромбоцитов) и сравнимых с ними по объему эритроцитов (микроцитов), их фрагментов (шизоцитов), а также отшнуровавшихся фрагментов цитоплазмы лейкоцитов (клеточный дебрис).

Существует механизмы, предупреждающие подсчет одних элементов вместо других. Если амплитуда импульса превышает 30,0 фл, то выводится на экран сообщение "Micro RBC", либо "Macro PLT". При этом прибор автоматически проводит коррекцию количества тромбоцитов и выдает их истинное значение.

Возможные ошибки измерения.

Ложное занижение числа тромбоцитов может давать агрегация или агглютинации тромбоцитов при наличии тромбоцитарных агглютининов и прилипании тромбоцитов к лейкоцитам (тромбоцитарный "сателлизм"). Агрегация тромбоцитов особенно выражена при взятии крови с использованием гепарина в качестве антикоагулянта. Большинство исследователей предлагают использовать только один стандартный антикоагулянт - К₂ЭДТА в концентрации 1,5-2,2 мг на 1 мл крови. Однако и это не спасает от появления артефактов. При наличии аутоантител к тромбоцитам ЭДТА индуцирует агрегацию тромбоцитов, что проявляется псевдотромбоцитопенией.

Ложное завышение числа тромбоцитов может наблюдаться при микроцитозе RBC, наличии шизоцитов, фрагментов цитоплазмы лейкоцитов. Но во всех случаях подсчет PLT на гематологическом анализаторе значительное точнее и надежнее (коэффициент вариации 2-4%), чем любой метод визуального определения (коэффициент вариации до 23%)

Нормальные величины. Количество тромбоцитов у здоровых людей составляет 180 - 320 х 10⁹/л.

Клиническое значение определения тромбоцитов. Значительное снижение или повышение количества тромбоцитов является предвестником развития геморрагического синдрома или тромботических осложнений.

Таблица 19.

Клинико-диагностическое значение тромбоцитопении

(по С.А. Луговской и соавт., 2002)

Патогенетические механизмы	Клинические ситуации и патологические состояния
Недостаточность гемопоэза – нарушение образования тромбоцитов	Гипо- и апластические состояния, лейкозы, метастазы рака в костный мозг, ионизирующее облучение, химиотерапия, дефицит витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, вирусные инфекции, сепсис, милиарный туберкулез и др.
Повышенное потребление тромбоцитов	Кровопотеря, ДВС, гигантская гемангиома, тромбоз, геморрагическая тромбоцитемия.
Повышенная деструкция тромбоцитов (внутриклеточный, внутрисосудистый гемолиз)	Ауто- и иммунные гемолитические анемии, изоиммунные, гетероиммунные (гаптеновые), лекарственные, вирусные, системная красная волчанка, лимфопролиферативные заболевания, посттрансфузионные реакции, ПНГ и др.
Механические повреждения тромбоцитов	Протезирование клапанов сердца, экстракорпоральное кровообращение.
Интоксикация: экзогенная, эндогенная	Химические вещества, лекарственные препараты, алкоголь, уремия, тяжелые заболевания печени.
Повышенная секвестрация в селезенке (гиперспленизм)	Спленомегалия при циррозе печени, портальной гипертензии, гистиоцитозах, болезнях накопления, болезни Гоше, синдроме Фелти, туберкулезе селезенки, миелопролиферативных заболеваниях, талассемии.

Снижение количества PLT в крови - тромбоцитопения - может развиваться:

· в результате снижения продукции PLT : наследственныетромбоцитопении – синдром Франкони (Фанкони), врожденная тромбоцитопения, краснуха новорожденных, гистиоцитоз,

0приобретенные: лейкозы, миелодиспластические синдромы, миелофиброз, метастазы новообразований в костный мозг; дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты (мегалобластные анемии), ночная пароксизмальная гемоглобинурия, вирусные инфекции, интоксикации, наследственные аномалии, ионизирующее облучение, миелодепрессивные препараты, циклическая тромбоцитопения, почечная недостаточность.

· в результате повышения деструкции PLT : инфекции (значительное, иногда катастрофическое снижение PLT , наблюдается при Конго-Крымской геморрагической лихорадке), эклампсия беременных, гемолитико-уремический синдром (ГУС), ВИЧ-инфекция, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка, хронический лимфолейкоз, хронический активный гепатит, посттрансфузионная тромбоцитопения; гемодиализ, кровотечения, разрушение в селезенке (гиперспленизм при болезнях накопления, лимфомах, волосатоклеточном лейкозе, миелопролиферативных заболеваниях, портальной гипертензии);

· в результате потребления PLT : синдром ДВС.

1Клинико-диагностическое значение тромбоцитопений и иммунных тромбоцитопений приведены также в таблицах 19 и 20.

Таблица 20.

Иммунные тромбоцитопении

(по С.А. Луговской и соавт., 2002)

Заболевание	Характеристика антитромбоцитарных антител
Идиопатическая (аутоиммунная) тромбоцитарная пурпура	Аутоантитела против неизмененных антигенов тромбоцитов больного
Гаптеновая (гетероимунная) тромбоцитопения	Гаптеновые аутоантитела против измененных или чужеродных антигенов на поверхности тромбоцитов
Лекарственная тромбоцитопения	Антитела против комплекса лекарства (хинин, гепарин) с тромбоцитарным антигеном
Тромбоцитопения, ассоциированная с вирусной инфекцией	Антитела против вирусных антигенов, фиксированных на поверхности тромбоцитов, или против измененных тромбоцитарных антигенов
Аллоиммунная тромбоцитопения	Аллоантитела против аллоантигенов тромбоцитов плода или переливаемых тромбоцитов
Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопеническая пурпура	Аллоантитела матери, проникшие в организм плода. Направлены против аллоантигенов тромбоцитов плода и отца, отсутствующих на тромбоцитах матери

Повышение количества PLT в крови - тромбоцитоз - характерно для миелопролиферативных заболеваний. Тромбоцитоз наблюдается также при злокачественных новообразованиях, после операций, при воспалительных заболеваниях (острый ревматизм, ревматоидный артрит, туберкулез, остеомиелит), после спленэктомии, циррозе печени, кровотечениях, в период выздоровления при мегалобластных анемиях, лечении кортикостероидами, остром гемолизе, физических перенапряжениях. См. также таблицу 21.

Таблица 21.

Тромбоцитозы

(по С.А. Луговской и соавт., 2002)

Тромбоцитоз	Заболевания и синдромы
Реактивный	Спленэктомия, острая кровопотеря, острый гемолиз, состояние после операции, злокачественные новообразования, ревматоидный артрит, туберкулез, язвенный колит, остеомиелит
Опухолевый	Миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, идиопатический миелофиброз, эритремия, хронический мегакариоцитарный лейкоз), острый мегакариобластный лейкоз, идиопатическая геморрагическая тромбоцитемия

MPV ( mean platelet volume ) - средний объем PLT выражается в фемтолитрах (фл) или мкм³.

Нормальные величины. В норме этот показатель варьирует от 7,4 до 10,4 фл и имеет тенденцию к увеличению с возрастом: с 8,6 - 8,9 фл у детей 1-5 лет до 9,5-10,6 фл у людей старше 70 лет. "Молодые" PLT имеют больший объем, поэтому при ускорении тромбоцитопоэза средний объем тромбоцитов возрастает.

Клиническое значение.

Увеличение MPV наблюдается при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, гипертиреозе, атеросклерозе, сахарном диабете, у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом. Преходящая макротромбоцитемия описана у рабочих, контактирующих с асфальтовыми испарениями, лиц, работающих с ракетным топливом. Крупные тромбоциты с аномальной морфологией появляются при миелопролиферативных заболеваниях. Увеличение MPV может быть следствием активации тромбоцитов при инфаркте миокарда и инсультах.

Увеличение MPV может происходить в течение первых двух часов после взятия крови с ЭДТА из-за набухания тромбоцитов и соответственно изменения их объема.

Уменьшение MPV отмечается после спленэктомии и при синдроме Вискотта-Олдрича.

PDW ( platelet distribution width ) - ширина распределения PLT по объему измеряется в процентах (коэффициент вариации тромбоцитометрической кривой) и количественно отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам (степень анизоцитоза тромбоцитов). В норме этот показатель составляет 10-20%. Изменяется при миелопролиферативных заболеваниях, но может быть признаком наличия агрегатов тромбоцитов, микроэритроцитов, фрагментов эритроцитов.

РСТ ( platelet crit - тромбокрит) является параметром, который отражает долю объема цельной крови, занимаемую тромбоцитами, выражается в процентах. В норме тромбокрит составляет 0,15-0,40%. Диагностическое значение этого тромбоцитарных индексов в настоящее время не определено.

Среди новых тромбоцитарных показателей в современных гематологических анализаторах используется IPF ( Immature Platelet Fraction ) — фракция незрелых тромбоцитов (норма 1,0—10,3%). Этот параметр отражает состояние костно-мозгового тромбоцитопоэза и повышается при ДВС-синдроме, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, регенерации костно-мозгового гемопоэза после химиотерапии. Фракция незрелых тромбоцитов используется в дифференциальной диагностике костно-мозговой недостаточности и заболеваний, сопровождающихся повышенным потреблением или деструкцией тромбоцитов. В случае нарушения продукции тромбоцитов значения IPF находятся в пределах нормы, а при повышенном потреблении тромбоцитов или деструкции отмечается повышение IPF.

МРС ( mean platelet component ) — средний тромбоцитарный компонент. Новый параметр в анализаторах серии Advia 120, Advia 2120 характеризует плотность и гранулярность тромбоцитов. Норма 259 ± 6,6. Значения МРС коррелируют с активностью тромбоцитарного звена и используются в качестве предвестника острых ишемических осложнений, а также риска развития тромбоза.

Тромбоцитарная кривая (гистограмма) в норме характеризуется унимодальностью и при выявлении аномального распределения тромбоцитов следует анализировать окрашенный мазок крови. На что следует обращать внимание при оценке гистограммы тромбоцитов. Типичная гистограмма тромбоцитов имеет ассиметричную форму. В подсчет тромбоцитов идут клетки с объемами примерно от 2 до 25 фл. Максимум функции распределения расположен в области 5 – 7 фл (рис 1).

Рис. 8. Типичная гистограмма тромбоцитов

Подъем правого крыла функции распределения указывает на возможную интерференцию со стороны микроцитарной фракции эритроцитов. В этом случае измеренное число тромбоцитов будет недостоверным (рис. 2).

Рис. 9. Подъем правого крыла гистограммы тромбоцитов.

Смещение максимума распределения влево с резким спадом левого крыла свидетельствует либо об электрических помехах по сети, либо о наличии бактерий в анализируемом разведении. В этом случае измеренное число тромбоцитов будет недостоверным (рис. 3).

Рис. 10. Смещение максимума распределения тромбоцитов влево.

Подводя итоги можно констатировать, что использование гематологических анализаторов дает возможность быстро, с высокой точностью, минимальной трудоемкостью провести качественное исследование крови, которое позволяет оценить состояние кроветворной системы, определить тактику дальнейшего исследования больного с целью установления диагноза и проводить динамическое наблюдение за показателями крови в процессе лечения. Однако, только параллельное исследование крови на гематологическом анализаторе и традиционными методами является гарантией от возможных ошибок при обследовании пациента.

Рекомендуемая литература.

1. Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. – Тверь: «Губернская медицина». – 2001. – 88 с.

2. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.

3. Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Лабораторная гематология. – М., Тверь: Триада, 2006.

4. Луговская С.А. Возможности гематологических анализаторов. Клиническая лабораторная диагностика. – 2007. -№ 2. – С.6-9.

5. Луговская С.А. Возможности гематологических анализаторов. Клиническая лабораторная диагностика. – 2006. - № 9. – С. 9-10.

6. Первушин Ю.В. и соавт. Пути повышения качества подготовки врачей клинических специальностей в области лабораторной диагностики. – там же. – С.12.

7. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. // Ред.Н.У. Тиц. – М.: «Лабинформ». – 1997. – 960 с.

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 596; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8 9 10 11 1213

Мы поможем в написании ваших работ!