Взаимозаменяемость медикаментов

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 31Следующая ⇒

Предназначение данного параграфа вовсе не краткое изложение основ кардиоваскулярной фармакологии. В нем будет отражена попытка автора предотвратить отчаяние коллег, оказавшихся в ситуации тяжелого дефицита средств лечения человека, остро нуждающегося в помощи. "Мы все учились понемногу...". Попытки выкрутиться при почти пустых полках не подкреплены знаниями методов маневра скудной наличностью. В безнадежности опускаются руки. Пожалеешь, что мало выучил, но студенческие годы не вернешь. Да и надо ли? Не очень тщательное учебное прилежание студентов и возможные пробелы в преподавании еще не предрекают профессиональную несостоятельность родившихся врачей. Как правило, они попадают в обстановку, где волей-неволей профессиональное мастерство совершенствуется и из безвыходных ситуаций находятся лазейки. Может быть, прочитав изложенное здесь, кто-нибудь из коллег сможет найти для себя желанную лазейку.

В первых строках данной главы отмечалась высокая стойкость системы кровообращения в критических состояниях. Кровоток в различных органах тесно связан с режимом их функционирования, поэтому средства, корректирующие функции других частей организма, как правило, влияют и на гемодинамику. Такое предубеждение побуждает к поиску возможностей лечебного воздействия на систему кровообращения за традиционными пределами. Склонность отцов анестезиологии-реаниматологии выходить за пределы традиций, видимо, в значительной степени обеспечила столь быстрый прогресс нашей специальности. Одним из наиболее ярких примеров этого является работа А. Лабори и П. Югенара (1954). Не менее интересна и история отечественного дибазола - одного из наиболее популярных сосудистых лекарств. В учебнике фармакологии С.В. Аничкова и М.Л. Беленького, который штудировало в институтах наше поколение, этот медикамент отнесен к группе опия. Описано его санирующее действие при болезнях периферических нервов. В настоящее время он считается одним из мощных адаптогенов. Никто не призывает врачей провинциальных больниц к ревизии фармакологии. Речь идет только о поисках выхода из, похоже, безвыходной ситуации. Первым условием такого поиска является наличие смелости принимать на себя ответственность. Нет ее - действуйте по шаблону. Написанное здесь предназначено для других.

Чтобы принимающий на себя ответственность не повторил подвиг Александра Матросова, нужно еще второе условие. Таковым является умение расставлять этапные вехи на безопасной дистанции оценивать этапы и вовремя менять направление вектора действия. В таком случае в ваших руках и сулема - лекарство. Вспомните гомеопатов. Все это общие рассуждения. Хорошо бы добавить что-нибудь конкретное. Не напоминая о сущности затеи с этим разговором, рассмотрим-таки конкретные примеры.

У больного - запредельная (скажем, 50/20 мм.рт.ст.), резистентная к инфузионной терапии артериальная гипотония с соответствующим нарушением функции почек, но зрачки еще узкие и сердечная деятельность сохранена. Уже введены сотни миллиграмм преднизопона, но желаемого эффекта нет. Грамотный интенсивист знает, что время работает против данного пациента, т.к. на фоне такой артериальной гипотонии недолго придется ожидать необратимых изменений в организме. Проводятся лихорадочные поиски допмина или чего-то подобного. Поиски бесперспективны. Время подводит пациента все ближе к необратимому состоянию. Отчаявшийся опустит руки: "Не судьба." А грамотный, стойкий под бременем ответственности попытается выкрутиться другими средствами. Хотя бы время необратимости оттянуть. Отечественный адреналин не столь дефицитен. Но вместо одной традиционной ампулы берется десяток, содержимое разводится во флаконе 0,9% NaCl и вливается также, как допмин. Успех обеспечивается знанием побочных эффектов и умением их купировать.

Собственно, десятикратное превышение дозы адреналина не столь уж и крамольно. По крайней мере, этой проблеме было посвящено целое заседание Национальной конференции США по сердечно-легочной реанимациив 1992 году (цит. по А.П. Зильберу, 1995). Автору довелось впервые применить такой метод в 1985 году в приемном отделении. Больной в последующем скончался-таки, но спустя несколько дней, в стационаре, на фоне восстановившейся функции почек, по другой причине.

Желаемый гипотензивный эффект при отсутствии специализированных средств или неэффективности их можно получить с помощью нитроглицерина. Таблетированная его форма менее пригодна, в основном из-за трудности титрования эффекта. Спиртовой раствор в соответствующем разведении можно капельно вводить в вену, но трубки инфузионной системы и капельница должны быть защищеныот света.

Некоторые больные, страдающие от приступов ишемическои боли, предпочитают терпеть ее, чем сильную головную боль от нитроглицерина. Таблетка нитроглицерина, втертая в область анатомической табакерки, при сохранении коронаролитического эффекта вызывает значительно менее выраженную головную боль.

Говорят, что реклама, как и торговля, - двигатель прогресса. Здесь уместно отметить маленькое пятнышко на ярком рекламном поле. Реклама засвечивает (делает невидимыми) в поле зрения давно привычные лечебные средства. В таких условиях явное преимущество имеют те коллеги, которые из всей рекламной продукции скпонны выхватывать информацию об основах, строении рекламируемого средства. Если в памяти сохранилась какая-то часть сведений от первых трех курсов мединститута, то несложно разделить рекламную информацию на истину и показуху или хотя бы усомниться в рекламных доказательствах. Такой коллега не очень огорчится при отсутствии желанного трентала. Импортные трентал, рибоксин, агапурин морфологически близки к доступному отечественному эуфиллину. Этим древним и доступным средством, тем более в сочетании с другими, можно достичь такого же результата, который ожидается от перечисленных зарубежных дефицитов.

Инициативный врач попытается выкрутиться не только в случае отсутствия необходимого лекарства, но и при дефиците технического оснащения. Так, отсутствие электродефибриллятора - еще не повод ограничивать сердечно-легочную реанимацию только медикаментозными средствами. Не следует забывать метод прекордиального удара (Х.Дон, 1995), а также и прямого удара током бытовой сети после соответствующей подготовки на основе хотя бы школьных знаний физики. Технические электроосциллографы (например, С-1-19Б, когда-то используемый автором) вполне могут заменить кардиомонитор для контроля эффективности СЛР.

Условия оптимального эффекта

Даже при оптимальной отработке взаимодействия всех служб больницы в интенсивном блоке медикаментозные методы лечения более значимы в сравнении с диетотерапией, физиотерапией, лечебной физкультурой и пр. А основной путь введения лекарств здесь внутривенный. Таким образом, коррекция функций любой системы осуществляется в основном через систему кровообращения, что не может не оказывать на нее влияние. Непременным атрибутом интенсивного лечения является система для длительного внутривенного вливания (капельница). Она сама по себе является фактором, если не значимо влияющим на лечебный процесс в целом, то причиняющим существенные неудобства пациентам. Во всяком случае, система для внутривенных инфузий - предмет постоянной заботы медицинских сестер. Некоторые технические аспекты организации длительных внутривенных инфузий обговорены в параграфе 2.3. Здесь уместно обсудить ряд факторов, из-за которых капельница может существенно повредить систему кровообращения.

Наличие системы для инфузий создает предпосылки для наиболее типичных осложнений или издержек: тромбирование иглы или катетера и воспаление в месте пункции (катетеризации). Профилактика этих осложнений обычно отдается на откуп медсестрам, которые часто не справляются с такой задачей. Это как раз одна из ситуаций, где важна вышколенность персонала. Рациональная организация работы с капельницами особого труда не представляет, но творческого подхода требует.

Наиболее популярным методом профилактики тромбирования канюли (катетера) является применение антикоагулянта (гепарина). Без обсуждения различных применяемых методов гепаринизации внутривенных канюль вниманию коллег предлагается прием, используемый авторомболее 10 лет.

После пересменки для каждого пациента с системой для длительных инфузий готовится раствор 2,5 тысячи единиц гепарина в 400 - 500 мл индифферентного раствора для инфузий (например, 0,9% NaCI). В течение сменывсе болюсные внутривенные введения медикаментов выполняются после разведения их вышеуказанным раствором. 2,5 тысячи единиц гепарина, введенные по частям за рабочий день, существенно на общее состояние системы гемокоагуляции не повлияют, а тромбированиекатетера предупредят. У этого приема есть еще одно достоинство - он позволяет точно учитывать количество жидкости, введенной пациенту болюсно.

При отсутствии фабричных заглушек для внутривенных катетеров на период между инфузиями в качестве такой заглушки может служить конечная (резиновая) часть инфузионной системы. Ее перед окончанием инфузий перегибают, плотно перетягивают лигатурой и отсекают (фото 24). Просвет резинового фрагмента служит страхующим резервуаром гепаринизированного раствора, препятствующим сворачиванию крови, заброшенной в катетер между инфузиями. Основным методом предупреждения воспалительных осложнений, конечно, является асептика. Эффективность защитных наклеек на месте катетеризации (канюлирования) весьма сомнительна. После отказа от них в отделении реанимации Туркестантского окружного военного госпиталя частота таких осложнений длительных инфузий значительно снизилась. Вместо фиксации пластырем катетеры у места катетеризации и за их павильон подшивались к коже. Место катетеризации 1 раз за смену обрабатывалось 5%-ным раствором йода. При использовании отечественных полиэтиленовых внутривенных катетеров нередко в месте их перехода в павильон происходит перегиб и даже обрыв. Предупреждается это осложнение подшиванием катетера в двух местах, что ограничивает его подвижность. Кроме того, на катетер одевается фрагмент прозрачной трубки от разовой капельницы, разрезанный по спирали (фото 26).

Лечение расстроенной функции кровообращения предпочтительно начинать с применения простейших методов, которые во многих случаях оказываются не менее эффективными, чем более сложные, более агрессивные. При мероприятиях АВС грамотно проводимый наружный массаж сердца обеспечивает до 40% ДМОК и не уступает по эффективности агрессивному прямому массажу (W.B. Kouwenhoven a. oth., 1960). He подтвердились и преимущества внутрисердечного введения лекарств в сравнении с их введением в центральную вену в процессе реанимации. Значительно важнее своевременность лечения. В параграфе 4.1.4 оговорена важность оценки лечения кровопотери одновременно по волемическим и концентрационным показателям. Лечение кровопотери наиболее эффективно, если замещающее лечение выполняется возможно быстрее (И.Теодореску Эксзрку, 1972). Г.Н.Цябуляк (1980) считает необходимым восстановить гематокит не ниже 30% в пределах 2 часов.

Это были примеры некоторых отдельных факторов. Но система кровообращения в цепом состоит из многих, с одной стороны, автономно регулируемых, а с другой, - взаимосвязанных компонентов. Воздействие на любой из них отражается на функциональной системе и организме в цепом. Поэтому для достижения оптимального результата лечения любым средством не обойтись без ориентировки на сопутствующие изменения, вызванные этим средством в других частях системы кровообращения и всего организма.

Восстановление дефицита ОЦК (любимое занятие активных интенсивистов) наиболее рационально осуществлять одновременно с купированием изменений гемодинамики, обусловленных указанным дефицитом. Методы оценки и волемических, и гемодинамических признаков достаточно хорошо отработаны. Типичная ситуация, где эти методы обязательно применяются, - операционная кровопотеря. Здесь уместно отметить необходимость первичного определения массивной кровопотери. Выделение из всех случаев кровопотери ее массивной формы имеет принципиальное значение, т.к. при этом существенно корректируется организация хирургической помощи, в частности, появляется необходимость включения дополнительных сил и средств, ускоряется темп лечебных мероприятий. Четкое определение термина "массивная кровопотеря" еще не принято. Для провинциальных больниц с их ограниченными возможностями, по нашему мнению, кровопотерю следует именовать массивной, как только ее объем превысит 10 мл/кг массы тела. Это согласуется с точкой зрения Г.М.Савельевой и соавт. (1986). Чем больше кровопотеря, тем, как правило, больше опаздывает ее восполнение. При массивной кровопотере нельзя расчитывать на оптимальный исход коррекции кровообращения в отдельной области без поправок на потребности в кровоснабжении других мест и на реакцию других функциональных систем.

Пора подкрепить очередные общие рассуждения конкретным примером важности МЕЛОЧЕЙ.

У только что прооперированного палатный реаниматолог видит озноб, при этом вполне закономерны холодные кисти и стопы - свидетельства сниженного периферического кровотока. Если человеку холодно, его надо согреть. Поскольку тело теплое, а холодные стопы, к стопам и прикладываются грелки. Последствия не только не обсуждаются, но и не обдумываются. "Подумаешь, важность - грелка". Распорядился и забыл. Что при этом происходит? Чаще всего температура воды в грелке невысокая, соприкосновение грелки с кожей минимальное, через воздушную прослойку передача тепла близка к нулю. В результате и эффект близок к нулю. И это хорошо, т.к. закономерный знак такого эффекта минусовый. Почему? Что происходит в охлажденных с низким кровотоком тканях, если их просто согревать снаружи? При повышении температуры активируются любые химические, в т.ч. биохимические, реакции. Активация биохимических процессов в недостаточно перфузируемых тканях приводит к накоплению а них недоокиспенных веществ, шпаков, кислых валентностей. Превышение определенного предела массы нагреваемых с недостаточным кровоснабжением живых тканей вызыззет шок. Это имело место после первых операций на сердце в условиях искусственной гипотермии (W.G.Bigelow, 1959). Грелкой под ногами пациента до состояния шока, конечно, не доведешь, но порочность такого приема очевидна. Так что же делать? Пусть больной лежит холодный и дрожит? У реаниматолога три варианта действий. Если центральная температура не ниже нормальной, в лечебный комплекс включаются мощные короткодействующие вазодилататоры, в т.ч. ганглиолитики, без активного согревания. Если же холодные стопы и озноб сочетаются с общей гипотермией не ниже 34 градусов, к вышеуказанным мерам следует добавить общее согревание. Гипотермия ниже 34 градусов требует анестезиологического обеспечения до вывода пациента из нее, т.к. без фармакологической защиты реальна угроза опасных для жизни сердечных расстройств (Т.М.Дарбинян, 1964; К.С. Терновой, 1984).

С вопросом о наружном согревании переохлажденного человека связана ситуация, когда рассматривается необходимость согревания взятой из холодильника крови перед ее вливанием. В большинстве публикаций, где анализируется связь между терморегуляцией больных и инфузионной терапией, вполне обоснованно рекомендуется подогревать вливаемые жидкости. Рекомендация как бы сама собой касается и гемотрансфузий, тем более, что консервированная кровь в исходном состоянии холоднее прочих растворов. Решая подогреть кровь (да и охлажденную плазму), нелишне иметь в виду два обстоятельства. Во-первых, внешнее тепловое воздействие не должно приводить к денатурации биологически активных веществ. Во-вторых, в подогреваемой крови тоже повышается активность биохимических процессов. Трансфузиолог обязан, хотя бы в общих чертах, представлять химическое различие охлажденной и подогретой крови, различие эффекта в зависимости от температуры вливаемой крови, достоинства и недостатки вливания подогретой и охлажденной крови.

Послеоперационный озноб без применения средств, восстанавливающих периферический кровоток, как правило, завершается гипертермией, требующей вмешательства. Часто ли это бывает? Стоит ли об этом говорить? По данным М.А. Романова (1996), при температуре воздуха в операционной 18+0,5 С гипотермия наблюдается чаще, чем у 70% прооперированных. Поэтому, если в операционной холоднее 18 градусов, плановые полостные операции рекомендуется отложить. Применение при послеоперационном ознобе сосудорасширителей - замятие рискованное; если упустить из виду соответствие объема сосудистого русла объему циркулирующей крови. Можем получить опасную артериальную гипотонию, которая в сочетании с гипотерммей нередхо приводит к тяжелым сердечным осложнениям. Чтобы свести риск к минимуму, воздействия на гемодинамику нужно всегда сопоставлять с коррекцией ОЦК. Для этого нужно постоянно поддерживать готовность к быстрой инфузии в вену, а корректирующие мероприятия проводить методом титрования. Нарушение этого принципа едва не привело 30 лет назад к дискредитации метода нейролептанапгезии, страх перед неуправляемой на фоне НЛА гипотонией продолжает передаваться уже которому поколению анестезиологов. А началось все с МЕЛОЧИ, когда пренебрегли предупреждением авторов НЛА о необходимости предварительной нормализации ОЦК на фоне гиповолемии ввергали дегидробензоперидолом больных в состояние глубокого коллапса. Таким образом, одним из важных факторов оптимизации нашей профессиональной деятельности является знание полуторавековой истории анестезиологии.

Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 130; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!