ПОДДЕРЖАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО КОМФОРТА

Г.А. ПОЛЯКОВ

МЕЛОЧИ В ИНТЕНСИВНОЙ МЕДИЦИНЕ

 

Краснодар

1998

УДК 616-07/089-07.618.01/89

РЕЦЕНЗЕНТЫ

И.Б. Заболоцких, проф., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом эфферентной терапии.

В.В. Казарин, проф., зав. кафедрой социальной медицины Кубанской государственной медицинской академии.

В книге обобщен опыт автора по применению а интенсивной медицине простейших диагностических и лечебных методов. Но основании собственного опыта и анализа опубликованных сведений обоснована целесообразность более широкого использования таких методов, что существенно повышает эффективность интенсивной терапии в условиях дефицита современных лечебно-диагностических средств. Изложен оригиналь­ный метод систематизации диагностических сведений и формулировки диагностического заключения в соответ­ствии с этапами интенсивной терапии. Книга адресована врачам-интенсивистам и врачам смежных специальностей. Содержание ее иллюстриро­вано 32 фотографиями и 1 рисунком. В конце книги приведено 148 цитируемых литературных источников.

ISBN 5-901055-04-7

© Г.А. Поляков - текст

© Дизайн, подготовка текста

"РИЦ «Вольные мастера»

© Издатель Малышев В.В.

Оглавление

1. ПРЕДИСЛОВИЕ

1.1. Общие предпосылки

1.2. Определение понятий

2. ПОДДЕРЖАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО КОМФОРТА

2.1. Роль врачебного слова

2.2. Поведение персонала

2.3. Компенсация неудобств от датчиков, дренажей и т.п.

2. 4. Интерьер

3. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

3.1. Диагностика

3.1.1. Простые признаки

3.1.2. Условия исследований

3.1.3. Лабораторные показатели

3.1.4. Интерпретация симптомов

3.1.5. Оценка эффективности лечения

3.2. Интенсивный уход, лечение.

3.2.1. Положение на кровати

3.2.2. Приемы перемещения пациентов

3.2.3. Оптимизация респираторной терапии

4. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

4.1. Диагностика

4.1.1. Простые признаки

4.1.2. Условия качественной диагностики

4.1.3. Соответствие различных диагностических признаков

4.1.4. Оценка эффективности лечения

4.2. Коррекция функциональных гемодинамических расстройств

4.2.1. Простые безмедикаментозные приемы

4.2.2. Взаимозаменяемость медикаментов

4.2.3. Условия оптимального эффекта

4.2.4. Компенсация побочного действия

5. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

5.1. Диагностика

5.1.1. Простые приемы

5.1.2. Условия качественного исследования.

5.1.3. Оценка эффективности лечения

5.2. Интенсивный уход, лечение.

5.2J. Простые манипуляции.

5.2.2 Расширение двигательного режима.

5.2J. Медикаментозная коррекция расстроеннх функций

6. ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

6.1. Диагностика

6.1.1. Взаимосвязь с оценкой других функциональных систем

6.1.2. Простые признаки

6.1.3. Условия сбора материала для лабораторных анализов

6.1.4. Обеспечение специальных методов обследования

4.1.5. Сопоставление клиники и результатов обследований.

6.1.6. Допустимые пределы отсрочки специализированной нефрологической помощи

6.2. Интенсивный уход, лечение

6.2.1. Условия катетеризации мочевыводящих путей

6.2.2. Неспецифические методы оптимизации функции почек в связи с состоянием других функциональных систем

6.2.3. Условия подготовки и проведения специальных методов детоксикации организма

6.2.4. Перевод пациента на этап реабилитации

7. ВНУТРЕННЯЯ СРЕДА

7.1. Определение понятий

7.2. Диагностика

7.1.1. Клинико-лабораторные параллели

7.2.2. Обеспечение информативности лабораторных анализов

7.2.3. Трактовка результатов исследований

7.2.4. Контрольные анализы

7.3. Коррекция состояния внутренней среды

7.3.1. Обеспечение саморегуляции

7.3.2. Условия вмешательства в гомеостаз

8. СИСТЕМА ИММУНИТЕТА

8.1. Диагностика

8.1.1. Простые признаки

8.1.2. Связь между лечебными мероприятиями и показателями иммунитета

8.1.3. Условия получения иммунологической информации

8.2. Оптимизация иммунной защиты организма

8.2.1. Метод защищенного сгустка крови

8 2.2. Обеспечение адекватного периферического кровотока

8.2.3. Дренажи, санация полостей

8.2.4. Антимикробная терапия, поддержка иммунитета

9. НЕРВНАЯ КООРДИНАЦИЯ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА

9.1. Диагностика

9.1.1. Самочувствие и состояние

9.1.2. Роль реаниматолога и невропатолога в медицине критических состояний при оценке нервной системы

9.1.3. Оценка эффективности лечения расстройств нервной системы

9.2. Интенсивный уход, лечение

9.2.1. Профилактика трофических расстройств и вторичных расстройств иннервации

9.2.2. Оптимизация внутричерепного давления

9.2.3. Лекарственное лечение. Суггестивные методы в интенсивной терапии.

10. МЕСТО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

10.1. Безопасность оперируемого больного

10.2. Оценка места хирургического вмешательства

10.2.1. Состояние послеоперационной раны, швов, повязки, дренажей.

10.2.2. Взаимосвязь функциональных систем и места хирургического вмешательства.

10.3. Лечение.

10.3.1. Обеспечение функционального покоя ране

10.3.2. Лечебные манипуляции

10.3.3. Безмедикаментозные методы купирования боли

11. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

ОБЩИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ

Какие бы катаклизмы ни будоражили человеческое общество вообще, отдельные государства а частности, прогресс неудержим. Он проявляется и в медицине, в том числе в практике лечения крити­ческих состояний. Чем больше прогрессивных методов и средств внедряется в повседневную практику, тем досаднее неудачи и ос­ложнения.

Очевидно, такие неудачи и осложнения играют существенную роль в том, что поток публикаций прежних лет о сенсационных успе­хах реанимации прекратился. Мало того, на повестку дня ставится необходимость серьезного анализа кризиса результатов реанима­ции (Н.Н. Пермяков, 1985). На научно-практической конференции "Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии", проходившей 10-11 октября 1996 г. в Санкт-Петербурге, выс­казана необходимость четкого определения содержания науки и практики реаниматологии (И.А. Доманская и соавт.). При этом це­лесообразно пересмотреть как диагностические, так и лечебные ас­пекты проблемы. Особенностью диагностики в медицине критичес­ких состояний является целесообразность построения неспецифичес­кого, динамического диагноза с выделением ведущего патогенети­ческого синдрома. Эта задача может быть решена при организации интенсивного наблюдения за возможно большим количеством орга­нов и систем. В лечебной тактике подчеркнута значимость профи­лактического направления, предупреждающего прогрессирование полиорганной недостаточности. Реаниматологи часто вынуждены при­менять мощные лечебные воздействия при дефиците диагностичес­кой информации, что повышает вероятность ошибок и снижает эф­фективность лечения (П.И. Чалый и соавт., 1996).

Целью изложенной ниже работы является раскрыть одну из причин неудач и осложнений в интенсивной медицине, пред­ложить варианты предупреждения неприятных издержек про­фессиональной деятельности интенсивистов.

Факторами, сопутствующими прогрессу вообще, являются специализация, интенсификация профессиональной деятельности, применение конвейерного принципа. Все это касается и медицины. Вмешательства, представлявшиеся ранее сложными и проводившиеся ред­ко, сейчас стали обыденными. Отработанные методы и появившие­ся фармакологические и технические средства обеспечивают бук­вально поточное исполнение уникальных прежде вмешательств. Многими из условий, которыми обставлялись уникальные тогда си­туации, сейчас, когда уникальность исчезла, стали пренебрегать. В повседневной практике на фоне словесных утверждений о важ­ности оптимального положения больного в кровати, двигательного режима до практической реализации этих утверждений руки не доходят. Это ли не пренебрежение? В итоге предпринимаются геро­ические действия, купирующие респираторные расстройства, восста­навливающие перистальтику кишечника. При этом нередко внима­ние акцентируется на эффективности некоего нового средства уст­ранения пареза кишечника. А о том, что пареза можно было бы избежать, - молчок. К сожалению, легкое отношение к условиям, сопутствующим чему-то главному, выявляется и в сфере влияния высшего медицинского руководства. Разрешение на серийный вы­пуск подключичных катетеров с жесткими острыми проводниками - это тоже одна из причин осложнений катетеризации сосудов, в том числе прободения их стенки, а то и сердца. Два-три десятилетия назад, когда не было массового серийного производства отечественных катетеров для подключичных вен, труда для кустарного изготовлении проводника затрачивалось больше, чем на изготовление са­мого катетера. Анестезиологи придаваливажное значение сглаживанию, шлифовке концов проводника, изготовляемого из толстой лески.

Определяющее слово заглавия - МЕЛОЧИ - не заключено в кавычки преднамеренно. В сознании очень многих специалистов – описанные здесь факторы действительно представляются мелкими, незначительными, а то и неприемлемыми. Если изложенными здесь рассуждениями удастся доказать чрезвычайную важность переоценки МЕЛОЧЕЙ, то новое отношение к ним в сравнении с прежним за­помнится значительно ярче. В какие бы жирные кавычки ни заключались слова "малые наркозы", к сожалению, еще очень часто колле­ги приступают к ним так, между делом, а то к отдают на полный откуп анестезистам. В большинстве случаев это сходит с рук. Но если вследствие такого легкого отношения грянет катастрофа, то расплата за нее перекрывает все выигрыши легкой работы. Потому в кавычки предпочтительнее заключать не слово МЕЛОЧИ, а слова "легкое отношение" к МЕЛОЧАМ. Заглавные буквы этого слова призваны подчеркнуть утверждение, что в нашем деле мелочей не бы­вает.

Ю.Н. Шанин - основатель одной из отечественных школ реаниматологии - утверждает, что интенсивная терапия должна носить опережающий характер (цит. по А.Л.Костюченко, 1996). Важность опережающего комплексного характера интенсивной терапии подчеркивается и в современных публикациях (Э.В.Недашкоаский и соавт., 1996). Слово "опережающий" означает, что лечебные мероприятия должны включаться до возникновения критического состояния. Сиг­налами необходимости такого включения являются некие симптомы, сами по себе еще не свидетельствующие о критическом состоянии, но предупреждающие о его угрозе. Они как раз и представляются коллегам незначимыми и не удостаиваются внимания. В итоге вмес­то ОПЕРЕЖАЮЩЕГО включается более трудоемкое и менее эф­фективное ИСПРАВЛЯЮЩЕЕ лечение. Склонить коллег к предпоч­тению опережающего лечения после опережающей диагностики - одна из задач данной работы.

Автор не претендует на звание пионера в обсуждении внешне малозначимых факторов в здравоохранении. Эта тема обсуждалась в печати и раньше. Ей посвящена редакционная статья в № 103 (5722) "Медицинской газеты" за 27.12.96. Опубликованная в 1972 году в Бостоне под редакцией Поля Лорана монография "Ошибки и опас­ности а анестезиологической практике" тоже отражает связь многих осложнений в нашей работе с незначимыми на первый взгляд фак­торами. Перевод этой книги выпущен киевским издательством "Вища школа" в 1978 году.

Пункты оглавления, которые могут восприниматься как назва­ния важных проблем, решаемых современным здравоохранением, не означают, что затронутые проблемы излагаются здесь во всей их полноте. Речь идет только о той части проблем, которая связана с темой данной работы.

Книга предназначена для интеллектуалов, коими врачи (тем бо­лее интенсивисты) быть должны. Потому здесь не только допусти­мы; но и уместны недомолвки. Они и бумагу позволят сэкономить, и поразмышлять заставят (размышления без принуждения все ме­нее популярны). К сожалению, и анестезиологи, интеллект которых несравненно выше среднестатистического, становятся все более склонными действовать и мыслить по шаблону, умышленно отожде­ствляемому иногда со стандартом. Мы работаем в условиях, пре­вращающих активную жизненную позицию а фактор, не благопри­ятный для нашей безопасности. Видимо, эти условия характерны на только для анестезиологии и не только для нашего Отечества. Ведь не случайно Джон Адриани (цит. по П.Лоран, 1978) на Лос-Анжелосской конференции педиатров в 1967 году сказал: "Рутина есть -заменитель мышления".

Экономия бумаги, то бишь максимально сжатое изложение, обусловленаеще одной предпосылкой. Эта работа, в сущности, яв­ляется для автора пробой пера. Нет никакого резона первое пред­ставление читателям отягощать длиннотами. Для тех, кто сочтет изложенное здесь бредом параноика (такие есть), не составит тру­да долистать сей опус до заключения. А проявит интерес к затрону­тым здесь темам, пусть льстят себя надеждой на возможно расши­ренное обсуждение оных тем.

Маленькую книжицу наверняка опубликовать проще, чем объ­емистый фолиант. И эта предпосылка в сочетании с возможностями автора тоже предопределяют максимально лаконичное изложение. Ну а чего в кратком тексте будет больше: общих рассуждений или конкретики, - это уж, не взыщите, воля автора. Он потому и пред­назначает свое изделие не для широкого круга читателей. Не беда, если вывод читателя не совпадет с выводомавтора. Здесь нет пре­тензий на истину в последней инстанции. Не беда, если руки, рас­крывшие книгу, еще до прочтения положат ее под слой пыли. Зна­чит, книга побывала в руках, не предназначенных для данного ремесла. Впрочем, рубероид как конечный продукт непопулярных книг, тоже социально полезный фактор.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

Перед началом изложения данной темы уместно ответить на вопрос, в какой последовательности обсуждать представленные здесь факты. Характерным для медицины критических состояний является синдромный метод диагностики и лечения, при котором оценка об­щего состояния и определение лечебной тактики формируются, ис­ходя из оценок функциональных систем организма человека. В соответствии с системным принципом и построен текст данной рабо­ты. За основу системного принципа приняты теоретические положе­ния отечественной физиологической школы академика П.К. Анохи­на, в соответствии с которыми "системой можно назвать только такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, у которого взаимодействие и взаимоотношение приобретают характер взаимосодействия компонентов на получение фокусированного полезного результата". И еще одно определение: "... любая функциональная система обладает чертами саморегуляции с характерными только для нее узловыми механизмами" (П.К. Анохин, 1973, 1975).

Вполне вероятно, что сам перечень выделенных здесь функци­ональных систем будет воспринят неоднозначно. Систематизация об­щепринятая или хотя бы ориентированная на некий стандарт, воз­можно, привлекла бы меньше внимания к форме в ущерб сущности проблемы. Но, к сожалению, стандарта пока нет. Подтверждение этому можно найти, если открыть оглавление любых книжек по фи­зиологии, написанных разными авторами. Неоднозначность деления организма на функциональные системы отмечается и в публикациях на темы прикладных отраслей здравоохранения (А.П. Зильбер, 1982; О.С. Мишарев и соавт., 1990). Системы дыхания, кровообращения, пищеварения выделены, пожалуй, всеми, а что касается всего ос­тального, то тут согласия уже нет. Причем составляющие даже вышеуказанных трех систем разными классиками представлены по-разному. Один и тот же орган может быть включенным в различные системы в соответствии с выполняемыми им различными функциями (К.В. Судаков, 1987). При обсуждении разбираемой здесь пробле­мы вряд ли очень важно доказывать, что печень относится именно к системе пищеварения, а не печеночно-почечной системе. Но очень важно, чтобы никакая часть организма не вышла за пределы внимания лечащего врача.

Определиться в предметах дальнейшего обсуждения - это толь­ко начало. Поскольку интенсивисты работают с пациентами, состоя­ние которых весьма изменчиво, важно договориться и о методах оценки, отражающей и состояние пациента, и его динамику. В соот­ветствии с оценкой определяется лечение, приводящее к тому или иному исходу.

Оценка пациента. Формализованным ее выражением является диагноз. Для интенсивиста важен не только диагноз болезни, но и диагноз состояния с выявлением резервов возможностей организма в каждый момент (А.П. Зильбер, 1982). Разработка методов оцен­ки пациентов остается одной из актуальных проблем интенсивной медицины. Многие из предложенных методов стали довольно попу­лярными. В отечественных лечебных заведениях проводятся по­пытки внедрить у себя зарубежные разработки методов оценки со­стояния больных. При всех достоинствах этих разработок у нас они оказываются нежизнеспособными, что обусловлено многими и объек­тивными и субъективными факторами. Стандартных критериев оценки тяжести, а тем более прогнозирования состояния, больного пока нет (Б.В. Четверушкин и соавт., 1989; Ю.С. Полушин и соавт., 1996). Стандартизация является предметом обсуждения практически на всех представительных форумах отечественных медиков.

Здесь не представляется попытка не только приобщиться к ре­шению проблем диагностики, но даже поглубже разобраться в них. Ограничимся утверждением, что применительно к современному состоянию отечественных провинциальных больниц с их различными и, как правило, скудными возможностями первичную оценку обще­го состояния больного пока приемлемо делать через определение склонности к ухудшению, улучшению или стабильности. Математи­чески это выражается знаками +, -, 0 (В.П. Шано и соавт., 1989) или цифрами +1, -1, 0.

Если таким методом оценивать состояние функциональных си­стем, то арифметическая сумма их оценок представит собой некий ИНДЕКС КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (ИКС) всего организма в данный момент (О.С. Мишарев и соавт. 1990). Поэтапный подсчет ИКС покажет тенденцию в динамике общего состояния пациента и выявит функциональные системы, изменения в которых опреде­ляют эту динамику.

Хотя приведенный ниже перечень функциональных систем не претендует на бесспорность, ориентироваться на него здесь пред­ставляется допустимым. Сущностью данной работы заключается в другом - в анализе значения для исходов реаниматологической по­мощи комплекса факторов, каждый из которых в от. 15 дельности представляется незначимым.

Итак, дальнейшее изложение темы будет последовательно ка­саться следующих функциональных систем:

дыхания,

кровообращения,

пищеварения,

выделения,

поддержания постоянства внутренней среды,

иммунитета,

нервной,

а также состояния места хирургического вмешательства.

Обоснование выделения вопросов, касающихся места хирурги­ческого вмешательства, достаточно ограничить утверждением, что критические состояния прооперированных больных определяются са­мой операцией в не меньшей степени, чем состояния любой функ­циональной системы. К тому же последствия такой мощной агрес­сии, как хирургическое вмешательство, всегда сказываются на всем организме ( H . Selye , 1950).

Перед посистемным обсуждением МЕЛОЧЕЙ попытаемся вжиться в образ пациента, поразмышлять о восприятии им всей разворачиваемой вокруг него лечебно-диагностической работы. "Влезть в шкуру" своего пациента старается любой целитель (врач, знахарь), достигший практических результатов, которые сделали его популярным. Это непростая и нередко неблагодарная задача. По­рассуждаем о деталях, формирующих эмоциональное состояние па­циента.

Нелишне определиться в смысле слов "критические состояния", "интенсивная медицина" и "ее компоненты". Здесь они толкуются соответственно довольно подробному разъяснению А.П. Зильбера (1995). Составными частями интенсивной медицины считаются общепринятые 3 компонента: интенсивное наблюдение, интенсивная терапия, интенсивный уход (В.Л. Кассиль, 1987; Ю.Н. Шанин и со­авт., 1978).

Словосочетание ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ довольно глубоко укоренилось во врачебном лексиконе. Тем не менее из-за разли­чий вкладываемого в него смысла продолжают иметь место досадные недоразумения. Корень зла здесь заключается в неточном пе­реводе английского INTENSIVE CARE. Врачи в англоязычных странах наверняка знают смысл иностранного для них слова THERAPY. И все же они приняли словосочетание INTENSIVE CARE, а не INTENSIVE THERAPY. В нашу же речь почему-то внедрено вместо одного ино­странного слова другое, причем переводятся они по разному. Ведь словосочетание intensive care понимается не только как лечение, пусть даже очень интенсивное, - при этом подразумеваются и необходи­мые диагностические мероприятия (интенсивное наблюдение), и ин­тенсивный уход. Отечественные интенсивисты словами ИНТЕНСИВ­НАЯ ТЕРАПИЯ называют именно этот триединый комплекс. Но по­пробуй возразить пунктуальному столоначальнику, который говорит: "Ты занимаешься интенсивной терапией, следовательно, ты терапевт, а никакой не реаниматолог".

ПОДДЕРЖАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО КОМФОРТА

РОЛЬ ВРАЧЕБНОГО СЛОВА

Привсех предубеждениях и недоверии соотечественников к - нашему ремеслу (вряд ли кто осмелится утверждать, что коллеги - совсем не способствовали выработке такого к себе отношения) на­ши пациенты вынуждены искать у нас спасения. Только совсем чер­ствый человек может не задумываться о цене этого спасения. Врач по призванию выбирает метод достижения оптимального исхода при минимуме затрат. Для наших пациентов далеко не всегда матери­альные затраты являются главными. Куда чаще их оценка качества лечения определяется прежде всего степенью ухудшения или сохра­нения комфорта. Да и врачу не следует пренебрегать простейшими средствами в надежде, что лучший исход лечения достигается толь­ко дорогими лекарствами и процедурами. Выздоровление в нема­лой степени зависит от того, как быстро начался лечебный процесс. Он должен начинаться с первых секунд общения пациента с врачом. Первое лечебное средство всегда под рукой. Еще не завершено знакомство врача с пациентом, тем более до установления диагноза еще далеко, а самочувствие пациента должно уже улучшаться. "Уже в самом отношении врачевателя к конкретному человеку заложен лечебный эффект" (Ю.Сергеев, 1997).

Универсальным средством неотложной медицинской помощи является врачебное слово.

ВРАЧЕБНОЕ СЛОВО - это не только слово врача-гипнотизера, это даже не только слово в прямом смысле. Врачебное слово - это комплекс психологического воздействия на пришедшего за помо­щью больного человека. Такой комплекс включает в себя общую обстановку вокруг больного и врача, поведение врача и помощни­ков сам по себе голос врача, его внешний вид, главной составляю­щей частью которого является лицо. Можно перечислять бесконеч­ное число условий, которыми врач, работающий творчески, обстав­ляет свое общение с пациентом. Эти условия применимы и для ра­боты с больным, лишенным сознания, и при выполнении простых про­цедур (пункция вены). Главная задача всех условий, неразрывно свя­занных со словом в прямом смысле, - убрать внутреннее напряже­ние пациента(Е.Л. Буланова, П.А. Воробьев, 1996).

Естественно не последнюю роль играет содержание речи вра­ча. Она должна быть внятной, но не резкой, краткой, но подавляю­щей многословие пациента. Воля врача, выраженная его речью, должна сочетаться с максимальной вежливостью. Пациент должен сразу почувствовать, что между ним и врачом существует непрео­долимая стенка. Но эта стенка должна представляться стенкой сосу­да, в котором пациент обретает безопасность от беды, в том числе от его внутренней беды. Такую стену врач сооружает не с целью отдалить пациента от себя, но с целью защитить больного. Во имя защиты же пациента, в том числе от него самого, одной из функ­ций врачебного слова должно быть и насилие. Без насильной переориентировки потока мыслей и речи пациента, который без злого умысла стремится вовлечь врача-собеседника в мир своих пережи­ваний, эффективность слова как лечебного фактора значительно снижается. При таком насилии не только недопустима бестактность (грубость - тем более) - пациент не должен даже заметить, как разговор переместился из мира болезненных переживаний к ощу­щениям выздоравливающего. В таком случае пациент из оппонента, которому все равно уже ничто не поможет, превращается в союз­ника врача.

Профессиональное мастерство ведения диалога с больным получается далекo не одновременно с врачебным дипломом. Уместно напомнить здесьслова В.В. Вересаева о необходимости «...непре­рывно и напряженно искать кработать над собою...»

Речь врча - постоянный объект самоконтроля (Л.В. Созинов, 1977). Но к многолетнего опыта самого по себе недостаточно, чтобы обеспечить высокую исцеляющую эффективность врачебно­го слова. Это особенно актуально, когда «технизация» медицины обо­стряет необходимость наличия у врачей особых личностных качеств (сердечность). А.П. Чехов, говоря о профкссии врача как подвиге, упоминает еще о чистоте помыслов. Напоминание об этом всегда современно (Н.Н. Охримеико и соавт., 1977).

Врачебное слово может быть эффективным лекарством толь­ко при условии соблюдения деонтологических принципов: четкая орга­низация работы; приятный внешний вид персонала, тактичное отно­шение между коллегами, внимательность к больным, недопусти­мость шума (В.Х. Бодарев, А.И. Кузьменко, 1972; Ю.Д. Глухов, 1977).

Особо важную роль врачебное слово играет в случаях, ког­да, казалось бы, только мощным фармакологическим средством, хирургическим вмешательством можно принести облегчение от фи­зических страданий. Травма, другая болезненная патология прино­сят больному не только физические страдания (боль, ограничение двигательной активности), но и страх, чувство безысходности. Пос­ледние сами по себе могут запускать патологические процессы. По данным Е.М. Дедковой и соавт., (1969), Ж. Фермипен и соавг., (1984), страх, психический стресс приводят к изменениям в системе гемокоагуляции. Показательным является случай, наблюдавшийся ав­тором в операционной в конце шестидесятых годов. Относительно молодой женщине предстояла торакальная плановая операция на фоне компенсации функциональных систем. Анестезия - многокомпонентная, включающая эпидуральную блокаду, анестезиолог - проф. Ю.Н. Шанин. Катетеризация эпидурального пространства с первой попытки не удалась. После установки эпидурального катетера в со­седнем сегменте из первого прокола стала выделяться кровь. Тех­ника выполнения этой процедуры таким мастером, как Ю.Н. Ша­нин, в комментариях не нуждается. Тем не менее эмоциональное состояние пациентки и соответствующие функциональные измене­ния, вызвавшие у нее кровоточивость, представить нетрудно.

Крайне желательным компонентом речи врача является юмор. "...Смех, юмор, ирония, используемые умело и уместно, могут быть действенными лечебными средствами..." (А.П. Зильбер, 1996). Если вам, уважаемый реаниматолог, удается пусть не рассмешить пациента, то хотя бы вызвать у него улыбку, шанс у такого пациента на выздоровление весьма высок. Но пошлость, дурацкие гримасы уничтожат любой позитивный результат. Пациенты реаниматологов, особенно с восстановившейся ориентировкой в ситуации, постоянно ожидают какую-то неприятность и очень обидчивы. Но они и очень чувствительны к тонкому юмору. Попробуйте между делом приве­сти какое-нибудь нелепое (но безобидное) сравнение, и в глазах даже совсем подавленного человека появится искорка. Пример? Ну, найдите скрытое логическое сопоставление капельницы и левого уха. Слабо? Если вы напрочь отвергаете возможность такого сопостав­ления, значит, причислить себя к племени интеллектуалов вы само­надеянно поторопились. Отложите это чтиво подальше.

Боль, страх. Купировать эти чувства куда чаще, чем другим коллегам, приходится анестезиологам, Гиппократ учил, что "осла­бить боль - есть труд божественный" (цит. по М.П. Чепкий и соавт., 1983). Химической атакой можно задавить, конечно, любую боль и любой страх. Но при этом не купируется чувство безысходности, не восстанавливается тяга к жизни. А ведь воля к жизни - один из важ­ных факторов, определяющих прогноз больного (Р.Ригельман, 1994).

Для решения последних задач слово незаменимо, тем более в условиях дефицита медикаментов и технических средств. Потому ане­стезиолог призван ограждать пациента "...и от тоски одиночества, и от боли, и от разрушающего действия ножа хирурга ...словом и лекарством..."(В.Ю. Островский 1983). Андре Моруа в эссе "О при­звании врача" (цит. по Ю.Сергееву, 1997) утверждает: "Врач одно­временно врачует и отчаяние, и органические нарушения, которые оно порождает".

А дети? Вспомните, сколько страха в их глазах появляется с приходом не только тети, несущей шприц, но и любого незнакомо­го человека (анестезиолога),даже с появлением незнакомого пред­мета. Вы, АНЕСТЕЗИОЛОГ, принесите в свой первый (он же навер­няка и последний) визит к ребенку маску со шлангами в качестве игрушки, покажите, как через них можно надуть резиновый шарик или какого-нибудь мишку. Заодно и легкие проверите. А для малы­ша потом в операционной эти игрушки сыграют роль спасительной соломинки.

Или вы считаете это МЕЛОЧЬЮ?

ПОВЕДЕНИЕ ПЕРСОНАЛА

Слово - мощное и лечебное, и предупреждающее осложне­ния средство. Пациенту, которому довелось слушать врача перед - поступлением в интенсивный блок, адаптироваться к его жестким - условиям много проще, чем поступившим туда ургентно. Ведь само по себе пребывание пациента в отделении реанимации тягостно для него (Ю.Н. Шанин и соавт., 1978), тем более оно тягостно для помещенных в отделение реанимации неожиданно. А неплановых пациентов в отделениях реанимации даже многопрофильных про­винциальных больниц бывает больше трети от общего их числа. Да­вайте представим себя пострадавшим, которого только что из­влекли из-под обломков или который только что стал приходить в себя после внезапного кардиогенного шока. В памяти еще свежи переживания минут перед катастрофой, потом некий трудновоспроизводимый ужас, и вот вы среди какой-то суеты. Вокруг незнако­мые предметы, незнакомые люди. Они что-то делают, о чем-то го­ворят. Вы страдаете от последствий катастрофы, а люди вокругвас причиняют вам еще дополнительную боль. Слова, обращенные к вам или к другим, вами еще не воспринимаются. Вы воспринимаете только движение вокруг. От того, что после некоторых действий у вас появляется боль или тошнота, любое движение представляется вам угрожающим, и вы, пока есть резервы, все больше возбужда­етесь.

Теперь вернемся в свое врачебное обличье и со своей точки зрения представим себе функциональные изменения у пациента в такой ситуации. Лучше или хуже становится пациенту тотчас после доставки его в интенсивный блок? Если лучше, то не стоит продол­жать рассуждения. А если хуже? Надо разобраться отчего. Ухудше­ние вследствие основного патологического процесса - не предмет для данного разговора. Поговорим об ухудшении вследствие дос­тавки пациента в отделение реанимации. Транспортировка сама по себе опасна. Это обстоятельство мы тоже опустим. Поговорим толь­ко об опасностях, вытекающих из благонамеренных действий пер­сонала. Суета, шум - это общие проявления опасных действий слабо организованного коллектива. Стремительное разворачивание рабо­ты с пациентом, нуждающимся в реаниматологической помощи, эмо­циональное возбуждение персонала при этом, казалось бы, пре­допределяют неизбежность таких издержек производства. Ведь вре­мя учитывается буквально посекундно. Например, на разворачива­ние мероприятий АВС отводится всего 10-15 секунд (М.Б. Добсон, 1989, P . Safar , 1957). Тем не менее опыт свидетельствует, что раци­ональная организация работы может свести к минимуму суету при реанимации. А очевидная опасность для пациента, которая вытекает из бестолковой суеты вокруг него, заставляет постоянно совершен­ствовать даже самую рациональную организацию работы. В устра­нении, а лучше в недопущении, такой опасности неоценима роль врача-организатора, который сразу берет на себя тяжкое бремя ответственности и железной рукой,без церемоний наводит поря­док, отсекая все лишнее по принципу: что не требуется сей мо­мент, то вредно. Кто сыграет эту роль - не важно, но обязан реани­матолог. От него самого успех зависит больше, чем от наличия самого совершенного оснащения. Здесь стоит процитировать слова из книги М.Б. Добсона (1989): "Качество проведения анестезии в значи­тельно большей степени зависит от опыта и уровня подготовки анес­тезиолога, чем от наличия дорогостоящего и сложного оборудова­ния." Анестезия, реанимация, тем более неотложные, организаци­ей принципиально не отличаются. В интенсивной медицине как ни в какой другой отрасли лечебного дела важна слаженность работы персонала. Отлаженное взаимодействие сотрудников реанимацион­ной бригады характеризуется одним словом - ШКОЛА. Но вышколенность персонала вовсе не означает обязательность доведенных до автоматизма шаблонных действий. ШКОЛА - это всего-навсего постоянная готовность каждого участника к немедленному исполне­нию воли руководителя, приказание которого необязательно выра­жается словами, нередко бывает достаточно взгляда или жеста. При любой степени слаженности персонала конкретные его действия все­гда нуждаются в корректировке руководителем реанимации, дина­мичность которой не втиснуть ни в какой стандарт. Самодеятель­ность исполнителей, тем более их попытки игнорировать нестандар­тные распоряжения руководителя опаснее инертности неслаженного коллектива и должны немедленно и жестко пресекаться. В такой обстановке не до деликатности.

Но и идеальная организация не гарантирует от повреждающе­го эффекта действий персонала. Деликатное, с анестезией выполне­ние болезненных манипуляций, сведение к минимуму числа пункций, использование процедуры пункции одновременно и для лечения, и для диагностики, обязательное предупреждение пациента дружелюб­ным голосом о предстоящей, даже самой простой, процедуре даже если пациент по всем признакам без сознания... вряд ли все можно сразу перечислить. Как приблизить на фоне совершенной общей организации действия каждого сотрудника к идеалу, можно объяс­нить одной фразой: "Влезь в его шкуру". Но... одним это не дано, а многих не без основания (вспомним, что по чем) эта фраза вводит в состояние глубокого возмущения. Жаль, что некоторые пациенты - не осознают своего счастья, когда попадают в руки представителей вымирающего племени энтузиастов.

Поведение персонала не только результат профотбора, вышколенности, но и совокупность признаков, подтверждающих или от­рицающих соответствие сотрудников занимаемой должности. В ин­тенсивных блоках собираются решительные люди. Но эта общность может быть разделена по ряду признаков. Наиболее важным из этих признаков является направление вектора применения мощных лечебных средств. В соответствии с ним можно выделить две группы интенсивистов, представители которых строят свои рассуждения при­мерно по следующим схемам.

1. Я знаю, что для купирования этого патологического звена применяются такой, такой и такой методы. Их я и применяю. Для уточнения моих знаний я приглашаю этого и этого консультантов. Кто возразит против правильности моих действий?

Сравним с другим направлением.

2. Я знаю, что у пациентатакие, такие и такие нарушения. В конкретной ситуации есть факторы, способствующие и мешающие саногенезу. Для поддержки первых и противодействию вторым есть такие и такие средства. Каждое из них имеет эти достоинства и эти недостатки. С учетом всего изложенного я формирую лечеб­ный комплекс, в чем мне помогут этот и этот консультанты.

В первом случае лечебные средства примеряются к знаниям, возможностям врача. Больной - составная часть комплекса "пациент - лечебное средство".

Во втором случае возможности врача примеряются к состо­янию больного, который является неким центром, на который ори­ентированы и действия врача, и лечебные средства.

Проанализировав действия подчиненных, мудрый руководитель без особого напряжения определит, кто есть кто. Склонным дей­ствовать по первому варианту поручается освоение и внедрение но­вых методов. Оценка реальной эффективности внедренного метода больше соответствует истине в изложении сотрудников, действую­щих по второму варианту. Первые склонны к показухе, вторые ме­нее инициативны, у первых чувство исполненного долга появляется, когда использованы все средства, у вторых - когда пациент попра­вился.

Поведение вышколенного персонала направлено не только на предупреждение патологических осложнений. Оно само по себе, без медикаментов и технических средств, имеет саногенетическое значение. Отвлечь пациента от болезненных переживаний - значит направить его внутренние резервы на исцеление. Vis medicatris naturae - одна из первых латинских фраз заучивается первокурсниками не только с целью расширения лингвистического кругозора. Предоста­вить возможность ЭТОМУ (без вреда для других) пациенту послу­шать нечто с наушниками, посмотреть картинки на бумаге или экра­не, почитать - такие действия персонала являются благими. После обусловленными различными причинами многодневными управляе­мого дыхания у многих пациентов сознание, ориентировка в обстановке восстанавливаются раньше, чем способность дышать самостоятельно. В совокупности ощущений больного с восстановленным сознанием, но еще нуждающегося в искусственном дыхании, реаниматолог не может не ощущать чувство безысходности, одиноче­ства. Она значимо влияет на исход лечения и никак не уменьшается в связи с окружающей рабочей суетой.

В хорошо отлаженных интенсивных блоках персонал не пре­небрегает возможностью общения с таким больным. Польза обще­ния удваивается, если оно двухсторонее. На фоне искусственного дыхания больной не может говорить, но может писать (фото 2). Такая форма общения полезна не только для больного, но и для родственников. Представьте чувство матери, много дней лишенной возможности видеть сына из-за тяжести его состояния. Сколько ра­дости доставит ей записка с корявыми, новсе же родными каракулями, переданная от очнувшегося чада. Эта МЕЛОЧЬ предоставляет отсрочку измученным родителям от угрожающего инсульта или ин­фаркта миокарда. Не должна быть экзотической картина, когда выз­доравливающий, но еще вентилируемый через трахеостому пора­женный ботулотоксином читает газету.

Библиотечка должна быть таким же компонентом интенсивно­го блока, как и шкаф с медикаментами. Пациенты Центрального военного туберкулезного санатория могут просматривать телепередачи через блистер барокамеры. Это ли не пример для подража­ния и не повод для размышлений?

 

---

Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 130; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!