КОМПЕНСАЦИЯ НЕУДОБСТВ ОТ ДАТЧИКОВ, ДРЕНАЖЕЙ И Т.П.

Пациенты интенсивных блоков нуждаются, чтобы их удержива­ли на привязи (в прямом и переносном смыслах) от ухода из жизни. Не желаете ли, уважаемый реаниматолог, еще раз перевоплотить­ся в своего пациента? Вы страдаете от болезни или травмы, а ваши спасители (это звание, возможно, будет присвоено позже) опутали вас проводами от монитора, дренажными трубками, зондами, кате­терами. До несчастья вы и слов-то таких, может, не знали. Хорошо еще, если вы дышите естественно. То, что вам, как отмечено выше, тягостно в отделении реанимации, определяется такими связями с этой жизнью соизмеримо со страданиями от основной болезни. Потому вполне естественно желание наличие у пациента зондов, дренажей, капельниц и т.д. сделать менее неприятным. Самое простое для казенно сердобольного персонала - выключить сознание. Нет сознания - нет проблем. Надолго ли? Сон, даже очень лечебно-охранительный, должен быть дозированным. Т.к. у пациента бо­лее чем достаточно времени прочувствовать связь с жизнью. Опуб­ликованная информация свидетельствует о том, что проблема не­удобств для пациентов от деталей реаниматологического оснаще­ния не такая уж малозначимая. Сообщают о приемах купирования таких неудобств (А.П. Зильбер, 1986).

Есть приемы универсальные, другие применимы только в определенной ситуации. Одним из универсальных приемов уменьше­ния неудобств от кабелей, зондов, устройств для внутривенных инфузий и т.п. является расположение их вдоль оси тела с выходом за изголовье (фото 3). Такое расположение как минимум позволяет поворачивать пациента и выполнять другие процедуры, существенно не натягивая кабели, зонды и т.п. Трансназальный желудочный зонд выводится за голову впереди уха. Изгиб его фиксируется тонкой длин­ной полоской лейкопластыря в два местах на щеке и в одном месте на лбу (фото 4). При этом любые манипуляции с зондом не меняют его положение в глотке, не провоцируют рвоту. Этот же прием используется для фиксации эндотрахеальной трубки, вернее тройни­ка, соединяющего ее со шлангами дыхательного аппарата, на лбу пациента (фото 5). В комплект наркозных аппаратов Chirana даже включено соответствующее устройство. Здесь уместны еще два общих замечания. Все закрепляемые на коже гибкие предметы дол­жны фиксироваться в двух местах, чем предупреждается подвиж­ность в месте введения. Лейкопластырь держит не шириной, а дли­ной. Используя узкие полоски и пластырь, экономим и надежность фиксации повышаем (фото 25, 26, 29). Это, кстати, относится и к фиксации катетеров подключичной вены (Е.П. Буланов и соавт., 1996). Один из частных приемов касается обеспечения длительных внутри­венных инфузий. Начнем с выбора места пункции вены. Авторыпубликаций о методах инфузионной терапии рекомендуют избегать ус­тановки систем для длительных инфузий в местах сгибов и иных ме­стах, существенно ограничивающих подвижность пациентов (Е.П. Бу­ланов и соавт., 1996, М.Б. Добсон, 1989). Г.Н. Хлябич (1992) реко­мендует: "Пункция начинается по возможности в дистальном направ­лении, на предплечье,.. чтобы в случае повреждения сосудов (тром­бофлебит, экстравазат) не блокировать всю дистальную вену." Сле­дующий этап - подготовка места пункции (канюлирования, катетери­зации) сосуда. Для ситуации анестезиологической или реаниматологической помощи типичны многие препятствия для подключения к вене. Это и эмоциональное состояние с возбуждением пациента, и заг­рязнение кожи, и наличие мешающих предметов (от фрагментов одежды до ювелирных изделий). Основное препятствие - плохо оп­ределяемые подкожные вены. Помимо конституционно анатомичес­ких причин и даже чаще, чем от них, вены бывают славшимися из-за гиповолемии и централизации кровообращения. Попытки войти в вену, игнорируя перечисленные факторы, недопустимо часто оказывают­ся неудачными со всеми последствиями, которые перечислять нет необходимости.

Даже очень тщательная подготовка к установке капельницы статистически занимает много меньше времени, не говоря о прочих издержках, чем повторение неудачных венопункции. Подготовка места пункции вены состоит, во-первых, в том, чтобы не усугубить спазм периферических сосудов, а во-вторых - добиться наполнения вены. Решению первой задачи способствуют как общие мероприя­тия, снимающие внутреннее напряжение пациента (врачебное сло­во), так и местная анестезия. Если необходимость попыток снятие внутреннего напряжения пациента многими в худшем случае оценивается как нечто незначимое, то относительно местной анестезии пункций периферических вен есть много возражений. Недопустимо-де тратить время на это. А затраты-то - несколько секунд да 0,1 мл любого анестетика внутрикожно. Разве сравнимы с этим потери времени на повторение неудачных венопункций?

Как обеспечить хорошее наполнение вены перед пункцией? Есть много приемов, с помощью которых вены становятся более доступ­ными для пункции. К сожалению, одним только общеизвестным жгу­том обеспечить удачную венопункцию удается не всегда (даже если им непреднамеренно не пережимаются приносящие кровь артерии). Наполнение вены можно улучшить местным согреванием, масса­жем, резкими шлепками. Кстати, сопутствующая гиперемия препят­ствует развитию последующих воспалительных осложнений, но вскоре за появлением местной гиперемии следует отечность подкожной клетчатки, осложняющая доступ в вену.

Приемы и материальное обеспечение организации длительных инфузий достаточно освещены в доступнойлитературе.

Помимо устройств для инфузионной терапии много неудобств пациентам причиняют дренажи, катетеры, трубчатые зонды, остав­ляемые в полых органах и местах оперативных вмешательств. Наи­более типичное обстоятельство - недостаточная длина этих трубок, что существенно ограничивает подвижность пациента, хотя так про­сто устраняется. Весьма важно рациональное расположение дранажей, о чем сказано выше (фото 29). Даже при отсутствии функцио­нальных препятствий для так необходимого расширения двигатель­ного режима последнее ограничивается наличием сосудов, в кото­рые собираются выделения по дренажам, особенно если это стек­лянные бутылки. Это препятствие расширению двигательного режима частично устранимо заменой неудобных стеклянных сборников на пластиковые, хотя бы сделанные из использованных емкостей. На время вставания пациента с постели иногда допустимо перекрывать дренажные трубки, отсоединять сборники. Перекрывать дранажные трубки при этом удобнее не обычно применяемыми кровоостанав­ливающими зажимами, а быстроразвязываемым узлом (фото 7).

ИНТЕРЬЕР

Рациональная обстановка в палатах интенсивной терапии спо­собствует поддержанию эмоционального комфорта не только паци­ентов, но и персонала. Этот фактор весьма важен и для эффектив­ности профессиональной деятельности персонала, потому что в та­кой обстановкевсе необходимое под рукой и ничего лишнего не мешает. Что касается наличии необходимого, то в его приобрете­нии, конечно, существенна роль вышестоящей администрации. А вот постоянная доступность необходимой наличности я отсутствие лиш­него целиком определяются организацией работы в отделении. В палатах интенсивной терапии, наполненных техническими средства­ми и медикаментами, проблема лишнего весьма актуальна. Приме­нительно ко многим предметам в интенсивном блоке определение "лишний" относительно. Таким может быть дефибриллятор, когда рядом нет пациента, требующего электроимпульсного воздействия, или аппарат ИВЛ, когда у пациентов адекватное самостоятельное дыхание. А ведь от таких аппаратов м приборов тянутся еще многие кабели, шланги. Все это не должно мешать, и при этом должно быть в готовности к немедленному использованию.

Принципы рационального размещения содержимого палат интенсивной терапии определяются типичными ситуациями оказания -экстренной реаниматологической помощи, когда к только что дос­тавленному в критическом состоянии пациенту стягиваются все дос­тупные средства диагностики и лечения. При этом почти все нужно применить одновременно. Время исчисляется секундами. И тут ока­зывается, что кабели дефибриллятора или монитора так запутаны, что их не дотянуть до пациента, да еще система для инфузий меша­ет, Аппарат для ИВЛ в самый напряженный момент наезжает на кислородный шланг, прерывая оксигенацию. Всех непланируемых про­блем на ограниченной печатной площади не перечислить, а вот в жизни они должны быть учтены и решены. И решаются. В совре­менных больницах источники электропитания, сжатых газов, вакуу­ма и т.п. располагаются так, что соединения их с техническими сред­ствами не мешают движению. Например, в интенсивном блоке боль­ницы Шарите упомянутые выше источники расположены над опера­ционным столом или кроватью. Чтобы рациональнее развернуть обо­рудование наших провинциальных больниц, необязательно их сразу перестраивать. Есть очень много приемов, позволяющих поддержи­вать каждый аппарат в транспортабельном и в то же время готовом к работе состоянии. Основой всех таких приемов является аккурат­ности. Ситуация сродни авиационной, где на вопрос о причине лет­ного происшествия отвечают: "Это случилось потому, что у пилота брюки не глажены". Аккуратность в интенсивной медицине предпо­лагает точное выполнение единых для всех сотрудников, стандарт­ных требований по содержанию имущества отделения в состоянии, соответствующем конкретной ситуации. Особенно важно поддер­живать одинаковое исходное состояние, чтобы любой сотрудник знал, что и где находится и в каком оно состоянии. Тогда каждый раз­вернет кабель (шланг) за несколько секунд, причем именно на та­кую длину, чтобы не было петель, но и не требовалось бы высоко поднимать ноги для перешагивания.

После общих рассуждений об аккуратности, о постоянной го­товности уместно ожидание конкретных рекомендаций. К сожале­нию рецепты на все случаи жизни не втиснуть ни в какой фолиант, но для пары советов, касающихся наиболее типичных ситуаций, место здесь найдется. Одна из наиболее частых помех работе в напряжен­ной обстановке - длинные, путающиеся кислородные шланги и кабе­ли электропитания. Если их хранить небрежно скомканными, то при необходимости экстренного разворачиаания они обязательно запу­таются. Потому для хранения сворачивать их нужно однотипно. И не требуется при этом никакой оригинальности. Примером для подра­жания может быть лассо ковбоя, бросательный конец швартовой команды, спасательный канат альпиниста, вожжи извозчика,.. По­смотрите вокруг - и увидите еще массу примеров (фото 6).

Другая ситуация. Аппарат для управляемого дыхания иногда приходится передвигать, не прекращая ИВЛ. В самый неподходящий момент его колесо передавливает кислородный шланг. И в этом слу­чае досадные помехи предупреждаются проще простого. Во-пер­вых, не нужно распускать шланг больше необходимого, чтобы он располагался по кратчайшему направлению от источника к аппара­ту, а во-вторых, шланг должен касаться пола на расстоянии несколь­ких десятков сантиметров от колес аппарата. Есть еще одна важная общая для шлангов и кабелей рекомендация. В рабочем состоянии нужно оставлять свободно висящую примерно метровую петлю бе­зопасности. Тогда, даже если кто из участников суматохи реаниматологической помощи зацепит ногой шланг или кабель, петля безопасности соскользнет с подвески предупредив и падение сотрудни­ка, и обрыв зацепленной детали (фото 8).

Вернемся к самочувствию пациента. Опытному врачу-интенсивисту, работающему творчески и с сочувствием по отношению к пациенту, вряд ли нужны советы по адаптации интерьера палаты к пациенту. Излагаемое здесь предназначено для начинающих коллег. Если они хотя бы иногда будут вживаться в образ своего пациента, то достаточно намека, чтобы понять и освоить приемы облегчения страданий больного человека. С точки зрения больных, интерьер палаты - это прежде всего освещение, в частности расположение источника света относительно глаз. Следовательно, маневрируйте и светильником, и положением кровати (фото 9).

Температурный комфорт. Его обеспечение имеет широкий простор для маневров. Ощущение тепла или холода определяется не только температурой воздуха в палате, но и состоянием больно­го (периферический кровоток). Вряд ли надо говорить о том, что одно внешнее согревание больного, страдающего от озноба, если и улучшит его самочувствие, то усугубит гипертермию, так чтобез коррекции периферического кровотока не обойтись. Можно и проще сделать. Чего там рассуждать? Озноб? Да его запросто давят (а заодно и лейкопоэз) посредством химической атаки антипиретика­ми. А как себя потом поведет иммунитет? Это уже не на моем дежурстве.

Интерьер - это еще и соседи по несчастью. У одного только-только проявилась нестойкая тенденция к улучшению, а рядом боль­ной в возбуждении, да еще другого пола. Профилизация палат - одна из трудно решаемых реаниматологических, вернее, админист­ративных проблем. И интенсивистам не избежать участия в ее реше­нии.

Окраска стен, шум работающих технических средств, внезап­ные сигналы тревоги - даже перечислить важные детали интерьера нет возможности. Да и нужды в этом нет, каждый врач-интенсивист на своем месте без особого напряжения интеллекта может опреде­лить, что в палате помогает исцелению, а что мешает. Автор же вознамерился всего-навсего привлечь внимание коллег к интерьеру как одному из факторов, определяющих успешность реанимации, и эту задачу выполнил.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Перед началом несистемного изложения данной темы следует отметить, что фундаментальные книжки по реаниматологии строят­ся, традиционно ориентируясь на важнейшие, с точки зрения реаниматолога, нарушения в организме, требующие интенсивного вме­шательства. Каждое из таких нарушений задевает несколько функ­циональных систем, потому излагать реаниматологические пробле­мы посистемно не вполне удобно. В связи с этим А.П. Зильбер свою вторую книгу - "Клиническая физиология в анестезиологии и реа­ниматологии" (1984) - построил отлично от первой - "Клиническая физиология для анестезиолога" (1977). Предлагаемая здесь работа не претендует на фундаментальность, а рассуждать о явлениях, каждое у которых само по себе представляется малозначимым, все-таки предпочтительно, ориентируясь на функциональные системы. О простых вещах лучше и говорить по простой схеме, которую не­сложно усвоить, взглянув на оглавление.

Пациентами реаниматолога являются больные с критически­ми расстройствами жизненно важных функций. К числу подобных случаев относится и обсуждаемая здесь дыхательная недостаточ­ность. Пятнадцатым всесоюзным съездом терапевтов принято определение ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, как со­стояния, при котором либо не обеспечивается поддержание нор­мального напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных воз­можностей организма, либо поддерживается искусственным путем (цит. по В.Л. Кассиль, 1987).

 

ДИАГНОСТИКА

Простые признаки

Поскольку диагностика всегда предшествует лечению, постольку и обсуждение достойных внимания МЕЛОЧЕЙ начинается с МЕЛО­ЧЕЙ диагностических.

Дыхание - одна из функций, удостоенных пристального внима­ния реаниматологов. Причина этого и в чрезвычайной ранимости этой системы, и в возможности быстро и демонстративно корректиро­вать респираторные расстройства. Из обилия исследований респира­торных расстройств в практику интенсивной медицины пришло мно­го очень информативных, хоть и непростых диагностических мето­дов. У специалистов, пришедших в реаниматологию позже, наряду с гордостью за прогресс в своей специальности вырабатывается пре­небрежение к простым, традиционным приемам. Молодежь не умеет перкутировать, да и не видит нужды в приобретении таких навыков. А рентген-де на что? Его задача - диагностика. Пусть распознает, что там, в легких. А мое дело - лечить. Появляется уродливая тен­денция разделения на врачей-диагностов и врачей-лечебников (пос­ледние величают себя клиницистами). А исцеление больного попа­дает под ничем не подстрахованную зависимость от какого-то одно­го диагностического метода. Вот довольно распространенный при­мер целой цепи досадных дефектов медицинской помощи.

Реаниматолог понадеялся на рентгенолога, который понадеял­ся на рентгенолаборанта, последний немного задержался, а потом снимок оказался некачественным. В результате - несвоевременно устраненный пневмоторакс, для диагностики которого вполне дос­таточно органов чувств, а для устранения - пары рук любого врача.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости напоми­нания состоявшимся специалистам некоторых прописных истин, вну­шаемых нашему брату на третьем курсе вуза. Впрочем, в былые годы не считалось зазорным анализировать эффективность простых диагностических приемов и на страницах объемистых фолиантов, ад­ресованных не только студентам. Так что пусть уж для читателя не будет досадным прочитать здесь о пользе врачебного осмотра па­циента, о перкуссии, аускультации, пальпации. К тому же эти мето­ды требуют некоторой адаптации к современности. Основное тре­бование к применению мануальных врачебных исследований в современности - наполнение их цифрами, что открывает возможность для формулировки доказуемых заключений. Какими цифрами мож­но иллюстрировать результаты врачебного осмотра или, скажем, аускультации? Очень многими. Перечислить их полностью нет ни нуж­ды, ни возможности. Каждый сам себе может определить перечень измеряемых показателей. Здесь будет достаточно только несколь­ких примеров. В результате врачебного осмотра количественно из­меряются частота дыхательных движений, амплитуда движений оп­ределенной точки на поверхности тела в процессе дыхательных дви­жений, периодичность изменений ритма дыхания и т.д. При аускуль­тации определяется, например, интервал времени между лечебной процедурой и изменением дыхательных шумов. Перкуссия позволя­ет измерить количественно и границы различных перкуторных зву­ков, и смещение их при смене положения тела. В любом случае все физикальные признаки документируются с указанием времени их определения. Особенно важно документировать все диагностичес­кие признаки в условиях неотложной помощи, когда время учитыва­ется буквально посекундно (М.Б. Добсон, 1989), или при решении вопроса о назначении (отмене) методов интенсивной коррекции жизненно важных функций (ИВЛ). Что касается острой дыхательной недостаточности, то, если показан перевод больного на управляе­мое дыхание, решается задача выбора размеров эндотрахеальной трубки. Эта задача оказывается непростой для анестезиолога-реаниматолога многопрофильной провинциальной больницы, оказыва­ющего помощь ребенку. Количество случаев анестезиологического пособия детям в районных больницах не так велико, чтобы провин­циальные анестезиологи смогли накопить солидный профессиональ­ный опыт. Облегчить выбор эндотрахеальной трубки можно, ориен­тируясь на простую рекомендацию М.Б. Добсона (1989): внутрен­ний диаметр трубки равен диаметру мизинца ребенка, а глубина введения ее равна удвоенному расстоянию от угла рта до мочки уха.

Простые признаки позволяют составить представление и об адекватности управляемого дыхания. Оптимальным критерием в та­ких случаях является ощущение пациентом комфорта, которое требует гипервентиляции до артериальной гипокапнии 25 мм. рт. ст. Азы анестезиологии-реаниматологии, усваиваемые начинающими спе­циалистами, простейшие методы расчета минутного объема дыхания по фармуле Т.М. Дарбиняна, по номограмма Энгстрема и т.п. 3десь нелишне напомнить простую закономерность: у человека газотранспортная способность 1 л воздуха, вентелируемого неповреж­денные легкие, соответствует примерно 1л нормальной крови, перфузируемой легочные капилляры (С.И.Воробьев и соавт., 1996).

Есть и характерные простые признаки различных нарушений режима ИВЛ. Так вставочные, опережающие античные вдохи пациента свидетельствуют о том, что МОД ниже требующегося,- повы­шение давления в дыхательных путях на высоте вдоха - признак боля (В.Л. Кассиль. 1947).

Напоминание о пользе простых диагностических приемов здесь дополняатся предложением читателю посмотреть на себя со сторо­ны. Так ли хорошо знакомы вам выше упомянутые приемы? Соответствуют ли ваши теперешние представления о них классическим описаниям? К сожалению, в одно название симптома разные врачи вкладывают различный смысл. Даже если смириться с там, что шум трения плевры часто принимается за хрипы, никак нельзя считать приемлемыми ошибки в распознавании различных хрипов, каждый тип которых характерен для определенных патологических процессов. А тут еще в протоколах реаниматологических осмотров встречаются названия симптомов, которые вообще в данной ситуации невозможны (проводные хрипы у пациента с управляемым дыханием, которому, судя по записи, только что эффективно санировали дыха­тельные пути).

Далее вместо пространного описания простых физикальных сим­птомов читателю рекомендуется обратиться к руководствам по про­педевтике внутренних болезней или к монографиям классиков оте­чественной терапии времен до технизации здравоохранения, например к "Основам клинической диагностики" под редакцией профес­соров А.М. Левина и Д.Д. Плетнева (1928).

И в данном случае для автора предпочтительнее роль зеркала, с помощью которого читатель сам себя может оценить, чем роль шприца для насильного введения в сознание коллег некоей инфор­мации.

 

3.1.2. Условия исследований

Если говорить о причинах торможения успехов современной реаниматологической практики, то в первую очередь следует об­суждать недостатки организации диагностического процесса. Нео­тложность реаниматологической помощи предопределяет законо­мерность иллюзии приоритета лечебных мероприятий. При этом по­давляется ощущение важности точной диагностики; возникает пре­небрежение к условиям сбора диагностической информации.

Качество ее выходит за рамки пригодности. В результате наши глубокие знания физиологии, патологии, лечебных методов не мо­гут быть эффективно использованы при спасении человека, сведе­ния о котором ложные,

Надежность диагностической информации зависит от условий ее сбора как простейшими приемами, так и с помощью сложной аппа­ратуры. Одним из простейших и в то же время обязательных диагностических средств анестезиолога является его стетофонендоскоп. Он позволяет без особого напряжения выслушать функцио­нальные или патологические звуки в точках, из доступных "невоору­женному" уху, В памяти на всю жизнь остаются требования, руко­водствоваться которыми при выборе этого инструмента нас учили на третьем курсе. Некоторые из этих требований для реаниматолога не так важны, как для терапевта или педиатра. Тем не менее в интенсивных блоках неплохо бы периодически устраивать чистки с удалением предметов, только числящихся стетоскопами. Если с по­мощью таких предметов в спокойной обстановке еще можно раз­личить тоны Короткова, оставляя в запасе прием определения АДс по пульсу, то при других обстоятельствах пользоваться ими просто опасно для жизни пациента. Получишь диагностическую дезинфор­мацию и ее последствия. Анестезиологи-реаниматологи пользуют­ся стетоскопами с длинными гибкими звукопроводящими трубками, потому здесь нет места для описания достоинств непосредствен­ной аускультации или деревянных стетоскопов. Достаточно рекомен­дации выбирать из числа разнообразных поделок те стетоскопы, зву­коприемник которых выполнен из медного сплава, хорошо отшлифован и весит не меньше 50 граммов. В конце шестидесятых годов голубой мечтой каждого анестезиолога было обзавестись стетос­копом польского производства. Позже один из заводов Йошкар-Олы выпустил партию стетофонендоскопов лучше польских. Совре­менная же рыночная импортная продукция никакой критики не вы­держивает, а своих изделий в продаже не встретишь (фото 10).

Нелишне напомнить еще о такой МЕЛОЧИ, как температура звукоприемника стетоскопа. Коснувшись своего пациента холодным стетоскопом, интенсивист наверняка спровоцирует приступ дрожи, а ребенок и расплакаться может. Качество аускультации будет соответствующим. Предотвращается это элементарно. Пока идешь к пациенту или произносишь первые фразы, подержи стетоскоп в собственной подмышечной области.

Нарушение должных условий диагностики с помощью сложно­го оборудования порождает информацию, не имеющую никакой -диагностической ценности. Так, нельзя с помощью рентгенографии убедиться в нарастании гидроторакса (и откорректировать лечеб­ную тактику), если рентгенологическое исследование ограничивает­ся одним прямым снимком в положении пациента на спине. Рентге­нологи-то это отлично знают, но к конкретному больному пригла­шается рентгенолаборант, который по целому ряду причин не мо­жет обеспечить высокое качество рентгенограмм. Любой интенсивист это должен знать и должен брать на себя обеспечение этого самого высокого качества. А иначе он не сможет правильно оце­нить состояние пациента, эффективно лечить его. Поэтому укладка пациента, расположение пленки и трубки аппарата, момент снимка и т.д. должны быть объектами внимания реаниматолога.

Очень важные критерии адекватности внешнего дыхания полу­чаются в результате анализа газов крови. Но ценность такого доро­гого анализа значимо снижается, если проба крови для него берется лаборантом из пунктированного скарификатором пальца в капил­ляр. Ни определенная таким образом оксигенация, ни, как правило, выявляемая гипокапния никакой диагностической ценности не име­ют. Дорогой аппарат использовался зря. Но анализ крови был бы очень ценным, если бы проба крови была взята в герметичный гепаринизированный шприц из артерии. Конечно, это сложно, но не сложнее, чем приобрести аппарат МИКРОАСТРУП. Опасно для пациен­та? Работай аккуратно, не делай лишнего, и опасности диагностики будут несравнимо меньше опасностей незнания (имеются в виду опасности твоего, анестезиолог, незнания только для пациента).

Все, что здесь упомянуто в аспекте творческого подхода к профессиональной деятельности, применимо к организации сбора любых диагностических сведений - от подсчета частоты дыхания до спирографии. Опять же, учитывая неотложность интенсивного лече­ния, лучше проанализировать малое количество достоверных при­знаков, чем запутаться в обилии дезинформации.

Предназначение данного опуса для интеллектуалов предпола­гает допустимость ограничения текста изложением подсказки об­щих принципов без подробного описания деталей. Самым общим принципом обеспечения высокого качества диагностики является пос­троение в сознании лечащего врача схемы движения информации от ее первичного сбора через все варианты до заключения. В эту схему включаются действия всего привлеченного персонала. Естественно, она должна быть готова до формулировки первого диагнос­тического назначения.

Лабораторные показатели

В названии данного параграфа, конечно, просматриваются по­казатели газового состава крови, кислотно-основного состояния. Но какая же это мелочь? В каких больницах есть соответствующее ос­нащение? В немногих. Так что же, большинство больниц, не имею­щих аппаратов МИКРОАСТРУП, лишены возможности оценивать фун­кцию дыхания лабораторными методами? Нет, не лишены. О состо­янии системы дыхания можно судить по результатам многих доступ­ных лабораторных анализов. Все эти лабораторные анализы могут быть сведены в четыре группы.

1) Показатели, характеризующие состояние органов системы дыхания. Для их определения исследуют материал, взятый из дыха­тельных путей. Оценка делается по клеточному составу, патологи­ческим включениям типа спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена, содержанию сурфактанта, жира при жировой эмболии (Н.П. Миронов и соавт., 1996).

2) Показатели, характеризующие недыхательную функцию легких. Одним из таких показателей является фибринолитическая активность сыворотки крови. Повышение ее позволяет "очищать" - легочный фильтр от уловленных микроэмболов (В.Е. Багдатьев и со­авт., 1996).

3) Показатели, предназначенные для оценки иных функциональ­ных систем, но характеризующие и функцию дыхания. Так, при оценке системы дыхания нельзя обойти вниманием содержание гемоглоби­на в крови. Режим вентиляции легких отражается на рН мочи, ее титруемой кислотности.

4) Показатели, отражающие поражение любых органов. Таки­ми являются признаки воспаления (лейкоцитоз, изменения лейкоформулы и т.п.).

Имея в виду все перечисленные факторы, даже при самом скудном оснащении можно собрать информацию, позволяющую составить всестороннее представление о функции дыхатель­ной системы.

Расстройства в системе дыхания проще иных функциональ­ных систем поддаются коррекции. Но и в данном случае лечеб­ные мероприятия тем эффективнее и дешевле, чем на более ранней стадии патологического процесса они включаются. С по­мощью лабораторных методов можно распознать на ранних ста­диях такое грозное состояние, как респираторный дистресс син­дром взрослых, переименованное ныне в синдром острого легочного повреждения (СОЛП). Нижеизложенный лабораторный прием вряд ли соответствует совокупности пропагандируемых здесь простейших лечебно-диагностических методов. Однако вы­полнение его несравненно проще, чем комплекс лечебных ме­роприятий, обеспечивающих выживание пациента с шоковыми лег­кими. Подробности читатель может уяснить, ознакомившись со статьей И.Г. Вобринской и соавт. в четвертом номере "Анестези­ологии и реаниматологии" за 1997 год. Вкратце сущность мето­да заключается в определении осмоляльности, концентрации на­трия, фибриногена, продуктов деградации фибрина, показате­лей тромбоэластограммы (каждый из всех перечисленных пока­зателей в отдельности достаточно информативен) одновремен­но в артериальной и смешанной венозной крови. Да и не знакомому с данной статьей, но наделенному склонностью к раз­мышлениям реаниматологу несложно предугадать, как будут меняться перечисленные показатели артериальной и венозной крови при нарастании тяжести СОЛП. Например, продуктов деградации фибрина в артериальной крови, т.е. крови, прошедшей через легкие с сохраненными недыхательными функциями, за­кономерно должно быть больше, чем в венозной. В легких раз­рушаются фибринные микросгустки. Прогрессирующее повреж­дение легких сопровождается не только расстройствами газооб­мена, но и нарушением недыхательных функций. При этом угне­тается и фибринолиз. Соответственно будет снижаться превы­шение концентрации ПДФ в артериальной крови над их концент­рацией в крови венозной.

При всей солидности и трудоемкостиэтих тестов по край­ней мере фибриноген или ПДФ обязаны определять в любой цен­тральной районной больнице. Также и пробу крови из артерии (тем более из центральной вены) должен уметь взять любой уважающий себя анестезиолог. Правда, успех может быть обес­печен при наличии еще одного условия. Нужно подозревать опас­ность РДСВ и периодически проверять пациента на предмет реа­лизации этой опасности. Скорость прогрессирования РДСВ по­зволяет держать ситуацию под контролем, не особенно часто внедряясь в артериальное русло. Деликатная пункция 1 раз в сутки, да еще разных артерий, может в любых условиях обой­тисьбез осложнений этой процедуры.

Интерпретация симптомов

Очень важное значение имеет правильный сбор диагностичес­ких признаков. Но симптомы, какими бы патогномоничными они ни были, это всего лишь исходный материал для формулировки диагно­стического заключения. Интерпретация их - занятие не менее значи­мое, чем накопление. ПЕРВОЙ исходной предпосылкой правиль­ности диагностического заключения является сознание необходимо­сти комплексной оценки выявленных симптомов. Каждый признак рас­сматривается во взаимосвязи с остальными. Пренебрежение этой предпосылкой приводит в лучшем случае к разочарованиям, а иног­да и к трагическим осложнениям. Одной из наиболее частых, можно сказать классических, ошибок при оценке системы дыхания является безоглядная ориентировка на цианоз. Отсутствие его без учета анемии расценивается как признак адекватности дыхания, что особенно опасно при решении вопроса о необходимости продленной искусственной вентиляции легких. Если в отдельности считаются допустимыми однократно определенные ра О₂ 70 - 60 torr, раСО₂ 55 - 80 torr, артериовенозный шунт 3 - 7% от МОК, то их сочетание между собой или с другими тревожными признаками свидетальствует о необходимости интенсивной коррекции в системе дыхания. Показания к ИВЛ ставятся при еще нормальном напряжении кисло­рода в артериальной крови, если отмечена гипервентиляция с нара­станием гипокапнии. Дополнительным подтверждением показаний к ИВЛ служат многие функциональные пробы: неспособность паци­ента достичь разрежения на вдохе 25 см вод.ст., снижение ЖЕЛ до 15 мл/кг, а объема форсированного выдоха до 10 мл/кг (В.Л. Кассиль, 1987). Эти пробы вполне доступны в любой больнице, где есть анестезиолог.

Перевод пациента на управляемое или самостоятельное дыха­ние - одна из ситуаций, где допускается особенно много ошибок. Ниже приведен перечень признаков, приоритет каждого из кото­рых можно оспаривать, но любое сочетание их должно быть пово­дом для обсуждения вопроса о необходимости управляемого дыха­ния:

- апноэ,

- патологический ритм дыхания,

- тахипноэ больше 20 в 1 мин при нормальной температуре и без гиповолемии,

- утрата способности создавать разрежение на вдохе 25 см вод.ст.,

- раО₂ меньше 70 torr при дыхании кислородом через маску,

- отношение вентиляции мертвого пространства к дыхательному объему больше 0,6,

- не устойчивая гемодинамика,

- перенесенная операция по поводу перитонита, который начался за сутки до нее или раньше,

- если перед вышеуказанной операцией отмечались острая дыхательная недостаточность, интоксикация, неустойчивая гзмодинамика,

- после релапаротомии на фоне перитонита,

- повторение приступа эклампсии,

- нарушение сознания вне приступаэклампсии,

- гемостатическая релапаротомии на фонетяжелого токсикоза беременных,

- кровопотеря больше 40 мл/кг со снижением АДс до 70 тогт при любой операции,

- все случаи кровопотери больше 50 мл/кг,

- любые осложнения операции и анестезии.

Управляемое дыхание, а особенности искусственная вентиля­ция легких через эндотрахеальную трубку, само по себе является агрессивным лечебным методом. Не прекращается поток публика­ций с описанием осложнений ИВЛ, методов их профилактики и лече­ния (Ф.С. Глумчер и соавт., 1996). Тем не менее интенсивисты вынуждены применять этот лечебный метод в течение многих часов (суток), т.ч. преждевременный перевод пациентов на самостоятель­ное дыхание чреват более сарьезными осложнениями, чем продолжение ИВЛ. Прекращение ИВЛ возможно при сочетаниях следую­щих признаков:

- положительная динамика при многократных пробных отключениях респиратора после многодневной ИВЛ; заклю­чительная проба оценивается в течение 2 часов;

- дыхательный объем не меньше 8 мл/кг,

- усилие вдоха не меньше 20 см вод.ст.,

- ЖЕЛ не менее 15 мл/кг;

- эпизодическая тахикардия не должна превышать 120 в 1 мин;

- содержание гемоглобина в крови не ниже 90 г/л;

- диурез не меньше 50 мл/час;

- стабильные функции систем дыхания, кровообращения, выделения.

 

Если ИВЛ продолжалась больше шести суток, то переходный период занимает не меньше двух дней (М.Б. Добсон, 1989; В.Л. Кассиль, 1987; А. Рид, 1995; В.Н. Серое, 1987).

При использовании современной диагностической аппарату­ры ее показания нередко воспринимаются как истина в последней инстанции без учета всего клинического комплекса симптомов. Выз­ванные подобными ошибками упреки в адрес специалистов по фун­кциональной диагностике являются не более чем попыткой свалить вину с больной головы на здоровую. Только лечащему врачу при­надлежит решающее слово и в формулировании диагностического заключения, и в определении лечебного комплекса.

Стремление правильно отразить в диагностическом заключе­нии истинное состояние пациента предполагает, что оцениваемые симптомы рассматриваются в связи с условиями их определения. Это ВТОРАЯ предпосылка правильности интерпретации симптомов. Гипокапния, выявленная при анализе капиллярной крови, выдавленной из пальца в лабораторную трубочку, никак не характеризует функцию внешнего дыхания, потому что является следствием потери кровью углекислого газа а момент взятия пробы. Истинные показатели этой функции получаются при анализе артериальной крови, не контактировавшей с воздухом.

Не следует отвергать наличие плеврального выпота только на основании отсутствия "уровня жидкости" на рентгенограмме, сделанной в положении пациента на спине (вертикальным лучом). Во-пер­вых, "уровень" обнаруживается только при наличии газа над выпотом, а во-вторых, снимок должен быть сделан горизонтальным лучом.

Если ИВЛ продолжалась больше шести суток, то переходный период занимает не меньше двух дней (М.Б. Добсон, 1989; В.Л. Кассиль, 1987; А. Рид, 1995; В.Н. Серое, 1987).

При использовании современной диагностической аппарату­ры ее показания нередко воспринимаются как истина в последней инстанциибез учета всего клинического комплекса симптомов. Выз­ванные подобными ошибками упреки в адрес специалистов по фун­кциональной диагностике являются не более чем попыткой свалить вину с больной головы на здоровую. Только лечащему врачу при­надлежит решающее слово и в формулировании диагностического заключения, и в определении лечебного комплекса.

Стремление правильно отразить в диагностическом заключе­нии истинное состояние пациента предполагает, что оцениваемые симптомы рассматриваются в связи с условиями их определения. Это ВТОРАЯ предпосылка правильности интерпретации симптомов. Гипокапния, выявленная при анализе капиллярной крови, выдавленной из пальца в лабораторную трубочку, никак не характеризует функцию внешнего дыхания, потому что является следствием потери кровью углекислого газа в момент взятия пробы. Истинные показатели этой функции получаются при анализе артериальной крови, не контактировавшей с воздухом.

Не следует отвергать наличие плеврального выпота только на основании отсутствия "уровня жидкости" на рентгенограмме, сде­ланной в положении пациента на спине (вертикальным лучом). Во-пер­вых, "уровень" обнаруживается только при наличии газа над выпотом, а во-вторых, снимок должен быть сделан горизонтальным лучом.

Требования к соблюдению стандартных условий при выполнении диагностических мероприятий в интенсивной медицине часто не соблюдаются. И с этим фактом приходится считаться даже при очень критичном отношении к нарушениям стандарта обследования. По­этому в практике интенсивиста особую важность приобретает при­менение диагностических методов или оценка симптомов, характе­ризующих одну и ту же функцию с различных, т.е. исходных, пози­ций. Это ТРЕТЬЯ предпосылка правильности интерпретации симпто­мов. Способность пациента к адекватному самообеспечению кисло­родом при самостоятельном дыхании оцениватся не только по со­стоянию легких, но и по состоянию мышц, по сродству гемоглобина к кислороду и т.п.

Перечисленные выше критерии возможности перевода пациента на самостоятельное дыхание как раз позволяют оценить орга­ны, обеспечивающие эту функцию.

Принимая во внимание диапазон нормальных колебаний отдель­ных показателей, а также возможные погрешности их определения, более достоверными показателями являются подтвержденные повторно (ЧЕТВЕРТАЯ предпосылка). Это условие распространяется и на оценку адекватности дыхания по показателям газов крови (В.Л.Кассиль, 1987).

Конечно, наиболее ценная диагностическая информация полу­чается, если современное оснащение сочетается с наличием навы­ков его использования. Но и такие простые симптомы, как кашель, мокрота, хрипы, могут представлять собой диагностическую цен­ность при правильной интерпретации.

Оценка эффективности лечения

Конечной целью любого лечения (кроме хосписного) является выздоровление пациента. Но это процесс многоэтапный. Многоэтапность лечения вообще, а в медицине критических состояний особен­но, предполагает обязательность дозированного лечебного воздей­ствия с максимально частой проверкой результата. Эффективность лечения вообще проверяется по реакции всего организма и по реакции функциональной системы - мишени, по специфическим для данной системы и по неспецифическим признакам. И все это оцени­вается во взаимосвязи. Ведь ясно, что восстановление с помощью ИВЛ газообмена при легочной патологии вовсе не означает не толь­ко выздоровления, но и устранения этой патологии.

Курортологические методы необязательно предусматривают этапную оценку эффективности лечения-реабилитации не только посистемно, но и относительно общего состояния организма. Важно, чтобы в итоге восстановилась работоспособность. Для интенсивной же медицины типичным является применение мощных, узко направ­ленных лечебных средств с обязательным их дозированием. Такое лечение предполагает необходимость этапной оценки эффективнос­ти посистемно с последующей формулировкой заключения по дина­мике общего состояния пациента. Но каждая функциональная систе­ма действует как сложный комплекс, составные части которого мо­гут иметь различную степень расстройств и неодинаково отвечать на лечебные воздействия. Потому интенсивная санация дыхательных путей, например, может завершаться значительно раньше, чем этап управляемого дыхания, и наоборот. То же можно сказать о продол­жительности применения отхаркивающих и антибактериальных средств. Каждое из реаниматологических лечебных средств должно применяться точно в такой дозе и точно так продолжительно, пока обеспечивается положительный результат. А для соблюдения такой точности требуются четкие диагностические критерии. К сожалению, и в интенсивной медицине нередки лечебные назначения по принци­пу "от головы - пирамидон, от живота - бесалол" без трудных раз­мышлений, сколько нужно в данном случае этого "пирамидона-бесалола", как долго его применять. Тонны бесполезно потраченных антибиотиков, тысячи поврежденных недозированным раздуванием манжеты трахеи вызывают у неравнодушных коллег по меньшей мере чувство досады. На пациентах это отражается более значимо.

А имеются ли вообще точные критерии оценки реаниматоло­гических мероприятий посистемно и поэтапно? Имеются. И необяза­тельно в образе сложных электронно-ультразвуковых или иммуно-биохимических методов. Преклоняясь перед достижениями науки и техники, не стоит пренебрегать возможностями, которыми ПРИРО­ДА наделила человека. Острое зрение, тонкий слух, чувствительные пальцы врача - эти диагностические средства не менее важны, чем аппараты АЛОКА, МИКРОАСТРУП и прочие. Правда, к этим дарам ПРИРОДЫ необходимо еще приложение в виде головы да еще со­страдание.

Ну как может реаниматолог оценить результат своей работы с помощью глаза, уха, пальцев?

Перед формулировкой ответа на этот вопрос требуется целый ряд уточнений.

Можно ли считать нормальным призыв к опоре на собственные (реаниматолога) силы? Конечно, нельзя. Конечно, решение диагности­ческих задач реаниматолог должен обосновывать информацией от соответствующего оснащения. Уместно напомнить, какой рывок в своем развитии совершила реаниматология в первые после зарождения годы. Почему же в современной реаниматологии сенсационные успе­хи не так часты? Ведь техническое, да и методологическое, обеспече­ние интенсивной медицины сейчас много совершеннее, чем 20 - 30 лет назад. Почему же почти не снижается смертность от стафилокок­ковой пневмонии, например? А ведь есть достаточно мощные анти­бактериальные средства. Очевидно, что успешность реанимации оп­ределяется не только совершенным оснащением. Может быть, сен­сационные реаниматологические успехи прошлых лет объясняются тем, что совершенное техническое оснащение попало в руки специалис­тов, обученных раньше с максимальной пользой оперировать инфор­мацией, добытой с помощью вышеупомянутых органов чувств. За показаниями современных диагностических приборов коллеги нередко теряют из поля зрения целостный организм. Наиболее достоверная оценка пациента в единстве всех его функциональных систем воз­можна только тогда, когда врач использует результаты сложных методов обследования для уточнения сведений, полученных при пря­мом общении с пациентом (осмотр, выслушивание, пальпация).

К сожалению, в отечественных провинциальных больницах имеющееся диагностическое оснащение не всегда обеспечивает кол­лег соответствующей информацией еще и потому, что у некоторых из них нет стремления к всестороннему обследованию. Это уже тема для особого разговора. Коллегам, не использующим имею­щийся электрокардиоскоп при длительном эндотрахеальном нарко­зе, вряд ли будет интересно читать следующие рассуждения об эле­ментарных методах оценки эффективности лечения. Да и не им эти рассуждения адресованы.

Возвращаемся к диагностике с помощью органов чувств, сознавая, что в реаниматологии это плохо. Но еще многим реаниматологам приходится работать именно в условиях, когда самыми на­дежными диагностическими средствами являются органы чувств. Что­бы при этом они могли спасать хоть некоторых из пациентов, нужен солидный опыт, приобретаемый ценой человеческих жизней. Автор надеется хотя бы частично эту цену снизить.

Если врач хочет повысить эффективность своих лечебных мероприятий, он сразу должен осознать неизбежность увеличения количества требующейся при этом работы. В условиях дефицита ле­чебно-диагностического оснащения от соблюдения этого принципа уклониться тем более невозможно.

Как именно должна увеличиться работа?

Что касается совершенствования диагностики (обсуждается оценка эффективности лечения), то оно осуществляется через сле­дующие направления.

1. Заранее определяется перечень доступных показателей эффективности реаниматологических методов поэтапно, посистемно, для всей интенсивной терапии и касательно всего организма.

2. Определяются этапы оценок лечения в типовых ситуациях.

3. Принимается для себя перечень функциональных систем, на которые делится весь организм. Следует напомнить, что общепри­нятой систематизации организма пока не существует (раскройте ог­лавления различных монографий по физиологии). Отсутствие еди­ной систематизации организма значимо для организаторов, а каж­дый врач-лечебник без особого ущерба для своего дела может во­оружиться любой схемой функциональных систем организма. Важ­но только, чтобы каждая частица последнего имела свое место в схеме.

4. Из доступных диагностических методов отбираются необхо­димые для оценки каждой из функциональных систем.

5. Определяется перечень диагностических методов, выполнимых с помощью других учреждений расположенных недалеко.

6. Исправляется организация работы в учреждении, когда все вышеперечисленные мероприятия задействуются при минимальном вмешательстве организатора.

Если поток диагностической информации запущен, реаниматологу остается только освежать знания и на их основе делать выводы из полученных диагностических сведений.

Ну а автору остается подсказать читателю принцип подбора диагностических критериев оценки системы дыхания.

И еще раз уместно подчеркнуть, что любое совершенствование нелегкого труда интенсивистов неизбежно сопровождается рос­том рабочей нагрузки. Но эти затраты многократно перекрываются улучшением конечного результата интенсивного лечения.

Таккак же именно молодой энтузиаст должен поднапрячься, чтобы оптимально помочь своему пациенту? Что касается оценки эффективности санации системы дыхания, то здесь никакого сверхъе­стественного напряжения не требуется. Для начала нужно вклю­чить в перечень своих практических приемов все, упоминаемые на курсе пропедевтики внутренних болезней. Конечно, после первых уроков третьекурсника у постели больного а памяти остаются мига­ющие лампочки приборов, светящиеся экраны, звуки сигнализации и т.п. Разве запомнишь на таком фоне ощущение голосового дро­жания грудной клетки или перкуторный звук? Не запомнил - учи за­ново. Не хочешь учиться, значит, твоя совесть будет загружаться все новыми смертями. Как ни петушись, представляя свою неприча­стность, этот груз не стряхнуть. Сколько лет живут анестезиологи? Ведь, как правило, при реаниматологическом обследовании систе­ма дыхания оценивается только через аускультацию на фоне неиз­бежных впечатлений от общего осмотра. В большинстве случаев те­кущей работы интенсивистов провинциальных больниц это сходит с рук. Пациентов, жизнь которых поддерживается только руками реаниматологов, в отечественных отделениях реанимации все-таки мень­шинство. Но если надо что-то уточнить, зовут рентгенолога, эндоскописта, пульмонолога и пр. Стремление спихнуть с себя часть груза ответственности вполне извинительно. А вот преподносить вызовы консультантов как собственную заботу об углубленном об­следовании пациента не стоит. Любой коллега за этой показухой разглядит твою никчемность. Конечно, консультанты нужны, но только после того, как ты, самостоятельный лечащий врач, исполь­зуешь все собственные возможности.

Диагностические возможности врача, вооруженного только - органами чувств, многократно описаны (полистайте любой справоч­ник симптомов и синдромов). В данном случае к рекомендации вспом­нить азбучные истины достаточно добавить только некоторые сове­ты о принципах формирования диагностической задачи.

1. Любая функциональная система должна оцениваться по ПРЕДЕЛЬНО максимальному числу АНАЛИЗИРУЕМЫХ симптомов. Выделение двух слов потребовалось для акцента на двух обстоятель­ствах. За допустимым ПРЕДЕЛОМ обследования оно превращается в самоцель. Это неприемлемо. Симптомов определяется не боль­ше, чем врач способен ПРОАНАЛИЗИРОВАТЬ.

2. За время критического состояния пациента перечень анали­зируемых симптомов не уменьшается, при этом соблюдается зара­нее определенная периодичность оценки каждого из них.

3. Периодичность оценки функциональной системы соответству­ет заранее определенным этапам лечения.

Любое обследование больного человека должно завершать­ся формулировкой диагностического заключения. В медицине кри­тических состояний важным является сочетание оценки общего состояния с определением роли повреждения каждой из функ­циональных систем в формировании этого состояния. Выделение при этом ведущего патогенетического звена позволяет, т.е., фо­кусировать лечебный комплекс.

Формулирование диагностического заключения начинается с оценки состояния каждой из функциональных систем. Автор начина­ет эту работу с оценки системы дыхания. Принцип формулирования общего диагностического заключения будет представлен позже, а прежде обговорим принцип оценки отдельной (в данном случае - дыхательной) системы.

Еще до начала обсуждения этой темы нелишне предупре­дить скептическое предположение читателя о нудном повторе­нии стольких попыток навязать принципы реаниматологической оценки состояния больного. Помимо многих отечественных оце­ночных схем (К.В. Судаков, 1987) появились сообщения об очень эффективных зарубежных (TISS, АРАСНЕ I, II, III и др.) системах оценки критического состояния больного человека (А.П. Зильбер, 1995; В.И. Картавенко, А.А. Бармина, 1997). Обсуждение достоинств и недостатков всех этих схем-систем находится за пределами решаемых здесь задач. Достаточно заметить, что, если предлагаемые методы не вызывают никакого энтузиазма, значит, они несовершенны. Поэтому вполне закономерны все новые предложения, в том числе и излагаемые здесь. Но есть еще и иной побудительный мотив. Дело в том, что все упомяну­тые выше предложения наделены общим дефектом. Оценка всего организма формулируется напрямую из оценок симптомов. Поскольку для сложного организма характерна многоуровневая система организации функций, постольку и оценивание его дол­жно быть многоуровневым. В общем работа реаниматологов это­му соответствует. Нами принят синдромный принцип лечения.

Само по себе упоминание синдрома может спровоцировать цепную реакцию вопросов-возражений. На представленных здесь страницах эта реакция отражена не будет. Автор убежден, что ди­агностическая схема СИМПТОМ-БОЛЕЗНЬ порочна. Для организа­ция диагностики более приемлемы принципы, изложенные отече­ственными корифеями (В.Х. Василенко и соавт., 1977; К.Е. Тарасов, 1989). В соответствии с этими принципами между анализом симп­томов (даже очень патогномоничных) и синтезом диагноза должно формулироваться некое промежуточное заключение, определе­ние синдромов. Пользуясь отсутствием общепринятой формули­ровки синдромов, автор и предлагает а качестве этой самой "промежности" оценку функциональных систем. Эта идея в общем согласуется с материалами некоторых публикаций в отечественной печати (О.С. Мишарев и соавт., 1990; В.П. Шано и соавт., 1988). Разговор о синдромах нельзя закончить без изложения авторской трактовки слова СИНДРОМ.

Состояния, описанные в справочнике И.М. Матяшина и соавт. (1975), в большинстве своем, по моему убеждению, могут имено­ваться симптомокомплексами, болезнями, но никак не синдромами. Да, они прижились во врачебном лексиконе и десятилетия (столетия) ассоциируются со словом СИНДРОМ. Но медицина развивается. Из­менилось вековое представление об артериях как сосудах, несущих воздух. И словом СИНДРОМ, возможно, будут обозначать только особые состояния функциональной системы. Можносебе представить, насколько упростится тогда диагностическая работа реаниматологов. А пока наша братия вынуждена продираться через диагностические дебри,без общепринятого определения и СИНДРОМОВ, и ФУНКЦИ­ОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ.

Так как же здесь предлагается оценивать функциональные си­стемы? В степенях тяжести? В баллах?

Кудакак проще. При всех попытках разделить некую совокуп­ность клинического материала на группы ставилась цель максималь­но конкретизировать лечебную тактику. Чем больше групп, тем конкретнее лечебный комплекс для каждой из них. Группы маркируются или степенью выраженности некоего признака, или определенным числом баллов. Но поставленная цель всегда ока­зывается недостижимой из-за обилия возмущающих факторов.

Для оценки функциональных систем здесь предлагается ограничиться применением минимального набора цифр: -1, 0, +1, что соответствует ухудшению, стабильному состоянию, улучшению оцениваемого объекта (в данном случае это система дыхания). Вы­вод об ухудшении, стабилизации или улучшении системы дыхания делается на основе аналогичным образом полученных оценок симп­томов, характеризующих систему дыхания. Каких именно симпто­мов? Общеизвестных. Чем больше их набор, тем меньше влияние субъективизма в определении оценки. Еще важно, чтобы однажды принятый перечень анализируемых симптомов не менялся до конца наблюдения (по крайней мере, у конкретного пациента).

Само собой разумеется, термины УХУДШЕНИЕ или УЛУЧШЕНИЕ применимы не для сиюминутной оценки, а для итога более-менее длительного наблюдения. Какова же длительность? Продолжительность наблюдения соответствует этапности, принятой лечащим врачом, периодам, в течение которых выполняется типо­вой лечебно-диагностический комплекс. Эти периоды могут длить­ся час, а могут и смену, сутки или несколько дней.

В любом случае из преобладающих оценок анализируемых симптомов вытекает оценка функциональной (в данном случае - дыхательной) системы.

Дальнейшим изложением будет демонстрировано формирование из оценок функциональных систем оценки общего состояния больного.

Этими строками заканчивается диагностическая часть главы, ко­торой начался посистемный разбор МЕЛОЧЕЙ в интенсивной меди­цине. Для не удовлетворенных отсутствием конкретных рекоменда­ций уместно еще напомнить, что замысел сего опуса заключается не в инструктаже, а в стремлении навязать читателям размышления (пусть на фоне досады) об основах своей профессиональной дея­тельности. Предпочитающим не размышлять предлагается отложить это чтиво подальше.

ИНТЕНСИВНЫЙ УХОД, ЛЕЧЕНИЕ

Здесь не будут представлены методы интенсивной респира­торной терапии. Они прекрасно описаны в монографиях А.П. Зильбера, Г.А. Рябова, Ю.Н. Шанина и других классиков реаниматологии. Задачей автора является привлечь внимание коллег к элементарным приемам, не требующим ни специального оснащения, ни сложных профессиональных навыков, но существенно повышающих эффек­тивность реаниматологического пособия. Впрочем, одно условие обязательно: способность персонала вживаться в образ пациента, СОЧУВСТВОВАТЬ.

 

Положение на кровати

Если для неотложных мероприятий по классической схеме АВС комфорт пациента имеет второстепенное значение (важнее немедленно восстановить системы жизнеобеспечения), то успех продолжительной интенсивной терапии в значительной степени зависим от условий применения специальных реаниматологических методов. Наши пациенты часто лишены способности само­стоятельно располагаться в оптимальном положении. Мало того, они нередко волей-неволей принимают положение, опасное для жизни, и требуют фиксации. Да и в состоянии двигательной активности больной не всегда может выбрать положение, способ­ствующее исцелению или хотя бы не мешающее последнему. К сожалению, в современных классических изданиях эта часть на­шей работы освещается все меньше. Где еще, кроме старых книг, встретишь описание положения пациента как положение Тренделенбурга, положение Фовлера? А ведь положение пациента в кровати - это один из компонентов лечебно-диагностического процесса. Оно само по себе не всегда интенсивно, но всегда про­должительно влияет на саногенез. Профессионалы используют это обстоятельство во благо. Так, оптимальным положением больного в постели обеспечивается постуральный дренаж. При воздушной эмболии поворот пациента на левый бок с опускани­ем головы сам по себе является важным лечебным фактором (П.Лоран, 1978).

Легкие как один из наиболее гидрофильных органов довольно быстро реагируют на смену или задержку смены положения в кровати. Застойные пневмонии среди наших пациентов, к сожалению, далеко не экзотика.

Из напоминания о застойной пневмонии вытекает, что больных надо поворачивать. Это все знают. Зачем еще размазывать эту тему? Опыт свидетельствует, что и это благое мероприятие (поворачива­ние пациентов) нередко превращается в бесполезную, а иногда и вредную показуху. В данном случае нелишне напомнить, что польза будет только тогда, когда реаниматолог представляет, что происхо­дит в организме пациента в этом его положении, какова скорость происходящих изменений, в какое время и как надо переместить больного для достижения следующей цепи. Обоснование оптималь­ного положения пациента в постели представляется еще более важным при понимании зависимости от положения тела таких патогенетических факторов, как застой жидкости в легких и шунтирование крови.

Недыхательные функции легких зависят от общего перифери­ческого кровотока, что особенно важно для больных в критическом состоянии. Значительная часть наших пациентов склонна к центра­лизации кровообращения. Охлаждение - один из мощных провока­торов спазма периферических сосудов, который легче всего вызы­вается на стопах и кистях. Предохранить от охлаждения конечности - значит хотя бы частично обеспечить условия для хорошей микроцир­куляции, способствовать саногенезу легких.

Следует помнить, что, предупреждая одно из осложнений -неблагоприятного положения в постели, можно создать предпосыл­ки для возникновения другого. Признавая бесспорную полезность расширения двигательного режима пациентов вообще, конкретные приемы для каждого пациента определяются в соответствии с его состоянием и другими параллельными лечебно-диагностическими про­цедурами. Важно обеспечить взаимодополняемость, синхронность, с одной стороны, поворота пациента, а с другой - санации бронхов вышерасположенного легкого или рентгеновского исследования лег­ких после смены положения тела.

Конструкция любой функциональной кровати призвана обеспе­чить наиболее рациональное положение на ней больного человека. К сожалению, лечебные свойства функциональных коек (даже исп­равных) не всегда используются.

Преимущественно пассивное положение пациента в посте­ли, тем более если он некритичен и возбужден, нередко сво­дит к нулю усилия персонала по обеспечению двигательного ре­жима пациента. Ну что же? Это, так сказать, штатная ситуация. Она не оправдывает отказ от скрупулезной работы, направлен­ной на компенсацию опасных движений больного человека. Та­кая работа включает в себя продолжительную отработку навыков лечебных действий подчиненного персонала, расширение знаний у сотрудников. Даже санитарка должна знать порочные положения пациента на кровати и уметь активно помогать мед­сестре (врачу) в ее мероприятиях по уходу за больным челове­ком. Естественно, прежде всего сам врач должен знать, что полусидячее положение обеспечит оптимальную подвижность диафрагмы только при распрямленном позвоночнике, когда край кровати, край матраса и затылок расположены на одном уровне (Э.РэГессе и соавт., 1936). При этом под приподнятыми бедрами должна быть опора, предупреждающая постепенное сползание пациента (фото 11). В положении на боку пациент распопагается в выемке койки, опираясь на приведенное к животу выше­лежащее колено. Нижележащая рука ролжна быть вытянута из-под туловища. Под кистью должна быть опора. С помощью по­душки голова поддерживается в пределах сагитальной плоскости (фото 12). Отказ от оснащения подушками коек интенсивных блоков нельзя признать допустимым. Без них затруднительно обес­печить свободную проходимость дыхательных путей у коматоз­ные БОЛЬНЫХ.

В общем, для пациентов многопрофильных отделений реанимации наиболее приемлемыми положениями в кровати являются полусидячее положение и положение на боку. Кстати, положение на левом боку с опущенной головой само по себе является важным лечебным фактором при воздушной эмболии (П.Лоран, 1978). Три-четыре раза в сутки по 30 - 40 минут ноги больных приподнимаются на 30 градуссв (фото 13). В горизонтальном положении на спине больной оставляется только в исключительных случаях: 2 контрольных часа после операции, опасная для жизни артериальная гипотония, мероприятия по схеме АВС (Кассиль В.Л., 1987).

Приемы перемещения пациентов

Повороты беспомощных больных в постели, перекладывание их, приемы транспортировки описаны во многих книжках, в том числе в справочниках по уходу за больными. Тем не менее, принимая во внимание, что эта тяжелая физическая работа выполняется в основном нежными женскими руками, обсуждать методы ее совершенствова­ния, видимо, придется еще долго. Разработано много образцов тех­нических приспособлений, облегчающих и работу медсестер, и стра­дания пациентов при их перекладывании. Но практическое их использова­ние вряд ли скоро выйдет за рамки экзотики, тем более в провинциальных больницах отечестве. Представляется полезным напоминание некоторых приемов.

Условно их можно разделить на две группы: обеспечивающие безопасность пациента и облегчающие труд персонала.

Наибольшую опасность представляют собой перекладывания больных, находящихся на управляемом дыхании. При этом может произойти экстубация. Да ибез экстубации смещение эндотрахеальной трубки при перекладывании пациента может спровоцировать ка­шель, психомоторное возбуждение. При самом жестком дефиците рабочих рук одна из них обязательно выделяется для надежной фик­сации эндотрахеаланой трубки по отношению к верхней челюсти. Вто­рая рука обеспечивает оптимальное положение головы и шеи по от­ношению к туловищу (фото 14). Плевральные дренажи, раны, швы, естественно, принимаются во внимание еще при планировании пере­мещения пациента.

При внутрибольничной транспортировке больного на фоне ИВЛ ручным аппаратом с нереверсивным клапаном целесообразноэтот клапан, закрепленный на эндотрахеальной трубке, соединять с аппа­ратом не непосредственно, а через гофрированный шланг. Тогда движения дыхательного аппарата не передаются на эндотрахеальную трубку. Но нельзя забывать, что каждое дополнительное со­единение увеличивает опасность непредусмотренной разгерметиза­ции дыхательного контура (фото 15).

Для того чтобы облегчить физическую нагрузку персонала, не стоит забывать о возможности передвигать не только больного, но и койку, каталку, носилки. Все-таки, подняв больного на несколько рук, постоять с ним на месте легче, чем переносить его. А койку, каталку или носилки можно откатить или подставить (фото 17).

Одна из наиболее типичных ошибок при перекладывании боль­ного происходит от иллюзии, что пациента можно прочнее удер­жать, если он обхвачен руками, фактически при этом нагружается только одна рука (которая снизу). Поднимать больного нужно дву­мя руками, подведенными под него по самый локоть. На этих руках - никаких браслетов, часов и пр (фото 18).

Простые процедуры, в том числе перекладывания больных, хорошо описаны в старых книгах (Э.Р. Гессе и соавт., 1936; М.С. Архангельская-Левина, 1964).

Использование при поворотах (перекладывании) больных подложенного постельного белья вполне оправданно, если учитывается предел его прочности. Собираясь переложить пациента, нелишне оценить расположение проводов, капельниц, катетеров и пр., о чем говорилось в параграфе 2.3 (фото 16).

---

Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 134; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!