Условия качественного исследования

Как и при обследовании ранее рассмотренных систем, каче­ство диагностических заключений, касающихся системы пищеваре­ния, зависит от условий при которых получена диагностическая ин­формация. Излишне напоминать, почему не стоит искать чаши Клойбера на рентгенограмме, сделанной в положении пациента на спи­не, даже при несомненной клинике кишечной непроходимости.

Однако прежде, чем рассуждать о рентгенологических, аппа­ратных, сложных функциональных приемах исследования пищевари­тельной системы, уместно напомнить простейшие приемы исполь­зования собственных органов чувств. Традиционными приемами яв­ляются осмотр, прощупывание (пальпация), простукивание (перкус­сия), прослушивание (аускультация). Они достаточно полно изложе­ны а любом учебнике пропедевтики. Реаниматологические особен­ности этих приемов заключаются в максимальной цифровой нагруз­ке заключений по исследованию. Интеллектуалам-реаниматологам не нужно детально описывать каждый прием. Достаточно несколь­ких примеров, чтобы творчески работающий врач понял пропаган­дистскую цель автора.

Начнем с того, что условимся о необходимости стандартных условий для обследования живота. Это прежде всего положение пациента на спине с минимальным напряжением брюшного пресса (слегка приподнятые бедра и изголовье). Руки зрача должны быть теплыми, движения их - плавными и следовать за успокаивающим словом. Просьба к больному о брюшном типе дыхания предназна­чена не только для облегчения пальпации, но и для отвлечения пациента от опасения боли, которую может причинить врач. Это прописные истины. Нагрузим их некоторыми примерами математизации врачебного осмотра.

Осмотр живота. Ну какие тут могут быть цифры?

Многие:

- расстояние некоей точки на поверхности живота (пупок) от линии лоно - вершина реберного угла,

- окружность живота,

- экскурсии оной точки при дыхании... дальше придумывайте сами.

Пальпация. Помимо традиционного выражения в цифрах раз­меров того, что удалось прощупать, таким же образом можно от­разить усилие при надавливании, от которого как-то меняется само­чувствие. Вместо гири под рукой всегда найдется мерный флакон.

Перкуссия. Расстояние от некоей точки до границы изменения перкуторного звука при различных положениях тела - далеко не единственный цифровой признак.

Здесь уместно напомнить о редко применяемом, но весьма ценном перкуторно-аускультационном приеме определения границ плотных органов брюшной полости (печени, селезенки). Звукопри­емник стетоскопа устанавливается в месте, под которым наверняка располагается исследуемый орган (плотное образование).

Слегка постукивая согнутым пальцем по поверхности живота, врач приближает свою руку от места, заведомо удаленного от ис­следуемого органа, к стетоскопу. Над границей органа звук, слы­шимый через стетоскоп, резко усиливается. Эдакая эхолокация.

Аускультация. Цифры? Пожалуйста:

- количество перистальтических волн в единицу времени,

- продолжительность активации или угнетения перистальтики после некоего воздействия,

- прочая.

Почти всем пациентам, находящимся в критическом состоянии, в желудок вводится и оставляется надолго зонд. Нелишне ещераз на­помнить о важности такого расположения зонда, которое не причиня­ет больному никаких неудобств, о чем было сказано в параграфе 2.3.

Зондирование желудка обычно предназначено и для лечения, и для диагностики. О цифрах здесь речи не будет, их необходимость и так очевидна. Поговорим о некоторых простейших, но очень важ­ных приемах. Как готовить зонд и как его располагать, уже обгова­ривалось (параграф 2.3).

Как вводить зонд в желудок? Во-первых, должна быть известна и обозначена его длина, в таком случае не возникнет вопрос: где конец зонда? У реаниматологов обычно не бывает проблем с введе­нием зонда человекубез сознания и глоточных рефлексов. Такую ситуацию мы здесь опустим. Ниже будет изложен прием деликат­ного введения зонда пациенту с сохраненным глотательным реф­лексом (в т.ч. в сознании).

Зонд заполняется водой, дистальный его конец пережимается рукой. Вся процедура сопровождается спокойным разговором, де­ликатными, но пресекающими возражения распоряжениями врача о поведении пациента. Положение пациента не значимо, но голова дол­жна быть слегка приведена к груди, когда зонд ориентирован на вход в пищевод. При запрокинутой голове зонд ориентяроэзн в гор­тань. Место врача - предпочтительно за изголовьем. Зонд ориенти­руется так, чтобы его первый изгиб сответствовал направлению из нижнего носового хода в пищевод (фото 27).

На конец зонда, изготовленного из капельницы, любая смазка наносится только при сухой или травмированной слизистой носа. Выбираетсяболее свободный носовой ход. Первый этап введения - до задней стенки глотки, что определяется и по длине зонда, и по ощу­щению пациента. Во время 3 - 5-секундной остановки повторяется краткий инструктаж пациента. Врач, слегка приподняв дистальный конец зонда, открывает его. При этом вода выливается в глотку, вызывая глотание. Одновременно с глотанием врач подает зонд в носовой ход на 4 - 6 см. Теперь конец зонда в пищеводе. Нужно на несколько секунд остановиться и успокоить пациента. Дальнейшая скорость введения зонда не должна превышать 3 мм/сек., что позволит завершить процедуру введения за 3 - 5 минут. Введение сопровождается периодическими глотательными движениями паци­ента.

Наличие зонда в желудке позволяет получить ценную инфор­мацию о желудочной секреции, проходимости привратника, его способности блокировать регургитацию в желудок кишечного содер­жимого. Для этого нужно обеспечить проходимость зонда и распо­ложение его на заданной глубине.

Процедура работы с кишечными зондами здесь опущена, т.к. она обычно является предметом заботы хирургов, которые сами детально инструктируют персонал интенсивного блока.

Оценка эффективности лечения

Из всех функций пищеварительной системы наиболее доступна для оперативного контроля в интенсивных блоках провинциальных больниц двигательная. О перистальтике желудочно-кишечного тракта и проходимости его составных частей судят по перистальтическим шумам, по выраженности и динамике метеоризме, по наполнению желудка и кишечника, по характеру стула. Кроме того, разработа­ны методы графической записи перистальтики.

Представляется излишним обговаривать здесь различие меж­ду сущностью пареза кишечника и сущностью метеоризма. Умест­но лишь отметить, что первый далеко не всегда сочетается со вто­рым. Впрочем, в историях болезни смешения этих понятий встреча­ются.

Информацию об экскреторной функции можно получить с по­мощью зондов, дренажей и т.п. Разработаны еще методы исследо­вания инкреторной функции органов пищеварительной системы, ко­торых, мы здесь касаться не будем, опустим также другие сложные лабораторные и функциональные методы диагностики. Предмет на­шего обсуждения - простейшие признаки. Они при всей своей про­стоте могут существенно помочь как в формировании лечебного комплекса, так и в оценке его эффективности.

Одна из основных задач, решаемых в интенсивных блоках, -восстановление энтерального питания в широком смысле этого слова. Очень важен ранний перевод пациента на энтеральное пита­ние (В.Ф. Сзенко и соавт., 1996; Г.А. Сопоз и соззт., 1996; Г.Н. Хлябич, 1992; M.D. Rombeau, 1981).

Первейшим условием решения этой задачи является восстанов­ление пассажа пищи по жепудочно-кишечному тракту, восстановле­ние его перистальтики. Зная механизм регуляции перистальтики же­лудка и кишечника, можно подбирать рациональные средства целе­направленного воздействия на нее с минимальными побочными эф­фектами. С помощью простых диагностических приемов можно обес­печить довольно надежный контроль эффективности лечения.

Пищеварительный тракт начинается с полости рта, и оценка реаниматологом системы пищеварения тоже должна начинаться с это­го места.

В учреждениях с вышколенным персоналом палатная сестра, принимая пациента, обязательно между делом еще до измерения АД и подсчета пульса осмотрит полость рта. Грозные осложнения, возникающие из-за дефектов ухода-лечения "ротовой патологии", встречаются не так уж и часто. Возможно, это сказывается на выра­ботке пренебрежительного отношения к санации полости рта бес­помощных пациентов. Рот, переполненный застоявшейся слюной, корочки подсохшей слизи на зубах отмечаются в палатах интенсив­ной терапии нередко. Досадный факт. Паротит, а тем более флег­мона лица вызывают столь драматичные события, требуют таких усилий для излечивания, что остаются в памяти отделения на многие годы (O.Reischauer, 1931). Поэтому более тщательный уход за по­лостью рта осуществляется именно в отделениях с интенсивным по­током пациентов, где и другой работы хватает.

Так какие же критерии качества этого участка работы? То, что рот беспомощного пациента по чистоте не должен уступать твоему собственному, не требует обсуждения. Требуется при каждом этапном осмотре тратить несколько секунд на оценку устий около­ушных желез, на пальпацию слюнных желез и регионарных лимфо­узлов. Пренебрежение этими требованиями в конце концов пред­ставляет возможность сильно пожалеть об этом.

Желудок. Такое простое средство, как тонкий желудочный зонд, дает представление о наличии желудочного содержимого, о его характере, в том числе о застое, а значит, о функции привратни­ка, о забросе кишечного содержимого в желудок, о режиме эваку­ации желудочного содержимого в 12-перстную кишку, о связи всех этих факторов с вводимой в желудок жидкостью, с медикаментоз­ными и физиотерапевтическими воздействиями. При этом все выгля­дит настолько демонстративно, что не требует объяснения, как по­ступать в конкретной ситуации. Здесь, правда, уместно напомина­ние о необходимости быть уверенным, что конец зонда находится именно в желудке и что сам зонд проходим.

Печень и поджелудочная железа - важнейшие составные час­ти системы пищеварения. Лабораторные, функциональные, слож­ные аппаратные методы оценки этих органов достаточно полно из­ложены в различных публикациях. Нет необходимости повторять их еще здесь. Представляется достаточным привлечь внимание читателей к простейшим признакам нарастания опасностуч со стороны поджелудочной железы и лечени.

Одним из наиболее часто упоминаемых признаков патологии поджелудочной железы является опоясывающая боль. В интенсивных блоках возможность ориентироваться по этому признаку есть далеко не асегда, поскольку в лечебном комплексе, как празило, присутствует мощная аналгезия, в том числе методом эпидуральной блокады. В таком случае информационный дефицит может быть частично компенсирован поэтапным сравнением перистальтических шумов. Возникновение панкреатита всегда сопровождается угнете­нием перистальтики кишечника. На первых порах парез кишечника можеч не сопровождаться метеоризмом. Такие признаки должны вызывать тревогу и быть поводом для уточняющих диагностических мероприятий.

Печень довольно чутко реагирует на внешние относительно себя и внутренниекатаклизмы изменениями своихразмеров. Именно размеры лечени, а не границы нижнегоее края, являются значимым и в то же время простым диагностическим признаком.

К общеизвестным приемам оценки функции кишечника здесь добавить нечего. Впрочем, стоит обговорить оценку эффективнос­ти сифонной клизмы. Не говоря о том, что она не всегда дает жела­емый результат, выполнение этой процедуры не вполне безопас­но. Без точного учета количества введенной в кишечник и вылившей­ся воды разница нередко превышает литр. Это вполне может приве­сти к опасной гипергидратации. Поэтому количество влитой и вылив­шейся жидкости должно быть измерено.

Внимание читателей привлекается к некоторым приемам об­щей оценки брюшной полости. Она реагирует не только на патоло­гию системы пищеварения, но и на другие заболевания (экссудация в брюшную полость при сердечной недостаточности).

Жидкость в брюшной полости, к сожалению, чаще обнаружи­вают прозекторы, чем лечащие врачи.Это можно объяснить пре­небрежительным отношением к такому простому приему, как пер­куссия при различных положениях тела.

Перитонит - это грозное осложнение поможет распознать на ранней стадии динамический анализ соотношения между нейтрофилами и лимфоцитами в экссудате из брюшной полости (конечно, если есть дренаж).

Общая характеристика перитонита как грозного осложнения некоторых заболеваний еще нуждается в уточнении. Клиника пери­тонита в существенной степени определяется этиологическим фак­тором. В частности, здесь уместно отметить несоответствие тяжес­ти состояния и самочувствия больного при перитоните, осложнив­шем интенсивно печенный брюшной тиф с прободением брюшно­тифозныхязв подвздошной кишки. На фоне применения антипирети­ков (они же аналгетики) и инфузионной компенсации потерь воды, да еще в условиях изобилия больных, которые при этом не особен­но жалуются на ухудшение самочувствия, требуется пристальное внимание к динамике патологических признаков. Запоздалая диагности­ка прободения брюшно-тифозных язв, к сожалению, не редкость, и 1 - 1,5 литра экссудата в брюшной полости, обнаруженного при лапаротомии, - тоже обыденный факт. Это одно из тех типичных обстоятельств, когда весьма ценным является регулярное измере­ние окружности живота.

В конце разговора о диагностике системы пищеварения уместно затронуть вопрос о формулировании итоговой оценки этой функциональной системы. Здесь тоже приемлем принцип 3-балльной оценки. По результатам отслеживания в течение определенного вре­мени любого показателя пищеварения можно определить его дина­мику или как минимум паправление ее вектора. В случае сомнения в наличии улучшения или ухудшения ставится оценка 0, т.е. отмечает­ся отсутствие изменений. Из преобладающих оценок всех симпто­мов, характеризующих эту систему, вся она оценивается аналогич­ным образом, получая соответственно +1,0 или -1. Итоговая оцен­ка пищеварения в последующем будет суммирована с оценками ос­тальных функциональных систем. В результате получается ИНДЕКС КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ.

ИНТЕНСИВНЫЙ УХОД, ЛЕЧЕНИЕ

Только интенсивный уход за покровами, которые здесь особо не выделены, является более приоритетным среди всего лечебного комплекса, чем интенсивный уход за системой пищеварения.

Именно мероприятия интенсивного ухода в сочетании с физиопроцедурами, а не медикаментозные воздействия, являются фактора­ми, определяющими динамику нормализации функции системы пище­варения. Применительно к другим функциональным системам меди­каментозное лечение, пожалуй, более значимо, чем интенсивный уход.

Простые манипуляции

Интенсивный уход за системой пищеварения состоит из сочета­ния довольно простых манипуляций.

Все начинается с выбора оптимального положения пациента в постели и определения времени пребывания его в этом положении. Полусидячее положение очень удобно для пациента, страдающего перитонитом, но облегчающая роль этого положения направлена скорее на систему дыхания, чем пищеварения (М.С. Архангельская-Левина, 1964). Перед обсуждением принципа выбора положения, наилучшего для органов пищеварительной системы, нелишне отме­тить, что основой функциональной состоятельности любого органа является достаточное его питание.

Если мы еще вспомним, что артерии, питающие органы систе­мы пищеварения, подводятся к ним со стороны спины, то не соста­вит особого труда понять, почему положение на спине, при кото­ром эти самые питающие артерии передавливаются весом питае­мых органов, наименее благоприятно для восстановления функции пищеварения. Вполне уместно здесь возражение, что теоретически вышеприведенное утверждение, возможно, и правильное, но как, если не на спине, может еще лежать беспомощный больной чело­век с зашитым животом да еще торчащими в разные стороны дре­нажными трубками. Картина дополняется соединением с аппаратом ИВЛ, проводами мониторов, инфузией в подключичный катетер. Не забудем и лабильность функционального состояния.

Тем не менее, если твоя, реаниматолог, цель - выздоровление пациента, а не демонстрация твоего титанического, но неадекватно ценимого труда, ты не сможешь обойтись без поворотов твоего подопечного на бок. Ни дренажи, ни соединения с лечебно-диагностической аппаратурой, ни капельницы не помеха. Компромисс в та­ких случаях ограничен только степенью разворота тела пациента по отношению к горизонтальной плоскости (фото 28).

В параграфе 3.2.1. приведено описание типичного положения на боку. Наличие дренажей и прочих помех - вполне законный повод ограничиться полуповоротом.

Следует помнить, что положение полуповорота на бок требу­ет от персонала большей бдительности из-за склонности пациентов незаметно сползать в неблагоприятное положение на спине. После поворота больного реаниматолог должен произвести общую его оценку с определением времени следующей смены положения тела.

Парезу кишечника, хоть и не всегда с первых часов, но все же сопутствует метеоризм. Разрешение его всегда отстает от разрешения пареза. Метеоризм обычно сам по себе вызывает больше забот, чем парез. Имеется простой прием разрешения метеоризма без медикаментозного воздействия. Это перевод больного на 5 - 7 минут в коленно-локтевое положение. Эффективность этого приема повышается при соблюдении некото­рых простых условий, главным из которых является полное рас­слабление пациента. А начинается выполнение приема с врачеб­ного слова. Проще убедить больного стать в такую неэстетич­ную позу при сохранении удовлетворительного самочувствия, когда требуется не столько купирование метеоризма, сколько профилактика его нарастания. Если же пациент измучен болью, угнетен обилием торчащих из него трубок, переплетением про­водов от монитора, то поворот нуждается в деликатной психоло­гической подготовке. Больной должен быть убежден, что врач не только убедительно обосновывает предстоящую процедуру, но и не допустит вреда от ее проведения. В коленно-локтевом положении пациент должен удерживаться минимальным физи­ческим усилием. Для этого колени и локти должны быть доста­точно широко расставленными, образуя квадрат со стороной в 50 см. Голова лежит щекой на свернутой валиком подушке, спина прогнута, брюшной пресс расслаблен. Больного нужно отвлечь от анализа собственных ощущений, предложив ему вести счет до 300 (5 минут) или до первого отхождения газов. Освоивший этот прием реаниматолог скоро убедится в значимом уменьше­нии потребности в медикаментозных стимуляторах перистальти­ки кишечника.

Помимо нормализации общей перистальтики желудочно-кишечного тракта предметом заботы реаниматолога являются и локаль­ные нарушения в пищеварительной системе.

Как оценка этой системы, так и лечение ее расстройств начи­наются с полости рта. Прочитав в параграфе 5.1.3, по каким призна­кам оценивается состояние органов ротовой полости, нетрудно пред­ставить простейшие санирующие мероприятия, вполне выполнимые младшей медсестрой по уходу за больными. Уместно только на­помнить о стимуляции выделения слюны. Общедоступным приемом является редкое подкисление содержимого рта. С этой целью в рот кладется маленький комочек лимонной мякоти, несколько кристал­лов аскорбиновой кислоты или несколько капель ее раствора. Иногда достаточно только предупредить больного, что сейчас в ротему положат дольку лимона, и рот наполняется жидкой слюной.

Необходимость систематической санации полости рта пациен­тов интенсивного блока обоснована стремлением не только обеспе­чить беспомощному человеку гигиенический комфорт, но и предуп­редить такое грозное осложнение, как паротит (Э.Р. Гессе и соавт., 1936).

Критическим состояниям почти всегда сопутствует нарушение эвакуаторной функции желудка с застоем желудочного содержи­мого. Постоянный желудочный зонд, упоминаемый при обсуждении диагностических вопросов, выполняет и лечебные задачи. Таковой является регулярное освобождение желудка от застойного содер­жимого, вместо которого Ю.Н.Шанин и соавт. (1978) рекомендуют вводить небольшие порции кефира. Не следует пренебрегать и опас­ностями зондирования желудка. Так, на фоне тяжелого токсикоза беременностиэта процедура может спровоцировать приступ эклам­псии. В.И.Кулаков и И.В.Прошина(1966) считают, что зондирование желудка противопоказано при кровотечении, угрозе разрыва мат­ки, тяжелой нефропатии.

Высокие кишечные свищи помимо способности не подда­ваться никакому лечению иногда представляют собой бездон­ную бочку, куда безвозвратно проваливаютсявсе резервы вы­живания. Больной на фоне безуспешных попыток подобрать ре­жим парентерального питания (а для современных отечествен­ных провинциальных больниц это вообще нерешаемая задача) тает на глазах. У врача руки беспомощно опускаются. Но не все так безнадежно даже в наших условиях. Если закрыть глаза на собственную безопасность или принять хоть какие-то меры предосторожности, можно в течение нескольких (десятков) минут манипуляций за рентгеновским экраном с медикаментозной под­держкой провести контрастный зонд (дуоденальный зонд с оли­вой) дальше свищевого отверстия в кишке. Потом останется с помощью калькулятора, таблиц калорийности и количественного соотношения продуктов рассчитать режим зондового питания и выполнять его, периодически подправляя. Как быстро угасает жизнь больного с декомпенсированным высоким кишечным сви­щом, так же она и восстанавливается после налаживания адек­ватного энтерального питания в обход свища. И свищ закрывает­ся сам собой.

Энтеральное питание вводимыми через кишечный зонд спе­циальными смесями становится все более популярным в абдоми­нальной хирургии. Во многих больницах интраоперационное вве­дение кишечного зонда дальше места вмешательства стало со­ставной частью операции на желудке. Отсутствие специальных смесей (энпитов) не повод для отказа от этого метода. Состав­ление зондовой диеты из имеющихся продуктов не представляет собой большой сложности, хотя требует затрат времени. Эффективность правильного энтерального питания всегда выше, чем удовлетворение всех потребностей организма методами инфузионной терапии. По данным Т.Ш. Тамазашвили и соавт. (1985), с первых суток после абдоминальной операции через кишечный зонд можно вводить 3 - 3,5 л питательной смеси по 600 – 700 ккал/л. Со вторых суток калорийность зондовой диеты может быть увеличена до 1000 ккал/л.

Клизмы. Древнейшая процедура. Какая нужда обговаривать их еще и здесь? Действительно, вряд ли тут нужен пространный разговор. Стоит только предостеречь от увлечения гипертони­ческими (в том числе методом Огнева) клизмами. Конечно, ги­пертоническая клизма выполняется проще очистительной. Но ведь она предназначена только для случаев, когда избыточно обез­воженные фекалии из-за их плотности не в состоянии продвигаться ослабленными мышцами терминального отдела кишки. Да, в большинстве случаев достигается очистительный эффект. Но большинство пациентов получают осмотическое повреждение (считай ожог) слизистой прямой кишки. Облегчившись после мно­годневного тягостного запора, такой пациент благодарен вам. А последующий многодневный кровавый понос им воспринима­ется как некая издержка производства. Но ты, реаниматолог, должен знать, что это никакая не издержка, а предрешенный тобой результат твоего экстремизма. И благодарность пациента вряд ли правильно адресована.

---

Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 183; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!