Расширение двигательного режима
Раннее расширение двигательного режима, равно как раннее энтеральное питание, является и целью интенсивного лечения, и методом, способствующим быстрейшему выздоровлению пациентов палат интенсивной терапии. Это положение отмечалось и авторами монографий, изданных еще в тридцатые годы XX века (Э.Р. Гессе и соавт., 1936).
Необходимость и полезность раннего вставания всегда признавались важными принципами ведения послеоперационного периода. Однако конкретное выражение этих принципов всегда было неоднозначным. Одни авторы рекомендовали поднимать прооперированных в первый же послеоперационный день, другие откладывали это мероприятие до заживления операционной раны. К настоящему времени сложилось убеждение, что до вставания больного с постели ожидать заживления раны нет необходимости. Время первого вставания определяется как состоянием места вмешательства, так и общим состоянием больного.
Экспериментальные работы Harvei и Cutting (цит. по Э.Р. Гессе и др., 1936) показали, что минимальное сопротивление на растяжение операционная рана брюшной стенки имеет с 3-го по 5-й день после операции, к 7-му дню достигая 70% исходного состояния. В соответствии с этими сроками и целесообразно поднимать пациентов, т.е. резко увеличивать нагрузку на переднюю брюшную стенку, или до 3-го дня (чем раньше, тем лучше), или (после пластических абдоминальных операций) с 7-х суток. Подходящему для вставания состоянию операционной раны должно соответствовать и общее состояние больного: ясное сознание, удовлетворительное, без выраженной боли и высокой температуры самочувствие, удовлетворительная адаптация систем дыхания и кровообращения к переходу из горизонтального положения в вертикальное. Критериями такой адаптации являются хороший периферический кровоток, отсутствие одышки, слабости, головокружения, учащения пульса меньше 10% при переходе с положения лежа в положение сидя. Все это возможно при отсутствии значимого дефицита ОЦК и прекращении действий сосудорасширяющих (в т.ч. ганглиоблокаторов) средств. О приемах компенсации постуральнсй реакции организма из вставание в послеоперационном периоде был разговор в параграфе 4.2.1.
|
|
|
Вышеуказанные сроки имеют отношение только к состоянию после лапаротомии, когда существует перспектива образования послеоперационной грыжи или(мало вероятно) эвентрации.
Само собой разумеется, что вставание недопустимо а случаях необходимости постельного режима по иным причинам. Но при любом продлении постельного режима следует помнить об отрицательном его влиянии на систему пищеварения. В таких случаях применяются другие санирующие методы.
|
|
|
Медикаментозная коррекция расстроенных функций
Многие из коллег, услышав разговор на эту тему, отмахиваются: "Что тут обсуждать? Будет устранена причина - кишки сами заработают. Ну и пусть не сразу. Первые сутки после лапаротомии перистальтика и должна быть подавлена. Потом прозеринчика назначим... Обойдется". И дейсгвительно обходится... только вот - не всегда. А что делать, если "не обошлось"? Как долго ждать улучшения? А может, и ничего не делать, т.к. против судьбы не попрешь. Попробуем разобраться в деталях.
В параграфе 5.1.3. обговаривались компоненты общего нарушения функций системы пищеварения. Оценивкаждое из расстройств, представив его происхождение и динамику, можно предпринимать действия, направленные и на предупреждение, и на купирование опасногорасстройства.
Больше всего забот у интенсивистов вызывает и соответственно чаще всего является предметом обсуждения расстройство перистальтики кишечника. Здесь эта тема тоже будет обговорена.
Но начать обсуждение представляется целесообразным с вопросов, а обыденной жизни не особенно привлекающих к себе внимание. Любое критическое состояние приводит не только к расстройству моторики пищеварительного тракта. При этом страдают и секреторная функция, и всасываемость. А еще за нарушением барьерной функции следуют септические осложнения.
|
|
|
Здесь уже упоминались послеоперационные паротиты. Потому вряд ли правильно сосредотачиваться только на парезе кишечника.
Что касается расстройств секреции, то в принципе их можно купкровать или стимуляцией секреторной функции, или возмещением недостатка ферментов официальными препаратами. Доступных для широкого применения стимуляторов секреции нет. Гистамин, прозерин и тому подобные вещества вряд ли годятся для этой роли из-за обилия побочных эффектов. Потому искусственная стимуляция секреторной функции системы пищеварения практически ограничивается уже упомянутым в параграфе 5.2.1 подкислением содержимого полостирта. Если же потребуется подавление секреции, то для этого доступные средства имеются. Тем более доступны средства, восполняющие дефицит секреции (желудочныйсок нативный, ацидин-пепсин,таблетированные ферменты типа фестала и т.д.). При назначении зондовои диеты о них нужно помнить.
Септические осложнения, происходящие из пищеварительной системы, принимая во внимание их опасность и склонность быстро прогрессировать, с первых часов требуют мощной антибактериальной терапии и применения эфферентных методов лечения. Но это не предмет данного разговора.
|
|
|
Завершать главу доводится обсуждением вечной проблемы -купирования пареза кишечника. Собственно парез кишечника - это только часть проблемы. Двигательные расстройства желудочно-кишечного тракта включают а себя и регургитацию желудочного содержимого в пищевод, и нарушения функции привратника, и панкреато-билеарные расстройства. Они же вызывают ухудшение самочувствия из-за спастических болей, метеоризма и пр.
Многокомпонентность следствий нарушения моторики пищеварительного тракта требует включения в лечебный комплекс средств избирательного воздействия на конкретные звенья патологического процесса. Вряд ли правильно обходиться в таких случаях одним прозерином. То, что пациенты поправляются и на фоне стимуляции кишечника одним прозерином или убретидом, свидетельствует не столько о достоинствах этих лекарств, сколько о живучести человека. А может быть, учитывая живучесть человека, и не стоит мудрить с многокомпонентными схемами лечения пареза? В большинстве рядовых случаев это действительно так. Но если расстройства выходят за пределы выживаемости, стоит все-таки использовать опыт А.И. Нечай и М.С. Островской (1978) по применению растормаживающей стимуляции перистальтики кишечника. Эти авторы не касались применения церукала, а он лучше других раскрывает спазмированный привратник, способствуя естественному опорожнению желудка. Во многих случаях после этого прекращается рвота.
Что касается метода стимуляции или, вернее сказать, реставрации перистальтики кишечника по А.И. Нечай и М.С. Островской, то опыт автора подтверждает его эффективность, сравнимую с эффективностью эпидуральной блокады, простоту и безопасность. Еще сохранились номера журнала "Хирургия", где этот метод описан, потому нет нужды в его пересказе. Досаду вызывает неспособность нашей братии воспринимать сообщения полезные, но не разукрашенные рекламной показухой.
В качестве компенсации незаслуженного забвения такого полезного метода уместно довести до читателя хотя бы краткие сведения о его рождении. Это произошло в семидесятых годах в клинике факультетской хирургии Военно-медицинской академии, точнее в отделении реанимации этой клиники. Интересно, что врачебный персонал этого отделения состоял только из одного штатного квалифицированного анестезиолога-реаниматолога М.С. Островской. Роли остальных реаниматологоа исполняли хирурги, слушатели 2-годичного факультета усовершенствования, которые в соответствии с учебной программой работали в этом отделении по нескольку месяцев. Профиль клиники - именно абдоминальная хирургия, т.е. система пищеварения - объект ежедневной заботы персонала. Видимо, дефицит рук, владеющих методом эпидуральной анестезии, и неудовлетворенность эффектом от м-холиномиметиков побудили к поиску иного метода восстановления перистальтики кишечника после лапаротомии. Очень кстати в 1973 году С.С. Крыловым и Н.Т. Старых был синтезирован альфа-адреноблокатор пирроксан (цит. по В.В. Абрамченко и соавт., 1996), который лучше остальных подобных медикаментов подошел для метода А.И. Нечай и М.С. Островской. И опять приходится с досадой отмечать, что теперь этот дешевый отечественный медикамент исчез из нашего ассортимента. Впрочем, метод растормаживающей стимуляции перистальтики кишечника настолько надежен, что эффективно действует при комбинации разных медикаментов из обозначенных авторами метода фармакологических групп. Роль таковых медикаментов могут исполнять любой бетаадренобпокатор в сочетании с любым альфаадреноблокатором и гангпиоблокатором. Дозы компонентов этой "троицы" должны быть такими, которые заведомо ниже влияющих на кровообращение (пирроксан 5 мг, дроперидол2,5 мг, обзидан 1 мг, бензогексоний 5 мг и т.п.). Все три лекарства могут вводиться одним шприцем в мышцу или в вену. Авторы рекомендуют начинать введения еще в операционной и продолжать с 8-часовыми интервалами до восстановления перистальтики. Как правило, с третьего послеоперационного дня проблема разрешается без появления нужды в м-холиномиметиках.
Четкое представление роли отделов вегетативной нервной системы в организации функции желудочно-кишечного тракта коллеги несомненно, укрепят, усвоив содержание по крайней мере таблицы 1, приведенной на стр. 279 "Практического пособия по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов". Книга переиздана Р.Н. Калашниковым, Э.В. Недашковским и А.Я. Журавлевым в Архангельске, 1997 год.
Эпидуральная блокада нижнегрудных сегментов, конечно, один из наиболее эффективных методов борьбы с парезом кишечника, но более подробное ее освещение - тема для другого разговора.
ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Для любителей посетовать на несовершенство формы следующие страницы открывают возможность проявить талант полемиста.
Ну какая там известная систематизация предусматривает наличие в организме ВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ? А если повнимательнее почитать следующие строки, то в поводах для опровержения написанного здесь недостатка не будет. Автору критика в любой форме весьма кстати. По крайней мере она может возбудить интерес ко всей обсуждаемой тут проблеме. Ну а несколько дополнительных камней в огороде общую картину ландшафта вряд ли изменит.
Тем не менее уместно хоть вкратце (интеллектуалам пространные рассуждения не нужны) изложить точку зрения автора: что это за такая выделительная система в авторском толковании? Нет нужды заранее выражать согласие, что выделение шлаков в компетенции и кожи, и легких, и кишечника. Но это все-таки сопутствующая работа. В качестве главной задачи очищение организма от шлаков выполняется почками, которые тоже выполняют я некую сопутствующую, хоть и очень важную, работу. Потому в выделительную систему здесь включены именно почки со смежными функционально-морфологическими объектами. В соответствии с таким раскладом при оценке данной функциональной системы будут анализироваться и гематологические показатели, и гемодинамика, и обеспечение постоянства внутренней среды.
ДИАГНОСТИКА
Методы оценки системы выделения, по крайней мере одного из конечных результатов ее функционирования - мочи, появились тогда, когда появилась медицина. Нет нужды рассуждать о прогрессе в этом деле, но нелишне напомнить, что значимость оцениваемых с древности количества выделяемой мочи, ее окраски, наличия осадка и других простых признаков со временем нисколько не снижается. В дальнейшем будут изложены особенности оценки простых диагностических критериев соответственно ситуации.
А начать разговор о диагностике данной системы целесообразно с акцентирования взаимосвязи ее с другими функциональными системами человеческого организма.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 245; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!