Эталон ответа к ситуационной задаче № 144
Предварительный диагноз: Инфекция мочевыводящих путей. Хронический пиелонефрит. Активная стадия. На основании жалоб (на сниженный аппетит, слабость, боли в пояснице, в животе, частое мочеиспускание до 12-14 раз в сутки, повышение температуры тела), анамнеза заболевания (заболела год назад, когда после переохлаждения повысилась температура), объективного обследования (симптом поколачивания положительный с правой стороны. При пальпации определяется болезненность правой почки. Мочеиспускание частое, болезненное, 11-14 раз в сутки).
1. Объективное обследование. Лабораторное обследование (Общий анализ крови, общий анализ мочи, бактериологический посев мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому). Микционная цистография, УЗИ почек, цистоскопия.
2. В ОАК - без изменений, в ОАМ- лейкоцитурия, в анализе по Нечипоренко- лейкоцитурия, в посеве мочи – бактериурия, обусловленная кишечной палочкой, в анализе по Зимницкому: дневной диурез = 460 мл > Ночной диурез= 315 мл., суточный диурез 775 мл, уд. вес в норме.
На микционной цистографии – правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3 ст. На УЗИ почек - расширение чашечно-лоханочной системы больше справа.
3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с туберкулезом почек, с наследственными тубулопатиями.
4. Клинический диагноз: Основной - Аномалия мочевыделительной системы. Правосторонний ПМР II ст. Осложнения – Вторичный хронический обструктивный пиелонефрит, активная стадия (II ст. активности). Функция почек сохранена. На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного и дополнительного обследования (ОАМ- лейкоцитурия, в анализе по Нечипоренко- лейкоцитурия, в посеве мочи – бактериурия, в анализе по Зимницкому: дневной диурез = 460 мл > Ночной диурез= 315 мл. На микционной цистографии – правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3 ст. На УЗИ почек - расширение чашечно-лоханочной системы больше справа).
|
|
|
5. Лечение:
- стол № 7а по Певзнеру,
- антибактериальная терапия – амоксиклав 7-10 дней по 100 000/кг в/м 4 раза в день, затем
- уросептики: неграм, невиграмон 50-60 мг/кг 4 р/день, 5-нок и нитроксолин 8-10 мг/кг 4 раза в день 10-14 дней,
- но-шпа при выпаженном болевом синдроме.
7. Уросепсис. Хроническая почечная недостаточность.
8. В течение первого года: педиатр – 1 раз в мес., затем 1 раз в 3 мес. Нефролог –- 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 мес. Уролог, детский хирург, гинеколог - по показаниям.
Окулист - по показаниям. Невропатолог - по показаниям. Фтизиатр - по показаниям.
Генетик - по показаниям. ЛОР - 1 раз в 6 мес. Стоматолог – 1 раз в 6 мес.
ОАК - период ремиссии - 1 раз в 6-12 месяцев, при интеркуррентных заболеваниях - однократно. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, СРБ) - период стихания - 1 раз в 2-4 недели, период ремиссии - 1 раз в 6-12 месяцев. Общий анализ мочи - период стихания - 1 раз в 7-14 дней, период ремиссии - 1 раз в 3 месяца в течение 1 года болезни, далее по показаниям. Характеристика функционального состояния почек (уровень креатинина, мочевины в крови; проба Зимницкого, клиренс эндогенного креатинина; исследование рН, экскреции аммиака) период ремиссии - 1 раз в 12 месяцев. Количественные анализы мочи (по Нечипоренко и др.) период стихания - 1 раз в месяц, период ремиссии – 1 раз в 6-12 месяцев, при интеркуррентных заболеваниях – однократно. Посев мочи на флору до назначения этиотропного лечения – однократно, через 4 недели лечения – однократно, в ремиссии - 1 раз в год.
|
|
|
Антибиотикограмма мочи до назначения этиотропного лечения – однократно, период ремиссии - по показаниям.
Биохимические исследования мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция) период стихания – однократно, период ремиссии - по показаниям.
Анализы кала (на яйца глистов, с обязательным соскобом на яйца остриц) – троекратно
|
|
|
Обязательные инструментальные исследования (АД период стихания - 1 раз в неделю, период ремиссии - 1 раз в 3-6 месяцев. УЗИ органов мочевой системы - по показаниям.
Рентгено-контрастные исследования (микционная цистография, экскреторная урография) период ремиссии - по показаниям. По показаниям дополнительные инструментальные исследования (УЗИ почечного кровотока с импульсной допплерометрией; экскреторная урография с фуросемидовым тестом; цистоуретероскопия (при наличии рефлюксов, для исключения цистита, пороков развития).
Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлуометрия, цистометрия);
При затяжном течении инфекции мочевой системы, отсутствии эффекта от традиционной терапии, отягощенном семейном анамнезе, подозрении на микст- инфекцию проводятся исследования мочи на: хламидии, микоплазмы, уреаплазмы методом ПЦР; культуральным; цитологическим; серологическим; грибы; вирусы; микобактерии туберкулеза.
Режим - постельный режим на 3-5 дней при обострении, затем – общий.
Контроль диуреза с уточнением количества выпитой жидкости, ритм и объем спонтанных мочеиспусканий. Контроль за опорожнением кишечника. Ежедневные гигиенические мероприятия.
|
|
|
Диетотерапия - исключают продукты, богатые экстрактивными веществами (пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи). При пиелонефрите животный белок не ограничивают в суточном рационе. Зигзагообразная диета (щелочная — кислая). При стихании активности процесса - стол №5. Прием питья с мочегонным эффектом (морсы клюквенный, брусничный, отвары из сухофруктов).
Медикаментозная терапия - противорецидивное лечение в течение 6 мес. (по 10 дней каждого месяца) после выписки из стационара с учетом рекомендаций врачей стационара нефрологов, с использованием индивидуальных схем долечивания или поддерживающей терапии. Проводят препаратами (нитрофурановые, налидиксовая кислота (15-20 мг/кг 1р/сут. на ночь 4-6 нед.), нитроксолин (10-30 мг/кг в 3-4 приема) или антибиотиками - амоксициллин + клавулановая кислота (до года – 30-40 мг/кг/сут. в 2-3 р. приема, 7-14 лет – 1000 мг 2 р/сут.), цефалоспорины II поколения – цефуротоксим (125 мг 2 р/сут. пероральный прием). Противорецидивное лечение в осенне-весенний период года, в течение месяца, при возникновении интеркуррентных заболеваний.
Симптоматическая терапия (профилактика и лечение дисбиотических изменений).
Препараты, улучшающие кровообращение в капиллярном русле почек (пентоксифиллин от 300 мг/сут в 3 приема).
Антиоксидантная терапия на 3-4 недели бетакаротен (1 кап./год жизни не более 9 кап/сут 1 раз сут, 14 сут.) или витамин Е (внутрь 1-2 мг/кг 1 раз в сут. 3-4 недели).
Препарат растительного происхождения – Канефрон Н (грудным – 10 капель 3 р/сут., от 1 г.- 5 лет по 15 капель 3 р/сут., старше 5 лет –по 25 капель 3 р/сут.), длительно.
При наличии у ребенка аномалии мочеполовой системы повторную госпитализацию проводят через 6-18 мес., противорецидивную терапию с использованием антимикробных препаратов назначают на 3 мес. и более в зависимости от частоты предшествующих обострений.
Лечебная физкультура - медицинское освобождение от занятий спортом и физкультурой в основной группе дается на год после обострения. Рекомендованы умеренные занятия лечебной физкультурой в специальной группе в стадии частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии.
Физиотерапия - при остром и обострении хронического пиелонефрита - э.п.УВЧ, э.м.п. СВЧ на область проекции почек. При стойкой клинико-лабораторной ремиссии – общие пресные ванны или полуванны. Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3-4 месяца.
Фитотерапия применяют в период стихания воспалительного процесса после курса антибактериальных средств курсами по 2-3 мес. с интервалом в 1 мес. У детей старшего возраста можно составлять сборы, используя не более 5-6 компонентов, курсами.
Внутренний прием минеральных вод («Славяновская», «Смирновская», «Нафтуся», «Донат Мg» - 3-5 мл/кг на 1 кг массы тела на прием, 3 раза в день в зависимости от кислотности желудочного сока, в течение 20 дней, 2 курса в год).
Санаторно-курортное лечение в местных санаториях, на курортах, в специализированных детских садах и пионерских лагерях проводится на основании приказа Министерства здравоохранения № 580 от 16.05.1983 г. «Об утверждении правил медицинского отбора и направления больных (взрослых, подростков и детей) на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение» и методических рекомендаций НИИ курортологии и физиотерапии комиссией в составе заведующего отделением, педиатра, районного нефролога (не ранее 3 месяцев после стихания активности процесса).
В местных санаториях хр. пиелонефрит в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии (впервые 3—6 месяцев от ее начала заболевания). Через 1 год после обострения — на курортах с минеральными водами: Железноводск, Пятигорск, Минеральные Воды, Трускавец и др. Противопоказано санаторно-курортное лечение больным с хр. пиелонефритом при гидронефрозе, стриктурами мочевой системы, почечной недостаточности.
Экзамены в школе - постоянное освобождение от переводных экзаменов при повторных рецидивах со стойкими изменениями в моче. Временное освобождение от переводных экзаменов на 2 мес. после обострения без стойких изменений в моче. Выпускные экзамены по щадящей методике.
Инвалидность оформляется медико-социальной экспертизой (МСЭ) ФГУ «ГБ МСЭ» в соответствии с постановлением Правительства РФ от 07.04.2008 №247 и от 30.12.2009 № 1121 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».
Диспансерное наблюдение в поликлинике при остром пиелонефрите — 5 лет, при хр. пиелонефрите — до перехода ребенка во взрослую поликлинику.
Вакцинация - строго по эпидемиологическим показаниям ослабленными вакцинальными препаратами по индивидуальному графику с обязательным предварительным лабораторным контролем, УЗИ органов брюшной полости. Детям с пиелонефритом только в периоде клинико-лабораторной ремиссии. Не ранее 1 мес. после достижения ремиссии или последнего интеркуррентного заболевания. В поствакцинальном периоде (до 3 нед.) проводят клинико-лабораторное наблюдение с измерением температуры.
Группа здоровья - III- V
9. Соблюдение режима мочеиспусканий. Профилактика ранней сексуальной активности. Контроль за опорожнением кишечника. Ежедневные гигиенические мероприятия.
10. В клинической картине ИМП у новорожденных и детей раннего возраста преобладают неспецифические симптомы интоксикации: лихорадка, бледность или мраморность кожных покровов, вялость, снижение аппетита, рвота, срыгивание, недостаточная прибавка массы или ее потеря, диарея. Единственным симптомом ИМП в данном возрасте может быть повышение температуры. Эквивалентом дизурий может быть беспокойство или плач перед, во время или после мочеиспускания, покраснение лица, мочеиспускание малыми порциями, слабость и прерывистость струи.
У детей старшего возраста наряду с интоксикацией выявляются локальные симптомы: боли в животе и поясничной области, болезненность в реберно-позвоночном углу при поколачивании и пальпации, болезненность над лоном и дизурии.
11. В медико-социальных исследованиях группового здоровья, здоровья населения и общественного здоровья традиционно принято использовать следующие индикаторы:
1. Смертность. Здоровье населения характеризует не только уровень смертности, но и ее структура.
2. Заболеваемость - показатель, характеризующий распространенность, структуру и динамику зарегистрированных болезней среди населения в целом или в отдельных его группах
3. Инвалидность – это стойкое длительное нарушение трудоспособности, либо её значительное ограничение, вызванное хроническим заболеванием, травмой или патологическим состоянием.
4. Физическое развитие – комплекс морфологических и функциональных свойств организма, определяющих массу, плотность, форму тела, структурно-механические качества и выражающиеся запасом его физических сил.
Основные признаки физического развития:
-Антропометрические:
- соматометрические – размеры тела и его частей
- остеометрические – размеры скелета и его частей
- краниометрические – размеры черепа
-Антропоскопические, основанные на описании тела в целом и отдельных его частей
-Физиометрические признаки, т.е. признаки, определяющие физиологическое состояние, функциональные возможности организма.
Группы здоровья детей:
1 группа: практически здоровые дети. Критериями здоровья детей являются показатели, характеризующие здоровье, смертность, инвалидность, физическое развитие.
2 группа: группа «риска», включающая лиц с наследственной или приобретенной предрасположенностью к заболеваниям, а также имеющих преморбидные состояния.
3 группа: больные в стадии компенсации заболевания.
4 группа: больные в стадии субкомпенсации заболевания.
5 группа: больные в стадии декомпенсации заболевания
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 243; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!