А) на коже нарисован разрез по Клементову; б) проведен разрез кожи и жировой клетчатки,
кожно - жировой лоскут прошит шелковыми лигатурами;
655
26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 26.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): в, г) выделение заднего края околоушной железы.
д) выделение заднего края околоушной железы (кровоостанавливающий зажим указывает на ушную ветвь большого ушного нерва);
е) обнаружена опухоль, которая находится в железе;
6S6
26.3. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей околоушной железы
Рис. 26.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): ж, з) выделение ствола лицевого нерва (указан зажимом); и) выделение краевой и щечной ветвей лицевого нерв а (опухоль и железа смещены в верхнюю часть раны);
657
26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 26.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): к) выделение краевой и щечной ветвей лицевого нерва (опухоль и железа смещены в верхнюю часть раны);
л, м) после удаления опухоли единым блоком с околоушной железой в послеоперационной ране виден ствол и ветви лицевого нерва.
658
26.3. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей околоушной железы При частичной паротидэктомии удаляется опухоль вместе с прилежащей к ней па-
ренхимой железы, отступая от границ опухоли не менее, чем на 1 см. Операция показана при
доброкачественных опухолях небольших размеров, расположенных в наружной доле околоуш- ной железы. Субтотальная паротидэктомия заключается в удалении части околоушной железы, расположенной над разветвлением лицевого нерва (наружной доли). Показанием яв- ляются доброкачественные опухоли околоушной железы. Это одна из наиболее часто выпол- няемых операций - паротидэктомии.
|
|
|
Тотальная паротидэктомия выполняется с удалением как наружной так и внутренней доли железы (расположенной под лицевым нервом). Операция показана при доброкачествен- ных опухолях, которые исходят из глубокой доли околоушной железы или при рецидивирующих опухолях. Паротидэктомия обеспечивает радикальность вмешательства при сохранении ствола и ветвей лицевого нерва. Метод тотальной паротидэктомии, по мнению A.M. Солнцева и соавт. (1991), в сочетании с послеоперационной лучевой терапией может быть применен и при неко- торых формах первично злокачественных опухолей (аденокистозная карцинома, мукоэпидер- моидная или ацинозноклеточная опухоль). Если опухоль не достигает больших размеров, ее можно удалить с достаточной радикальностью и в тоже время сохранить лицевой нерв. Карци- номы слюнных желез лечат по общим принципам лечения злокачественных опухолей, приня- тым в онкологии (А.И. Пачес, 1968; J. Pericotetal., 1982; A.M. Солнцев и соавт. 1991).
|
|
|
Рис. 26.3.3. Внешний вид большого ушного нерва в операционной ране при проведении паротидэктомии.
Техника проведения паротидэктомии Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Существует много вариантов разрезов кожи при проведении паротидэктомии. Необ- ходимым требованием к разрезу должно быть обеспечение полного обнажения всей железы и его эстетичность. Нами, чаще всего, используется разрез по Г.П. Ковтуновичу (1953) - начина- ется от волосистой части височной области впереди от ушной раковины и козелка уха, огибая мочку уха направляется в занижнечелюстную ямку и в под нижнечелюстную область парал- лельно нижнему краю нижней челюсти, отступая от него вниз на 2-3 см. Если необходимо уда- лять часть опухоли, расположенной под скуловой дугой, то делают дополнительный разрез - горизонтальный разрез в области скуловой дуги (лучше по волосистой части) кпереди от ушной раковины на 2-3 см (А.В. Клементов, 1962). С учетом ранее описанного разреза (по Г.П. Ковту- новичу) весь этот разрез называют по имени автора - разрезом по А.В. Клементову.
При повторных операциях (рецидивах опухолей) послеоперационный разрез следует окаймлять полуовальными разрезами с последующим его иссечением. Мы рекомендуем про- водить нахождение ствола лицевого нерва без отсепарирования кожно-жирового лоскута, т.к. доказано, что это уменьшает степень нарушения трофики и предупреждает развитие некроза лоскута. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широко раскрывают капсулу железы по заднему ее краю. В верхнем отделе железы, задний ее край, мобилизуют до места ее прикреп- ления к скуловой дуге. Острым и тупым путем отделяют железу от наружного слухового прохо-
|
|
|
659
26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
да (хрящевого и костного отделов), грудино - ключично - сосцевидной и двубрюшной мышц. Пе- ревязывают сосуды. Большой ушной нерв пересекают, сохраняя ветви, идущие к ушной рако- вине (ушная ветвь) для избежания длительного нарушения (уменьшения чувствительности) мочки уха в послеоперационном периоде. По мере углубления раны необходимо осуществлять пальцевой контроль, т.к. ориентиром для нахождения ствола лицевого нерва является сосце- видный и шиловидный отростки височной кости. Ствол лицевого нерва располагается у пе- реднего края сосцевидного отростка на глубине 1,5- 2 см, залегая между шиловидным и сосцевидным отростками возле заднего брюшка двубрюшной мышцы (рис. 26.3.2 - 26.3.5). Обнаружив костный отдел наружного слухового прохода хирург вступает в зону распо- ложения лицевого нерва. На его местонахождение указывает шило - сосцевидная артерия, которая является конечной ветвью задней ушной артерии.
|
|
|
Рис. 26.3.4. При проведении субтотальной паротидэктомии выделены ствол (а) и ветви (б) лицевого нерва.
660
26.3. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей околоушной железы
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 195; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!