Микрофото. Многоядерные клетки типа Пирогова-Лангханса. Окраска гематоксилин - эозином. Ув.: х 250.
<8> Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение
Заболевание относится к родственным состояниям опухолей слюнных желез (по Между- народной классификации опухолей слюнных желез, принятой ВОЗ).
Причины развития данного заболевания не выяснены. Доброкачественное лимфоэпите- лиальное поражение внешне напоминает опухоль (плотная, бугристая, безболезненная). Может поражать как околоушные, так и поднижнечелюстные железы (рис. 25.4.7). Медленно, в течение нескольких лет, увеличивается в размерах. Самостоятельно не уменьшается. Открывание рта свободное. Устье выводного протока зияет, слюноотделение уменьшено. При массировании можно получить каплю вязкой слюны. На сиалограмме имеется сходство с синдромом Шегрена в поздней стадии развития заболевания. В паренхиме железы имеются скопления рентгенокон- трастной массы округлой и неправильной формы, размером от нескольких миллиметров в диа- метре до 1 см и более. Протоки I и II порядка нечеткие, местами деформированы. Главный вы- водной проток расширен (рис.25.4.8). По мнению B.C. Колесова (1987) и A.M. Солнцева и соавт. (1991), доброкачественное лимфоэпителиальное поражение нельзя отнести к синдрому Шегре- на, т.к. обследование этих больных не выявило наличия, как минимум, двух из трех обязатель- ных симптомов триады синдрома Шёгрена (ксерофтальмии, ревматоидного полиартрита), что считается необходимым условием для установления этого диагноза. Имеется сходство морфо-
|
|
|
616
25.4. Синдромы с поражением слюнных желез
логической картины доброкачественного лимфоэпителиального поражения и синдрома Шегре- на.
Положительные результаты лечения получены от противовоспалительной лучевой тера- пии. Учитывая, что клиническое течение заболевания напоминает опухоль, то методом выбора может быть хирургическое лечение - экстирпация поднижнечелюстной железы или паротидэк- томия. Экстирпация околоушного протока к положительным результатам не приводит.
Хочу полностью согласиться с мнением B.C. Колесова (1987) в том, что особенности кли- нического течения хронических паротитов, сиалозов, синдромов с поражением слюнных желез требуют отнесения больных с этими заболеваниями в диспансерную группу в связи с необхо- димостью систематического лечения стоматологами и врачами различных специальностей, решения вопросов трудоспособности и трудоустройства, возможностью развития осложнений, угрожающих жизни.
Рис. 25.4.8 . Сиалограмма околоушной железы больной с доброкачественным лимфоэпителиальным поражением.
617
А.А. Тимофеев, 'Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"
|
|
|
КИСТ Ы СЛЮННЫ Х ЖЕЛЕЗ
Кисты могут возникать как в больших, так и в малых слюнных железах. Кисты малых слюнных желез встречаются чаще, чем больших (соответственно: 61,2% и 38,8%). Среди кист больших слюнных желез наиболее часто наблюдаются кисты подъязычных (33,6%), значитель- но реже околоушных (3,4%) и под нижнечелюстных (1,8%) желез. Возраст больных был от 12 до 76 лет, но чаще встречаются в молодом возрасте.
& Кисты малых слюнных желез
Кисты малой слюнной железы возникают в результате нарушения проходимости ее вы- водного протока, которое наблюдается в результате травмы или воспалительных явлений. О травматическом происхождении свидетельствует преимущественная локализация кист на нижней губе (при прикусывании) и то, что у больных кистозной оболочки нет, а ее стенка представлена грануляционной или волокнистой соединительной (фиброзной) тканью. В зависимости от гистологического строения различают следующие кисты малых слюнных желез (J.D. Harrison, 1975):
• истинные (ретенционные) - кистозной оболочки не содержат, а ее роль выполняет капсула малой слюнной железы;
• экстравазатные (посттравматические) возникают в результате дефекта капсулы слюн- ной железы и выхода ее содержимого в мягкие ткани, в дальнейшем будет окружена грану- ляционной тканью на разных стадиях ее зрелости.
|
|
|
Как уже сказано ранее, наиболее часто кисты малых слюнных желез локализуются на слизистой оболочке губы, реже - на верхней губе и щеке (в области линии смыкания зубов) и очень редко - на мягком небе.
Клиника. Жалобы больных сводятся к наличию опухолеподобного образования на сли- зистой оболочке губ или щеки, которое мешает во время приема пищи или приносит диском- форт. При осмотре больного на слизистой оболочке полости рта выявляется подвижное плот- но- или мягкоэластичной консистенции, полупрозрачное, полушаровидное выпячивание с раз- мерами от 0,5 до 2 см в диаметре. При травмировании слизистой оболочки во время приема пищи (прикусывании) киста вскрывается, и из нее выделяется тягучая, обычно желтоватая жид- кость (при повреждении сосуда содержимое кисты окрашивается в красный цвет). При неболь- ших размерах кисты она покрыта неизмененной слизистой оболочкой, а при увеличении ее размеров - слизистая оболочка истончается и приобретает голубоватый оттенок. При гистоло- гическом исследовании кистозная оболочка тонкая и лишена эпителиальной выстелки, т.е. представлена стенкой капсулы малой слюнной железы. Таким образом, когда мы рассматрива- ем кисты малых слюнных желез, то подразумеваем не истинную кисту, а псевдокисту (ложную). Поэтому, с клинической точки зрения эти кисты более правильно делить только на ретенцион- ные и посттравматические, подразумевая под этим псевдокисты.
|
|
|
Установление диагноза обычно не вызывает затруднений.
А) б)
Рис. 25.5.1 Кист ы малых слюнных желез (а,б).
618
25.5. Кисты слюнных желез
Лечение кист малых слюнных желез - хирургическое. Проводится инфильтрационное обезболивание. Для создания хорошего доступа к операционному полю помощник врача плотно захватывает и сжимает большим и указательным пальцами правой и левой руки нижнюю (или верхнюю) губу больного и выворачивает ее. Это не только улучшает доступ к операционному полю, но и уменьшает кровоточивость сосудов в ране. Делают два полу- овальных сходящихся разреза слизистой оболочки над проекцией кисты во всю ее длину. Таким путем выделяют кисту из окружающих мягких тканей. Если во время выделения кисты лопнула ее оболочка, то кисту удаляют в пределах заведомо здоровых тканей. Края раны выворачивают, делают гемостаз и обязательно удаляют дольки малой слюнной железы, ко- торые находятся в послеоперационной ране. Заканчивают операцию послойным наложени- ем швов. Давящая повязка.
® Кисты подъязычной железы
Синоним: ранула или лягушечья опухоль. Названа так потому, что припухлость в подъя- зычной области напоминает мешкообразное выпячивание дна полости рта у лягушек.
Существуют 2 точки зрения на патогенез этих кист. S. Rauch (1959) указывает на их ди- зонтогенетическое происхождение, т.е. развиваются из дивертикулов выводного протока (в переднем отделе). Е.Ю. Симановская (1964) полагает, что частое образование кист в подъя- зычной железе зависит от особенностей анатомического строения и расположения ее прото- ков. Открывающиеся на верхушке подъязычной складки малые протоки создают благоприят- ные условия для проникновения инфекции, а также травматизации устьевых отделов этих протоков, что может привести к сужению и закрытию протока с образованием кисты (в сред- нем и заднем отделе).
По моему мнению, эти две теории дополняют друг друга и объясняют образование кист в разных отделах подъязычной железы.
Кисты подъязычной железы медленно увеличиваются в размерах, не причиняя особых беспокойств. При прорыве оболочки (капсулы железы) ранула опорожняется, но выздоровле- ние не наступает, т.к. дефект заживает и киста наполняется содержимым. При гистологиче- ском исследовании оболочки ранулы не обнаруживается эпителиальной выстилки, т.е. речь здесь идет не об истинных кистах, а о псевдокистах. Лишь в некоторых случаях можно обна- ружить истинную кистозную оболочку ранулы, т.е. выстланную эпителием (АИ. Стручков, Л.Е. Кременецкая, 1995).
Клиника . При внешнем осмотре асимметрии лица нет. Лишь в тех случаях, когда кис- та прорастает в подподбородочную область (раздвигает волокна челюстно-подъязычной мышцы) можно увидеть припухлость в данном участке. Открывание рта свободное. В подъя- зычной области имеется полушаровидное выпячивание округлой или овальной формы, плотно- или мягкоэластичной консистенции, безболезненное (рис.25.5.2-25.5.3). Слизистая оболочка над выпячиванием растянута и истончена, полупрозрачна с голубоватым оттен- ком. Пунктировать кисту нельзя, т.к. после пункции она опорожняется (выделяется прозрач- ная, слизистая, тягучая желтоватая жидкость). Киста находится рядом с протоком подниж- нечелюстной железы, но не передавливает его. В этом можно убедиться, проводя зондиро- вание протока (введение полиэтиленового катетера) или сделав сиалографию поднижнече- люстной железы.
Диагностик а ранулы обычно не вызывает трудностей. Лишь в том случае, когда киста подъязычной железы исходит их ее глубоких отделов, могут возникнуть затруднения при уста- новлении диагноза. В этом случае необходимо пунктировать кисту. При рануле получаем полу- прозрачную тягучую жидкость желтого цвета, при эпидермоидной кисте - прозрачная жидкость с кристаллами холестерина, при гемангиоме - кровь.
Лечение кист подъязычной железы хирургическое. Применяются следующие операции. цистотомия, цистэктомия и цистсиаладенэктомия.
иистотомия заключается в иссечении купола (верхней стенки) кисты с последующим сшиванием слизистой оболочки подъязычной области с капсулой железы или со стенкой кисты. Образовавшаяся ниша быстро уплощается.
Цистэктоми я используется только при наличии истинной кисты. При псевдокисте эту операцию провести невозможно из-за того, что тонкую фиброзную ткань, которая окружает ложную кисту, удалить сложно, т.к. она легко рвется и теряются ее ориентиры.
Цистсиаладенэктоми я - удаление кисты вместе с железой. Разрез слизистой оболочки делают окаймляя подъязычную складку (на ней находятся устья малых подъязычных протоков и отпрепарировать их от слизистой оболочки сложно). В начале проводят вылущивание кисты, а затем тупым путем удаляют подъязычную железу. Необходимо быть осторожным, т.к. рядом проходит проток поднижнечелюстной железы и язычный нерв.
619
25 НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 2 S .5.2 . Ви д больных с ранулой, расположенной в переднем отделе подъязычной области. Ранула больших размеров (а), ранулу меньших размеров легко обнаружить при смещении мягких тканей дна полости вверх (б).
Рис. 25.5.3. Ви д больног о с ранулой, локализующейся слева: а) при смещении языка в сторону; б) кверху.
Если киста прорастает мягкие ткани дна полости рта в виде "песочных часов", то про- водят двухэтапную одномоментную операцию. Вначале удаляют кисту внеротовым доступом. Перешеек кисты перевязывают шелковой лигатурой, кисту отсекают, а рану послойно заши- вают. Во втором этапе операции внутриротовым доступом удаляют кисту вместе с подъязыч- ной железой.
620
25.5. Кисты слюнных желез
Операцию цистотомии можно применять в детском возрасте, у пожилых и ослабленных людей (с тяжелыми сопутствующими заболеваниями). Наилучшие результаты получены при проведении цистосиаладенэктомии. Рецидивов заболевания не было.
А) б)
Рис. 25.5.4. Больной с ранулой, проросшей в подподбородочную область: а) внешний вид; 6) вид ранулы в полости рта.
в)
Рис. 25.5.5, Сиалограммы околоушной железы больных с эпидермоидными кистами, локализованными в паренхиме железы (указаны стрелками). Выводные протоки и паренхима железы смещены в сторону от кисты (а,б,в).
621
® Кисты околоушных желез
Бывают врожденными (эпидермоидными), т.е. истинными и ложными (ретенционными) * при закупорке междолькового протока в результате травмы (рубцом) или хронического воспа- ления. Рост кисты медленный, бессимптомный.
Клиника . Имеется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей околоушно- жевательной области. Кожа в цвете не изменена, легко берется в складку. При пальпации оп- ределяется подвижное образование округлой формы, плотно- или мягкоэластичной консистен- ции. Флюктуацию при небольших размерах кисты определить сложно, т.к. киста расположена в толще околоушной железы и окружена плотной фасцией. Открывание рта свободное. Устье выводного протока не изменено. Функция железы сохранена. На сиалограмме нет полного за- полнения контрастной массой междольковых протоков (рис.25.5.5). При расположении кисты в глубоком отделе железы наблюдается ее рост в ротоглотку с соответствующими жалобами.
Рис. 25.5.6. Внешний вид больного с ак- тивным отсасывающим дренажом.
Рис. 25.5.7. Активный дренаж с фиксирую- щей шайбой, предложенной И.Б. Киндрасем.
Рис . 25.5.8. Полиэтиленовые катетеры для дренирования и промывания полости "слюнной" кисты.
Диагностика . Кисты околоушных желез необходимо дифференцировать с сиалозами, лимфаденитами, кистами шеи, доброкачест- венными опухолями, ограниченными гнойно- воспалительными процессами околоушно- жевательной области.
Лечение кист хирургическое. Проводит- ся паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва (описание проведения операции смотри в следующей главе).
Для лечения посттравматических кист околоушной железы, особенно при рецидивах за- болевания, мы применяем дренаж в сочетании с периодическим введением в полость 10% сте-
622
25.5. Кисты слюнных желез
рильного раствора натрия хлорида. Препарат способствует возникновению адгезивного воспа- ления, которое ведет к исчезновению полости.
Активный отсасывающий дренаж представляет собой эластичную прозрачную трубку с внутренним диаметром 0,2-0,3 см и длиной 30-35 см. Один конец ее, вводимый в полость кис- ты, имеет на протяжении 2 см 2-3 дополнительных отверстия овальной формы размером 0,1- 0,2 см, а другой - герметично соединяется посредством металлического переходника с эла- стичным резиновым медицинским баллоном, позволяющим создать отрицательное давление в данной системе. Для введения в полость кисты дренажной трубки прокалывают кожу и подкож- ную жировую клетчатку толстой иглой. Содержимое отсасывают. Конец полиэтиленовой трубки, имеющий дополнительные отверстия, вводят в просвет иглы и продвигают в полость, после че- го иглу извлекают (рис.25.5.6). По мере заполнения резинового баллона содержимым кисты его опорожняют. Для обеспечения неподвижной фиксации рабочей части дренажной трубки в по- лости кисты и предотвращения прижатия дренажных отверстий к ее стенкам, а также с целью предупреждения разгерметизации системы и выпадения дренажа И.Б. Киндрась (1987) сконст- руировал фиксирующую шайбу (рис.25.5.7). А для предупреждения перерастяжения тканей промывающей жидкостью автором предложено в основную дренажную трубку вводить поли- этиленовый катетер меньшего диаметра с таким расчетом, чтобы между ними был просвет для вытекающей жидкости (рис.25.5.8). Промывание 10% стерильным раствором натрия хлорида проводят один раз в сутки в течение 3-5 дней. Закончив промывание полости гипертоническим раствором необходимо возобновить активное дренирование. После последнего промывания активный дренаж оставляют на сутки, а затем его удаляют. Лечение продолжается 5-7 дней, рецидивов после лечения нет. Следует только помнить о том, что предложенное консерва- тивное лечение нужно осуществлять при псевдокистах, т.е. без эпителиальной (истин- ной) кистозной оболочки.
А) б)
Рис. 25.5.9. Внешний вид больной с кистой поднижнечелюстной железы:
а) вид спереди; 6) вид сбоку (виден рубец после вскрытия кисты при нагноении).
0 Кисты поднижнечелюстной железы
Располагаются ниже диафрагмы дна полости рта. Поэтому припухлость распространяет- ся из поднижнечелюстной области на боковую поверхность шеи, а в полости рта не вызывают заметных изменений.
Киста может быть ложной (ретенционной) или истинной. Растет медленно, безболезнен- но. При внешнем осмотре (рис.25.5.9) имеется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области и верхней трети шеи. Кожа в цвете не изменена, собирает- ся в складку. Припухлость безболезненная, плотно- или мягкоэластичной консистенции. Устье выводного протока не изменено. На сиалограмме выявляется сдавление протоков и отсутствие полного заполнения контрастной массой междольковых протоков. Лечение - хирургическое. Кисты поднижнечелюстной железы необходимо удалять вместе с железой, т.к. остатки железы могут послужить причиной возникновения рецидива заболевания.
623
25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
<3> Кисты главных выводных протоков больших слюнных желез
Эти кисты могут быть в виде двух вариантов: кистовидного расширения в области устья протока (при сиалодохите) или кисты - возникающие при разрыве стенки протока, когда слюна попадает в мягкие ткани, образуя, так называемую, слюнную кисту (возникает при травме). В первом случае стенкой кисты будет являться расширенный проток железы, а во втором - фиб- розная ткань, образующаяся в результате ответной реакции организма на попадание слюны в мягкие ткани (как при инкапсуляции инородного тела).
Клинически в области выводных протоков пальпируется безболезненное эластическое выпячивание. Может определяться флюктуация. Устье протока может быть сужено, а из прото- ка слюна выделяется в меньшем количестве. В некоторых случаях наблюдается обтурация протока и развивается клиника обтурационного сиаладенита. Могут быть обострения воспали- тельного процесса.
Лечение кист выводного протока поднижнечелюстной железы хирургическое - экстирпа- ция железы. Исключением могут являться посттравматические кисты начальных отделов вы- водного протока поднижнечелюстной железы. В этом случае, удалив купол слизистой оболочки (над слюнной кистой) можно создать дополнительное устье выводного протока, которое может функционировать, не причиняя беспокойств больному.
Если стенка кисты в области устья главного выводного протока околоушной же- лезы представлена расширенным протоком, то после его выделения расширенную часть протока рассекают и на полиэтиленовом катетере пластически формируют деформирован- ную часть выводного протока путем отсечения кистовидно расширенной его части. Устье про- тока околоушной железы пришивают к слизистой оболочке щеки на прежнее место. При расширении средней части околоушного протока также пластически его формируют, но в по- слеоперационном периоде оставляют катетер в протоке на 6-7 дней для предупреждения его заращения или сужения.
При кистах выводного протока околоушной железы (подслизистого его отдела) можно формировать на слизистой оболочке щеки дополнительное устье (внутренний слюнной свищ).
НАРУЖНЫЕ СЛЮННЫЕ СВИЩИ
Наружны й слюнной свищ - это свищ, при котором слюна вытекает через отверстие, расположенное на коже. Внутренний слюнной свищ - слюна вытекает через отверстие, рас- положенное на слизистой оболочке полости рта в нетипичном для данной железы месте. Внут- ренний слюнной свищ не причиняет беспокойств и лечения не требует. Поэтому, в этом разде- ле будут рассмотрены только наружные свищи, которые вызывают страдания у больных (кос- метический дефект, мацерацию кожи, дерматиты и др.).
Полны е слюнные свищи образуются в результате пересечения или разрыва внежеле- зистого или внутрижелезистого выводного протока. Неполный слюнной свищ возникает при повреждении (дефекте) стенки внежелезистого или внутрижелезистого выводного протока. Под свищами протока понимают свищи внежелезистой части протока, а под свищами паренхимы - свищи внутрижелезистых протоков, т.е. внутри долек железы.
При полном свище слюна выделяется из поврежденной части железы только через на- ружный свищ, а связь поврежденного участка железы с другими ее отделами отсутствует. При неполном свище слюна через травмированный проток (дефект в стенке) попадает как в наруж- ный свищ, так и в другие отделы железы, т.е. естественным путем выделяется из железы и че- рез устье главного выводного протока.
Наружные слюнные свищи возникают в результате травматического повреждения мягких тканей, расположенных вблизи околоушной или поднижнечелюстной железы. Могут также на- блюдаться после некоторых оперативных вмешательств (частичной или субтотальной пароти- дэктомии, инцизионной или эксцизионной биопсии, неполном удалении поднижнечелюстной железы при проведении ее экстирпации и др.).
Наиболее часто встречаются наружные свищи околоушной железы и значительно реже - поднижнечелюстной. Расположение свищей соответствует анатомической области локализа- ции железы.
Диагностика полных слюнных свищей заключается в следующем: при введении окра- шенной жидкости через устье главного выводного протока она не попадает в наружный свищ (на кожу); при проведении сиалографии выявляется только неповрежденная часть железы, т.е. рентгеноконтрастная масса не попадает в наружный свищ (в этом случае для проведения сиа- лограмм лучше пользоваться йодолиполом).
624
25.6. Наружные слюнные свищи
Рис . 25.6.1. Операция закрытия слюнного свища по К.П. Сапожникову (1924).
а) рассечение тканей в окружности свищевого хода; 6) иссечение наружного участка свища; в) рассечение тканей выше и ниже свища для проведения шва вокруг свищевого канала;
г) шов вокруг свищевого канала проведен; д) шов вокруг свищевого канала затянут (вид на разрезе).
а) б)
Рис . 25.6.2. Пластика встречными треугольными лоскутами в области рубца со слюнным свищом по А.А. Лимбергу (1943):
а) иссечены рубцово измененные ткани, спаянные с околоушной железой и содержащие эпителизированный свищевой канал; образованы треугольные лоскуты;
б) произведено перемещение треугольных лоскутов, наложены швы.
Диагностика неполных слюнных свищей : при введении окрашенной жидкости в на- ружный свищ она выделяется через устье главного выводного протока; при введении окра- шенной жидкости в устье главного выводного протока железы - выделяется через наружный свищ; при проведении сиалографии рентгеноконтрастная масса заполняет проток и всю па- ренхиму железы, а через наружный свищ вытекает на кожу (сиалографию следует делать масляным рентгеноконтрастным веществом - йодолиполом, т.к. оно более вязкое); сиало- грамму можно проводить и через наружный свищ - выполняется функционирующая паренхи- ма железы и выводные протоки.
Лечение . Закрытие слюнного свища околоушной железы способом С.А. Бурова: иссе- кают свищ вместе с рубцом в виде треугольника; по продолжению линии основания треуголь- ника проводят разрез кзади; в конце линии выкраивают на коже равный по величине и форме треугольник, но обращенный основанием вверх; лоскуты взаимно перемещают и сшивают. Этот способ можно применить при расположении свища перед мочкой уха.
625
25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 2 S .6.3 . Пластическое восстановление выводного протока
околоушной железы по Г.А. Васильеву (1953):
а) периферическая часть протока околоушной железы выделена из рубцовой ткани; б) на внутренней поверхности щеки сформирован языкообразный лоскут;
в) лоскут со слизистой оболочки проведен через толщу щеки и подшит к протоку; г) наложены швы на рану в области слизистой оболочки щеки.
Закрытие слюнного свища околоушной и поднижнечелюстной железы способом К.П. Сапожнико в а (1924). Овальным разрезом кожи вокруг устья свища выделяют его на макси- мально возможную глубину, вытягивают и отсекают. Делают два маленьких разреза кожи до фасции (проколы). Накладывают круговой шов шелком вокруг образовавшегося дефекта и туго его завязывают. На кожу- швы (рис.25.6.1).
Закрытие слюнного свища околоушной железы способом А.А. Лимберга (1943). Прово- дят иссечение рубца вместе со свищом двумя полуовальными разрезами, под углом 30-45° по отношению к среднему разрезу выкраивают кожные треугольные лоскуты, отсепарируют и вза- имно перемещают. Накладывают швы (рис.25.6.2).
Пластика главного протока околоушной железы методом А.А. Лимберга (1938). Оваль- ными разрезами иссекают свищевой ход с рубцово измененными тканями. Из глубины раны делают прокол в полость рта, через который вводят в нее дренажную трубку. Рану на коже за- крывают перемещением встречных треугольных лоскутов. Трубку извлекают после эпителиза- ции свищевого хода.
Пластика околоушного протока методом ГА , Васильева (1953). Внеротовым горизон- тальным разрезом по ходу протока иссекают отверстие свищевого хода, выделяют и отсекают его после препарирования дистального отдела протока. Выкраивают языкообразный лоскут на слизистой оболочке щеки, основание которого обращено к переднему краю жевательной мыш- цы и расположенного выше линии смыкания зубов. Лоскут проводят наружу через разрез мяг- ких тканей щеки и подшивают к центральному отрезку протока. Рану зашивают (рис.25.6.3).
В литературе имеются и другие способы закрытия наружных слюнных свищей (Ю.И. Вер- надского, А.В. Клементова, М.П. Жакова, A.M. Солнцева и З.К, Ямпольской и др.), но все они являются модификациями ранее указанных методов.
По нашему мнению, наиболее эффективным способом лечения наружных свищей явля- ется метод А.А. Лимберга. При других способах процент неудач значительно выше.
626
А. А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"
26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
|
26.2.
|
26.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 653
® Паротидэктомии 654
26.4. 
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 661
Опухоли слюнных желез в практической деятельности врача встречаются довольно час- то. По нашим данным, опухоли околоушной железы встречаются в 92% случаях среди всех опухолевых поражений слюнных желез, поднижнечелюстной - в 6,5%, подъязычной - в 0,5%, а малых слюнных желез - в 1%. Несколько чаще болеют женщины, чем мужчины. Возраст боль- ных самый разный, но наиболее часто - от 35 до 55 лет.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫ Е ОПУХОЛИ
Доброкачественные опухоли слюнных желез делятся на эпителиальные (плеоморфная и мономорфная аденомы) и неэпителиальные (гемангиомы, лимфангиомы, невриномы, фиб- ромы, липомы и др.).
(g> Плеоморфная аденома
Синонимы: полиморфная аденома, смешанная опухоль. Наиболее часто данная опухоль встречается в околоушной железе, реже - в поднижнечелюстной и малых слюнных железах (в основном твердого и мягкого нёба), очень редко - в подъязычной железе. Опухоль несколько чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Чаще появляется в молодом, среднем и пожилом воз- расте (рис. 26.1.1 -26.1.3).
Плеоморфная аденома имеет эпителиальное происхождение. Однако, до настоящего времени нет единой точки зрения на гистогенез мезенхимоподобных структур этого новообра- зования. Опухоль обычно поражает одну железу. Лишь в единичных случаях опухоль может быть двусторонней или одновременно поражать разные железы.
Клиника . Плеоморфная аденома растет медленно (в течение нескольких месяцев или лет), не вызывает субъективных ощущений. Начало роста опухоли остается обычно незаме- ченным, ее обнаруживают чаще только после достижения ею определенных размеров (обнару- живаются самим больным или окружающими лицами). Опухоль равномерно увеличивается в размерах. Очень редко больным удается отметить колебания размеров образования (увеличе- ние, а затем некоторое уменьшение опухоли). Это может быть связано с развитием воспали- тельного процесса в слюнной железе, где расположена плеоморфная аденома или при сдавле- нии ею выводного протока железы, что приводит к развитию обтурационного сиаладенита и обострению воспалительного процесса. Рост опухоли может несколько ускориться даже при доброкачественном ее росте, что обусловлено накоплением секрета в кистозных полостях, ко- торые при этом опухолевом поражении нередко встречается.
Если опухоль растет из околоушной железы , то у больного имеется асимметрия лица за счет ограниченной припухлости мягких тканей в околоушной области или в позадичелюстной ямке (рис. 26.1.1 - 26.1.3) разных размеров (от 1,5x1,5 см до 10x10 см). Кожа в цвете не измене- на, собирается в складку. Опухоль плотная, безболезненная, малоподвижная. Поверхность ее гладкая или бугристая. Бугристость опухоли не является признаком ее озлокачествления. В отли- чие от первичных опухолей, рецидивные плеоморфные аденомы могут быть представлены мно- жественными узлами различной величины. Эти узлы бывают как неспаянными, так и плотно со- единенными между собой, нередко спаянными с послеоперационным рубцом (рис. 26.1.4-26.1.5).
639
26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
При локализации опухоли в позади челюсти ой ямке асимметрия лица может быть не так сильно выражена, т.к. находясь в глубокой доле околоушной железы плеоморфная аденома растет преимущественно в сторону окологлоточного пространства и поэтому малозаметна. В литературе их называют "айсберг - опухолями". Проводя бимануальную пальпацию опухоли можно уточнить ее истинные размеры. Открывание рта свободное. Устье выводного протока околоушной железы не изменено. Функция железы не страдает. На сиалограммах (рис. 26.1.6 - 26.1.7) опухоль проявляется в виде четко отграниченного дефекта наполнения ацинусов и протоков железы соответственно локализации опухоли и ее размерам (НИ. Бабич, 1984). Нарушения непрерывности протоков не наблюдается. Это относится ко всем доб- рокачественным новообразованиям слюнных желез, независимо от их генеза. Исключе- ние составляют лишь сосудистые опухоли, которые, сохраняя доброкачественный ха- рактер, инфильтрируют ткани. При доброкачественных опухолях протоки обхватывают ее, как пальцами, имеется округлой формы дефект наполнения железы. Наблюдается, так называе- мый, симптом "мяча в руке".
При локализации плеоморфной аденомы в поднижнечелюстной железе она обычно исходит из наружного ее отдела. Поэтому легко выявляется в виде узла округлой формы, плот- ной консистенции, с четкими границами и плотно спаянного с железой. В тех случаях, когда опухоль локализуется в верхне - внутреннем отделе или растет из добавочной доли поднижне- челюстной железы, то внешние клинические признаки ее малозаметны, т.к. плеоморфная аде- нома располагается выше челюстно - подъязычной мышцы (диафрагмы дна полости рта). Опу- холь легко определить при бимануальной пальпации со стороны дна полости рта. При такой локализации опухолевидного образования возможно сдавление им выводного протока подниж- нечелюстной железы с последующим развитием обтурационного субмаксиллита. Проведение сиалографии уточняет местонахождение опухоли в железе (рис. 26.1.8).
640
26.1. Доброкачественные опухоли
Рис. 26.1.2 (а,б,в,г) . Плеоморфная аденома околоушной железы у лиц среднего возраста.
А) б)
Рис. 26.1.3. Плеоморфная аденома околоушной железы у лиц пожилого возраста:
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 670; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!