НАРУШЕНИЕ РЕПАРАТИВНО И РЕГЕНЕРАЦИ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТ И

Нарушение репаративнои регенерации костной ткани нижней челюсти может проявляться в виде:

• замедленной консолидации отломков;

• костного дефекта челюсти;

• несросшегося перелома;

• ложного сустава

О репаративнои регенерации нижней челюсти подробно сказано в разделе 18.4 Однако сроки нормальной консолидации отломков могут запаздывать на 2-4 недели и возникает за- медленная консолидация. Этому способствуют общие и местные причины. Среди общих причин существенная роль принадлежит патологическому остеопорозу (на фоне возрастных измене- ний, заболеваний обмена веществ, органов пищеварения, нарушений водно-солевого и белко- вого обмена, болезней крови и т.д.), встречается при авитаминозе, инфекционных, эндокрин- ных заболеваниях, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, ожоговой болезни и т.п. Местные причины - плохая фиксация костных фрагментов или их смещение; интерпозиция мягких тканей; нейро - трофические расстройства, связанные с повреждением нижнечелюстно- го нервно - сосудистого пучка; воспалительные осложнения в кости; возникновение гальваниче- ских токов и т.д. Клиническим подтверждением замедленной консолидации челюсти яв- ляется постепенное увеличение прочности в месте соединения отломков (в области пе- релома), при наблюдении за больным в динамике его лечения (через определенные пе- риоды иммобилизации). Однократное рентгенологическое исследование диагностической ценности не имеет, т.к. не позволяет отличить несросшийся перелом нижней челюсти от за- медленной консолидации.

Лечение заключается в устранении причин замедленной консолидации и назначении средств, направленных на ускорение репаративнои регенерации и повышение защитных сил организма больного.

По мнению А.А. Скагера и соавт. (1981), критерием в установлении диагноза "костного дефекта" является наличие или отсутствие нарушения формы и функции челюсти после соеди- нения концов отломков с учетом компенсаторных процессов кости как органа. Авторы отмеча- ют, что изменение прикуса наблюдается при укорочении нижней челюсти больше 2-3 мм,

508

20.3. Нарушение репаративной регенерации нижней челюсти

а при беззубых челюстях протезированием может быть компенсировано укорочение нижней челюсти до 5-7 мм. При наличии дефекта в челюсти больше 1 см с попыткой со- поставить и фиксировать концы отломков возникают нарушения со стороны височно- нижнечелюстного сустава.

Рис . 20.3.1. Обзорная (а) и боковая (б) рентгенограммы нижней челюсти больног о с переломом в области угла слева, осложненного ложным суставом.

При несросшемся переломе нижней челюсти щель заполняется грубоволокнистои соеди- нительной тканью, которая препятствует регенерации кости. В этой ткани можно обнаружить лишь небольшие участки хрящевой и костной ткани. Клинически можно обнаружить незначи- тельную подвижность отломков, что затрудняет полноценный процесс жевания. Лечение за- ключается в удалении не только грубоволокнистои соединительной ткани, но и в освежении склерозированных концов отломков с последующим созданием оптимальных условий для ре- паративной костной регенерации (репозиция и фиксация отломков и т.д.).

Ложный суста в - стойкое нарушение оссификации кости, характеризующееся закруглени- ем и сглаживанием концов фрагментов с заполнением щели перелома грубоволокнистои со- единительной тканью и наличием патологической подвижности. Клинически это проявляется значительным объемом движения челюсти в необычном месте. На рентгенограмме со стороны края каждого отломка четко прослеживается замыкательная компактная пластинка (рис 18.2.1). Причины образования ложного сустава или несросшегося перелома заключаются в нарушении реларативной регенерации нижней челюсти. Причины ее аналогичны ранее указанным. Лече- ние - хирургическое с обязательным удалением замыкательной компактной пластинки по кра- ям щели перелома с последующим остеосинтезом (при отсутствии дефекта челюсти) или кост- ной пластикой (при наличии дефекта более 2 см).

20.4. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ

При ведении боевых действий или при экстремальных ситуациях раненые в челюстно- лицевую область могут оказаться под обломками разрушенных зданий и т.п. У этих пострадав- ших развивается травматический токсикоз. Стоматологу нужно знать об этом осложнении.

Травматический токсикоз (синоним: синдром длительного раздавливания, крашсин- дром, синдром размозжения, синдром травматического сжатия, синдром раздавливания) - это патологическое состояние, развивающееся в результате длительного (4-8 часов и более) раз- давливания мягких тканей конечностей обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами фунта при обвалах, бомбардировках, землетрясениях и т.п.

При длительном раздавливании тканей нижних и (или) верхних конечностей, как при лю- бой механической травме на организм воздействуют 3 фактора:

• болевой (сложный комплекс нейрогуморальных и нейроэндокринных расстройств, ха- рактерных для тяжелого стреса);

509

20 ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

• травматическая токсемия (обусловлена всасыванием токсических продуктов ау- толиза тканей из очага поражения);

• плазме- и кровопотеря (связаны с отеком и кровоизлияниями в зоне раздавленных и длительно ишемизированных тканей).

Клиническое течение травматического токсикоза делится на 3 периода:

• ранний (1-3 дня), протекает с преобладанием явлений шока;

• промежуточный (с 3-го до 8-12-го дня), характеризуется усугублением острой почеч- ной недостаточности;

• поздний или период выздоровления (с 8-12 дня по 1-2 месяцев).

Ранний период травматического токсикоза характеризуется признаками гиповолеми- ческого травматического шока. Жалобы пострадавших сводятся к болям, невозможность дви- жений в поврежденной конечности, слабость, заторможенность, тошнота, жажда, бледность кожных покровов. Поврежденная конечность начинает быстро отекать и приобретает деревян- ную плотность. На коже и в зоне раздавливания видны ссадины, кровоизлияния, пузыри (с се- розной или геморрагической жидкостью). Движение в суставе невозможны из-за болей в по- врежденных мышцах и повреждения нервных стволов. Чувствительность в дистальных отделах конечности утрачена. Пульсация сосудов в дистальных отделах конечностей ослабевает по мере нарастания отека, сдавления сосудов и спазма их. АД пострадавшего снижается, пульс учащается. Возникают симптомы сгущения крови (повышение гематокрита и содержания гемо- глобина, уменьшен объем циркулирующей крови, увеличение числа эритроцитов и лейкоцитов и т.д.). Количество выделяемой мочи резко уменьшается и составляет до 50-300 мл в сутки. Моча вначале приобретает красную окраску (за счет миоглобина и гемоглобина, поступающих в кровоток из раздавленных мышц), а затем - темно-бурый цвет (в моче много белка, цилиндров, спущенного эпителия и др.).

Промежуточный период травматического токсикоза характеризуется улучшением об- щего состояния, боли стихают, температура тела повышена (до 38 С), АД - нормализуется, пульс учащен, спадает отек тканей поврежденной конечности, в зоне наибольшего раздавлива- ния тканей появляются очаги некроза. Сохраняется и даже усугубляется почечная недостаточ- ность (олигурия или анурия, гиперкоагуляция, гиперкалиемия, гиперфосфатемия и т.д.). Появ- ляются признаки уремии.

Поздний период травматического токсикоза характеризуется постепенным восстанов- лением функции почек, нормализацией водно-электролитного баланса, исчезает отек повреж- денной конечности. Таким образом наблюдается постепенное выздоровление больного.

Лечение. В очагах поражения, извлекая пострадавшего из-под завала, необходимо после освобождения сдавленной конечности туго забинтовать ее эластичными (обычными) бинтами и произвести иммобилизацию конечности. Сразу же вводятся обезболивающие, седативные и сердечные средства. Эвакуацию больного проводят в первую очередь в положении лежа. Обеспечивают охлаждение поврежденной конечности (обкладывают ее пузырями со льдом, хо- лодной водой или снегом). При оказании врачебной помощи вводятся противошоковые, сер- дечно-сосудистые средства, антигистаминные препараты, столбнячный анатоксин или противо- столбнячный гамма-глобулин.

При госпитализации в раннем периоде травматического токсикоза медикаментозное ле- чение должно быть направлено на ликвидацию травматического гиповолемического шока. В промежуточном периоде - на терапию острой почечной недостаточности. В позднем пе- риоде-на лечение ран, контрактур, невритов, ограничения подвижности в суставе.

Тактика челюстно-лицевого хирурга по отношению к челюстно-лицевой травме у постра- давшего с травматическим токсикозом основывается на учёте общего состояния. При удовле- творительном состоянии пораженному проводятся лечебные мероприятия по хирургической обработке ран лица, закреплению отломков челюстей. Эти больные нуждаются в проведении тщательной гигиены полости рта в течение всего периода травматического токсикоза.

ПРОЧИ Е ОСЛОЖНЕНИ Я

Посттравматический гайморит - может развиваться, как осложнение после перелома верхней челюсти или скуловой кости, а также при повреждении стенок верхнечелюстной пазу- хи, особенно передней, когда в пазуху внедряются осколки кости (свободнолежащие или свя- занные с надкостницей) или инородное тело. Это осложнение возникает в том случае, если первичная хирургическая обработка раны не была проведена или же проводилась недостаточ- но радикально, а также при осложнении перелома верхней челюсти посттравматическим ос- теомиелитом с попаданием в верхнечелюстную пазуху секвестров.

510

20 5. Прочие осложнения

Рис. 20.5.1. Обзорная рентгенография костей лицевого скелета больного с неправильно сросшимся переломом верхней челюсти, осложненным посттравматическим гайморитом.

В остром периоде заболевания мы зачастую сталкиваемся с образованием в мягких тка- нях (окружающих верхнюю челюсть) абсцессов и флегмон, которые затрудняют диагностику по- сттравматического гайморита.

В хронической стадии заболевания больные жалуются на головные боли, чувство тяже- сти в области верхней челюсти, затрудненное носовое дыхание, гнойные выделения из носа. Для этого периода характерны неоднократные обострения воспалительного процесса с обра- зованием свищей с гнойным отделяемым, а иногда абсцессов и флегмон. При риноскопии мож- но увидеть гиперемированные и гипертрофированные носовые раковины, гнойное отделяемое и корочки под средней носовой раковиной. На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха затем- нена (рис. 20.5.1).

Лечение посттравматического гайморита в острой стадии заключается во вскрытии абсцессов или флегмон (если таковые имеются), необходимо дать отток гнойному экссудату путем проведения пункции верхнечелюстной пазухи с последующим ее промыванием и назна- чении противовоспалительной медикаментозной терапии. В хронической стадии проводят радикальную гайморотомию с удалением костных осколков, инородных тел, полипозно изме- ненной слизистой оболочки, рубцов, грануляционной ткани, все отдельные полости соединяют в единую и делают риностому с нижним носовым ходом

Верхнечелюстную пазуху мы обычно не тампонируем йодоформными тампонами. Тампо- наду йодоформным тампоном, смоченным вазелиновым маслом, осуществляем только при кровоточивости послеоперационной раны. Конец тампона выводим через риностому и уклады- ваем в нижний носовой ход. Рану слизистой оболочки полости рта зашиваем наглухо.

Профилактика посттравматического гайморита заключается в радикальной и своевре- менной хирургической обработке посттравматической раны с удалением костных осколков, инородных тел и формированием риностомы, репозиции и фиксации поврежденной верхнече- люстной или скуловой кости, назначении противовоспалительной медикаментозной терапии.

Эмфизема орбитальной области связана с переломом костных стенок глазницы, пара- назальных синусов и носовой полости. При этом осложнении воздух попадает не только в верх- ние и нижние веки , но и в область орбиты из-за повышенного давления воздуха в воздухонос- ных путях или за счет перелома папиросной пластинки решетчатой кости.

Brady F.A. et al.(1976) различают три типа орбитальной эмфиземы:

1. Поднадкостничная орбитальная эмфизема - окологлазничные структуры остаются не- поврежденными (ликвидируется быстро и без осложнений);

2. Позадиперегородочная эмфизема - воздух поступает в орбиту позади перегородки и выдвигает глазное яблоко кпереди, вызывая диплопию и увеличение внутриглазного давления;

3. Предперегородочная эмфизема - характеризуется попаданием воздуха в верхние и нижние веки

Авторы отмечают возможность сочетания эмфиземы 2 и 3 типов.

511

20 ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Клинически эмфиземы характеризуются крепитацией мягких тканей окологлазничной об- ласти, экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока. При помощи рентгенологи- ческого исследования можно выявить наличие воздуха в полости глазницы.

Лечение заключается в создании покоя, назначении введения сосудосуживающих ве- ществ в носовую полость и медикаментозной противовоспалительной терапии.

Повреждение нерво в чаще выявляется в виде неврита той или иной ветви, что прояв- ляется парестезией (ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек), гипосте- зией и гиперестезией.

При повреждении нижнелуночкового нерва основными симптомами будут онемение и боль в зубах и десне на нижней челюсти, в нижней губе и коже подбородка с соответствующей стороны. В этой зоне выпадают или снижаются все виды чувствительности.

При повреждении язычного нерв а отмечается онемение и боль в передних 2/3 соответст- вующей половины языка.

При повреждении скулового и подглазничного (задних, средних и передних альвеолярных ветвей) нервов наблюдается онемение и боли в зубах и деснах на верхней челюсти, а также прилегающих участках слизистой оболочки щеки.

При повреждении небного нерв а возникают неприятные ощущения жжения, покалывания и сухости в области соответствующей половины твердого или мягкого неба.

Повреждение ушн о - височного (аурикулотемпорального) нерва встречается при перело- ме шейки мыщелкового отростка и характеризуется онемением кожи височной области.

При переломовывихе мыщелкового отростка нижней челюсти возможно повреждение ли - цевого нерв а (по периферическому типу) и его ветви - барабанной струны (характеризуется по- терей вкусовой чувствительности языка с сохранением тактильной чувствительности).

Посттравматическое ловреждение большинства нервов специального лечения не требует и часто самостоятельно проходит по мере заживления переломов костей. У некоторых постра- давших потеря чувствительности сохраняется месяцами и даже годами, а иногда совсем не восстанавливается. При необходимости нужна консультация и лечение невропатолога или ней- рохирурга (повреждении лицевого нерва и т.д.).

Заболевани я височно-нижнечелюстного сустава. При реабилитации больных с пере- ломами мыщелкового отростка необходимо учитывать, что в результате травмы и последую- щей иммобилизации нижней челюсти наблюдаются структурные и функциональные изменения в височно - нижнечелюстном суставе. Функциональные изменения в последующем часто пере- ходят в дегенеративные. У 50-80% больных с переломами мыщелкового отростка нижней че- люсти развиваются осложнения в виде дисфункции височно - нижнечелюстного сустава и на- рушений сократительной способности жевательной мускулатуры (СВ. Самсонов. 1993). Диаг- ностика и лечение больных с дисфункцией височно - нижнечелюстного сустава будет рассмот- рена в соответствующем разделе руководства

А) б)

Рис . 20.5.2. Внешний вид больного спереди (а,б).

512

20.5 Прочие осложнения

Рис . 20.5.2. Деформация лица у больного через месяц после перенесенной сочетаннои черепно-лицевой травмы - перелом верхней челюсти, костей носа и орбиты, костей основания черепа. Внешний вид больного спереди (а,б) и сбоку (в,г).

Заболевани я височно-нижнечелюстного сустава. При реабилитации больных с пере- ломами мыщелкового отростка необходимо учитывать, что в результате травмы и последую- щей иммобилизации нижней челюсти наблюдаются структурные и функциональные изменения в височно-нижнечелюстном суставе. Функциональные изменения в последующем часто пере- ходят в дегенеративные У 50-80% больных с переломами мыщелкового отростка нижней че- люсти развиваются осложнения в виде дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и нару- шений сократительной способности жевательной мускулатуры (СВ. Самсонов, 1993). Диагно- стика и лечение больных с дисфункцией височно - нижнечелюстного сустава будет рассмотре- на в соответствующем разделе руководства

Рис . 20.5.3. Деформация лица у больного через полгода после перенесенной травмы -

оскольчаты й перелом скулового комплекса и орбиты справа, а также правой верхнечелюстной кости и нижней челюсти. Внешний вид больного спереди (а) и сбоку (б).

Контрактура жевательных мышц часто возникает в период реабилитации больных с переломами нижней челюсти. Контрактура развивается в результате травмы челюсти и пост-

513

20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

травматических воспалительных изменений в мягких тканях. Степень выраженности их различ- ная - от умеренного ограничения открывания рта до почти полной неподвижности нижней челю- сти. Зависит от состояния рубцовой ткани или наличия сращения венечного отростка нижней челюсти со скуловой дугой (при неправильно сросшихся переломах). В ранние сроки (не позже, чем через 9-10 месяцев после травмы) назначают механотерапию в сочетании с физиотера- певтическими средствами лечения (аппликации парафина, компрессы с ронидазой), в поздний (через год) период (оссификации рубцовой ткани) - хирургическое лечение. Профилактикой развития стойкой контрактуры жевательных мышц является использование в комплексном ле- чении лечебной физкультуры на стадии формирования первичной и вторичной костной мозоли. Консолидация (сращение) отломков в неправильном положении приводит к дефор- мированию челюсти и нарушению трансверзальной (боковой) или сагиттальной (передней) окк- люзии. Лечение чаще заключается в кровавой репозиции неправильно сросшихся отломков с по- следующей их фиксацией в правильном положении, реже удается устранить нарушение смыкания

зубов ортопедическим путем (подпиливание бугров неправильно контактируемых зубов и т.п.).

Свищи слюнных желез возникают чаще в результате повреждения околоушной железы, реже поднижнечелюстной. Осложнение встречается редко, но имеет много сложностей при их лечении. Диагностика и лечение свищей слюнных желез будет нами рассмотрена в соответст- вующей главе руководства.

Бронхопульмональны е осложнени я встречаются нередко, что можно объяснить аспи- рацией содержимого полости рта в трахею и бронхи, а также дыханием через рот. Предраспо- лагает развитию этих осложнений - переохлаждение пострадавшего, плохое питание, обезво- живание и т.д. Профилактикой бронхопульмональных осложнений является своевременная и правильно оказанная помощь пострадавшему, назначение медикаментозной противовоспали- тельной терапии, гигиенический уход за полостью рта, ранняя дыхательная гимнастика и обще- укрепляющая терапия.

Церебральны е нарушени я встречаются у пострадавших с сочетанной травмой. Могут быть субарахноидальные кровоизлияния, внутричерепные гематомы, посттравматический ме- нингит и т.д. Лечение осуществляют невропатологи и нейрохирурги.

Деформация лица чаще наблюдается при множественных и оскольчатых переломах, не- правильном или несвоевременном лечении (рис. 20.5.2-20.5.3).

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ;

1. Какое осложнение н е встречаетс я после перелома челюстей?:

- кровоизлияния;

- гематомы;

- эмфизема мягких тканей;

• рожистое воспаление,

-- лимфадениты;

- воспалительный инфильтрат;

- абсцессы;

-флегмоны

2. Какое осложнение н е встречаетс я после перелома нижней челюсти? :

- кровоизлияния ;

- гематомы;

+ эмфизема мягких тканей.

- смещение отломков;

- лимфадениты;

- абсцессы и флегмоны.

3. Какое осложнение наиболее часто встречаетс я при переломе нижней челюсти?:

- нагноение костной раны;

• посттравматический остеомиелит;

- замедленная консолидация отломков.

- несросшийся перелом;

- ложны й сустав.

- заболевания височно - нижнечелюстного сустава,

-деформация челюсти.

" - неправильные ответы.

4. К каким осложнениям при переломе верхней че- люсти следует отнести эмфизему мягких тканей?:

• ранним;

- поздним

5. Нагноение костной раны при переломе нижней челюсти возникает:

- в первые часы после травмы;

• в первые 3-7 дней после травмы;

- спустя две недели после травмы;

- не ранее 3-4 недель после травмы .

6. Перелом нижней челюсти чаще сопровождается:

- сухостью в полости рта;

- нормальным слюноотделением;

• обычной саливацией

7. Как влияю т речевые и глотательные движения на проникновение слюны в щель перелома?:

- затрудняют;

+ увеличивают;

- не влияют

8. Посттравматические осложнения чаще возникают при каких переломах?:

+ открытых,

-закрыты х

9. Может л и перелом верхней челюсти осложниться нагноением костной раны?:

- не может;

+ может

514

516

Контрольные тесты обучения

56. При огнестрельном остеомиелите челюсти вто- ричные секвестры образуются:

— из свободно лежащих костных отломков;

• из поврежденных участков кости, которые не потеряли связь с надкостницей:

- в участках кости, которые подверглись молекулярно- му сотрясению (внешне ничем не отличаются от непо- врежденной кости).

66. При огнестрельном остеомиелите челюст и тре- тичные секвестры образуются:

-- из свободно лежащих костных отломков;

- из поврежденных участков кости, которые не потеряли связь с надкостницей;

• в участках кости, которые подверглись молекулярному сотрясению (внешне ничем не отличаются от неповре- жденной кости).

67. Огнестрельны й остеомиелит челюст и - это:

— инфекционно-аллергический гнойно-некротический процесс, который развивается в кости под воздействи- ем как внешних (физических, химических, биологиче- ских), так и внутренних (нейрогуморальных. аутоинток- сикации) факторов;

• гнойно-некротический процесс в поврежденных участ- ках костной ткани челюсти, которые не потеряли связи с окружающими тканями (надкостницей или мягкими тка- нями), а также во внешне неизмененных участках кости, подвергшихся молекулярному сотрясению;

-- воспаление костного мозга, обычно распространяю- щееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу.

58. При длительно м (4-8 часов и более) раздавлива- нии мягких тканей конечностей обломками разру- шенных зданий развивается:

-- обморок,

- коллапс;

- шок;

• травматический токсикоз,

- замедленная консолидация отломков,

- бронхопульмональные осложнения.

59. В раннем периоде травматического токсикоза лечение должно быть направлено на:

• ликвидацию травматического гиповолемического шока;

- терапию острой почечной недостаточности;

- лечение ран, контрактур, невритов, ограничение под- вижности в суставе.

60. В промежуточном периоде травматического ток- сикоза лечение должно быть направлено на:

- ликвидацию травматического гиповолемического шока;

• терапию острой почечной недостаточности,

- лечение ран, контрактур, невритов, ограничения под- вижности в суставе.

61. В позднем периоде травматического токсикоза лечение должно быть направлено на:

-- ликвидацию травматического гиповолемического шока.

-терапиюострой почечной недостаточности;

• лечение ран, контрактур, невритов, ограничение под- вижности в суставе

517

А А, Тимофеев, 'Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

ВЫВИХ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Вывих - это стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической под- вижности, вызывающее нарушение функции сустава.

Вывихи могут быть полными и неполными. Полный вывих - с полным расхождением суставных поверхностей. Неполный вывих (подвывих) - сохраняется соприкосновение сус- тавных поверхностей. Переломовывих - сочетание перелома мыщелкового отростка с выви- хом в суставе. С учетом времени, прошедшего от момента травмы, вывихи делят на острые и застарелые. Застарелый вывих - оставшийся невправленным после травмы и неподдающий- ся закрытому вправлению в связи с нарушениями, наступившими в тканях, окружающих сустав.

Вывихи бывают односторонние и двусторонние. По механизму возникновения вывихи нижней челюсти различают:

• травматические - обусловленные внешним механическим воздействием;

• привычные - систематически повторяющиеся, обусловленные слабостью связочного аппарата и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных концов;

• патологические - связаны с заболеваниями сустава, приводящими к нарушению сус- тавных поверхностей костей.

В данной главе мы будем рассматривать только вывихи в височно-нижнечелюстном сус- таве травматического происхождения, которые в отличие от вывихов других суставов редко со- провождаются разрывом капсулы, но растяжение связок встречается часто. В зависимости от направления смешения суставной головки вывихи бывают передние (встречаются часто) и зад- ние (встречаются очень редко). Боковые вывихи, т.е. смещение суставной головки вовнутрь или кнаружи бывают только в сочетании с переломом мыщелкового отростка (переломовывих). В нормальном состоянии, при максимальном открывании рта, головка нижней челюсти вместе с суставным диском устанавливается на заднем скате вершины суставного бу- горка. Выдвижению головки вперед, т.е. за вершину суставного бугорка препятствует следующие причины: высота бугорка, связочный аппарат и жевательные мышцы. При чрезмерном опускании нижней челюсти (ударе, крике, зевании, смехе, кашле, попытке отку- сить большой кусок, гипертрофии жевательной мышцы, стоматологических вмешатель- ствах, удалении зуба, снятии слепка, протезировании зубов и т.д.) суставная головка мо- жет соскользнуть на передний скат суставного бугорка и возникнуть передний вывих. Суставной диск ущемляется между головкой и передней поверхностью бугорка. Рефлек- торным сокращением жевательных мышц и напряжением связочного аппарата суставная головка придавливается кверху (впереди от бугорка) и фиксируется в этом положении. Кап- сула сустава растягивается, но не разрывается. Чрезмерное растяжение связочного аппа- рата и суставной капсулы, а также снижение высоты суставного бугорка способствует возник- новению привычного вывиха.

Задний вывих нижней челюсти встречается очень редко. Вывих возникает при ударе в область подбородка в момент сведения челюстей, при судорожной зевоте, а также при уда- лении нижних моляров с применением большой силы. При этом вывихе суставная головка находится в положении между костной частью наружного слухового прохода (под нижней стенкой) и сосцевидным отростком. Возможен перелом костной стенки слухового прохода и даже разрыв суставной капсулы.

Клиническая картина . При двустороннем переднем вывихе рот больного открыт, под- бородок выдвинут вперед и опущен вниз, попытки закрыть рот вызывают или усиливают боль в области височно - нижнечелюстного сустава. Речь невнятная, разжевывание пищи невозможно, слюнотечение. Лицо удлинено. Щеки уплощены и напряжены. Жевательные мышцы резко со- кращены и вытягиваются в виде валиков. Впереди козелков ушей мягкие ткани западают, а под скуловой дугой прощупываются небольшие возвышения - вывихнутые головки нижней челюсти. Если исследовать пальцами наружные слуховые проходы, то головки мыщелковых отростков не прощупываются. Задний край нижней челюсти вместо вертикального положения приобрета- ет косое направление. Как уже сказано ранее, у больного рот открыт, контактируют только по- следние моляры. При пальпации (со стороны полости рта) переднего края ветви нижней челю- сти определяется сместившийся кпереди и книзу (выступающий) венечный отросток. Рентгено- графия нижней челюсти обычно не проводится, т.к. клиническая симптоматика для этого выви- ха типична. В сомнительных случаях необходимо сделать рентгенографию нижней челюсти в боковой проекции (для дифференциальной диагностики с переломовывихом). На рентгено-

518

21 ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

грамме видно, что головка нижней челюсти смещена и находится не в своем типичном месте, т.е. позади суставного бугорка, а на переднем его скате. Суставная впадина свободна.

При одностороннем переднем вывихе рот больного полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и смещен в здоровую сторону. У козелка уха западают мягкие ткани, а под скуловой ду- гой (на стороне вывиха) - выпячиваются (вывихнутая суставная головка нижней челюсти). Сус- тавная головка на стороне поражения не пальпируется в наружном слуховом проходе. Прикус открытый. Из всех движений нижней челюсти возможно лишь небольшое открывание рта.

Проводя дифференциальную диагностику (на основании клинических симптомов) нижней челюсти с переломом мыщелкового отростка следует помнить, что при последнем челюсть смещается кзади (в сторону повреждения), западение мягких тканей впереди козелка уха не определяется, амплитуда движения челюсти более значительна. При вывихе нижней челюсти надавливая на подбородок, врач испытывает ее пружинящее сопротивление и она не смещает- ся , а при переломе мыщелкового отростка - больной ощущает резкую боль в месте поврежде- ния и смещение челюсти, приводящее к смыканию фронтальных зубов. Рентгенография ниж- ней челюсти уточняет диагноз.

Задний вывих нижней челюсти. Наблюдается сведение челюстей, подбородок смещен кзади. Нижние резцы, а при их отсутствии - альвеолярный отросток фронтального отдела ниж- ней челюсти упирается в слизистую оболочку неба. Между зубами - антагонистами контакта нет. Речь невнятная. Движения челюстей невыполнимы. Головка нижней челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка височной кости. Из-за смещения нижней челюсти кзади и запа- дения языка может возникнуть затрудненное дыхание. Больные находятся в вынужденном по- ложении - с опущенной кпереди головой.

Привычный вывих нижней челюсти возникает у людей с уплощенной суставной го- ловкой (при полиартритах, деформирующих артрозах и т.д.) или плоском суставном бугорке, при слабости связывающего аппарата и растяжении суставной капсулы. В момент, когда го- ловки нижней челюсти скачкообразно перемещаются через вершину суставных бугорков, появляются щелчки, которые четко определяются на слух. Данные вывихи часто вправляют- ся больными самостоятельно. Привычные вывихи могут привести к развитию посттравмати- ческого артрита

Лечение. При вывихе нижней челюсти доврачебная помощь заключается в наложении фиксирующей (подбородочно - теменной) марлевой повязки для создания покоя сустава

Врачебная помощь заключается во вправлении вывиха. Вправление переднего вывиха преследует цель - расслабить жевательную мускулатуру, а затем сместить суставную головку нижней челюсти книзу и кзади от суставного бугорка. Грубые манипуляции при вправлении вы- виха приводят к дополнительной травме сустава, повреждению капсулы, связок сосудов и нер- вов. Вывихи нижней челюсти сопровождаются рефлекторной контрактурой жевательных мышц. М.Д. Дубов (1969) предлагает снимать мышечную контрактуру при помощи местной анестезии. Вкол иглы делают под нижним краем скуловой дуги кпереди от головки нижней челюсти. Через вырезку нижней челюсти проникают в мягкие ткани на глубину 2-2.5 см и выпускают раствор, используемый для местной анестезии.

Рис . 21.1 . Направлени е движения рук при вправлении переднего вывиха нижней челюсти.

Рассмотрим методы вправления вывихов нижнейчелюсти . Для вправления вывиха можно использовать наи- более известный способ, который в литературе именуется ме- тодом Гиппократа. Больного усаживают в опущенное до упора кресло или на низкий стул. Голова прочно фиксируется в под- головнике или удерживается помощником. Врач располагает-

ся спереди от пострадавшего, а нижняя челюсть находится на уровне локтевого сустава опу- щенной руки доктора. Врач вводит большие пальцы обеих рук (обернутые марлевыми салфет- ками для уменьшения скольжения и во избежание прикусывания пальцев) в полость рта и на- кладывает их на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а при их отсутст- вии - на альвеолярные отростки кпереди от ветви нижней челюсти. Остальными пальцами (рис. 21.1) обхватывает нижнюю челюсть снаружи и снизу. Постепенно усиливая давление большими пальцами на моляры врач одновременно остальными пальцами осуществляет давление на подбородок снизу вверх (приподнимает ее передний отдел). Таким образом, ветви нижней че- люсти смещаются вниз, а суставные головки опускаются ниже суставных бугорков. Давлением

519

21. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ладоней (спереди назад) на подбородок осуществляют смещение суставных головок в сустав- ные ямки, т.е. суставная головка соскальзывает по заднему скату суставного бугорка и входит в суставную впадину. В этот момент большие пальцы нужно сместить в преддверие полости рта, чтобы не препятствовать смыканию челюстей. Вправление головок сопровождается характер- ным щелчком, быстрым и плотным смыканием челюстей. При двустороннем вывихе нижней челюсти вправление одновременно осуществляем с двух сторон, а при одностороннем - со стороны вывиха

После вправления вывиха, для ограничения движения в суставе и предупреждения по- вторного вывиха, фиксируют нижнюю челюсть на 4-5 дней с помощью теменно - подбородочной марлевой повязки. Больному рекомендуют ограничение открывания рта и щадящую (жидкую) диету в течение 7-10 дней.

Данный способ, несмотря на простоту, имеет ряд недостатков. Во-первых, чтобы впра- вить вывих, нужно прилагать значительные усилия для преодоления тяги жевательных мышц. Поэтому и используются методы снятия мышечной контрактуры с помощью местной анестезии или общего обезболивания. Во-вторых, возникает опасность прикусывания пальцев врача в момент вправления челюсти из-за рефлекторного сокращения жевательных мышц. Чтобы из- бежать этого, А.Ф. Бердяев рекомендует накладывать указательные пальцы на ретромолярные треугольники, а П.В. Ходорович (1963) - большие пальцы накладывает на наружные косые ли- нии нижней челюсти в области больших коренных зубов, чтобы ногтевые фаланги располага- лись в ретромолярных треугольниках, указательными пальцами обхватывает углы, а осталь- ными - тело челюсти.

Мето д ГЛ . Блехмана (1953) - врач определяет в преддверии полости рта место нахожде- ния венечных отростков (при вывихе они выступают). Указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз и кзади. Возникаемое при этом болевое ощущение приводит к рефлек- торному расслаблению жевательной мускулатуры и перемещению суставной головки в пра- вильное положение, т.е. происходит вправление челюсти.

ГГ . Митрофано в и А.И. Соколов (1966) и В.А, Хватова (1982) рекомендуют надавливать на выступающие венечные отростки нижней челюсти не указательными, а большими пальцами.

Мето д В.А . Хватово й - Ю.Д. Гершуни (1982) - заключается в том, что пальпаторно через кожу щек, несколько ниже скуловых костей, определяют положение верхушек венечных отрост- ков, которые особенно легко выявляются у худощавых больных, и надавливают на них боль- шими пальцами рук в направлении вниз и назад.

Мето д А.А . Тимофеева (1987) - осуществляется путем внеротового надавливания большими пальцами (в направлении вниз и назад) на вывихнутые головки нижней челюсти, которые четко прощупываются под скуловой дугой в виде небольшого возвышения. Значитель- но облегчается вправление вывиха при проведении инфильтрационнои анестезии мягких тка- ней в области вывихнутого сустава. Метод особенно легко выполним при привычном вывихе

К положительным сторонам этих способов можно отнести следующее: вправление осу- ществляется без введения пальцев в рот больного, что особенно важно в случаях, когда врач не имеет возможности вымыть руки; не требуется прилагать больших физических усилий; отпа- дает необходимость в ассистенте; вправление может быть осуществлено быстро и просто при любом положении больного (сидя, стоя, лежа на земле или на полу) и в любых условиях.

Мето д В. Попеск у (1960) - больного укладывают на спину. Между большими коренными зубами, при максимально открытом рте, вводятся марлевые (бинтовые) валики диаметром 1,5- 2,0 см. Врач проводит давление на подбородок снизу вверх. Таким путем перемещается голов- ка челюсти вниз. Затем, надавливая на подбородок спереди назад, смещают головку в сустав- ную впадину.

Мето д Б.П . Гепперт а (1979) - больной лежит на спине со слегка запрокинутой головой. Врач, сидя на кушетке сбоку больного, накладывает пальцы на жевательные поверхности зубов с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородочного отдела нижней челюсти. Оттягивается угол челюсти книзу, а большими пальцами одновременно смещают ее кзади. В момент вправления необходимо, чтобы пальцы соскользнули с жевательной поверх- ности зубов во избежание их прикусывания.

Мето д вправления заднего вывиха - положение больного сидя, большие пальцы уклады- ваются на альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибулярной стороны (на жевательной поверхности их разместить невозможно). Остальными пальцами обхватывают угол и тело ниж- ней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными пальцами - кпереди. Таким путем перемещают головку челюсти под нижним отделом наружного слухового прохода и устанавливают суставную головку в правильное положение.

520

21. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

'+" - правильный ответ; "--" - неправильные ответы.

1. В зависимости от величины расхождения сустав- ных поверхностей вывихи нижней челюсти могут быть:

- односторонние и двусторонние;

-остры е и застарелые:

+ полный и неполный,

-травматические , привычные , патологические ;

- передние и задние

2. С учетом времени, прошедшего от момента трав- мы, вывихи нижней челюсти делятся на:

-односторонни е и двусторонние;

• остры е и застарелые;

- полный и неполный;

-травматический , привычный , патологический ;

- передние и задние

3. В зависимости от локализации вывиха они могут быть:

• односторонние и двусторонние;

-остры е и застарелые;

•• полный и неполный,

-травматические , привычные, патологические;

- передние и задние

4. По механизм у возникновению вывихи нижней че - люсти различают :

- односторонние и двусторонние;

-остры е и застарелые,

- полный и неполный;

• травматические, привычные, патологические,

- передние и задние

6. В зависимости от направления смещения сустав- ной головки вывихи бывают:

-односторонни е и двусторонние;

-остры е и застарелые;

- полный и неполный,

-травматические , привычные, патологические;

• передни е и задние. в. Подвывих • это:

-полный вывих;

• неполный вывих ,

- переломовывих.

- острый вывих;

-застарелый вывих ;

-боковой вывих.

7. Вывихи нижней челюсти , обусловленны е меха - нически м воздействие м - это:

• травматические;

-привычные ;

-патологические .

8. Периодически повторяющиеся вывихи нижней челюсти - это:

-травматические ,

• привычные,

- патологические

>. Вывихи нижней челюсти , связанны е с заболева- нием сустава, приводящим к нарушению суставных поверхностей костей, - это:

-травматические ;

-привычные ;

• патологические.

10. В норме суставная головка нижней челюсти рас- положена:

- на переднем скате суставного бугорка;

• на заднем скате суставного бугорка;

-н а верхушке суставного бугорка

11. Разрывается ли суставная капсул а при передне м вывих е нижней челюсти?:

+ не разрывается.

- разрывается

12. При каком вывих е возможен разрыв суставной капсулы? :

- остро м вывихе,

- передне м вывихе;

+ заднем вывихе;

- односторонне м вывихе:

- двусторонне м вывихе;

-- привычном вывихе.

- неполно м вывихе.

13. При каком вывих е возможен перело м костной стенки наружного слухового прохода? :

-остром вывихе,

-- застарело м вывихе.

- передне м вывихе;

• задне м вывихе.

- привычном вывихе

14. Укажит е клиническую симптоматику заднег о вы - вих а нижней челюсти :

- рот широко открыт, подбородок выдвинут вперед и опущен вниз, контактируют только последние моляры, западение мягких тканей впереди козелков ушей;

- ро т полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и сме- щен в здоровую сторону, западение мягких тканей у ко- зелка уха, а под скуловой дугой с этой же стороны - вы- пячивание;

- рот полуоткрыт, подбородок смещен кзади, западения мягких тканей впереди козелка уха нет, при надавлива- нии на подбородок - резкая боль впереди ушей, ампли- туда движения челюсти значительная;

+ сведение челюстей, подбородок смещен кзади, ниж- ние резцы упираются в слизистую оболочку нёба, между зубами - антагонистами контакта нет, головка нижней челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка

15. Укажит е клиническую симптоматику двусторон - нег о переднег о вывих а нижней челюсти :

• рот широко открыт, подбородок выдвинут вперед и опущен вниз, контактируют только последние моляры, западение мягких тканей впереди козелков ушей;

- рот полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и сме- щен в здоровую сторону, западение мягких тканей у ко- зелка уха, а под скуловой дугой с этой же стороны - вы- пячивание, движение челюсти незначительное;

- рот полуоткрыт, подбородок смещен кзади, западения мягких тканей впереди козелка уха нет. при надавлива- нии на подбородок - резкая боль впереди ушей, ампли- туда движения челюсти значительная;

-сведение челюстей , подбородо к смещен кзади, ниж- ние резцы упираются в слизистую оболочку нёба, между зубами - антагонистами контакта нет, головка нижней челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка

16. Укажит е клиническую симптоматику односто - роннего переднег о вывих а нижней челюсти :

- рот широко открыт, подбородок выдвинут вперед и опущен вниз, контактируют только последние моляры, западение мягких тканей впереди козелков ушей.

• рот полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и сме- щен в здоровую сторону, западение мягких тканей у ко- зелка уха. а под скуловой дугой с этой же стороны - вы- пячивание, движение челюсти незначительное;

521

21. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

17. Укажите клиническу ю симптоматик у переломо в мыщелкового отростка нижней челюсти:

- рот полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и сме- щен в здоровую сторону, западение мягких тканей у ко- зелка уха. а под скуловой дугой с этой же стороны - вы- пячивание движение челюсти незначительное;

+ рот полуоткрыт, подбородок смещен кзади, западения мягких тканей впереди козелка уха нет. при надавлива- нии на подбородок - резкая боль впереди ушей, ампли- туда движения челюсти значительная;

- сведение челюстей, подбородок смещен кзади, ниж- ние резцы упираются в слизистую оболочку неба, между зубами антагонистами контакта нет, головка нижней челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка

18. Найдите метод вправления нижней челюсти по Гиппократу:

• больной сидит, врач вводит в полость рта большие

пальцы обеих рук и накладывает на жевательные по- верхности моляров, остальными пальцами обхватыва- ется нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади,

-- больной сидит, врач в полости рта находит место рас- положения венечных отростков, указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз и кзади,

- больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ни- же скуловых костей определяет положение верхушек венечных отростков и надавливает на них большими пальцами в направлении вниз и назад;

--больной сидит, врач внеротовым путем надавливает большими пальцами в направлении вниз и назад на вы- вихнутые головки нижней челюсти;

- больной лежит, врач между молярами вводит тугой марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а затем спереди назад,

- больной лежит, врач накладывает пальцы на жева- тельные поверхности зубов с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородка, оттяги- вает угол челюсти книзу, а большими пальцами смеща- ет ее кзади,

- больной сидит, врач накладывает большие пальцы на альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибуляр- ной стороны, остальные обхватывают угол и тело челю- сти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а ос- тальными пальцами - кпереди.

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 246; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 118 119 120 121 122123124 125 126 127 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!