Найдите метод вправлени я нижней челюсти
по А.А . Тимофееву:
- больной сидит, врач вводит в полость рта большие пальцы обеих рук и накладывает на жевательные по- верхности моляров, остальными пальцами обхватыва- ется нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади;
- больной сидит, врач в полости рта находит место рас- положения венечных отростков, указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз
и кзади;
- больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ни- же скуловых костей определяет положение верхушек венечных отростков и надавливает на них большими пальцами в направлении вниз и назад,
• больной сидит, врач внеротовым путем надавливает большими пальцами в направлении вниз и назад на вы- вихнутые головки нижней челюсти;
- больной лежит, врач между молярами вводит тугой марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а затем спереди назад;
- больной лежит, врач накладывает пальцы на жева- тельные поверхности зубов с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородка, оттяги- вает угол челюсти книзу, а большими пальцами смеща- ет ее кзади;
- больной сидит, врач накладывает большие пальцы на альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибуляр- ной стороны, остальные обхватывают угол и тело челю- сти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а ос- тальными пальцами - кпереди
523
А.А . Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии*
|
|
|
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
22.1. ОЖОГИ КОЖИ ЛИЦА И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
22.2. ОТМОРОЖЕНИЯ
524
535
ОЖОГ И КОЖИ ЛИЦА И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Ожоги {combustio ) - повреждение тканей организма, возникшее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизи- рующего излучения.
По этиологическом у признак у различают следующие ожоги: термические, химические, электрические и лучевые (ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, радиоактивное излуче- ние). По обстоятельствам, в которых произошло поражение: бытовые, производственные и военного времени. Ожоги лица могут быть: изолированными или сочетанными с ожогами других областей тела.
Рис . 22.1.1. Схематическое изображение глубины поражения тканей при ожогах различной степени (заштрихованы пораженные ткани):
а - кожа (1 - эпидермис, 2- дерма, 3- ростковый сло й эпидермиса, 4- волосяная луковица,
Потовая железа); б - подкожная клетчатка; в - мышца; г - кость.
I степень - поражен верхний слой эпидермиса; II степень - отслоен верхний слой эпидермиса с образованием пузыря;
|
|
|
III А степень - сохранены камбиальные элемент ы дермы ;
III Б степень - поражена кожа во всю толщу; I V степень - поражена кожа и подлежащие ткани.
В нашей стране принята четырехстепенная классификация ожогов по глубине поражения тканей (рис. 22.1.1):
• I степен ь - имеется гиперемия и умеренно выраженная отечность кожи, умеренная болезненность. Эти изменения ликвидируются на 3-5 сутки. Поверхностные слои эпи- дермиса слущиваются, а ожоговая поверхность самостоятельно эпителизируется. На месте ожога остается разной степени выраженности пигментация, которая в дальней- шем бесследно исчезает.
• II степен ь - характерно отслоение рогового слоя эпидермиса выпотевающей жидко- стью (по составу близкой к плазме крови). Образуются интраэпидермальные пузыри, дном которых является базальный (ростковый) слой эпидермиса. Волокна сосочкового слоя разрыхлены, сосочки сглажены. В толще дермы кровеносные сосуды расширены, капиллярные стазы, кровоизлияния. Через сутки после ожога в жидкости пузыря появ- ляются лейкоциты. Наступает лейкоцитарная инфильтрация дермы, которая наиболее выражена в сосочковом слое и вокруг эпителиальных придатков кожи. Острые воспали- тельные явления и отек начинают уменьшаться с 3-4 дня, а через 7-10 дней обожженная поверхность покрывается эпителием, который вначале не имеет рогового слоя. Рубцов не оставляет, т.к. элителизация идет из сохранившихся слоев эпидермиса.
|
|
|
• III -A степен ь - наступает разрушение всех слоев эпидермиса, включая его ростковый слой, а также омертвение поверхностного слоя дермы. Сохранившиеся глубокие слои дермы отечны. Отек распространяется на подлежащую клетчатку. Ожоговая поверх- ность может быть представлена глубокими пузырями, струпом или тем и другим. На границе омертвевших и жизнеспособных клеток через сутки начинает формироваться демаркационный вал, а через 2 недели - грануляции. Начинается отторжение струпа. Из сохранившихся эпителиальных придатков кожи происходит разрастание эпителия по грануляциям. За счет этого заживают ожоги III-A степени. Эпителизация ожоговой поверхности происходит в течение 4-6 недель с образованием рубцов.
524
22.1 Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта
• III - Б степень - наступает гибель кожи во всю ее глубину. В результате некроза образу- ется струп. Через 5-6 дней под ним начинаются пролиферативные процессы, форми- рование грануляций и его отторжение, которое заканчивается через 4-5 недель. После отторжения погибших тканей образуется гранулирующая поверхность, заживление ко- торой происходит Рубцовым стяжением и краевой эпителизацией. Сроки заживления зависят от локализации и размеров ожога. Клинически очень трудно дифференциро- вать между собой ожоги III-A и Ш-Б степени.
|
|
|
• IV степен ь - наблюдается гибель эпидермиса, дермы, подкожной клетчатки и подле- жащих тканей (фасций, мышц, кости).
Могут наблюдаться не изолированные степени поражения кожи, а сочетанные, т.е. 1-11 степени, 11-111 степени и т.д.
Ожоги I, II и III-A степени относятся к поверхностным, а Ш-Б и IV степени - к глубоким. При поверхностных ожогах частично сохраняются клетки эпидермиса или эпителиальные придатки кожи, что и является источником для самостоятельной эпителизации ожоговой по- верхности. При глубоких ожогах кожный покров самостоятельно не восстанавливается.
При поверхностных ожоговых поражениях, которые занимают до 10-12% поверхности те- ла или при глубоких - на площади 5-6% к поверхности тела у взрослых ожоги протекают как ме- стное поражение. У детей и стариков соответственно: 7-8% и 3-4% поверхности тела. При бо- лее распространенных по площади ожогах появляются нарушения деятельности различных ор- ганов (печени, почек) и систем (сердечно - сосудистая, дыхательная, желудочно - кишечный тракт, кроветворение и др.).
Помимо степени (глубины) ожога большая роль в развитии ожоговой болезни принадле- жит величине площади поражения. Чаще всего площадь ожога ориентировочно можно изме- рить ладонью пострадавшего, при этом принимая во внимание то, что ладонь взрослого чело- века приблизительно равна 1% поверхности его тела. A. Wallace (1951) исходя из того, что пло- щадь отдельных частей тела взрослого человека равна 9% к общей поверхности тела, предло- жил так называемое "правило девяток". Согласно этому правилу поверхность головы и шеи со- ставляет 9%, верхней конечности - 9%, нижней конечности - 18%, задней поверхности туловища -18%, передней поверхности туловища -18%, промежности - 1 % от общей поверхно- сти тела взрослого человека.
Совокупность нарушений в различных системах и органах, которые возникают при об- ширных и глубоких ожогах принято называть ожоговой болезнью. В течение ожоговой болез- ни различают четыре периода - ожогового шока, ожоговой токсемии, ожоговой септикоток- семии, реконвалесценции. Длительность каждого периода болезни не имеет четких границ.
Легкий шок наблюдается при поверхностных ожогах на площади не более 20% (глубоких - не более 10%). Тяжелый шок - при ожогах на площади от 20 до 55%. Крайне тяжелый шок - при ожогах на площади 60% и свыше к поверхности тела пострадавшего (глубоких - свыше 40%). Ожоговый шок продолжается от 2 до 48 часов, редко до 72 часов. В этот период насту- пает проявление второй стадии ожоговой болезни - ожоговой токсемии, которая длиться в среднем 10-15 дней и постепенно переходит в септикотоксемию (характеризуется гнойно - ре- зорбтивной лихорадкой). В течение ожоговой болезни могут наблюдаться психические рас- стройства (психозы, истерические состояния, депрессии и др.).
® Термические ожоги
Возникают в результате действия пламени, горячих жидкостей (кипятка), пара, раскален- ных металлов, горящих газов или жидкостей и др.
Клиническ и различные степени ожога имеют свою симптоматику. Ожог I степени харак- теризуется покраснением и небольшой отечностью, которая появляется через несколько секунд после воздействия термического фактора (кипятка, пламени, пара) или через несколько часов при лучевом воздействии (ультрафиолетовое излучение). Спустя несколько часов боли начи- нают уменьшаться и исчезают через 3-5 дней. Поврежденный эпителий слущивается, на месте ожога в течение месяца может остаться небольшая пигментация, которая в дальнейшем само- стоятельно исчезает.
Ожог II степени отличается более выраженной симптоматикой проявления гиперемии, отека и боли. Образуются пузыри, которые вначале заполнены прозрачной жидкостью, которая в дальнейшем мутнеет (из-за свертывания белка). Острые воспалительные явления уменьша- ются с 3-го - 4-го дня и через 7-10 дней заживают без рубцов. В течение до двух месяцев может сохраняться краснота и пигментация.
525
22 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
В) Г)
Рис . 22.1.2. Рубцовая деформация лица больного, у которого произошел ожо г кипятком в детском возрасте (а, б - вид спереди; в, г - вид сбоку).
Ожог III степени характеризуется образованием струпа. При сухом {коагуляционном) некрозе пораженная кожа плотная, сухая, бурого или черного цвета. По краям раны свисают обрывки обгоревшего эпидермиса. Кожа нечувствительна к прикосновению. При влажном (колликвационном) некрозе (чаще возникает при действии кипятка или пара) кожа серо - жел- того цвета, покрыта пузырями. Мягкие ткани вокруг влажного некроза отечные. При ожоге III-A степени наблюдается краевая или островковая эпителизация за счет сохранившихся эпители- альных придатков и остатков мальпигиевого слоя эпидермиса). При ожоге Ш-Б степени после отторжения струпа остается гранулирующая рана, которая заживает путем рубцевания и крае- вой эпителизации.
При ожоге IV степени пораженная поверхность представлена более глубоким струпом, чем при III степени ожога. Нередко наблюдается обугливание тканей. Заживление ожогов IV степени происходит очень медленно, сопровождается частичной или полной утратой опреде- ленных анатомических образований.
526
22 1 Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта
в)
Рис.22.1.3 . Рубцовая деформация лица больной после ожога пламенем
(а - вид спереди, б, в - вид сбоку).
Установление степени (глубины) ожога основывается на характерных клинических сим- птомах. Необходимо установить площадь ожо- гового поражения. Показателем тяжести ожога (индекс тяжести поражения) с учетом глуби- ны и площади поражения служит индекс Фран-
Франка Выводится индекс из того, что 1% площади поверхностного ожога равен 1 ЕД, а 1% глубокого - 3 ЕД. При поражении дыхательных путей прибавляется 30-45 ЕД. К легким пора- жениям относится индекс до 30 ЕД, средней тяжести - от 31 до 60 ЕД, к тяжелым - от 61 до 90 ЕД, а к крайне тяжелым - свыше 90 ЕД.
Особенности ожогов челюстно - лицевой области . Поверхность лица составляет око- ло 3% общей площади тела. К особенностям челюстно - лицевой области относятся: обильная иннервация, хорошая васкуляризация, неровность рельефа лица (имеются выступающие части - нос, губы, уши) и различная толщина кожи на разных участках, на- личие органов зрения, начало дыхательного и пищеварительного трактов, обезображи- вание лица приводит к психическим и функциональным расстройствам (слезотечение, слюнотечение и др.).
Ожоги лица вызывают выраженный отек мягких тканей, появляющийся с первых часов после травмы и быстро нарастающий. Из-за обильной иннервации возникают очень сильные боли. В результате неровности рельефа лица и неодинаковой толщины кожи на отдельных участках лица образуются разной степени (глубины) ожоги. Глубокие ожоги чаще бывают на выступающих частях челюстно - лицевой области (нос, уши, губы, надбровные дуги, подборо- док и т.д.). Возникает выраженный отек век, отек конъюктивы глазного яблока (хемоз) и воз- можны ожоги глазного яблока. Красная кайма губ выворачивается. При ожогах приротовой об- ласти, в результате отека губ, последние приобретают характерный вид - "рыбьего рта". При непродолжительном действии термического агента (взрыв) поражаются только открытые части
527
22 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
лица. Головной убор, шлем, очки, ворот одежды могут предохранять от ожога волосистую часть головы, веки, лоб, уши, шею. Ожог лица часто сочетается с поражением верхних дыхательных путей (появляется затрудненное дыхание и даже асфиксия) и слизистой оболочки полости рта, носоглотки, а иногда и гортани (наблюдается отек гортани и ларингоспазм) Нарушается прием пи- щи, носовое дыхание, а при вывороте век появляется слезотечение конъюктивы и даже кератит.
Рис . 22.1.4. Рубцовая деформация средней зоны лица у больной с наличием выворота нижнего века и эпикантуса (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожо г горящи м газом.
А ) б)
Рис . 22.1.5. Рубцовая деформация лица (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожог паром.
В результате ожогов мягких тканей челюстно - лицевой области возникают послеожого- вые рубцовые деформации кожи лица и шеи, вывороты нижних и верхних век или губ, микро- стома, дефекты и деформации ушных раковин или крыльев носа и др. (рис 22.1.2-22.1.7).
528
22 1. Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта
а) б)
Рис . 22.1.6. Рубцовая деформация нижней части лица и шеи (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожог кипятком.
Рис . 22.1.7. Рубцовая деформация шеи и верхней трети грудной клетки (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожог кипятком.
Лечение . Первая помощь при ожогах оказывается на месте происшествия. Она состоит из мероприятий, направленных на прекращение действия термического агента. Чтобы сокра- тить длительность тканевой гипертермии и уменьшить глубину повреждения тканей необходи- мо быстро охладить поврежденный участок доступными средствами (погружение в холодную воду, обложить смоченным в холодной воде полотенцем, положить пузырь со льдом и др.). Ес- ли нет возможности применить холод, обожженную поверхность нужно оставить открытой для охлаждения воздухом. Больного укладывают. При оказании первой медицинской помощи нель- зя проводить какие-либо манипуляции на ожоговых ранах.
529
22 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Перед транспортировкой пострадавшего обожженную поверхность закрывают асептиче- ской повязкой. На лицо повязки можно не накладывать. Доврачебное оказание помощи должно быть направлено на превентивное лечение ожогового шока, т.е. больному вводят анальгетики, антигистаминные и сердечно - сосудистые препараты. Нельзя применять на ожоговую рану мази на жировой основе, а также красящие (метиленовый синий или бриллиантовый зе- леный) и дубящие средства, т.к. это в дальнейшем затруднит туалет раны и усложнит оп- ределение глубины ожога.
Всех пострадавших направляют в стационар. Амбулаторное лечение возможно лишь при ожогах I или II степени на ограниченном участке тела. Все остальные пострадавшие должны быть госпитализированы. В стационаре проводится противошоковая терапия, которая включает назначение следующих медикаментов: анальгетики, антигистаминные препараты, аналептики (кордиамин, коразол, бемегрид, лобелии); кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон); ин- гибиторы протеолиза (контрикал); сердечные средства; вещества, стимулирующие метаболи- ческие процессы (АТФ. кокарбоксилаза); витамины (С, В^ В6, В12, Е), диуретики и, по показани- ям, симптоматическое лечение
Местное лечение обожженных больных проводят в чистой операционной после предва- рительного введения больному обезболивающих средств (2% раствора промедола). Кожу во- круг раны обрабатывают салфетками, смоченными 0.5% раствором аммиака или теплой мыль- ной водой. Затем ее осушают спиртом или йодонатом. Марлевыми шариками, смоченными рас- творами антисептиков с анестетиками снимают с обожженной поверхности обрывки эпидерми- са и инородные тела Малые пузыри не вскрывают. Большие напряженные пузыри подсе- кают и опорожняют. Отслоившийся эпидермис (крыша пузыря), прилипая к раневой поверхно- сти, выполняет роль биологической повязки, и таким путем, ускоряет эпителизацию раны. При ожогах I-II степени на пораженную поверхность наносят препарат циминаль или цимезоль (ком- бинированный аэрозольный препарат, содержащий циминаль, тримекаин, диметилсульфоксид и др. компоненты). Ожоги лица лечат открытым методом, реже (при глубоких ожогах) - закры- тым.
Для лечения ожоговых ран используется 20% гель гранул кверцетина, иммосгент, поли- метилсилоксан с лизоцимом, мазевые препараты, основой которых является полиэтиленгли- коль (см. раздел 12.1 данного Руководства). При инфицировании ран лечение осуществляет- ся в соответствии со всеми правилами гнойной хирургии. Пластические операции (при глубо- ких ожогах) проводятся только на чистых гранулирующих ранах, которые подготовлены в процессе консервативного лечения. На лице для свободной пересадки используют только сплошные кожные лоскуты, а перфораций на лоскуте делать нельзя, т.к. это ухудшает косме- тический эффект.
По мере заживления ожоговых повреждений кожи, в целях предупреждения Рубцовых деформаций, проводится массаж. В стадии набухания рубца (первые полтора месяца) для профилактики гипертрофических рубцов можно применять электрофорез с ронидазой, лидазой, йодом; фонофорез с гидрокортизоном или прополисом, парафинотерапию, микроволновую те-
рапию и др. Через 1.5 месяца после заживле- ния раны для ускорения созревания рубцов и предупреждение ретракции тканей назначают бальнеотерапию, грязелечение и др.
Рис. 22.1.8. Рубцовая деформация лица у ребенка после контактного ожога о раскаленный металл.
Особенности термических ожогов у детей . Наиболее частой причиной ожогов яв- ляется попадание на кожу горячих жидкостей (кипятка), прикосновение к накаленным ме- таллическим предметам или ожог пламенем (рис. 22.1.8).
Площадь ожога должна определяться с учетом возраста ребенка. Для этого можно поль- зоваться таблицей Уоллеса (A. Wallace,1951).
530
22.1 Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 311; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!