Хронические периодонтиты, как грану-
лирующий , так и гранулематозный, периодически обостряются, причем гранулирующий гораздо чаще. Клинические признаки обострения обеих форм довольно однотипны. Вна- чале появляется боль в области зуба, усиливающаяся при накусывании. Довольно быстро ин- тенсивность боли нарастает, она иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. В дальней- шем боль может распространяться в височную область, ухо, глаз, затылок. Даже легкое прикос- новение к зубу усиливает ее, пережевывание пищи становится невозможным. При поражении моляров нижней челюсти становится трудно открывать рот. Дальнейшее распространение вос- палительного процесса вызывает контрактуру нижней челюсти. Нередко в этих случаях появля- ется боль при глотании. Уже в 1-е сутки обострения у больных повышается температура тела, возникает слабость, нарушается сон, у некоторых из них появляется озноб. На 2-е сутки припух- лость мягких тканей вокруг патологического очага выражена довольно четко, регионарные лимфати- ческие узлы увеличены в размерах, болезненны.
При осмотре полости рта заметны гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка в области больного зуба. Коронковая часть его частично или полностью разрушена, наблюдается положительная перкуссия. У трети больных мы наблюдали положительную пер- куссию и соседнего зуба. Подвижность зуба, как правило, отсутствовала, лишь у 20% больных она была четко выражена. При рентгенологическом обследовании, в стадии обострения, ника- ких различий по сравнению с "холодным периодом" не было выявлено.
|
|
|
189
6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
Лабораторные показатели крови изменялись. Увеличивалось число лейкоцитов до 8- 11*109/л. В формуле крови наблюдалось увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов (ней- трофилез) за счет сегментоядерных (70-72%) и палочкоядерных (8-10%) лейкоцитов. У этих больных мы неоднократно отмечали увеличение СОЭ до 12-16 мм/ч, а у 15% - более 20 мм/ч. Выявить достоверное увеличение микробной сенсибилизации организма у больных хрониче- ским периодонтитом нам не удалось. Показатели фагоцитарной активности лейкоцитов пери- ферической крови находились в пределах нормы. У больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, тиреотоксикоз, злокачественные образования и т.д.) показатели фагоцитоза были снижены.
В результате микроскопического исследования, проведенного при обострении пе- риодонтита в серозной стадии, выявлены отек и гиперемия периодонта, расширение его со- судов, их полнокровие. В отдельных участках он был пропитан серозным экссудатом. При про- грессировании серозного воспаления процесс переходил в гнойную стадию. При осмотре уда- ленного зуба в утолщенном и полнокровном периодонте были обнаружены очаги желтого цвета - гнойники. В случае гнойного расплавления периодонта на поверхности корня зуба сохранялись лишь отдельные его фрагменты, а основная часть корня была покрыта гнойным экссудатом. При микроскопическом исследовании в толще периодонта на фоне резко выраженной гипере- мии были обнаружены очаговые или диффузные лейкоцитарные инфильтраты, единичные или множественные микроабсцессы. Острый воспалительный процесс в периодонте сопровождался изменениями костной ткани. На этой стадии развития заболевания наблюдается умеренная ре- зорбция костной стенки зубной альвеолы и цемента корня зуба.
|
|
|
Все допускаемые ошибки консервативного лечения периодонтито в и связанные с ними осложнения А.П. Грохольский (1994) предлагает разделить на следующие группы: перфорация дна полости зуба или стенок корневого канала, образование уступа в корневом канале, препят- ствующего правильному его пломбированию; отлом инструмента в корневом канале; развитие эмфиземы; раздражение периодонта сильнодействующими препаратами; неполное пломбиро- вание канала; выведение за пределы зуба пломбировочного материала (рис.6.1.5 и 23.2.1); глубокое выведение штифта; постановка по рентгенограмме неправильного диагноза; наруше- ние правильного выполнения методов лечения периодонтитов.
|
|
|
Е. Kaufman et. al. (1984) описали возникновение подкожной эмфиземы у больных в челю- стно-лицевой области после механической обработки канала зуба с перфорацией стенки, обра- ботки канала зуба перекисью водорода.
Нередки м осложнением консервативного лечения периодонтита премоляров и моляров является попадание пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху и в нижнечелюст- ной канал. Это осложнение приводит к развитию гайморита и посттравматического неврита нижнечелюстного нерва. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием или при помощи компьютерной томографии. Прогноз неблагоприятный, т.к. физиотерапевтические и противовоспалительные методы лечения, чаще всего, не дают положительного эффекта. Уда- ление инородного тела (пломбировочной массы) не всегда достаточно простое оперативное вмешательство. Его следует выполнить в том случае, когда это приводит к рецидивам воспале- ния, непрекращающимся болям, прогрессированию симптоматики неврита или развитию гай- морита.
|
|
|
Возможно проталкивание пломбировочного материала под слизистую оболочку или под надкостницу альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти (рис.6.1.5). Попадание плом- бировочной массы под слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи может также привести к развитию гайморита, а под надкостницу - к возникновению абсцесса.
По мнению А.П. Грохольского (1994), основным критерием при оценке методов консерва- тивного лечения периодонтитов являются отдаленные результаты (сроки от 3 до 6 лет), полу- ченные на основании клинико-рентгенологических исследований. Через 3 месяца после качест- венного пломбирования корневых каналов наблюдается частичное восстановление костной ткани в околоверхушечной области, через 6 месяцев - значительное восстановление костной ткани, а через 12 месяцев - полное ее восстановление. Отдаленные результаты лечения в сро- ки от 3 до 7 лет свидетельствуют о наличии благоприятных исходов лечения в 80-90% случаях.
Особенности течения периодонтитов у детей, по данным Н.М. Чупрыниной (1985) и Л.А. Хоменко и соавт.(1999), следующие:
• в молочных и несформированных постоянных зубах периодонтит часто протекает с закрытой полостью зуба и при неглубокой кариозной полости;
• в молочных зубах преобладает гранулирующая форма хронического периодонтита, при этом часто наблюдается патологическая резорбция корней этих зубов;
• гранулирующая форма периодонтита у маленьких детей сопровождается образованием сви- ща на десне чаще, чем у подростков и взрослых;
190
6.1. Периодонтит
• нередко при всех формах периодонтита наблюдается разрежение кости в области бифурка- ции корней, которое бывает более значительным, чем у верхушек корней;
• некроз пульпы и гибель ростковой зоны при хроническом периодонтите несформированных зубов ведут к прекращению формирования корня;
• гранулирующий процесс у корня молочного зуба, распространяясь на фолликул соответст- вующего постоянного зуба, может нарушить его развитие;
• в многокорневых зубах у разных корней могут быть неодинаковые формы хронического вос- паления;
• гранулирующая форма чаще, чем у взрослых может сопровождаться хроническим лимфаде- нитом, а иногда и периостальной реакцией.
У лиц пожилого возраста клиническое течение каждой формы периодонтита имеет свои особенности , которые необходимо учитывать при диагностике заболевания и выборе метода лечения. Прежде всего, у стариков очень редко возникает острый периодонтит. У молодых лю- дей на почве травмы самого разнообразного характера (бытовой, спортивной др.) мы наблюда- ли острый периодонтит, в то время как у лиц пожилого возраста, так называемые, травматиче- ские периодонтиты имеют, как правило, хроническую форму. Другими словами, травматический хронический периодонтит с самого начала возникновения характеризуется хроническим тече- нием. Эта особенность течения периодонтита у стариков объясняется тем, что он возникает вследствие действия постоянного травмирующего фактора, а не, как у молодых, одномомент- ной травмы. Чаще всего причиной периодонтита у пожилых людей является травма зуба съем- ным протезом или нарушение артикуляции на почве потери значительного количества зубов и травмы вследствие нерационального протезирования зубов как съемными, так и несъемными протезами.
Острые формы одонтогенных периодонтитов у стариков практически не наблюдаются, хотя обострение, напоминающее картину острого периодонтита, - явление довольно частое. И если хронический периодонтит может годами протекать бессимптомно у людей всех возрастных групп, то в стадии обострения его течение имеет некоторое отличие, зависящее от возраста больных. Так, у стариков обострение хронического периодонтита менее выражено. Это касает- ся и болевой реакции, и отека окружающих мягких тканей, и общего состояния организма. Зна- чительно реже, чем у молодых, возникают регионарные лимфадениты и аденофлегмоны. Обычно, даже при бурном течении периодонтита, происходит лишь образование поднадкост- ничного абсцесса по переходной складке возле причинного зуба. После вскрытия абсцесса (са- мостоятельно или с помощью врача) нередко остаются свищи с гнойным отделяемым. Свищи возникают, как правило, с вестибулярной стороны альвеолярного отростка в проекции корня зу- ба. Только при заболевании боковых резцов, первых премоляров и моляров верхней челюсти иногда могут возникать свищи на нёбе. Локализация свища не зависит от возраста, но у пожи- лых людей со сниженными регенеративными возможностями организма длительно существую- щие свищи редко закрываются. Они могут существовать годами, а поэтому обострение перио- донтитов может не наступать в течение ряда лет. При длительном заболевании гной может по- ступать через периодонтальную щель, в этих случаях свищ обнаруживается в зубо- десневом кармане. Указанные локализации свищей, отсутствие пышных грануляций в окружности их устьев, скудное гнойное отделяемое из них, длительное функционирование без на- клонности к закрытию свищевого хода характерно для периодонтитов, протекающих у людей преклонного возраста.
Следует отметить некоторые особенности рентгенологического изображения у пожи- лых людей. Так, при фиброзном периодонтите на рентгенограмме периодонтальная щель мо- жет быть не расширена, а сужена до предела или вообще может не определяться. Иногда ко- рень зуба на рентгенограмме выглядит утолщенным, как при гиперцементозе. При гранулема- тозном периодонтите костная ткань по краям гранулемы более интенсивно, чем в соседних уча- стках, задерживает рентгеновские лучи и поэтому выглядит на рентгенограмме склерозирован- ной. Причем участки кости, обращенные к гранулеме и составляющие ее наружную границу, имеют четкие ровные края. А наружные отделы участков склерозированной кости имеют неров- ные, нечеткие края. Аналогичные изменения кости в окружности очага можно наблюдать на рентгенограмме и при гранулирующем периодонтите. Повторные рентгенографические иссле- дования, проводимые через несколько лет, существенных изменений размеров и формы участ- ков разрежения кости в периапикальной области могут и не обнаруживать.
ЛЕЧЕНИЕ . При осложнении периодонтита серозным периоститом, проявляющимся в оте- ке мягких тканей, некоторые авторы рекомендуют для снятия напряжения воспаленных тканей и создания оттока серозного экссудата рассекать слизистую оболочку и надкостницу по переход- ной складке у причинного зуба (Е.В. Боровский и соавт., 1973; Я.М. Биберман, 1985). Считаю , что проведени е подобных разрезо в нецелесообразно. Клинические наблюдения показы-
191
6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
Вают , что у большинства больных воспалительные явления стихают, если удается соз- дать отток через канал зуба. В тех случаях, когда дренировать гнойник через корневой канал не удается из-за его непроходимости, необходимо прибегнуть к операции удаления зуба.
В литературе существует несколько мнений об отношении к антибактериальному лече- нию больных с обострившимся хроническим периодонтитом. Так, по данным Ю.И. Вернадского (1970, 1998), А.И. Евдокимова (1972), Н.А. Груздева (1978) и других авторов, при лечении этого заболевания следует применять антибиотики. А.Г. Шаргородский (1985), Г.А. Васильев, Т.Г. Ро- бустова (1990) и другие считают, что при лечении больных с обострившимся хроническим или острым периодонтитом антибактериальные препараты можно не назначать.
В связи с отсутствием единого взгляда на этот вопрос мы занялись его изучением. В за- висимости от проводимого медикаментозного лечения больные были разделены на 2 группы. Больным 1-й группы назначали антибиотики, во 2-й их не применяли. Результаты обследова- ния больных обеих групп показали, что на третьи сутки хирургического лечения клини- ческие симптомы заболевания стихают и происходит нормализация лабораторных пока- зателей у всех больных, независимо от проводимой медикаментозной терапии (А.А. Ти- мофеев, 1982). Следовательно, удаление причинного зуба у больных обострившимся хроническим периодонтитом является достаточно эффективным лечебным мероприя- тием. Антибактериальные препараты нужно назначать лишь больным с сопутствующими болезнями и ослабленным лицам с выраженными явлениями интоксикации, если возни- кает сомнение в благоприятном исходе заболевания. Рекомендуется назначать терапию, которая включает применение болеутоляющих средств: амидопирина, анальгина, фенацитина по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки, симптоматическое лечение.
Для купирования воспалительного процесса целесообразно назначать теплые (40-42°С) ванночки с раствором перманганата калия 1:3000 или 1-2% раствором бикарбоната натрия, от- варом лечебных трав (по 10-15 мин 6-8 раз в сутки). Следует воздействовать электрическим полем УВЧ в атермической дозе, применять микроволновую терапию, флюктуоризацию, ульт- развук. При выраженном болевом синдроме необходимо назначать дарсонвализацию, диади- намотерапию, синусоидальные модулированные токи.
Методы лечения хронических периодонтитов в "холодном периоде" весьма разнообраз- ны. Консервативное лечение достаточно полно разработано и широко освещено в многочис- ленных литературных источниках. Хирургическое лечение данного заболевания можно раз- делить на следующие виды: наиболее простой и надежный - удаление зуба, затем резекция верхушки корня, реплантация зуба, гемисекция и ампутация корней премоляров и моляров, коронаро-радикулярная сепарация.
Резекци я верхушки корня , апикоэктомия, или, вернее, гранулемэктомия (эту опера- цию можно осуществлять с сохранением верхушки корня), преследует цель устранить хрониче- ский патологический очаг в кости, сохраняя зуб.
Чаще операцию проводят на однокорневых зубах верхней и нижней челюстей, реже - на малых и больших коренных зубах. Это объясняется, с одной стороны, косметической ценно- стью фронтальных зубов, а с другой - удобством выполнения этой операции и возможностью тщательного пломбирования корневых каналов.
Malmstrom M. et. al. (1982) проверили эффективность ретроградного (во время операции) и прямого (до операции) пломбирования каналов зубов у 154 больных. Отметили, что восста- новление костной ткани в области операции происходит быстрее после прямого пломбирования корневых каналов при резекции зуба. Мои наблюдения полностью подтверждают исследования авторов о нецелесообразности ретроградного пломбирования.
Б.Д. Кабаков, А.С. Иванов (1978) указывают на высокий (91,6%) положительный эффект применения резекции верхушки корней малых и больших коренных зубов. Такого успеха в сво- ей практике мы не наблюдали. Однако в некоторых случаях мы наблюдали положительный эффект.
Причиной неуда ч посл е резекции верхушки корня чаще всег о бываю т н е погрешно- сти в технике проведения операции, а ошибки в определении показаний и противопока- заний к упомянутому оперативному вмешательству. Показаниями к выполнению опера- ции являются: перелом верхней трети корня; искривление верхушки корня, препятст- вующее проведению заапекальной терапии; перелом инструмента в корневом канале; отсутствие успеха от заапекальной терапии; избыточное введение пломбировочного ма- териала и распространение его под надкостницу; поднадкостничные гранулемы; околокорневые кисты, в полости которых находятся верхушки корней зубов.
Противопоказаниями к проведению операции являются: пародонтит, острый и обо- стрившийся хронический периодонтит, подвижность зуба; обнажение анатомической шейки зуба; вовлечение в патологический процесс более одной трети верхушки зуба при 192
6.1. Периодонтит
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 144; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!