Телерентгенографическое исследование кистей рук

Степень нарушения темпа роста челюстей, обусловленного несвоевременной оссификацией скелета, может быть причиной развития аномалии прикуса. Для уточнения возможности роста челюстей, выбора оптимального метода лечения и уточнения прогноза целесообразно определять степень оссификации ске­лета и ее соответствие возрасту. В связи с этим важно оценить соотношения хронологического, костного и зубного возрастов как показателей общего роста и развития организма и степени формирования зубочелюстной системы.

Исследования, посвященные костному возрасту, впервые были проведены педиатрами. В ортодонтии первыми стали изучать рентгенограммы кистей рук Т. W. Todd (1937), W. W. Greulich и S. I. Pyle (1950), Н. Deplagne (1962), затем A. Bjork и S. Helm (1967), Т. Rakosi и соавт. (1993).

Изучают рентгенограммы кистей рук (фаланги пальцев, кости пясти и запястья, эпифизы лучевой и локтевой костей), по­скольку имеются возрастные различия в степени окостенения (рис. 6.15). Известен порядок появления каждой кости и стадий костного созревания, при которых каждая кость изменяется по форме и размеру, особенно эпифизы и соответствующие им

диафизы.

На рентгенограммах кистей рук определяют по Бьорку сте­пень формирования эпифизов и диафизов фаланг I, II и III пальцев, соединение эпифизов и диафизов, период появления сесамовидных костей. Уточняют стадию формирования кистей

рук:

1-я стадия — РР,— эпифиз первой фаланги II пальца равен

ширине ее диафиза.

2-я стадия — МР₃ — эпифиз второй фаланги III пальца равен

ширине ее диафиза.

3-я стадия — S — стадия появления сесамовидных костей,

195

7*

Рис. 6.15. Периоды формирования зубочелюстной системы и скелета и их соответствие хронологическому возрасту и полу.

Рис. 6.16. Стадии формирования кистей рук по Бьорку.

которая соответствует приближению периода интенсивного роста скелета, в том числе челюстей.

4-я стадия — МР₃Сар — эпифиз второй фаланги Шпальца шире ее диафиза, происходит прилив.

5-я стадия — DP_3ll — соединение эпифиза третьей фаланги III пальца с диафизом.

6-я стадия — PP_Ju — соединение эпифиза первой фаланги III пальца с диафизом.

7-я стадия — МР_3и — соединение эпифиза второй фаланги III пальца с диафизом (рис. 6.16).

В ортодонтической практике важно определять стадии роста пациентов, особенно в период полового созревания, чтобы предвидеть периоды активного роста челюстей — так называ­емые пики роста. Интерпретация данных анализа рентгенограмм кистей рук зависит от квалификации исследователя.

Особое внимание уделяют началу минерализации сесамовид-ных костей, располагающихся в области межфалангового сочле­нения I пальца в толще сухожилий мышц. Их выявление сви­детельствует о приближении периода интенсивного роста ске­лета, в частности челюстей, предшествующего периоду наступ­ления половой зрелости. Учет этого признака важен для прогноза ортодонтического лечения аномалий прикуса, сочетающихся с недоразвитием или чрезмерным развитием челюстей.

S. M. Chapman различает четыре стадии формирования се-самовидных костей. Отсутствие этих костей свидетельствует о

197

стадии минимального роста, их появление — о стадии актив­ного роста. В стадии МР₃ рост верхней челюсти заканчивается, а нижней — продолжается. В стадии RU рост тела человека в длину заканчивается, а рост нижней челюсти может завершить­ся на 12—18 мес позже.

D. Woodside (1969) изучил рост у 114 обследованных муж­ского пола и 104 — женского в возрасте от 3 до 20 лет и выявил следующие пики роста: 1) в возрасте 3 лет; его протяженность значительна до 6 лет; 2) в возрасте 6—7 лет у девочек и 7— 9 лет у мальчиков; 3) пик половой зрелости: у девочек в 11— 12 лет, у мальчиков в 14—15 лет. Рост происходит в основном в четыре этапа.

Первый, инфантильный, этап роста, по мнению A. Bjork соответствует 2,5 года, по мнению D. Woodside, — 3 годам. У новорожденных голова составляет '/₄ длины тела, у трехлет­них — '/₅, у взрослых — '/₇.

Второй, юношеский, этап роста начинается в конечном периоде временного прикуса при прорезывании первых посто­янных зубов. Происходит неактивный рост с минимальной скоростью. Этот пик роста происходит у мальчиков позже, чем у девочек, на 1—2 года. A. Bjork и S. Helm различают на этом этапе роста два периода.

Третий, зрелый, этап роста начинается приблизительно за 2 года до максимального пика зрелого роста; выражается в увеличении длины конечностей, особенно нижних. A. Bjork и S. Helm различают эту фазу роста по появлению сесамовидных костей. Они появляются раньше пика роста на 9+1,4 мес у мальчиков и 12±2,1 мес у девочек. Эта фаза может наблюдаться у девочек в 8,5 и 9 лет или с опозданием (иногда до 15 лет).

На четвертом этапе половой зрелости: считают, что появ­ление менструации у девочек взаимосвязано с максимальным пиком роста. По мнению A. Bjork, менструация наступает через 4±2,5 мес после максимального пика роста, что соответствует 12—13 годам у девочек и 14—15 годам полового созревания у мальчиков.

A. Bjork и S. Helm (1968) начали прогнозировать костный возраст с учетом максимального роста тела в длину. В дальней­шем их предложения стали широко использовать ортодонты. Для установления зрелого пика роста тела и прогнозирования роста лица стали измерять длину тела.

С целью определения различных показателей нормального, общесоматического роста, развития и формирования ребенка в зависимости от его возраста Ф. Я. Хорошилкина, Ю. М. Ма­лыгин, Э. А. Вольский и В. Ф. Квасов (1987) разработали новое диагностическое приспособление—антропохронодентомер. Он состоит из трех дисков (двух неподвижных и одного вращаю-

щегося) на одной оси. На вращающемся диске с двух его сторон размещена вся цифровая информация. На неподвижных дисках имеются секторальные окна, в которых при вращении подвиж­ного диска и установлении возраста обследуемого появляется искомая информация. На лицевой стороне приспособления находится графическое изображение формулы зубов, как вре­менных, так и постоянных.

С помощью антропохронодентомера можно определять:

1) средние сроки прорезывания временных зубов;

2) сроки формирования корней временных зубов;

3) сроки рассасывания корней временных зубов;

4) средние сроки закладки фолликулов постоянных зубов;

5) начало минерализации корней постоянных зубов;

6) сроки прорезывания постоянных зубов;

7) сроки формирования корней постоянных зубов;

8) возраст ребенка и количество зубов, имеющихся и про­резывающихся в данном возрасте, а также массу тела и рост от рождения до 17 лет;

9) периоды наиболее интенсивного роста челюстей и про­резывания зубов.

198

Глава 7

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Мягкие ткани зубочелюстной системы состоят из кожи, под­кожной жировой клетчатки, слизистой оболочки полости рта, подслизистого слоя, жевательных и мимических мышц, связок, сосудисто-нервных пучков.

7.1. Исследование кожи, слизистой оболочки и пародонта

Исследования проводят в условиях диагностической лаборато­рии.

Гипопластические и дистрофические изменения кожи и сли­зистых оболочек наблюдаются у больных с ангидротической и другими разновидностями эктодермальных дисплазий, сочетаю­щихся с частичной или множественной врожденной адентией, а также у лиц с врожденной расщелиной в челюстно-лицевой области. Нарушения выявляются при исследовании дерматогли-фов, а также проб на потоотделение и терморегуляцию.

Исследование дерматоглифов проводят по спе­циальной методике. Получают отпечатки кожи ладоней и паль­цев рук обследуемого, затем расшифровывают дерматоглифи-ческий рисунок. На основании анализа полученных данных судят об этиологии нарушения и степени его выраженности.

Пробы на потоотделение и терморегуляцию применяют для выявления ангидроза, который наблюдается у больных с ангидротической эктодермальной дисплазией. К числу таких проб относят подсчет потовых желез, калориметрические пробы (Минора, Южелевского, Ауборта), содержание хлори­дов пота (по методике Швахмана и Гама), весовые методы, изучение электросопротивляемости кожи.

Микроскопия волос позволяет при ангидротической эктодермальной дисплазий выявить истончение их стержня, веретеновидные утолщения и сужения, а также отсутствие пигмента и мозгового слоя (пушковоподобные волосы).

Пробу на салоотделение проводят для определения недораз­вития сальных желез кожи при эктодермальной дисплазий,

200

эчетающейся с частичной или полной адентией. Другие при-лакп врожденного нарушения морфогенеза кожи выявляют с омощью гистологического исследования. Нарушения пародонта изучают клинически и с помощью

абораторных методов.

Проба Роттера позволяет установить степень насыще­ния тканей аскорбиновой кислотой при заболеваниях пародон-i и слизистой оболочки полости рта.

Проба Шиллер а—П и с а р е в а применяется для опре­деления гликогена десны. При хроническом воспалении десны годержание гликогена резко увеличивается. Проба прижизнен­ной окраски десны после ее смазывания раствором (йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) может быть применена самостоятельно или с последующим использовани­ем стоматоскопа, дающим увеличение в 20 раз.

Полярография позволяет определить в динамике на­пряжение кислорода (Ро₂), углекислоты (Рсо₂), окислительно-восстановительный показатель (ОВП), а также содержание элек­тролитов (К, Na) в тканях и биологических жидкостях (кровь, слюна). С этой целью используют полярографы ПА-2, ПА-3 и

Др.

Выносливость пародонта к нагрузке отражает

чувствительность опорно-связочного аппарата зуба к давлению

в горизонтальном и вертикальном направлениях. Ее определяют

динамическими и статическими методами.

Подвижность зубов характеризует состояние паро­донта. Физиологическая подвижность зуба в горизонтальном направлении незначительна, однако при ортодонтическом лечении она усиливается. Патологическая подвижность зубов наблюдается при заболеваниях пародонта (воспалительных, травматических, в том числе при их перегрузке). Ее определяют пальпаторно и с помощью динамометра. По циферблату инди­катора выявляют линейное отклонение зуба. Оказывают давле-■ ние на зуб до появления боли. Физиологическая подвижность зубов равна 0,01—0,025 мм [Есенова 3. Г. и др., 1967].

Гнатодинамометрия. Сконструирован механический гнатодинамометр с длинными щечками, которые обследуемый сжимает зубами. Определяют в килограммах силу сжатия для каждой пары антагонирующих зубов. Д. П. Конюшко составил таблицу выносливости пародонта к нагрузке в зависимости от вида зубов. Кроме механических гнатодинамометров, предло­жены следующие их конструкции: гидравлический [Бу­сыгин А. Т., Миллер М. Р., 1958], электронный [Перзаш-кевичЛ. М., 1960], электронный пародонтодинамометр [Ко­нюшко Д. П., 1950], универсальный электронный динамометр [Курляндский В. Ю. и др., 1970].

201

Пародонтография — графическая регистрация дан­ных о мощности зубных рядов и их опорного аппарата, пред­ложена В. Ю. Курляндским (1956). Сведения о состоянии па­родонта получают после анализа рентгенограмм и измерения глубины зубодесневых карманов. Полученные данные заносят в пародонтограмму, затем оценивают остаточную мощность пародонта каждого зуба и функциональное состояние зубоче-люстной системы, что особенно важно при выборе конструк­ций ортодонтических аппаратов и зубочелюстных протезов в процессе лечения детей с синдромом Лефевра—Папийона, а также при лечении подростков и взрослых с заболеванием тканей пародонта. При разработке пародонтограммы использованы не анатомо-топографические особенности зубов, а гнатодинамо-метрические данные. Эти данные, характерные для мужчин и женщин, приведены к одинаковым условным коэффициентам. За единицу принята выносливость к нагрузке пародонта вер­хнего бокового резца. После сложения групповых коэффици­ентов судят об остаточной мощности передних или боковых зубов, а при сложении всех коэффициентов анализируют выносливость пародонта каждого зубного ряда и зубочелюстной системы в целом.

Графическая регистрация функционального состояния па­родонта, по мнению Я. М. Збаржа и Б. А. Мартынека, харак­теризует состояние зубных рядов и пародонта с учетом вида прикуса, состояния зубов, уровня расположения десневого края и альвеолярного отростка.

7.2. Исследование мышц зубочелюстной системы

С функциональной точки зрения мышцы зубочелюстной сис­темы условно делят на околоротовые и внутриротовые. A. Frankel рассматривает мышцы с ортодонтической точки зрения в виде трех функциональных кругов: мимические, жевательные, мыш­цы языка. От их синхронизированной функции зависят сохра­нение динамического равновесия в зубочелюстной системе, форма и размеры челюстей и зубоальвеолярных дуг.

Миотонометрия — запись тонуса мышц, чаще жева­тельных. Об их тонусе судят по затрачиваемой силе, которую необходимо приложить, чтобы погрузить щуп миотонометра на необходимую глубину в области расположения изучаемой мышцы. Применяют механические, электрические, полупроводниковые миотонометры. Данные миотонометрии позволяют судить о тонусе исследуемых мышц при различных состояниях, о пере­стройке миотатических рефлексов в процессе ортодонтического лечения, адаптационных возможностях мышц.

Миография — запись сократительной способности мышц,

202

чаще собственно жевательных, височных. Регистрируют их функцию в различных фазах сокращений. Пальпаторно опре­деляют эпицентр мышцы при ее максимальном напряжении и подводят к нему датчик, который соединен с записывающей частью аппарата. Для регистрации сократительной способности мышц применяют различные приборы: усовершенствованный мастикациограф Рубинова, комплексную тензометрическую аппаратуру Рубинова, миотонодинамометрограф конструкции В. Ю. Курляндского, И. Садыкова и С. И. Яковлева.

Электромиография — запись биопотенциалов мышц с целью изучения их электрофизиологической активности. Определяют нарушение функции жевательных и мимических мышц в покое, при напряжении и движениях нижней челюсти, характерное для разновидностей аномалий прикуса. Для иссле­дования можно использовать многоканальный электромиограф «Diza» (Франция) и др. ЭМГ записывают на перфорированной фотопленке со скоростью вращения 5 мм в секунду, на пер­форированной фотобумаге для осциллографа шириной 10 см — со скоростью 20 мм в секунду или на бумажной ленте.

Для изучения состояния мышц применяют поверхностные или игольные электроды. Поверхностные электроды распола­гают на моторной площади регистрируемой мышцы. Идентич­ность электромиографических исследований достигается нало­жением электродов на одинаковом расстоянии между ними. С этой целью электроды помещают в специальные приспособ­ления из эластичной пластмассы или другого материала. Их накладывают на одни и те же участки кожи, что обеспечивает идентичность отвода биотоков при повторных исследованиях в процессе ортодонтического лечения и при проверке его отда­ленных результатов. Для соблюдения этого условия при иссле­довании собственно жевательных мышц можно применять предложенное Б. А. Перегудовым (1967) приспособление по типу угломера для определения величины нижнечелюстных углов. К горизонтальной пластинке угломера под прямым углом при­соединяют прозрачную линейку с движком. После пальпатор-ного определения эпицентра сокращения мышцы на коже лица отмечают двигательную точку. К углу нижней челюсти прикла­дывают угломер и на его шкале определяют расположение отмеченной на лице точки в горизонтальном и вертикальном направлениях. Полученные координаты записывают в карту обследования и учитывают в дальнейшем.

При исследовании височной мышцы электроды можно накладывать на переднюю, среднюю или заднюю часть правой и левой мышц, при исследовании круговой мышцы рта — на средний участок верхней или нижней губы, при исследовании подбородочной мышцы — на область подбородка. Перед нало-

203

жением электродов соответствующие участки кожи тщательно протирают этиловым спиртом и наносят на них специальную пасту.

Активность парных мышц желательно регистрировать в физиологическом покое, при напряжении, в том числе при сжатии зубных рядов, различных движениях нижней челюсти. Кроме того, представляет интерес изучение электроактивности этих мышц при жевании, произвольном глотании и глотании по заданию. Чтобы определить степень участия в этих актах круговой мышцы рта, подбородочной мышцы, собственно жевательной мышцы и др., следует получать ЭМГ одновремен­но по нескольким каналам.

Исследование нужно проводить в специально оборудован­ной комнате в положении обследуемых сидя. Чтобы снять общее напряжение и успокоить больных, особенно детей, с ними и их родителями проводят беседу. Затем получают контрольную запись у одного из больных в присутствии остальных. До записи дети должны неоднократно повторить необходимые в ходе исследования движения. После такой тренировки можно при­ступить к записи. Анализ ЭМГ производят, оценивая общую структуру осциллограмм, частоту колебаний и величину их амплитуды. Сравнивают ЭМГ, полученные при исследовании одних и тех же мышц.

При ортогнатическом прикусе ЭМГ жевательной мышцы, зарегистрированная в физиологическом покое, обычно отра­жает слабовыраженную электроактивность с наличием низко­вольтных колебаний. Такая запись представляет почти ровную линию.

Повышение биоэлектрической активности круговой мышцы рта в покое чаще выявляют у больных с аномалиями прикуса, у которых губы не сомкнуты в результате дыхания ртом, вред­ных привычек сосания губ, пальцев, каких-либо предметов и др.

Биоэлектрическая активность подбородочной мышцы в покое нередко бывает повышена у больных с дистальным или мези-альным прикусом. Наибольшая амплитуда колебаний биопотен­циалов подбородочной мышцы в покое отмечается при нали­чии между передними зубами сагиттальной или вертикальной щели. Постоянное давление подбородочной мышцы на область апикального базиса нижнего зубного ряда способствует ретру-зии альвеолярного отростка, изменению формы подбородка в поперечном сечении. При таком нарушении наблюдается также несоответствие в расположении кожной (pg)n костной (Pg) точек подбородка, что выявляется при анализе боковых ТРГ головы. Степень нарушения прикуса зависит от плотности контактов между зубами и зубными рядами, от смещения нижней

204

челюсти в покое по сравнению с ее положением в окклюзии, а также от других факторов.

Собственно жевательные мышцы и передние пучки височ­ных мышц при аномалиях прикуса в покое обычно проявляют слабовыраженную электрическую активность. Биоэлектричес­кая активность задних пучков височных мышц в покое повы­шена у больных с дистальным прикусом. Анализ ЭМГ и сопо­ставление полученных данных с результатами изучения диаг­ностических моделей челюстей и боковых ТРГ головы позво­ляют предположить, что тоническое напряжение той или иной мышцы в покое может возникать вследствие неправильного положения зубов и их смыкания при движениях нижней че­люсти.

Диагностика нарушения акта глотания имеет большое зна­чение для эффективности лечения аномалий прикуса. Откло­нения в прикусе, форме и расположении губ взаимосвязаны с изменением активности круговой мышцы рта. При нормаль­ном глотании губы смыкаются в результате совместной функ­ции круговой мышцы рта, подбородочной и других мимических мышц. При неправильном глотании наблюдается повышение биопотенциалов круговой мышцы рта, что обычно сочетается с протрузией верхних передних зубов и дистальным прикусом или с их ретрузией и мезиальным прикусом. Нормальное гло­тание происходит при смыкании зубов и характеризуется повышением биопотенциалов собственно жевательных и пере­дних пучков височных мышц.

Электроактивность круговой мышцы рта зависит от особен­ностей строения губ, высоты нижней части лица и степени его выпуклости или вогнутости.

При сжатии зубов у больных с дистальным прикусом в ряде случаев отмечается сочетание высокой амплитуды колебаний биопотенциалов собственно жевательных мышц и задних пуч­ков височных мышц. При этом сила сокращения собственно жевательных мышц воздействует на боковые зубы в косом направлении, а именно вертикально и вперед. Сила сокраще­ния задних пучков височных мышц направлена вверх и назад, что должно уравновешивать силы, развиваемые собственно жевательными мышцами. Высокая электрическая активность передних пучков височных мышц наблюдается при мезиальном прикусе, особенно сочетающимся со смещением нижней че­люсти вперед при привычной окклюзии по сравнению с ее положением в покое.

После исправления мезиального прикуса биопотенциалы этих

мышц нормализуются.

При движениях нижней челюсти вперед и назад собственно жевательные и височные мышцы не всегда принимают одина-

205

ковое участие. В ряде случаев отмечается более высокая амп­литуда колебаний биопотенциалов при движении вперед, чем при сжатии зубов. Это можно объяснить различным направле­нием тяги собственно жевательных мышц у разных людей, связанным с вариантами расположения мест прикрепления этих мышц. Направление тяги отчасти зависит от величины базаль-ного угла, формы ветвей нижней челюсти, а также величины и расположения ее углов.

При перемещении нижней челюсти кзади при дистальном прикусе чаще наблюдается слабая биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц. Повышение ее при этом дви­жении сочетается с повышением биоэлектрической активности височных мышц, что можно объяснить стремлением сжать зубы при смещении нижней челюсти кзади. Биопотенциалы, отве­денные от задних пучков височных мышц, указывают на их высокую электрическую активность.

Изучение биоэлектрической активности мышц, окружаю­щих зубные ряды, позволяет выяснить влияние их функции на рост челюстей и формирование прикуса. Известно, что соб­ственно жевательные мышцы имеют сравнительно короткие волокна и большую массу. В результате сокращения этих мышц нижняя челюсть перемещается вверх и вперед. Височные мыш­цы в основном поднимают нижнюю челюсть, хотя передние и задние их пучки имеют разное направление и отведенные от них биопотенциалы также нередко бывают неодинаковыми. Преобладание функции одной из этих двух пар мышц во время жевания (массетерный или темпоральный тип жевания) обус­ловливает до некоторой степени направление роста нижней челюсти. По мнению А. М. Schwarz, если преобладает функция собственно жевательных мышц, то нижняя челюсть хорошо развита. Преобладание функции собственно жевательных мышц наблюдается при мезиальном прикусе, височных мышц — при дистальном. Гипотонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть, обычно сочетается со значительным разобщением зубных рядов во время физиологического покоя (более 3 мм), а при гипер­тонусе этих мышц разобщение незначительно. Следовательно, тонус мышц влияет на степень разобщения зубов в физиоло­гическом покое.

Длительное сознательное повышение тонуса мышц и удер­живание нижней челюсти в определенном положении, т. е. тренировка мышц, приводят к иному положению нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. После устране­ния вредных привычек и причин, вызывающих дыхание ртом, пациент должен научиться удерживать нижнюю челюсть в правильном положении; в результате этого тонус мышц посте­пенно повышается. Тренировкой мышц и соответствующей

лечебной гимнастикой пациент должен заниматься до тех пор, пока правильное положение нижней челюсти не станет при­вычным, т. е. пока не выработается соответствующий рефлекс.

7.3. Исследование движений нижней челюсти

Взаимоотношения зубоальвеолярных дуг оценивают при раз­личных видах артикуляции и окклюзии, так как одной из задач ортодонтического лечения является достижение артикуляцион­ного равновесия, обеспечивающего оптимальную функцию.

Гнатодинамография относится к методам изучения движений нижней челюсти. Для определения суставного, сагит­тального и бокового путей суставных головок нижней челюсти применяют лицевую дугу Гизи. Ее внутриротовую часть укреп­ляют на зубах нижней челюсти соответственно направлению окклюзионной плоскости, а наружную часть, параллельную внутренней, располагают вне полости рта. На концах внерото-вой дуги на уровне суставных головок укрепляют карандаш. При перемещении нижней челюсти вперед карандаш рисует на бумаге путь перемещения суставных головок. Угол его составляет 20— 40° по отношению к окклюзионной плоскости. Изменяя на­правление карандашей и регистрационной бумаги и смещая нижнюю челюсть в сторону, записывают боковой суставной путь, угол которого равен 15—17°.

Для изучения суставного и резцового путей предложены артикуляторы Бонвиля, Гизи, Ганау, Хаита, Сорокина и др. Их применяют для конструирования зубных протезов с учетом индивидуальных особенностей движений нижней челюсти. В ортодонтической практике с их помощью изучают движения нижней челюсти в норме и при различных зубочелюстных аномалиях, причины рецидивов зубочелюстных аномалий.

Представляют интерес методики исследования артикуляци­онных соотношений, ориентированных диагностических моде­лей челюстей, например гнатостатических или гнатофоричес-ких, предложенных V. Andresen. Гнатостатические модели че­люстей получают в индивидуальном суставном артикуляре, верхняя поверхность которого соответствует франкфуртской горизонтальной плоскости, передняя — орбитальной. Эти плоскости и срединную плоскость маркируют на моделях че­люстей. Прикусной шаблон позволяет установить переднее и заднее положение нижней челюсти, определить общий сустав­ной путь, а также путь справа и слева. Затем определяют рез­цовый путь в сагиттальном и трансверсальном направлениях. Полученные результаты также отмечают на цоколе моделей челюстей. Гнатофорическая методика изучения моделей челю­стей позволяет воспроизвести взаимоположение зубных рядов

 

206

207

в пространстве черепа в состоянии физиологического покоя, определить индивидуальные и возрастные особенности артику­ляции зубов, сравнить артикуляцию зубов при различных видах зубочелюстных аномалий с нормальной.

Осциллография жевательных движений нижней челю­сти предложена Е. И. Гавриловым и Н. И. Карпенко (1962). Авторы применили трехканальный электрокардиограф «Визо-корд» для одновременной записи движений нижней челюсти, величины кровяного давления и ритма сердечных сокращений.

Мастикациография — разработанный И. С. Рубино­вым метод определения функционального состояния зубочелю-стной системы и регистрации движений нижней челюсти с помощью мастикациографа. Он состоит из резинового баллона в пластмассовом футляре. Перо капсулы записывает на кимо­графе кривые движения нижней челюсти во время жевания, глотания, сосания, речи. О продолжительности отдельных же­вательных волн судят по данным отметчика времени. Анализ мастикациограмм позволяет получить представление о ритме и размахе движений нижней челюсти во время жевания, об ин­тенсивности жевания и об имеющихся отклонениях при раз­личных видах прикуса. Недостатки мастикациографии связаны с конструктивными недостатками механических мастикацио-графов, изменением естественных условий функционирования нижней челюсти и др.

С целью усовершенствования мастикациографии М. С. Тис-сенбаум (1958) предложил гидропневматический прибор, со­стоящий из миометра, волнометра, гнатодинамометра и капсу­лы Марея. С помощью такого аппарата регистрируют изменения жевательных мышц и судят о жевательной эффективности.

Электромиомастикациография предложена И. С. Рубиновым. При помощи мастикациографа регистрируют движения нижней челюсти, электромиографа — биопотенци­алы жевательных мышц. Изучают процессы возбуждения в мышцах в различные фазы периода жевания (рис. 7.1).

Миоартрография — одновременная регистрация со­кращений собственно жевательных мышц и движений сустав­ных головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных су­ставах с помощью электронного миоартрографа (В. Ю. Курлян-дский, С. Д. Федоров). Смещение суставных головок и измене­ние объема мышц при их сокращении и расслаблении приводят к деформации пластинок, прилегающих к коже лица в изуча­емых участках, изменению сопротивления тензодатчика. Изме­ненный электрический импульс усиливают и записывают на фотопленку. Миоартрография позволяет различать волны со­кращения мышц и волны, возникающие при движениях ниж­ней челюсти.

208

Рис. 7.1. Электромиограммы круговой (а, I; б, I) и подбородочной (а и б II) мышц рта. Контуры твердых и мягких тканей (в, г) ско пированные с боковых телерентгенограмм лица больной П. до (а, в) и после (б, г) лечения.

Артрофонография- метод аускультации височно-ниж­нечелюстных суставов для выявления в них шума, хруста, щелканья и дифференциальной диагностики функциональных и морфологических нарушений.

7.4. Исследование функций зубочелюстной системы

Функция жевания. Сосание как способ приема пищи грудными детьми сопровождается перестройкой височно-нижнечелюст­ных суставов, что обеспечивает возможность перехода к дру-

209

гому способу обработки пищи — жеванию. Жевание является основной функцией зубочелюстной системы. Оно влияет на желудочно-кишечное пищеварение, обеспечивая механическую, химическую и рефлекторную фазы, стимулирует основной обмен веществ, влияет на рост челюстей и формирование лица в целом. Жевание состоит из двух фаз — откусывания пищи резцами и отрыва клыками, разжевывания премолярами и молярами. С возрастом вырабатывается жевание с преобладанием дробя-ще-размалывающих движений нижней челюсти.

На основании оценки анатомо-топографических особенно­стей каждого зуба разработаны методики оценки жева­тельной эффективности в баллах (Н. И. Агапов, И. М. Оксман и др.). Учитывают расстояние от каждого зуба до места прикрепления жевательных мышц, величину режущей или жевательной поверхности зубов, число бугров, корней, а также удаленность зубов от углов нижней челюсти. За единицу измерения принята функциональная способность боковых рез­цов как более слабых в функциональном отношении. Эта спо­собность зубочелюстной системы представляет собой сумму жевательных коэффициентов всех зубов.

Н. И. Агапов предложил принять жевательную эффективность за 100%; при этом коэффициент каждого зуба он выразил в процентах. Недостаток методики в том, что в оценку не вклю­чены 8-е зубы и не учтено состояние пародонта. И. М. Оксман, используя те же принципы, предложил коэффициенты с учетом третьих постоянных моляров (зубов мудрости), анатомо-топо­графических особенностей зубов, их функционального состоя­ния, в том числе подвижности. Зубы с подвижностью I степени он считал нормальными (100%), II степени — с ограниченной подвижностью (50%), III степени — отсутствующими.

Фагодинамометрия — метод изучения усилий, раз­виваемых для дробления пищи с различными физическими свойствами. С этой целью применяют фагодинамометры или миотонодинамометрографы Колонтарова, Курляндского, Бле-ка и др. С помощью моделей зубочелюстной системы изучают величину сил, затрачиваемых при дроблении пищи с учетом ее твердости, вязкости и величины пищевого комка.

Функциональная жевательная проба основана на изучении способности обследуемого за определенное время измельчать пищу соответствующих размеров, массы и конси­стенции. Степень измельчения лесного ореха по Христиансену в результате пережевывания позволяет судить об эффективно­сти жевания. С. Е. Гельман (1932) предложил вместо лесного ореха применять миндаль, поскольку он лучше отвечает предъяв­ляемым требованиям, и обнаружил, что при нормальной зу­бочелюстной системе за 50 с жевания измельчают 5 г миндаля

210

до размера частиц, просеиваемых через сито с отверстиями диаметром 2,4 мм. Для обследуемых моложе 9 лет при прове­дении жевательной пробы количество миндаля уменьшают до 2,5 г. И. С. Рубинов (1957) считал, что для разжевывания 5 г миндаля требуется большая нагрузка, чем при обычных усло­виях. Обследуемому предлагают разжевать 800 мг миндаля, что равно примерно массе одного ядра. Его разжевывают до появ­ления рефлекса глотания, затем собирают в чашку, в которую для дезинфекции добавляют 5—10 капель 5% раствора дихло-рида ртути, процеживают, остаток высушивают на водяной бане, просеивают и взвешивают. Время жевания определяют по секундомеру. Эта проба позволяет установить процент разже­ванной пищи и время ее пережевывания. При ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах ядро миндаля пережевывают

за 14 с.

Е. М. Тер-Погосян (1968) выявила особенности функции жевания у детей в периоде временного прикуса путем физи­ологических проб и мастикациографии по Рубинову. Навыки пережевывания пищи улучшаются с возрастом. Степень измель­чения пищи и число окклюзионных зубных пунктов уменьша­ются от нейтрального прикуса к дистальному на 10—15% и к мезиальному — на 35%.

По данным 3. Ф. Василевской (1964), у детей от 6 до 15 лет при дистальном прикусе жевательная эффективность снижена на 15—20%, при мезиальном — на 15—30%, при открытом — на 16—66,4%, при сформированном глубоком — на 24—54%.

Функция глотания. Инфантильный тип глотания наблюдается от рождения до 2—3 лет. В этом периоде ребенок не жует, а сосет, поэтому во время глотания язык отталкивается от сом­кнутых губ. С возрастом акт глотания совершенствуется. Сома­тический тип глотания в норме появляется в возрасте от 2,5 года до 3 лет, т. е. после установления молочных зубов в прикусе. В этом периоде ребенок переходит от сосания к жеванию, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых зубных рядов и небного свода. Глотание обеспечивает перемещение пищевого комка из полости рта через пищевод в желудок. Акт глотания делится на три фазы: 1) произвольную и осознаваемую, когда пища подводится к ротоглотке; 2) слабо осознаваемая, в кото­рой возможно при желании вернуть пищевой комок в полость рта; 3) непроизвольную, когда пища проходит верхний отдел пищевода и устремляется в желудок [Straub W. Т., 1951]. Если сохраняется инфантильный тип глотания, то в результате непра­вильного положения языка и губ деформируются зубоальвеоляр-ные дуги и нарушается формирование прикуса.

Изучают положение языка, губ, щек, подъязычной кости в разные фазы глотания. Основным методом статической оценки

211

является боковая телерентгенография головы, при которой вы­являют гипертрофированные аденоиды и небные миндалины, способствующие переднему расположению языка, неправиль­ной артикуляции его кончика с окружающими органами и тканями, что обусловливает нарушение функции глотания [Окушко В. П., 1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970; Frankel R., 1961, и др.].

Морфологические нарушения в строении и расположении твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области позволяют судить о функциональных расстройствах околоротовых и внутри-ротовых мышц.

При телерентгенокинематографическом изучении положе­ния языка во время глотания его спинку покрывают контра­стным веществом. При просмотре киноленты, пользуясь стоп-кадром, измеряют на боковой ТРГ головы расстояние между разными участками языка и твердым небом при различных физиологических состояниях (покой, глотание). По графичес­кой методике, предложенной Т. Rakosi (1964), производят семь измерений. На основании полученных данных строят график положения языка.

Функциональная глотательная проба основа­на на изучении способности обследуемого проглатывать пище­вой комок или жидкость за определенное время непроизвольно или по команде. При нормальном глотании губы и зубы сом­кнуты, мыщцы лица не напряжены, отмечается перистальтика мышц подъязычной области. Время нормального глотания 0,2— 0,5 с (жидкой пищи 0,2 с, твердой — 0,5 с). При неправильном глотании зубы не сомкнуты, язык контактирует с губами и щеками. Это можно увидеть, если быстро раздвинуть губы пальцами. При затрудненном глотании возникает компенсатор­ное напряжение мимических мышц в области углов рта, под­бородка, иногда дрожат и смыкаются веки, вытягивается шея и наклоняется голова. Заметно характерное напряжение мими­ческих мышц — точечные углубления на коже в области углов рта, подбородка (симптом наперстка), всасывание губ, щек, нередко видны толчок кончиком языка и последующее выбу­хание губы.

Клиническая функциональная проба по Френкелю предназначена для определения нарушений по­ложения спинки языка и изменений его расположения в про­цессе ортодонтического лечения и при проверке достигнутых и отдаленных результатов. Пробу выполняют со специально изог­нутыми проволочными петлями. Их делают из прокаленной над пламенем горелки проволоки диаметром 0,8 мм. Для определе­ния положения спинки языка в переднем участке неба изготов­ляют петлю меньшего размера, в заднем участке — большего.

 

Рис. 7.2. Проволочное приспособ­ление для определения распо­ложения спинки языка в поло­сти рта.

Проволочные петли изги­бают и припасовывают к модели верхней челюсти. При изготовлении петли меньше­го размера ее круглый учас­ток располагают по средней линии неба на уровне пер­вых премоляров, большего размера — на уровне первых моляров. Концы проволоки скручивают и располагают скрученную проволоку, по­вторяя контур ската альвео­лярного отростка. Затем вы­водят в преддверие полости рта между первым премоляром и клыком. Примеряют приспо­собление в полости рта, конец выводят изо рта в области его угла, изгибают ручку параллельно окклюзионной поверхности зубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче заднего. После введения готовой проволочной петли в полость рта просят больного сидеть спокойно и следят за тем, чтобы ручка не прикасалась к мягким тканям лица; регистрируют ее расположение до и после проглатывания слюны (рис. 7.2). По изменению положения ручки судят о соприкосновении спинки языка с твердым небом или отсутствии навыков его подъема. Успех ортодонтического лечения и достижение его устойчивых результатов в значительной степени определяются нормализа­цией положения спинки языка.

Исследованиями, проведенными F. Falk (1975), подтвержде­на необходимость неоднократного выполнения такой клини­ческой пробы в процессе лечения резко выраженных зубоче-люстных аномалий. Данные, свидетельствующие о положении языка, служат показателем времени возможного прекращения лечения с надеждой на устойчивость достигнутых результатов.

Лингводинамометрия — определение внутрирото-вого мышечного давления языка на зубные ряды с помощью специальных приборов. При глотании сила давления языка на зубные ряды по Виндерсу вариабельна: на передние зубы — 41—709 г/см², на твердое небо — 37—240 г/см², на первые моляры — 264 г/см². Давление языка на окружающие ткани при глотании по команде в 2 раза больше, чем при самопроизволь-

 

212

213

ном. От распределения давле­ния языка на свод неба зави­сит его форма.

Электромиография позволяет установить участие в акте глотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенци­алов при сокращениях круго­вой мышцы рта незначитель­на, а при сокращениях соб­ственно жевательных мышц — значительна. При неправиль­ном глотании наблюдается обратная картина. Сделаны

Рис. 7.3. Укороченная уздечка язы- попытки электромиографичес-
_ка                                                кого исследования языка при

глотании [Кожокару М. П., 1973]. Для изучения глотания используют также мастикациографию, миографию, миотономет-рию и другие методы.

Функция речи. В процессе роста и формирования детского организма происходит становление речи; ребенка обучают родители, родственники, окружающие. Дети подражают манере разговора родителей. Шепелявость (сигматизм) рассматривает­ся как функциональное нарушение, которое может быть свя­зано со следующими особенностями: укороченной уздечкой языка, недостатком слуха, нервно-мышечным или психоген­ным фактором, подражанием, ранним прорезыванием сверх­комплектных зубов или потерей резцов (рис. 7.3).

Зубочелюстные аномалии и деформации нередко приводят к неправильной артикуляции языка и губ. Однако произноше­ние звуков речи нарушено не всегда. Около 30% детей с зу-бочелюстными аномалиями говорят правильно. Адаптация происходит за счет усиленной функции отдельных мышц или их групп. Наибольшие нарушения речи — гнусавость и косно­язычие — наблюдаются у детей с врожденной расщелиной неба, а также сквозной одно- и двусторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба.

Палатография — регистрация места контакта языка с небным сводом при произношении звуковых фонем [Васи­левская 3. Ф., 1975; Дорошенко С. И., 1975, и др.]. С этой целью применяют так называемое искусственное небо, которое гото­вят на модели верхней челюсти из различных материалов: пластмассы, стенса, воска, целлулоида. Поверхность пластин­ки, обращенную к языку, покрывают черным лаком и исполь-

зуют для покрытия (припудривания) окрашенного искусствен­ного неба такой индифферентный порошок, как тальк, а не сахарную пудру, которая во время исследования может вызвать нежелательную гиперсаливацию.

Применяют две методики палатографии: прямую (окрашен­ный язык оставляет отпечатки на небе и наоборот) и непря­мую, или косвенную, палатографию (отпечатки артикуляци­онных зон изучают на окрашенном искусственном небе). С этой целью пластинку (искусственное небо) вводят в полость рта. Обследуемый произносит предлагаемый звук. При этом язык касается соответствующих участков неба. Затем пластинку выводят из полости рта, изучают отпечатки языка, зарисовы­вают и фотографируют их. С этой целью искусственное небо помещают на модель верхней челюсти. Применяют фотоста­тическую методику съемки для воспроизведения идентичных снимков до начала ортодонтического лечения, в процессе его, после окончания лечения и логопедического обучения. На негатоскопе срисовывают схему на кальку. Затем сопоставляют схемы идентичных палатограмм и анализируют полученные результаты.

По данным Л. Н. Чучалиной (1978), у 24,3% обследованных с зубочелюстными аномалиями звукопроизношение соответ­ствует общепринятым фонетическим нормам, но артикуляци­онный уклад языка неправильный, чаще при произношении свистящих и верхнезубных фонем. Такое произношение назы­вают приспособительным, или адаптационным; артикуляция языка нарушается в результате изменения формы и площади неба. Артикуляционный фокус смещается к переднему участку зубных дуг в связи с выдвижением языка.

Функциональная речевая проба — один из функциональных методов (тестов), позволяющий контролиро­вать правильность звукопроизношения. Обследуемому предла­гают произнести несколько звуков («о», «и», «с», «з», «п», «ф») или слогов и следят за степенью разобщения прикуса и поло­жением кончика языка.

Для изучения физиологических аспектов речи применяют также мастикациографию, электромиографию, электромиома-стикациографию, рентгенокинематографию, фонографию.

Функция дыхания. Различают носовое, ротовое и смешанное дыхание. При повышенной физической нагрузке возможно физиологическое дыхание через рот. В остальных случаях нали­чие ротового дыхания указывает на нарушение этой функции. Для ротового дыхания характерны несмыкание губ, исчезно­вение отрицательного давления в полости рта. Клинически это проявляется отвисанием нижней челюсти и образованием «двой­ного подбородка», что указывает на глосоптоз, т. е. опускание

 

214

215

языка. «Аденоидное» выражение лица свидетельствует о нали­чии ротового или смешанного дыхания. Оно характеризуется широкой спинкой носа, сглаженностью носогубных складок, вялыми крыльями носа, апатичным взглядом и слегка опу­щенным, принужденным положением головы. Клиническое и рентгенологическое исследования позволяют обнаружить ме­ханические препятствия для носового дыхания: искривление носовой перегородки, гипертрофию носовых раковин, гло­точной миндалины, небных миндалин и др. При деформации верхней челюсти и готическом небе уменьшается объем по­лости носа. Нарушается пневматизация воздухоносных пазух черепа. При этом воздушная струя слабо увлажняется и обо­гревается, что приводит к недостаточному бактериостатичес-кому и бактерицидному действию слизистой оболочки поло­сти носа. Такие больные чаще страдают трахеитом и хрони­ческим бронхитом.

Нарушение функций зубочелюстной системы, речи изме­няет тонус мышц, удерживающих нижнюю челюсть в состо­янии физиологического покоя. Изменение мышечного равно­весия в челюстно-лицевой области отражается на формиро­вании лицевого скелета, развитии и тонусе мышц шеи. При зубочелюстных аномалиях в результате перераспределения нагрузки нередко нарушается осанка, происходит искривле­ние позвоночника, особенно выраженное на уровне III—IV шейного позвонка. Изменяется расположение подъязычной кости, может также меняться положение черепа по отноше­нию к позвоночнику, а иногда форма позвоночного столба и грудной клетки [Хорошилкина Ф. Я., 1970; DuyzingsJ., 1963; Frankel R., 1967]. Нарушенная осанка в свою очередь создает условия для затрудненного развития грудной клетки и фун­кции легких.

Верхние дыхательные пути, пневматизированные кости черепа и легкие образуют с функциональной точки зрения единое целое. Нарушение этой функциональной целостности характе­ризуется как слабость легочной системы и называется синусо-бронхопневмопатией. Для ее распознавания нередко требуется комплексное исследование, проводимое ортодонтом, оторино­ларингологом, педиатром-ортопедом и др.

Динамические методы изучения функции дыхания направ­лены на определение способности организма задерживать дыхание и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при различных физиологических состояниях.

При сагиттальных аномалиях прикуса ЖЕЛ снижается по сравнению с должной жизненной емкостью (ДЖЕЛ) в среднем на 500 мл. У 50% больных с резко выраженными сагиттальными аномалиями прикуса ЖЕЛ снижена по сравнению с ДЖЕЛ на

200 мл и больше, с дистальным прикусом — в среднем на

600+200 мл (21,3±7%).

У больных с мезиальным прикусом, в частности обуслов­ленным врожденной односторонней сквозной расщелиной верхней губы и неба, ЖЕЛ меньше ДЖЕЛ на 430±150 мл (19,65%) [Хорошилкина Ф. Я., 1970].

Функциональная дыхательная проба заклю­чается в выявлении ротового дыхания. С этой целью к каждой ноздре подносят ворсинки ваты и следят за их движением. При затрудненном носовом дыхании экскурсия ваты минимальная или отсутствует. Кроме того, рекомендуют набрать в рот воду и удержать ее максимальное время. При резком затруднении носового дыхания больной вынужден проглотить воду, чтобы

дышать ртом.

Пробы на задержку дыхания после макси­мального вдоха (проба Штанге) или после максимального выдоха (проба Генча). Обследуе­мому предлагают сделать глубокий вдох или выдох и задержать дыхание, сжав крылья носа и губы. Время задержки дыхания определяют по секундомеру. В связи с прекращением артери-ализации крови в организме накапливаются продукты окисле­ния, в том числе углекислота. Усиливается возбуждение дыха­тельного центра, что приводит к снижению способности за­держивать дыхание. В норме без специальной тренировки задер­живают дыхание на вдохе — 30—60 с, на выдохе — 20—30 с. У 63,6% больных с сагиттальными аномалиями прикуса время задержки дыхания меньше нормы на вдохе: при дистальном прикусе 23,18+1,7 с, при мезиальном — 20,1±1,1 с, на выдохе при дистальном прикусе 14,3+1,0 с, при мезиальном — 11,5±0,7 с [Хорошилкина Ф. Я. и др., 1970].

Спирометрия позволяет изучить функциональную спо­собность легочной системы. Предложены различные приборы для спирометрического и спирографического изучения фун­кции дыхания. Методика исследования зависит от их разно­видности.

Цель исследования — определение ЖЕЛ: максималь­ной, остаточной, в состоянии физиологического покоя и после динамических нагрузок. Полученные результаты срав­нивают с данными средней нормы с учетом пола, возраста, роста, соматического развития обследуемого и других фак­торов.

Обзорная рентгенография грудной клетки при синусо-бронхопневмопатии позволяет определить изменения в лег­ких, которые выражаются главным образом в диффузном уси­лении, обогащении и локализованном обеднении легочного рисунка. Это связано с перибронхиально-периваскулярной

217

инфильтрацией и проявлением эмфиземы. У детей старше 12 лет такие изменения выражены особенно четко. В некоторых случаях их расценивают как проявление хронической пнев­монии.

Дыхательная недостаточность при ротовом дыхании у боль­ных с сагиттальными аномалиями прикуса нередко приводит к усилению сокращений миокарда и увеличению правых по­лостей сердца [МасагуА., 1957, и др.]. Недостаточное поступ­ление кислорода в организм и нарушение окислительно-вос­становительных процессов в результате уменьшения ЖЕЛ могут вызвать задержку соматического и психического развития ре­бенка.

Глава 8

РАЗВИТИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

8.1. Основные этапы развития представления о норме и патологии в ортодонтии

Развитие диагностики подчиняется общим законам гносеоло­гии — науке о познании. При разработке ортодонтической диагностики исследователи пытались сформулировать понятия нормы и патологии развития, строения и функционирования зубочелюстной системы. Этот процесс познания состоял из следующих основных стадий: накопление фактов, их логичес­кое осмысление; абстрактное мышление и выдвижение гипотез или теорий; проверка на практике теоретических рассуждений и гипотез. Информация о больном, получаемая с помощью клинических и лабораторных методов диагностики, объективна по источнику получения и содержанию, но субъективна по форме и интерпретации врачом, устанавливающим диагноз. Рациональное ортодонтическое лечение возможно только пос­ле дифференциальной диагностики, поэтому важно, чтобы субъективность мышления врача не повлияла отрицательно на постановку диагноза. Знание законов и категорий диалектичес­кого материализма врач может использовать в качестве мето­дологии, т. е. «инструмента» познания истины. Ортодонтическая диагностика в своем развитии прошла несколько этапов.

Первый этап — определение понятия «норма». Стадия «живого созерцания» характеризовалась накоплением данных о строении организма человека в целом и его зубочелюстной системы. На основании абстрактного мышления стремились обобщить накопленные данные и выдвинуть гипотезу о зако­номерностях строения зубочелюстной системы. Для этого тре­бовалось принять определенный стандарт ее строения, т. е. норму. Ведущим симптомом для характеристики нормы стал мор­фологический признак — вид смыкания зубных рядов, т. е. прикус. За норму принят наиболее часто встречающийся ортогнатичес-кий прикус, при котором обеспечивается оптимальное функ­ционирование зубочелюстной системы.

Общая концепция о гармоничной пропорциональности между отдельными частями тела, заимствованная ортодонтами из анатомии, искусства и архитектуры, нашла выражение в ги­потезе о пропорциональном строении отдельных сегментов

219

зубочелюстной системы. Эта гипотеза явилась фундаментом для разработки методов ортодонтической диагностики. Практика, с одной стороны, подтверждала правомерность выдвинутой гипотезы, с другой — отрицала ее. С диалектической точки зрения в этом не было необычного, так как присущие материи двойственность и противоречивость в конечном итоге являются источником развития.

Второй этап — определение понятия «средняя норма». Трехдименсионное изучение головы в декартовой системе координат (начатое Van Loon и развитое P. W. Simon) было логичным и правильным путем в создании фундамента для развития теории о пропорциональности и взаимозависимо­сти размеров частей лица. Разработка инструментальных методов исследования позволила поднять на достаточный уровень метрическое изучение частей лица, без которого немыслимо привлечение для анализа математических мето­дов исследования. Абстрактное мышление было направлено на разработку представления «средняя норма», т. е. эталона для сравнения с данными, полученными при зубочелюстно-лицевых аномалиях.

Практическое использование среднестатистических данных позволило выявить различие строения зубочелюстной системы в норме и при патологии. Это было существенным шагом в разработке дифференциальной ортодонтической диагностики. Однако надежды исследователей на то, что с появлением среднестатистических сведений удастся получить надежный «инструмент» для дифференциальной диагностики, не оправ­дались. Причина этого скрыта в единстве и противоречивости таких философских категорий, как «единичное» и «общее».

Третий этап — определение понятия «средняя индиви­дуальная норма» — был новым «витком» в спирали познания. Лавинообразно увеличивалось число среднестатистических дан­ных о норме и патологии в зависимости от специфики изуча­емого материала с учетом возраста, пола, расы и т. д. Сторон­ники абстрактного мышления стремились к доказательству реально существующей взаимозависимости, а не внешне на­глядной взаимосвязи между изучаемыми пропорциями лицево­го скелета и зубочелюстной системы, к разработке понятия «коррелятивная норма» или, как ее называют в настоящее время, «средняя индивидуализированная норма».

Инструментом доказательства снова стали математико-ста-тистические методы, такие как корреляционный и регресси­онный анализ. На основании этих исследований созданы ди­агностические таблицы, графики, номограммы, ортометры и др., по которым стало возможным индивидуализировать «сред­нюю норму» в зависимости от размеров исходных параметров

220

зубочелюстной системы у конкретного больного. Практическая ценность этих дифференциально-диагностических методов нео­спорима. Однако при таком подходе сохраняются недостатки, свойственные среднестатистическим данным.

Четвертый этап — определение понятия «целостная норма». Лицевой череп, так же как вся голова, должен рассмат­риваться как целое, как конструктивное единство с учетом расовой, семейной и индивидуальной вариабельности. Такую «целостную норму» G. Korkhaus и др. противопоставляли «био­метрической норме». Развивая понятие «целостная норма», исследователи искали суть имеющихся зубочелюстных анома­лий. А. Я. Катц в 1939 г. предложил понятие «функциональная норма зубных рядов». Под этим он подразумевал исправление патологической функции до перехода количественных измене­ний в качественные и образования взаимообусловленности между формой и функцией в зубочелюстной системе. При изучении местоположения зубочелюстной системы в лицевом черепе следовало ответить на вопросы: приспосабливается ли эта система к функционально-статическим условиям, имеется ли при этом эстетическая гармония и могут ли существовать уравновешен­ные отклонения? Большая заслуга принадлежит V. Andresen, который отверг статистическое представление о норме и выд­винул концепцию о нормальном расположении зубочелюстной системы в лицевом черепе как «функциональном и эстетичес­ком оптимуме». При этом норма является наивысшей величи­ной этого оптимума.

Пятый этап — определение понятия «оптимальная ин­дивидуальная норма». Научно-техническая революция прибли­зила новый этап развития ортодонтической диагностики. Про­должалось накопление информации, наметилась унификация методов диагностического исследования. Главное направление — комплексность методов исследования. Абстрактное мышление направлено на пересмотр прежних представлений о норме как об идеале. В связи с этим большее значение приобретает уточ­нение понятия морфологического, функционального и эстети­ческого оптимума строения и функционирования зубочелюст­ной системы. При формулировке такого понятия пытаются найти компромиссное решение и оценить состояние здоровья обсле­дуемого на основе представлений об идеальной норме.

Понятие «норма» продолжает развиваться. В его основу положено представление об «оптимальной индивидуальной норме», т. е. о состоянии достаточно гарантированного во времени морфологического, функционального и эстетического равновесия в зубочелюстной системе и лицевом скелете в целом, к которому следует стремиться в процессе ортодонтического лечения [Малыгин Ю. М, 1979].

221

Шестой этап — определение понятия «болезнь» в ор-тодонтии. Установление ортодонтического диагноза — сложный процесс, поскольку между здоровьем и болезнью нередко трудно провести границу. P. W. Simon (1925) писал, что теоретически невозможно найти норму, но на нее ориентируются в прак­тической работе. Следовательно, норма — не что иное, как проведение границ с патологией.

Дискутируется вопрос о зубочелюстных аномалиях — бо­лезнь это или нет? Ответ на поставленный вопрос можно найти в основополагающих трудах ведущих теоретиков медицины. Рассматривая зубочелюстные аномалии в свете современного понятия «болезнь», можно констатировать, что они:

1) возникают под воздействием чрезвычайных раздражите­лей внешней или внутренней среды;

2) характеризуются понижением приспособляемости зубо­челюстной системы к внешней среде;

3) на определенных этапах развития представляют собой проявление мобилизации защитных сил организма;

4) являются следствием нарушения равновесия организма с окружающей средой.

Таким образом, целостное представление о зубочелюстных аномалиях соответствует современному понятию «болезнь». Под целостным представлением следует понимать не только морфо­логические признаки проявления зубочелюстной аномалии, но также функциональные и эстетические нарушения. Ведущее зна­чение имеет оценка нарушения функций, что позволяет устано­вить, находится ли зубочелюстная система в компенсированном состоянии (мобилизация ее защитных сил, проявившаяся в мор­фологических отклонениях, позволила сохранить динамическое равновесие с окружающей средой) или в декомпенсированном, когда защитные силы исчерпаны, но адаптация сохраняется. Уве­личившиеся морфологические отклонения взаимосвязаны с фун­кциональными нарушениями. Вместе они обусловливают значи­тельные эстетические нарушения лица. Возникает порочный круг, который приводит к нарушению биологического и социологичес­кого равновесия организма с окружающей средой, т. е. возникает болезнь, по поводу которой пациент обращается в ортодонтичес-кую клинику за медицинской помощью.

8.2. Основные этапы разработки классификаций зубочелюстных аномалий

За рубежом предложены классификации зубочелюстных анома­лий, построенные в основном на учете морфологических от­клонений, функциональных нарушений, этиологических фак­торов или их сочетаниях.

В доэнгелевском периоде развития классификаций зубочелюстных аномалий первые попытки классифицировать их относятся к XIX в.: было описано неправильное располо­жение передних зубов. Более поздние классификации были основаны также на определении соотношений передних зубов, что отражало уровень развития ортодонтии того времени. В даль­нейшем были систематизированы нормальные виды прикусов и разновидности их нарушений. По Штернфельду различают физиологический и патологический прикус, нормальный при­кус он назвал ортогнатией, охарактеризовал физиологическую и патологическую прогнатию и прогению в зависимости от глубины перекрытия передних зубов и наличия между ними сагиттальной щели. Предложенные им термины (ортогнатия, прогнатия, прогения) применяют до настоящего времени.

В энгелевском периоде накопление клинических данных об этиологии и патогенезе зубочелюстных аномалий, выявление вариантов строения зубочелюстной системы позво­лило акцентировать внимание на соотношениях не только пе­редних, но и боковых зубов при нормальной и патологической окклюзии.

Классификация Энгла [Angle E. Н., 1889]. Автор различал семь разновидностей аномального положения зубов. Со­отношение зубных рядов определял по мезиодистальному соот­ношению коронок верхних и нижних первых постоянных моля­ров, верхние первые постоянные моляры назвал «ключом окк­люзии». По этому признаку он распределил аномалии прикуса на три основных класса. Классификация Энгла не отвечает современ­ным требованиям науки и практики, однако благодаря простоте стала господствующей. Она имеет следующие недостатки:

1) является морфологической, в ней не учитываются при­чины возникновения зубочелюстных аномалий и связан­ные с ними функциональные нарушения. Дальнейшими исследованиями не подтвержден основной принцип клас­сификации о неизменности положения верхних первых постоянных моляров;

2) ее нельзя признать универсальной, поскольку она отра­жает основные разновидности аномалий прикуса не в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, а лишь в сагит­тальной;

3) не отражает аномалий молочного прикуса.

В симоновском периоде разработки классификаций зубочелюстных аномалий имело место накопление сведений о строении зубочелюстной системы, разновидностях ее анома­лий, а также критика утверждений о стабильности положения верхних первых постоянных моляров, что способствовало изыс­канию новых, более надежных ориентиров для построения мор-

 

222

223

фологической диагностики в ортодонтии [Van Loon, 1916; Korbitz A., Simon P. W., 1921, и др.]. Принципиально новой была классификация, предложенная P. W. Simon.

Классификация Симона [Simon P. W., 1919]. Она построена на изучении пространственного расположения зу­бов, зубных рядов и челюстей по отношению к лицевому скелету в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: орбитальной, франкфуртской и сагиттальной. Аномалии положения зубов и аномалии прикуса рассмотрены в декартовой системе коорди­нат. По классификации Симона можно охарактеризовать откло­нения в положении отдельных зубов, групп зубов или всех зубов одной или обеих челюстей, а также отклонения в вели­чине альвеолярных отростков и челюстей. Однако в ней не уч­тены нарушения функций зубочелюстной системы и эстетики лица. Терминология сложна. Требуется лабораторная ортодон-тическая диагностика, в частности изучение гнатостатических моделей челюстей.

Классификация Андрезена [Andresen V., 1936]. Идеи P. W. Simon нашли дальнейшее развитие в эстетико-морфоло-гической классификации Андрезена, который разработал ме­тод «гнатофизиогнометрии» и систематизировал типичные формы профиля лица в норме и при сагиттальных дисгнатиях. В зависимости от расположения точек назион и гнатион отно­сительно точки «централе», т. е. центральной точки, избранной для ориентации фотостатических снимков лица и гнатостати­ческих моделей челюстей, определяют вариант формы лица. V. Andresen исходил из представления о норме как функцио­нальном и эстетическом оптимуме, что позволило различать три основных типичных гнатофизиогномических варианта в норме и при патологии.

В классификации Андрезена систематизированы профили лица при сагиттальных аномалиях прикуса, однако автор предложил обращать внимание и на вертикальные пропорции лица. Как указал G. Izard, точка ссылки «централе» вариабельна. Несмот­ря на недостатки этой классификации, ее появление ознаме­новало шаг вперед в дифференциальной ортодонтической ди­агностике, поскольку была сделана попытка отразить взаимо­связь формы лица и вида прикуса для учета эстетических на­рушений.

Следующим был боннский период развития класси­фикаций зубочелюстных аномалий. Применение классифика­ции Симона в практической работе было затруднено. Автор различал 24 основные разновидности зубочелюстных анома­лий, в то время как число их возможных сочетаний велико, а определение сложно. Требовался новый теоретический подход для преодоления возникших трудностей. Он был разработан

основоположниками боннской школы. Для более глубокого понимания этиологии и патогенеза зубочелюстных аномалий был выдвинут биогенетический принцип их классификаций (A. Kantorowicz, G. Korkhaus, A. M. Schwarz).

Классификация Канторовича [Kantorowicz A., 1932]. По этиологическим признакам автор различал: 1) эндо­генные аномалии, обусловленные преимущественно наслед­ственными причинами (прогения, глубокий прикус, диастема); 2) экзогенные аномалии, обусловленные главным образом неблагоприятным влиянием окружающей среды (сужение, ис­кривление альвеолярного отростка, искривление тела челюсти, задержка роста челюсти в связи с потерей зубов и др.); 3) дистальный прикус, обусловленный дистальной установкой первых постоянных моляров при их прорезывании или дисталь-ным положением нижней челюсти.

Классификация Коркхауза [KorkhausG., 1939]. Био­генетический метод нашел дальнейшее развитие в генетичес­ком подразделении аномалий прикуса, сделанном G. Korkhaus. Предложения A. Kantorowicz, G. Korkhaus и А. М. Schwarz были объединены в так называемую Боннскую классификацию зу­бочелюстных аномалий. Распределение зубочелюстных анома­лий по этиологическому признаку не нашло повсеместного признания, так как этиологию установить не всегда возможно. Зубочелюстные аномалии могут быть следствием ряда причин, как эндогенных, так и экзогенных, сочетающихся друг с другом. Устранение причин, вызвавших нарушение, не всегда приво­дит к нормализации зубочелюстной системы. В то же время лечение может быть успешным и в тех случаях, когда этиология аномалии не установлена. Диагностическая система, основан­ная на учете этиологических факторов, не полностью удовлет­воряла клиницистов.

В шварцевском периоде достижения ортодонтии в разработке лабораторных методов диагностики, особенно теле­рентгенографии, позволили продолжить систематизацию зубо­челюстных аномалий по морфологическим признакам. Фунда­ментом для создания таких классификаций послужили иссле­дования А. М. Schwarz (1951). Существенным недостатком боль­шинства предшествующих классификаций была нечеткость их при разрешении вопросов дифференциальной диагностики. Сход­ная клиническая картина при сагиттальных, вертикальных и трансверсальных аномалиях прикуса может быть следствием нарушения размеров и расположения зубов, размеров и формы зубных дуг, величины их апикального базиса, размеров и соотношения базисов челюстей, расположения челюстей в черепе, смещения нижней челюсти. Для клинической практики требовалось суммировать и систематизировать ортодонтическую

 

224

8—1376

225

информацию с учетом ее ценности для дифференциальной диагностики.

А. М. Schwarz на основании телерентгенографического ис­следования головы в профиль предложил оценивать строение зубочелюстной системы и ее местоположение в лицевом ске­лете после анализа данных кранио-, гнато- и профилометрии. Краниометрия позволяла выяснить тип лица обследуемого, присущий данному индивидууму, что важно для последующего представления о местоположении зубочелюстной системы в лицевом скелете. Гнатометрия давала возможность охарактери­зовать морфологические особенности зубочелюстной системы. Профилометрия позволяла оценить эстетику профиля лица и рассчитать его форму, которую можно получить в результате лечения. Таким образом, появилась возможность морфоэстети-ческой дифференциальной диагностики зубочелюстных анома­лий с их распределением на зубоальвеолярные, гнатические и сочетанные формы.

Классификация Агапова (1928). Автор, опираясь на основные диагностические положения Е. Н. Angle, предложил различать девять основных видов зубочелюстных аномалий. Каждый из них имеет несколько форм:аномалии зубов — формы, структуры твердых тканей, величины, числа, прорезывания, положения, цвета; аномалии строения челюстей; аномалии прикуса. Классификация Н. И. Агапова полнее, чем классифи­кация Энгла, отразила многообразие клинических проявлений зубочелюстных аномалий, но она громоздка и имеет сходные недостатки.

Классификация Катца (1939). Автор взял за основу морфологическую классификацию Энгла, однако считал, что морфологическая характеристика зубочелюстных аномалий не­достаточна, поэтому дополнил ее оценкой функциональных нарушений. Классификация Катца с морфологической точки зрения имела те же недостатки, что и классификация Энгла. Предложенная А. Я. Катцем «функциональная норма зубных рядов» способствовала развитию функциональной диагностики. Зубочелюстные аномалии охарактеризованы с позиций их мор­фологического и функционального единства в динамике. Тео­ретические положения были основаны на эмпирических умо­заключениях, так как в том периоде методики изучения фун­кции отдельных мышц не были разработаны.

Классификация Бетель мана (1956). Явилась даль­нейшим творческим развитием систематизации зубочелюстных аномалий. В ней углублено понятие «норма» в ортодонтии. А. И. Бетельман считал, что делить виды прикуса с точки зрения морфологии на нормальные и патологические не следует;лучше положить в основу их распределения вместо морфологической

нормы полноценность функции — физиологический или па­тологический прикусы. Автор рассмотрел аномалии положения зубов и аномалии прикуса в трех направлениях — сагиттальном, вертикальном и трансверсальном. Достоинство этой классифи­кации в том, что она облегчает дифференциальную ортодон-тическую диагностику. На основании изучения симптоматики сагиттальных аномалий прикуса упорядочена терминология: общие понятия «дистальный» и «мезиальный» прикусы расчле­нены на формы, что позволило уточнить дифференциальный диагноз. Недостатки классификации Бетельмана сходны с име­ющимися в ранее предложенных классификациях Катца и Симона, в частности в ней недостаточно отражена этиология зубочелюстных аномалий.

Классификация Калвелиса (1957) основана на учете морфологических изменений, касающихся зубов, зубных рядов и прикуса, а также данных этиологии. Зубочелюстные аномалии распределены на три группы: аномалии отдельных зубов, ано­малии зубных рядов и аномалии прикуса. Признаки аномалий учтены с точки зрения значения для практики, чтобы ортодонт мог из большого их количества выделить наиболее важные и направить на них воздействие. Недостаток этой классификации состоит в недоучете функциональных нарушений в зубочелю­стной системе.

Классификация Курляндского (1957). Автор указал, что при наличии взаимозависимости между формой и функцией достаточно охарактеризовать тип аномалий на основе одного из этих двух факторов. В основу его классификации положен учет морфологических изменений как более доступ­ных для выявления в практической работе. По классификации Курляндского, зубочелюстные аномалии распределены на:

1) аномалии формы и расположения зубов (симптомы, характеризующие атипичность величины, количества и расположения зубов);

2) аномалии зубного ряда (симптомы, характеризующие нарушение формирования и прорезывания зубов, анома­лии строения зубного ряда, альвеолярного отростка);

3) аномалии соотношения зубных рядов (оценены по при­знаку недоразвития или чрезмерного развития челюстей и их сочетаний с нормальным развитием).

В первой и второй группах зубочелюстных аномалий пред­ставлены зубоальвеолярные формы, в третьей — гнатические формы. Основные формы аномалий могут сочетаться с анома­лиями формы и положения отдельных зубов или нарушениями в соотношении отдельных участков зубных дуг. Наряду с по­ложительным целостным подходом к изучению величины и расположения отдельных участков зубочелюстной системы эта

 

226

8*

227

классификация имеет и недостатки. В ней не нашли отражения аномалии, обусловленные мезиодистальным смещением зубов и зубных дуг, а также смещением нижней челюсти, что зат­рудняет дифференциальную диагностику нарушений размеров челюстей, зубоальвеолярных отклонений и сочетанных форм. Не нашли отражения этиологические факторы развития зубо-челюстных аномалий.

Классификация И л ь и н о й-М а р к о с я н (1967). Основана на учете смещения нижней челюсти при привычной окклюзии. Морфологическая характеристика включает три груп­пы аномалий прикуса — сагиттальные, трансверсальные и вертикальные. Вместо терминов «дистальный» и «мезиальный» прикус предложены термины «постериальный» и «антериаль-ный». В каждой из этих групп аномалии прикуса подразделены на аномалии без смещения нижней челюсти (группа А) и со смещением нижней челюсти (группа Б). К группе В отнесены сочетанные аномалии, при которых имеются признаки первой и второй групп. Функциональная характеристика зубочелюст-ных аномалий в данной классификации углублена. Эта класси­фикация явилась развитием классификации прогении, предло­женной Л. В. Ильиной-Маркосян в 1955 г., в которой учет локального признака смещения нижней челюсти был целесо­образным для построения дифференциального диагноза. Одна­ко классифицировать постериальный (дистальный) прикус на основании признака смещения нижней челюсти недостаточно: при рассмотрении вертикальных аномалий прикуса учтены смещения нижней челюсти не в вертикальном, а в сагитталь­ном и трансверсальном направлениях.

Классификация Каламкарова (1972). Автор пред­ложил клинико-морфологическую классификацию, в которой были использованы предложения Е. Н. Angle (1889), Н. И.Ага­пова (1928), G. Korkhaus (1939), А. М. Schwarz (1951), Д. А. Кал-велиса (1957), В. Ю. Курляндского (1957), Л. В. Ильиной-Мар-косян (1967), Ф. Я. Хорошилкиной (1969), Ю. М. Малыгина (1970). В классификации представлены аномалии развития зубов, челю­стей и сочетанные аномалии развития зубов'и челюстей. Мы согласны с мнением автора, что адентию, сверхкомплектные зубы, ретенцию нельзя относить к аномалиям зубного ряда. Однако отказ от выделения аномалий зубных рядов обедняет характе­ристику зубоальвеолярных форм аномалий. Выделение врожден­ных пороков развития (по этиологическому признаку) не вносит ясности. Не показаны различия между положением челюсти и смещением челюсти.

Классификация Аникиенко и Камышевой (1982) — анатомо-топографическая классификация аномалий прикуса, в которой нарушения прикуса с учетом их направ-

228

ления (сагиттальные, вертикальные, трансверсальные) разде­лены на три группы:

1) нарушения прикуса в одном направлении;

2) нарушения прикуса в двух направлениях;

3) нарушения прикуса в трех направлениях. Авторы подчеркнули, что каждый вид нарушения прикуса

может отмечаться на всем протяжении смыкания зубных рядов или в отдельных участках (отдельные пары антагонистов). Ими выделено 12 сочетаний аномалий прикуса по двум направле­ниям и 8 — по трем. В сумме с 6 аномалиями прикуса в одном направлении они составляют 26 разновидностей аномалий прикуса. Для их характеристики использованы следующие тер­мины: в сагиттальном направлении — прогнатический, проге-нический, в трансверсальном — латерогнатический, латероге-нический, в вертикальном — открытый, глубокий.

В приведенной анатомо-топографической классификации не нашли достаточного отражения аномалии зубов: их числа, ве­личины, особенности формирования, срока прорезывания, ретенции, аномалии положения, а также зубоальвеолярные аномалии. Примененная терминология аномалий прикуса вклю­чает лишь гнатические нарушения (прогнатический, прогени-ческий, латерогнатический, латерогенический), в то время как такие нарушения нередко обусловлены лишь аномальным рас­положением отдельных зубов или их групп, а следовательно, зубоальвеолярными изменениями. Избранная терминология отражает лишь частные случаи причин нарушения смыкания

зубных рядов.

Классификация Малыгина (1982). Системный подход позволяет установить, что причиной аномалий прикуса являются зубоальвеолярные, гнатические или сочетанные формы аномалий. Гнатическая часть лицевого скелета образована верхней и нижней челюстями, каждую из которых условно делят на зубоальвеоляр-ную и базальную дуги. Они могут занимать различную позицию, что определяет вид прикуса. Позиция представляет собой суммар­ный результат, обусловленный изменением размера и местопо­ложения названных выше морфологических структур. Опираясь на системный анализ, можно составить иерархию зубоальвеолярных и гнатических форм аномалий прикуса.

Нарушение прикуса — ведущий симптом, при наличии которого больной обращается к врачу или его направляют на лечение. Он отражает различные морфологические отклонения в строении зубочелюстной системы и лицевого скелета.

Определение вида прикуса является первой попыткой по­становки диагноза. Однако следует помнить, что это предва­рительный, общий (симптоматический) диагноз. Его ценность сохраняется до тех пор, пока не выявлены этиологические,

229

патогенетические, морфологические, функциональные и эс­тетические факторы, которые привели к данному виду прикуса. После установления дифференциального, а затем окончатель­ного диагноза вид прикуса оценивают как симптом, отражаю­щий пространственное взаимоположение зубных дуг. Условно за мало изменяющиеся принимают верхнюю челюсть и ее зубную дугу, по отношению к которой характеризуют позицию нижней челюсти и ее зубной дуги. Вид прикуса определяют по смыканию зубных дуг в трех взаимно перпендикулярных направлениях.

Трехдименсионный анализ морфологии лицевого скелета может быть своеобразным ключом для составления иерархии дифференциальных ортодонтических диагнозов. Например, вид прикуса определяют по трем признакам, каждый из которых может иметь три различных значения, т. е. З³ составляют 27 симптоматических диагнозов.

В табл. 8.1 приведено 27 симптоматических диагнозов без учета правой и левой сторон смыкания зубных рядов. Возможны раз­личные виды смыкания зубных рядов справа и слева, в связи с чем количество вариантов симптоматических диагнозов возраста­ет. Для установления дифференциального диагноза изучают:

1) позицию верхних и нижних зубов, которую определяют по положению зубов относительно друг друга и базиса соответствующей челюсти; эта позиция является следстви­ем их размера и местоположения;

2) позицию зубных дуг, которая обусловлена позицией зубов. Ее определяют по положению зубов относительно друг друга, апикальной и базальной дуги соответствующей челюсти;

3) позицию альвеолярных дуг, которая отражает размер и местоположение зубов, зубных дуг и их апикального базиса. Ее определяют по положению зубов относительно друг друга и по отношению к основанию соответствующей челюсти;

4) позицию челюстных дуг, которая отражает размер и местоположение базальных дуг. Она указывает на взаимо­положение челюстей относительно друг друга, краниаль­ной части лицевого скелета, а также мозгового черепа.

Каждая из названных дуг характеризуется:

1) размером, по которому возможны три значения — макро-, нормо- и микро-;

2) статическим местоположением в трех плоскостях (сагит­тальной, вертикальной и горизонтальной), где возможны три значения признака в трех направлениях, а также ин-клинацией (наклон);

3) динамическим местоположением, т. е. смещением, кото­рое относится к нижней челюсти.

230

Таблица 8.1. Характеристика прикуса в трех взаимно перпендикуляр­ных направлениях для постановки симптоматического диагноза

 

№	Смыкание зубных дуг в направлении			Лекси-  Цифровая
п/п	сагитталь-	вертикаль-	трансвер-	ческая  за	основу
	ном	ном	сальном	запись	взята
				по   классифика-первой ция Энгла
				букве слова
1	Нормальное	Нормальное	Нормальное	ННН I,	I, I
2	»	»	Сужение	ННС I,	I, II
3	»	»	Расширение	ННР I,	I, III
4	»	Глубокое	Нормальное	НГН  I,	II, I
5	»	»	Сужение	НГС  I,	II, II
6	»	»	Расширение	НГР   I,	II, III
7	»	Открытое	Нормальное	НОН I,	III, I
8	»	»	Сужение	НОС  I,	III, II
9	»	»	Расширение	НОР   I,	III, III
10	Ди стальное	Нормальное	Нормальное	днн и,	I, I
11	»	»	Сужение	дне и,	I, II
12	»	»	Расширение	ДНР  II,	I, III
13	»	Глубокое	Нормальное	ДГН  II,	II, I
14	»	»	Сужение	ДГС  II,	И, II
15	»	»	Расширение	ДГР  II,	II, III
16	»	Открытое	Нормальное	ДОН II,	III, I
17	»	»	Сужение	ДОС  II,	III, II
18	»	»	Расширение	дор и,	III, III
19	Мезиальное	Нормальное	Нормальное	МНН III	1, 1
20	»	»	Сужение	МНС III	I, II
21	»	»	Расширение	МНР III	I, III
22	»	Глубокое	Нормальное	МГН  III	II, I
23	»	»	Сужение	МГС  III	II, II
24	»	»	Расширение	МГР  III	II, III
25	»	Открытое	Нормальное	МОН III	III, I
26	»	»	Сужение	мое ш	III, II
27	»	»	Расширение	МОР III	III, III

Гнатические формы аномалий прикуса развиваются в ре­зультате нарушений размеров одной или обеих челюстей (на­пример, верхнечелюстная микрогнатия) или неправильного положения относительно других костей лицевого скелета (на­пример, нижнечелюстная прогнатия). В том и в другом случае изменяется позиция челюстей в черепе. В связи с этим опре­деление позиции является промежуточным дифференциальным диагнозом. Затем уточняют, является ли нижнечелюстная про­гнатия симптомом макрогнатии или имеется переднее распо­ложение нижней челюсти в результате увеличения костей, к

231

которым она прилегает. Следовательно, ведущим является размер челюсти или размер пограничных костей, а вторичным — их местоположение.

Результаты, полученные каким-либо одним методом диаг­ностики, могут доказать нарушение позиции. Например, рас­положение верхних клыков впереди орбитальной плоскости Симона указывает на протракцию верхней зубной дуги в про­странстве черепа, однако этого недостаточно для установле­ния причины нарушения позиции — увеличения размера верхней зубной дуги вследствие макродентии или мезиального перемещения зубов. Системный анализ предусматривает ло­гичное постепенное включение в диагностический поиск новых методов исследования в зависимости от информации, кото­рую они могут дать, чтобы путем сравнения и противопос­тавления диагностических данных достигнуть однозначного решения.

В ортодонтической диагностике учитывают взаимообуслов­ленность формы и функции. Описание клиники аномалии должно включать характеристику аномалий мягких тканей полости рта и лица и выраженность нарушений функции зубочелюстной системы. Данные об этих нарушениях получают при клиничес­ком и лабораторном исследованиях. Как и при изучении мор­фологии твердых тканей, системный подход используют для целостного представления, а системный анализ — для выяс­нения причинно-следственных взаимосвязей отдельных услов­но выделенных частей зубочелюстной системы и лица. Это позволяет обогатить дифференциальный диагноз.

После установления основного заболевания в диагноз дол­жны быть внесены сопутствующие заболевания — общие и местные, которые следует учитывать в процессе ортодонтичес-кого лечения. Сопутствующие заболевания должны лечить специалисты соответствующих профилей медицины. На осно­вании суммарных данных, полученных в ходе диагностического процесса, формулируют окончательный диагноз.

Приведенные классификации зубочелюстных аномалий полностью не удовлетворяют ортодонтическую науку и прак­тику. Попытка унифицировать классификацию сделана в Меж­дународной классификации болезней, изданной ВОЗ (Женева, 1968, т. 1), а также в схеме построения ортодонтической тер­минологии (номенклатура принята Международной федера­цией дантистов и французским обществом ортодонтов (1969). Последняя отражает современное развитие ортодонтической науки. В ней использованы корни и прилагательные, преиму­щественно латинские и греческие, которые применяются в ортодонтической практике. Корень слова отражает позицию, т. е. положение зуба или группы зубов, мягких тканей лица

232

относительно друг друга и относительно черепа. Приставка показывает направление, в котором произошло перемещение: про — вперед, ретро — назад и т. д. Она также показывает объем изучаемой ткани: макро — много, микро — мало. Прилагатель­ное к слову «гнатия» (греч. gnatos — челюсть, верхняя или нижняя) позволяет уточнить особенности нарушений. Кроме того, прилагательное означает сторону нарушения.

Таким образом, терминологическая характеристика диагно­за складывается из корня, приставки и прилагательных, напри­мер верхняя макрогнатия — чрезмерное увеличение верхней челюсти, верхняя прогнатия — переднее расположение верхней челюсти в черепе при нормальной или нарушенной ее длине. Пропозиция — положение верхней челюсти может быть след­ствием как макро-, так и прогнатии, поэтому является диф­ференциальным, но не окончательным диагнозом.

Постановка диагноза

Для широкой ортодонтической практики Ф. Я. Хорошилкиной (1986) разработана алгоритмическая схема установления орто-донтического диагноза, ориентация на которую позволяет ортодонту выработать логико-динамический стереотип мышле­ния. Ортодонтический диагноз должен отражать морфологичес­кие, функциональные и эстетические нарушения в зубочелю-стно-лицевой области. При диагностике следует учитывать также данные о влиянии зубочелюстных аномалий или деформаций на состояние смежных органов и всего организма в целом, а также этиологический фактор в тех случаях, когда он может

быть выявлен.

Аномалии зубов. Данные аномалии характеризуются измене­нием количества, величины и положения зубов:

1) аномалии количества зубов — врожденная адентия, ги-пердентия; аномалии сроков прорезывания зубов — ран­нее, запоздалое; ретенция (клинические данные уточня­ют при рентгенологическом исследовании);

2) аномалии величины зубов (макро- или микродонтия), их формы, цвета, твердых тканей — гипоплазия эмали (с ука­занием групповой принадлежности каждого зуба), непра­вильная форма коронки, корня зуба (описывают форму зуба, в том числе слившегося со сверхкомплектным);

3) аномалии положения (позиции) зубов — экзо- и эндо-позиция, дисто- и мезиопозиция, супра- и инфрапози-ция (по отношению к окклюзионной плоскости), торто-позиция (в каждом направлении и на сколько градусов), транспозиция (перемещение на место рядом расположен­ного зуба).

233

При последней аномалии указывают место расположения, например правого клыка верхней челюсти между премоля-рами с вестибулярной стороны альвеолярного отростка.

Аномалии зубных рядов. Эти аномалии характеризуются из­менением размеров и формы зубных рядов в трех взаимно пер­пендикулярных направлениях:

1) сагиттальном — удлиненный или укороченный зубной ряд (по данным клинического обследования пациента и измерения диагностических моделей его челюстей);

2) вертикальном — деформированный зубной ряд в резуль­тате зубоальвеолярного удлинения или укорочения в оп­ределенных участках зубных дуг (например, зубоальве-олярное удлинение в боковых участках верхней зубной дуги и зубоальвеолярное укорочение в переднем участке верхней зубной дуги), супра- или инфрапозиция группы зубов по отношению к окклюзионной плоскости;

3) трансверсальном — симметрично или асимметрично су­женный или расширенный зубной ряд (по данным кли­нического обследования пациента и измерения диагно­стических моделей его челюстей).

Аномалии прикуса (окклюзии).

1. Прикус в сагиттальном направлении в области клыков и моляров с обеих сторон может быть охарактеризован сле­дующими соотношениями: нейтроокклюзия, дистоокклюзия, мезиоокклюзия (расположение зубов нижней челюсти по от­ношению к зубам верхней челюсти). Степень выраженности сагиттальных аномалий прикуса определяют в миллиметрах (дистоокклюзия в области первых постоянных моляров слева равна 5 мм) или по отношению к величине бугров моляров (например, дистальная ступень в области первых постоянных моляров равна величине бугра моляра). Величину сагиттальной щели между резцами выражают в миллиметрах.

2. Смыкание зубных рядов в вертикальном направлении может быть при супра- либо инфрапозиции передних или боковых зубов:

1) глубокий прикус с различной степенью резцового пере­крытия в миллиметрах (например, расстояние по верти­кали между режущими краями верхних и нижних резцов равно 8 мм) или по отношению к высоте коронок нижних резцов (например, на '/₂, ²/₃, ³/₄ или на полную высоту коронок и более). Характеристика вертикальных анома­лий прикуса может отражать динамику процесса. Если режущие края резцов одной челюсти соскальзывают с дентальных бугров противостоящих зубов, вызывая од­новременно отклонение осей резцов, то ставить диагноз «глубокий травмирующий прикус» можно в тех случаях,

234

когда режущие края резцов упираются в слизистую обо­лочку десневого края или альвеолярного отростка;

2) открытый прикус рассматривают в переднем и боковых участках зубных дуг (односторонний, двусторонний). Выделяют симметричный и асимметричный открытый прикус. Характеризуют его протяженность (например, открытый прикус в переднем участке зубных дуг до первых премоляров справа и вторых премоляров слева) и вели­чину вертикальной щели между режущими краями цен­тральных резцов (открытый прикус, равный 8 мм);

3) изменение смыкания зубных рядов в трансверсальном направлении с одной или обеих сторон, именуемое пе­рекрестным прикусом (эндо- или экзоокклюзия) — по­ложение нижних зубов по отношению к верхним при смыкании зубов. Степень выраженности перекрестного прикуса характеризуют в миллиметрах или по отношению к величине бугров зубов (перекрестный прикус справа в области вторых премоляров, первых и вторых моляров, равный 5 мм или величине бугров зубов-антагонистов).

Аномалии мягких тканей. Принято различать аномалии при­крепления уздечки верхней или нижней губы либо аномалий-ную ее величину (широкая, короткая и др.). Наблюдаются аномалии формы и прикрепления щечных тяжей слизистой оболочки, длины и прикрепления уздечки языка (один из пяти видов по Хорошилкиной), величины, формы плотности и подвижности языка, величины небно-глоточных миндалин, выраженности подъязычных желез.

Кроме того, определяют наличие и локализацию врожден­ного несращения губы и мягкого неба.

Аномалии твердых тканей. Различают:

1) наличие торуса различной степени выраженности и про­тяженности, экзостозы разной локализации, врожденное несращение альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого неба или альвеолярного отростка и неба;

2) аномалии величины тела челюстей (макро- и микрогна-тия) и расположения челюстей (про- и ретрогнатия);

3) наклоны (инклинация) гнатической части лицевого че­репа по отношению к переднему участку основания моз­гового черепа (анте- или ретроинклинация), аномалии величины ветвей и углов нижней челюсти;

4) размеры верхнего, среднего и нижнего отделов лица и соотношений этих рамеров.

Функциональные нарушения. Могут наблюдаться: 1) нарушенное носовое или ротовое дыхание (степень на­рушения и его причины уточняют по заключению ото­риноларинголога), несмыкание губ;

235

2) нарушенное произношение звуковых фонем, неправиль­ная артикуляция вследствие изменения положения языка (например, межрезцовое расположение его кончика при произнесении звуков);

3) неправильное глотание (инфантильное) в возрасте стар­ше 3 лет;

4) нарушения функции жевания (быстрое, медленное);

5) вредные привычки: сосание или прикусывание губ, щек, языка, различных предметов;

6) парафункция губ, щек, языка, жевательных мышц — брук-сизм;

7) смещение нижней челюсти при широком открывании рта или смыкании зубных рядов в центральной окклюзии (на­правление смещения и его степень);

8) нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов;

9) функциональная перегрузка пародонта в области отдель­ных зубов или их групп.

Эстетические особенности. Описывают:

1) форму лица анфас (одна из шести разновидностей по Шварцу), размеры верхней, средней и нижней частей лица и их соотношения (укорочение или удлинение нижней части лица), фациальный морфологический индекс по Изару (определение лепто-, мезо- или долихопрозопного типа лица), уплощение или выраженность носогубных складок, супраментальной борозды, двойной подборо­док, асимметрию лица (сторона нарушения и степень вы­раженности);

2) форму лица в профиль — выпуклое, прямое или вогнутое (по Дрейфусу или Донсу), форму носа, расположение его корня в биометрическом профильном поле Дрейфуса, форму губ, подбородка и др.

Состояние смежных органов и систем. Оценивают состояние носоглотки (по результатам клинического обследования и зак­лючению оториноларинголога, а также данным, полученным при рентгенологическом исследовании), нарушения зрения. Выясняют наличие или отсутствие синусобронхопневмопатии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишеч­ного тракта, нарушений осанки.

Классификация в ортодонтии, как и в любой другой области медицины, отражает определенный уровень знаний, в связи с чем она не может быть неизменной. Накапливаются противо­речия между формально-логическим аппаратом классифика­ции, новым уровнем знаний и возможностями практики. Под­вергаются ревизии принципы классификаций и терминология, которая их отражает. Это один из источников развития научной ортодонтии.

236

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 356; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!