I        II        III         IV          V           VI           VII          VIII

Рис. 2.5. Стадии ( I — VIII ) формирования коронок и корней постоянных зубов.

а — однокорневой зуб; б — двух- и трехкорневые зубы.

Рис. 2.6. Стадии формирования постоянных зубов при нейтральном смешанном прикусе у мальчиков (слева) и девочек (справа) в воз­расте 6—11 лет (по Точилиной).

Арабскими цифрами обозначен возраст (годы), римскими — стадии форми­рования зубов.

Минерализация зубов — специфический процесс, отража­ющий стадии формирования зубочелюстной системы и уровень оссификации скелета. Одним из методов изучения формирова­ния зубов является ортопантомография челюстей. При изучении зубов на ортопантомограммах различают восемь стадий их ми­нерализации: I — появление костной оболочки фолликула зуба, II — минерализация режущего края или бугров зуба, III — половины высоты коронки, IV — коронки зуба, V— корня зуба на '/ его длины, VI — на ²/₃ длины, VII — на всю длину, VIII — закрытие верхушки корня (рис. 2.5).

 

Рис. 2.7. Смена боковых вре­менных зубов постоянными по Бауме.

1 — соотношение первых постоян­ных моляров; 2 — изменение поло­жения зубов после смены перво­го молочного моляра постоянным премоляром; 3 — вторичное мези-альное смещение зубов на нижней челюсти; 4 — мезиальное передви­жение нижнего первого постоянного моляра и рост в переднем участке зубной дуги.

Границы минерализации постоянных зубов показаны на рис. 2.6. Они соответству­ют возрасту, в котором дан­ная стадия минерализации наблюдалась более чем в 80% случаев [Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1978]. У де­вочек минерализация зубов происходит быстрее, чем у мальчиков. Скорость проре­зывания зубов различна в каждой группе, однако встре­чаются значительные индивидуальные колебания. Быстрее дру­гих прорезываются вторые моляры.

Прорезывающийся зуб находится под воздействием функ­циональной нагрузки — давления губ, щек, языка, что влияет на формообразование зубного ряда. Если прорезывающиеся зубы находятся в зоне уравновешенного мышечного давления, т. е. равного давления губ и щек с одной стороны и языка — с другой, то зубные ряды формируются правильно (верхний в виде полуэллипса, нижний — параболы). Если превалирует давление языка, то зубы при прорезывании смещаются в ве­стибулярном направлении, что влияет и на формирование аль­веолярного отростка.

Второй этап — поздний сменный прикус (9—12 лет). С 9 лет начинается второй поздний этап смены зубов, когда за 18 мес 12 временных зубов заменяются постоянными. Рост тела челюстей значительно замедляется, отмечается актив­ный рост альвеолярных отростков, обусловленный оконча­нием формирования корней резцов и первых постоянных моляров, а также сменой клыков и прорезыванием премо-ляров (рис. 2.7).

 

70

71

Порядок смены зубов особенно важен при четвертом («рудиментарном») варианте формирования нормального при­куса. На верхней челюсти сначала прорезываются первые пре-моляры (9 лет), затем клыки и вторые премоляры, нередко одновременно (10—11 лет). При этом излишек места занимают верхние клыки, смещаясь дистально. На нижней челюсти сна­чала прорезываются клыки (9 лет), затем первые премоляры (Шлет) и вторые премоляры (11 лет). Под давлением нижних клыков происходит перемещение нижних резцов вперед и по­вышение прикуса, а при смене молочных моляров премолярами излишек места могут свободно занять нижние первые моляры, перемещаясь мезиально. Это обеспечивает правильный прикус. Таким образом, третье физиологическое повышение прикуса связано с прорезыванием постоянных клыков, а не вторых постоянных моляров, как считалось ранее [Baume L. J., 1959]. Период постоянного прикуса. Формирование по­стоянного прикуса начинается с 6 лет. Условной границей между сменным (смешанным) и постоянным прикусом можно счи­тать этап формирования зубочелюстной системы, когда уже не осталось ни одного временного зуба. Это предшествует или совпадает по времени с прорезыванием вторых постоянных моляров.

Первый этап — формирующийся постоянный прикус с 12 до 18 лет. В третьем шестилетнем периоде происходит про­резывание вторых и третьих постоянных моляров, сопровож­дающееся активным ростом альвеолярных отростков челюстей еще для 8 зубов. Наблюдается также волнообразный процесс роста челюстей, особенно активный в первые 1,5 года (12— 13,5 лет), замедляющийся в следующие 1,5 года (13,5—15 лет), стихающий к 16,5 годам и практически отсутствующий в воз­расте от 16,5 до 18 лет. Этот рост существенно зависит от прорезывания 7-х зубов, формирования корней клыков, вторых премоляров и моляров.

Второй этап — «доформировывающийся» (Ю. М. Малы­гин) постоянный прикус (с 18 до 24 лет).

Альвеолярный отросток — образование, генетически свя­занное с формированием и прорезыванием зубов. При адентии альвеолярный отросток не образуется, после потери зубов — атрофируется. В четвертый шестилетний период челюсти дос­тигают максимальной длины во время прорезывания третьих постоянных моляров, т. е. после 18 лет. Отсутствие в 21 год этих зубов в зубном ряду при наличии зачатков или их вестибуляр­ное прорезывание свидетельствует о недостаточном росте че­люстей в длину. Активное прорезывание зубов продолжается вместе с их мезиальным перемещением, происходящим в на­правлении сил жевательного давления.

Третий этап — сформированный постоянный прикус. С установлением в прикусе постоянных зубов процессы фор­мирования и перестройки кости замедляются, но не прекра­щаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается в тече­ние жизни человека по мере стирания их контактирующих боковых поверхностей. Уменьшаются пространство, занимае­мое зубами в зубном ряду, и локальная длина зубных дуг, в то время как общая длина зубных дуг увеличивается за счет прорезывания вторых, а затем третьих моляров.

После завершения органогенеза в течение развития плода, постнатального периода и формирования постоянного прикуса происходит рост зубочелюстной системы, в результате которо­го размеры челюстных костей увеличиваются в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Общее перемещение вперед составляет 20 мм за 20 лет, т. е. в среднем 1 мм в год.

В возрасте от 6,5 года до совершеннолетия форма окклюзи-онной поверхности зубных рядов, суставных головок и сустав­ных ямок изменяется в связи с повышающейся функциональ­ной нагрузкой. Сферическая форма окклюзионной поверхности зубных рядов наиболее целесообразна для восприятия жева­тельной нагрузки и передачи ее на базис челюстных костей. Различия в форме и размерах верхней и нижней челюстей являются результатом их взаимного приспособления [Бусы­гин А. Т., 1962].

Рост и прорезывание зубов существенно влияют на изме­нение высоты лица, которая увеличивается с прорезыванием временных зубов — на 17%, первых постоянных моляров и последующих зубов — на 14%, вторых постоянных моляров — на 24%. Это в сумме составляет 55% [Eismann D., 1965]. Изме­няются пропорции лица и его внешняя форма, поскольку кости лицевого скелета смещаются относительно друг друга. Однако это не приводит к диспропорции. Постоянство формы и сохра­нение индивидуального облика обеспечивается ремоделирую-щим ростом, т. е. генетически управляемым процессом роста во всех зонах (суставной, шовный, аппозиционный) в разное время, с неодинаковой интенсивностью и в различных направ­лениях.

Возрастные особенности зубочелюстной системы у детей в норме и при сагиттальных аномалиях прикуса. Основными зонами роста челюстей на верхней челюсти являются дистальные участки (область верхнечелюстных бугров и участки, прилегающие к крыловидному отростку), на нижней — суставные отростки, суставные головки и задние края ветвей. На форму челюстных костей влияет функциональная нагрузка. Если рост челюстей нарушается, то возникает диспропорция между их размерами и величиной зубов. В связи с этим давление, оказываемое на

 

72

73

челюстные кости с целью замедления их роста, или натяжение с целью его усиления может повлиять на расположение зубов.

Лицевой скелет на телерентгенограммах головы условно можно рассматривать как состоящий из двух частей — верхней (краниальной) и нижней (гнатической). Границами краниаль­ной части являются плоскости N—Se, Pn, SpP, C1—СГ, гра­ницами гнатической части — плоскости SpP, Pn, MP, MT_r Окклюзионная плоскость (ОсР—Pn) разделяет эту часть на два участка — верхнечелюстной и нижнечелюстной.

Для выявления возрастных изменений строения лицевого отдела черепа, имеющих или не имеющих существенного зна­чения для ортодонтической диагностики, плана лечения и его прогноза, было проведено сравнение телерентгенометрических данных, полученных при сменном и постоянном ортогнатичес-ком, дистальном и мезиальном прикусах [Малыгин Ю. М., 1986].

При ортогнатическом прикусе подтверждено мнение о практическом прекращении роста краниальной части лицевого скелета после 7 лет. Таким образом, переднее осно­вание черепа может служить областью для его сравнения с другими растущими частями. Выявлен незначительный рост этой части черепа вверх и вперед на 1,5 мм (Oc'—Se, n—N).

Практически не изменяются размеры нижней челюсти: углы GnCoGo и Go, ее апикальный базис (Ос'—В) и ее вертикаль­ное положение в черепе (Se—Со). Поэтому не увеличиваются достоверно Y-ось и высота нижней передней части лица (Gn— SpP), что в свою очередь может объяснить стабильность субор­битальной высоты лица и формы его профиля (угол Т). Ста­бильны положение подъязычной кости (Gn—Ну), первых премоляров (углы 4SpP, 4MP), зубоальвеолярная высота в области резцов (1 — SpP, 1 — MP) и нижних моляров (Б — MP), а также линейное положение верхних моляров ( 6 — Zy).

В норме в процессе роста лицевой скелет удаляется от мозгового отдела черепа (точка Ос'). Особенно это касается его гнатической части, так как здесь наблюдается более выражен­ный прирост костной ткани, а именно удлинение тела верхней челюсти на 2,125 мм и ветвей нижней на 4,344 мм. Увеличение высоты ветвей (МТ₂), а не длины тела (МТ,) показывает, что зона роста нижней челюсти находится за пределами зубного ряда, преимущественно в области суставных головок (увеличе­ние расстояния Gn—Со на 4,357 мм при негарантированном увеличении Y-оси на 2,697 мм).

Рост гнатической части лицевого скелета сопровождается перемещением и вращением (инклинацией) нижней челюсти вперед и вверх относительно переднего основания черепа (углы MPPn, SeNB, SeNPg, NSeCo, GnCoH) и верхней челюсти (углы MM, 6SpP). Очевидно, это ведет к увеличению верти-

Рис. 2.8. Формирование зубных дуг временного и постоянного прикусов и их взаимосвязь с ростом альвеолярных и челюстных дуг.

I, II — фазы формирования прикуса; сплошная линия — зубная дуга, пун­ктирная — альвеолярная дуга.

кального и сагиттального резцового перекрытия и изменению осевого положения резцов и моляров относительно базиса челюстей (протрузия верхних резцов на 5,145°, нижних — на 4,387°, ретрузия верхних 6-х зубов — на 6,838° и нижних 6-х зубов на 4,565°). Происходит мезиальное перемещение зубов (Ос' — 6, Ос'. — Ъ, 4 к «стресс-оси»), которое приводит к сокращению длины зубных дуг в области прорезавшихся зубов, при их общем удлинении за счет позади прорезывающихся зубов. Изменяется угол наклона окклюзионной плоскости относи­тельно переднего основания черепа.

Изменения в зубоальвеолярной зоне более выраженные, чем в гнатической, вызваны мезиальным смещением зубоальвео­лярной дуги относительно своего базиса. Быстрее и интенсив­нее изменяется зубная дуга, позднее растет альвеолярная и еще позднее базальная дуга челюстей (рис. 2.8).

При дистальном прикусе в отличие от нормы в периоде смены зубов наблюдается активный рост мозгового скелета (Se—N, Se-Co, N-Cl, CI—CI', Oc'—Se, Oc'-N), который способствует увеличению передней и средней высоты (N—SpP, NSe—Or) краниальной части лицевого скелета. Это указывает на временную задержку физиологического роста этой части лица, что отражается на типе лица (угол I), т. е. имеется

 

74

75

тенденция к ретроинклинации. Наблюдается более интенсив­ный прирост тела верхней челюсти (A'—PNS, Ос—А, Ос'— SpP, T—PNS). Частично сдерживается нормальное укорочение верхней зубной дуги и физиологический наклон верхних зубов (углы ISpP, 4SpP, 6SpP), что обусловлено чрезмерным ме-зиальным перемещением боковых зубов, протрузией перед­них зубов (ОС—6, 6 к Zy, 4 к «стресс-оси») и интенсив­ным зубоальвеолярным удлинением (1 — SpP, 6 — SpP). Все это приводит к усиленному развитию лица в глубину и высоту, что в свою очередь отражается на типе лица по Бимлеру.

При дистальном прикусе по сравнению с нормой имеется задержка роста нижней челюсти, так как не происходит фи­зиологического увеличения углов, характеризующих изменение ее размера и положения (углы MPPn, SeNB, SeNPg, NSeGn, ММ). В то же время наблюдается значительная интенсификация задержавшегося роста нижней челюсти в периоде постоянного прикуса по сравнению со сменным и при сравнении с нормой. Прирост тела нижней челюсти (МТ,) составляет 5,506 мм, чего нет в норме, а ее общей длины (Gn—Со) — 8,781 мм, т. е. в 2 раза больше, чем в норме. Толщина подбородочного отдела (Pg—Me) увеличивается на 0,761 мм, чего нет в норме. Более интенсивно, чем в норме, происходит мезиальное переме­щение нижней челюсти (Ос'—Pg), ее апикального базиса (Ос'—В) и зубной дуги (Ос'—6"). Угловые характеристики, как и в норме, остаются практически неизменными (углы Go, GnCoGo).

В результате активизации роста нижней челюсти она пере­мещается вперед и вниз: отмечаются удлинение Y-оси на 10,293 мм, увеличение высоты передней нижней части лица (Gn—SpP) на 5,776 мм и увеличение расстояния между нижней челюстью и подъязычной костью (Gn—Ну) на 5,445 мм, чего нет в норме.

В процессе роста при дистальном прикусе наблюдаются:

1) задержавшееся ранее зубоальвеолярное удлинение в области
верхних зубов и моляров (1 — SpP, 6 — SpP), чего нет в норме;

2) менее интенсивная физиологическая протрузия нижних
резцов (угол IMP), отсутствие физиологической ретрузии
нижних первых моляров (угол 6"МР); 3) в 2 раза меньшее фи­
зиологическое мезиальное перемещение нижней зубной дуги;
4) менее интенсивный, чем в норме, рост ветвей нижней
челюсти (МТ₂). Все это в конечном счете нарушает физиоло­
гическое изменение: сагиттального и вертикального резцового
перекрытия и угла наклона окклюзионной плоскости (ОсРРп).
Вместо физиологического наклона нижней челюсти вперед и
вверх (угол GnCoH) на 2,33б°при дистальном прикусе в про-

цессе роста имеет место наклон ее назад и вниз на 2,792°. Это не позволяет уменьшить расстояние Pn—Pg, наблюдающе­еся в норме, а следовательно, несмотря на рост нижней че­люсти, эстетика лица не улучшается, усиливается его выпук­лость.

При мезиальном прикусе в отличие от нормы в период смены зубов наблюдается активный рост мозгового скелета (С1—СГ, Ос'—Se), он почти в 2 раза интенсивнее. При этом возрастные изменения размеров краниальной части ли­цевого скелета не влияют практически на тип лица, т. е. не улучшают его форму.

Не наблюдается физиологического прироста длины верхней челюсти (A'—PNS), замедлено прорезывание верхних моляров (Ос'—6, 6 к Zy) и физиологический наклон верхних зубов (угол ISpP), т. е. мезиальное перемещение верхней зубной дуги (4 к «стресс-оси»), запаздывают рост апикального базиса (Ос'—А) и вертикальное прорезывание зубов (1 — SpP, 6 — SpP) — это указывает на задержку роста верхней челюсти как причину мезиального прикуса.

При мезиальном прикусе по сравнению с нормой выявля­ется чрезмерный рост нижней челюсти, так как с возрастом наблюдается в 2 раза более интенсивный рост ветвей нижней челюсти (МТ₂) и в 8 раз — ее тела (МТ,).

В результате перемещения нижней челюсти вперед и вниз происходят удлинение Y-оси, чего почти нет в норме, увели­чение расстояния Ос'—Pg в 4 раза больше, чем в норме, удлинение апикального базиса (ОС—В), чего не наблюдается в норме, перемещение вперед нижней зубной дуги (Ос—Б) в 2 раза больше, чем в норме, но ее длина остается в пределах нормы. Эти морфологические отклонения приводят к увеличе­нию высоты передней нижней части лица (Gn—SpP) и удале­нию нижней челюсти от подъязычной кости (Gn—Ну), чего нет в норме. Происходит зубоальвеолярное удлинение в области нижних резцов и моляров (1—MP, 6"—MP), чего не отмечается в норме, а в конечном счете нет физиологического увеличения резцового перекрытия. В итоге нарушается позиция нижней челюсти в пространстве лица: она занимает переднее положе­ние относительно верхней челюсти и переднего основания черепа, поэтому происходит «уплощение» лица и ухудшение его эстетики (угол Т, Pn—Pg).

Зубочелюстную систему, формирующуюся на протяжении двух десятилетий, следует рассматривать как постоянно изме­няющуюся, находящуюся под влиянием функции. Функцио­нальное напряжение мышц, начинающееся во внутриутробном периоде (заглатывание амниотической жидкости), постоянно усиливается после рождения ребенка (дыхание, глотание, со-

 

76

77

сание, жевание, речь) и влияет на форму челюстей. Постепен­но изменение формы происходит наряду с изменением фун­кциональной нагрузки. В этом диалектическом положении о единстве формы и функции заложена широкая возможность тактического действия ортодонта. Изменяя форму челюстных костей, можно изменить функцию зубочелюстной системы и, наоборот, изменяя функцию, можно достигнуть функциональ­но устойчивой формы.

2.3. Морфологические особенности формирующейся зубочелюстной системы и их клиническая оценка

Основными зонами роста на верхней челюсти являются дис-тальные участки (область верхнечелюстных бугров и участки, прилежащие к крыловидному отростку), на нижней — сустав­ные отростки, суставные головки и задние края ветвей. Травма, воспалительные процессы, оперативные вмешательства в этих зонах способствуют нарушению роста челюстей и их соотно­шений.

В каждой из челюстей формируется по 10 зачатков времен­ных, а затем по 16 зачатков постоянных зубов. Размеры зубов обусловлены генетическими факторами. Развиваясь внутри челюстей, зубы предопределяют их форму. Однако на форму челюстных костей влияет функциональная нагрузка. Если на­рушается рост челюстей, то возникает диспропорция между их размерами и величиной зубов. В связи с этим давление, ока­зываемое на челюстные кости для замедления их роста, или натяжение с целью его усиления может повлиять на располо­жение зубов. На локализацию зачатков временных зубов вне­шние факторы оказывают незначительное воздействие, поэто­му аномалийное их расположение наблюдается сравнительно редко.

У новорожденных между альвеолярными отростками в их переднем участке обычно имеется сагиттальная щель в связи с тем, что нижняя челюсть расположена позади верхней (до 10 мм). Дистальное соотношение челюстей у новорожденных является физиологической закономерностью. В процессе соса­ния ребенок выдвигает нижнюю челюсть, захватывает сосок губами и языком периодически создает вакуум. Функциональ­ная нагрузка во время сосания способствует росту нижней челюсти.

К б мес жизни, т. е. к периоду прорезывания временных резцов, соотношение челюстей обычно нормализуется. Обе половины нижней челюсти новорожденного соединены по

средней линии волокнистым хрящом. После 1-го года жизни этот шов окостеневает.

Прорезывание временных зубов начинается с 6 мес, т. е. с периода прорезывания временных резцов, и заканчивается в среднем к 28—30 мес. После этого до начала смены резцов размеры зубной дуги изменяются незначительно.

При прорезывании первых временных моляров нарушается смыкание беззубых участков челюстей, на которых в дальней­шем прорезываются временные клыки и вторые моляры. Это время называют I периодом физиологического повышения прикуса; II период наблюдается в 6 лет при прорезывании пер­вых постоянных моляров, III период — при прорезывании и установлении постоянных клыков и вторых моляров (см. рис. 2.8).

По данным А. М. Schwarz (1961), в сформировавшемся временном прикусе наблюдают три вида смыкания вторых временных моляров и расположения дистальных поверхностей их коронок. При соответствии величины коронок верхних и нижних моляров и правильном смыкании зубных рядов имеется «мезиальная ступень». При прорезывании первые постоянные моляры устанавливаются в прикусе в нейтральном соотноше­нии. Если коронки нижних временных моляров шире коронок верхних не более чем на 2 мм, то дистальные поверхности вторых временных моляров устанавливаются в одной плоскости. При большем несоответствии между дистальными поверхнос­тями вторых временных моляров возникает «дистальная сту­пень». Первые две разновидности не следует относить к пато­логии.

Во время смены временных зубов вследствие большей ширины коронок нижних временных зубов по сравнению с коронками постоянных возможны мезиальное перемещение нижних пер­вых постоянных моляров и их установление в нейтральном прикусе. Мезиальное смещение боковых зубов происходит в результате стирания бугров временных зубов и межзубных контактов на проксимальных поверхностях их коронок.

При клиническом обследовании трудно определить взаимо­отношение дистальных поверхностей вторых временных моля­ров и разницу в величине коронок верхних и нижних времен­ных моляров. В этих случаях оценивают соотношение верхних и нижних временных клыков. Правильное их соотношение является признаком развития нормального прикуса. Соотноше­ние временных клыков до и после прорезывания первых по­стоянных моляров остается, как правило, неизменным. Улуч­шение их соотношения наблюдается иногда при наличии между зубами больших трем приматов.

Установление минимального резцового перекрытия во вре-

 

78

79

менном прикусе считают оптимальным. В возрасте 5—6 лет, преимущественно на верхней челюсти, между передними зу­бами увеличиваются тремы, что способствует установлению в зубной ряд прорезывающихся постоянных резцов, больших по размеру.

По-данным А. Л. Владиславова (1969), встречаются три вида временных зубных дуг: 1) с тремами между передними зуба­ми; 2) с тремами на верхней и нижней челюстях («тремы при­матов»); 3) отсутствие трем в переднем участке обеих зубных дуг.

Под давлением зачатков постоянных зубов корни времен­ных зубов резорбируются, их коронки смещаются вперед. Это вызывает усиленный аппозиционный рост и наслое­ние кости на вестибулярной поверхности альвеолярного от­ростка.

Постоянные резцы прорезываются с вестибулярным накло­ном их коронок по отношению к базальной дуге челюсти и располагаются в зубной дуге.

Задержка временного зуба в зубной дуге — диагностический признак нарушения прорезывания постоянного зуба, его ре­тенции, аномального расположения зачатка, адентии и другой патологии.

Альвеолярный отросток — образование, генетически свя­занное с формированием и прорезыванием зубов. При адентии альвеолярный отросток не формируется, после потери зубов — атрофируется. Челюсти достигают максимальной длины во время прорезывания третьих постоянных моляров, т. е. в возрасте старше 17 лет. Отсутствие в 21 год этих зубов в зубном ряду при наличии зачатков или их вестибулярное прорезывание свидетельствует о недостаточном росте челюстей в длину. Активное прорезы­вание зубов продолжается вместе с их мезиальным перемеще­нием, происходящим в направлении сил жевательного давле­ния.

С установлением постоянного прикуса процессы формиро­вания и перестройки кости замедляются, но не прекращаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается в течение жизни человека по мере стираемости их контактирующих боковых поверхностей.

В периоде от 6,5 года до совершеннолетия изменяются форма окклюзионной поверхности зубных рядов, суставных головок и суставных ямок в связи с повышающейся функциональной нагрузкой. Сферическая форма окклюзионной поверхности зубных рядов наиболее целесообразна для восприятия же­вательной нагрузки и передачи ее на базис челюстных кос­тей.

Различия в форме и размерах верхней и нижней челюс-

тей являются результатом их взаимного приспособления [Бусыгин А. Т., 1962].

После завершения органогенеза в течение развития плода и постнатального периода до формирования постоянного прику­са происходит рост зубочелюстной системы, в результате ко­торого размеры челюстных костей увеличиваются в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Постепенное изме­нение формы происходит наряду с изменением функциональ­ной нагрузки.

Зубочелюстную систему, формирующуюся на протяжении двух десятилетий, следует рассматривать как постоянно изме­няющуюся, находящуюся под влиянием функции.

80

Глава 3

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

При обнаружении зубочелюстных аномалий и деформаций стремятся выявить их причинно-следственные взаимосвязи и раскрыть сущность этой патологии. Клиническое обследование является ведущим при постановке ортодонтического диагноза. Оно включает статическое и динамическое исследования.

3.1. Статическое исследование

Индивидуальность человека в значительной степени определя­ется особенностями строения его лица, тела, а также манерами поведения и привычками. Во внешнем облике больных с ано­малиями прикуса нередко отмечаются общие черты, которые делают их похожими друг на друга. Внешнее сходство объяс­няется аналогичными морфологическими и функциональными особенностями развития у них зубочелюстной системы.

Последовательность клинического исследования должна быть подчинена логике диагностического мышления. В связи с боль­шим потоком ортодонтической информации и перспективой ее увеличения следует изыскивать новые формы сбора и хранения медицинской информации. Одним из этапов научной органи­зации труда являются программирование и кодирование орто­донтической информации с помощью перфокарт и ЭВМ. Перфокарты не заменяют истории болезни. Они предназначены для регистрации сведений по ортодонтической диагностике и лечению, облегчения поиска нужных признаков, ускорения анализа полученных данных, определения частоты разновид­ностей зубочелюстных аномалий, уточнения этиологии их нозологических форм, определения числа больных с морфоло­гическими и функциональными нарушениями в зубочелюстной системе разной степени выраженности и различной трудностью их устранения, определения объема лечебных мероприятий, расчета потребности в ортодонтических кадрах и в финансовых затратах для оказания профилактической и лечебной помощи, оценки эффективности работы врачей и методов лечения. Рекомендуется расширенная история болезни ортодонтическо-

го больного, включающая результаты клинического исследо­вания, на основе которой разработана программа, закодиро­ванная на перфокартах К-6 с двухрядной краевой перфораци­ей'. Программа содержит 10 разделов, в которых закодировано 274 признака.

Паспортная часть истории болезни отражает фамилию, имя и отчество больного, его пол, возраст, национальность. В ней регистрируются также место проживания больного и его ро­дителей, место воспитания и обучения, средства связи с боль­ным и его родителями, указывается, к какой группе населения относится больной, а также фамилия лечащего врача.

Сравнение паспортного возраста с соматическим, зубным и костным служит для выяснения отклонений в росте и фор­мировании зубочелюстной системы. Учет национальности по­зволяет определить расовые особенности строения зубочелю­стной системы. Адрес и телефон больного и его родителей нужны для оперативной связи с ними, поскольку ортодонтическое лечение бывает длительным и требует многократных посеще­ний врача. Отдаленность местожительства больного влияет на выбор средств ортодонтического лечения.

Анамнез жизни и заболевания собирают со слов больного и его родителей. Выясняют жалобы, с которыми больной и его родители обратились в ортодонтическую клинику. Уточняют возраст родителей ко времени рождения ребенка, наличие наследственных, хронических и профессиональных заболева­ний, семейных особенностей строения зубочелюстной систе­мы, социально-бытовые условия. Эти сведения помогают оп­ределить этиологию зубочелюстных аномалий и деформаций у больного.

Особенно важно выяснить состояние здоровья матери в период беременности. Уточняют:

1) от какой беременности родился данный ребенок, а если она была не первая, то как закончились предыдущие;

2) предпринимались ли попытки фармакологическими сред­ствами или другим путем прервать беременность, имелись ли у матери гормональные расстройства и нарушения обмена веществ в периоде беременности, наблюдался ли токсикоз и при каком сроке беременности (в месяцах);

3) воздействовали ли в первой половине беременности фармакологические, радиационные или другие факторы, которые могли быть причиной врожденной расщелины в челюстно-лицевой области или токсикоз во второй по-

'Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., Акодис 3. М. Программирова­ние и кодирование ортодонтической информации — один из этапов научной организации труда//Стоматология, 1972, № 4.

 

82

83

ловине беременности как возможная причина гипопла­зии эмали зубов и других нарушений; 4) имелись ли отклонения в положении плода, не подвер­гался ли он механической или термической травме, как протекали роды. Родовая травма может быть причиной отклонений в росте и развитии ребенка, в частности его зубочелюстной системы. Следует также узнать, сколько детей в семье, все ли живы и здоровы, е

Существенное значение имеет определение состояния здо­ровья ребенка в первый год жизни. По таким признакам, как вид вскармливания, сроки прорезывания молочных зубов и их количество к 1 году, время, когда ребенок начал ходить и говорить, судят о том, как он рос и развивался.

Выясняют, какие заболевания (инфекционные, аллергичес­кие, системные и др.) и в каком возрасте перенес ребенок, сколько раз они повторялись. Особое внимание обращают на стоматологические заболевания: преждевременную потерю отдельных зубов вследствие кариеса, травмы, воспалительных и других повреждений зубочелюстной системы и лица, а также на заболевания, приводящие к нарушению носового дыхания. Необходимы сведения о том, какие операции перенес больной (в том числе аденотомию, тонзиллэктомию, стоматологические вмешательства и др.), как они отразились на росте челюстей. Обращают внимание на нарушения опорно-двигательного аппарата, заболевания сердечно-сосудистой, легочной, эндо­кринной и нервной систем, врожденные аномалии мягких тканей и костей лица.

Выясняют наличие вредных привычек, не имеющих физи­ологически приспособительного значения (сосание пальца, губ, щек, языка, различных предметов, их прикусывание и др.) или играющих компенсаторно-приспособительную роль (нарушение функций зубочелюстной системы), которые могут быть причи­ной зубочелюстных аномалий. Уточняют, имеются ли другие парафункции, например бруксизм. Обращают внимание на подражание ребенка манерам родителей, особенно в тех слу­чаях, когда эти манеры могут представлять собой вредную привычку. Уточняют, обращался ли больной ранее за ортодон-тической помощью и какой был результат.

Осмотр ортодонтического больного включает общий осмотр, изучение строения лица, обследование полости рта, зубов, зубных рядов и челюстей, выявление функциональных нару­шений.

При общем осмотре оценивают соматическое и психическое развитие больного и их соответствие возрасту. Обращают вни­мание на рост, массу тела, упитанность пациента, его консти-

84

туцию. Особое внимание уделяют физическому развитию и осанке больного. Его осматривают в фас, профиль, со стороны спины и определяют расположение головы, плечей, лопаток, живота, форму талии, ног, в том числе голеней, стоп, форму позво­ночного столба, грудной клетки, спины, живота, наклон го­ловы, таза. Уточняют наличие вторичных половых признаков, период появления менструации у девочек. Эти сведения, кроме общей характеристики роста и формирования организма, позволяют обнаружить патогенетическую взаимосвязь зубоче­люстных аномалий с ослаблением опорно-связочного аппарата и нарушением осанки.

Голова и лицо (при их изучении в фас) бывают широкие, средние, узкие. Кроме того, их форма может быть подобна форме круга, квадрата, ромба, усеченного конуса, шестигранника, треугольника с основанием, направленным кверху или книзу. Для выяснения взаимосвязи формы лица и челюстей важно также изучить форму профиля, который может быть выпуклым, прямым и вогнутым. Индивидуальные врожденные особенности строения лица либо подчеркивают, либо сглаживают наруше­ния, обусловленные аномалией прикуса.

Кроме общей характеристики формы головы и лица, следует подробно описать их отдельные части: форму лба, глаз, их выражение, направление взора (прямое, исподлобья). Это необходимо для уточнения расовых особенностей и психосо­матического развития. По форме носа — его спинки, кончика, активности крыльев — нередко судят о наличии отоларинго­логических нарушений. Они приводят к расстройству функции дыхания и задержке роста средней части лица, в результате которой могут возникнуть микроринодисплазия и аденоидное выражение лица. Отклонения в развитии ушных раковин (ар-трезия, оттопыренные уши — «уши сатира» и др.) являются косвенными признаками нарушения роста височной кости, которое иногда отражается на расположении височно-нижне-челюстных суставов и нижней челюсти.

Особое внимание уделяют изучению нижней части лица. Нарушения ее величины, формы смыкания и взаимоположе­ния губ в биометрическом профильном поле Дрейфуса явля­ются клиническими симптомами сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса и нарушения функций зубочелюстной си­стемы. Об этом свидетельствуют также сглаженность носогуб-ных складок, трещины на красной кайме губ, заеда, выражен­ность супраментальной складки, наличие точечных углублений на коже подбородка («симптом наперстка»).

Оценивают взаиморасположение носовой (п), подносовой (sn) и подбородочной (pg) точек, а также форму и размер подбородка, что позволяет уточнить форму профиля лица.

85

Размеры и форма подбородка могут быть обусловлены семей­ными особенностями развития и сагиттальными аномалиями прикуса. Привычка всасывания щек отражается на их конфи­гурации и может способствовать развитию вертикальных и трансверсальных аномалий прикуса. Двойной подбородок сви­детельствует о неправильном расположении языка в полости рта — глосоптозе. Определяют величину нижнечелюстных уг­лов, длину ветвей и тела нижней челюсти, местоположение подъязычной кости.

Обследование полости рта и ротоглотки предусматривает последовательный осмотр твердых и мягких тканей. По зубной формуле судят о соответствии зубного возраста паспортному. Осмотр зубов позволяет выявить аномалии их числа, прорезы­вания, положения, величины, формы, цвета, структуры эмали и др. Аномалии положения отдельных зубов или их групп отражаются на форме и величине зубоальвеолярных дуг. Для их характеристики имеют значение такие клинические симптомы, как скученное положение зубов, тремы, диастема, сужение, расширение, укорочение или удлинение зубных дуг, зубоаль-веолярное укорочение или удлинение в отдельных участках зубных дуг. Суммарно такие нарушения могут приводить к изменению пространственного расположения зубоальвеолярных дуг относительно друг друга, челюстей, т. е. к зубоальвеоляр-ным формам аномалий. Определить аномалии размеров и по­ложения базисов челюстей по данным клинического обследо­вания не всегда возможно, поэтому необходима лабораторная диагностика.

Аномалии развития и положения зубов, зубоальвеолярных дуг и челюстей приводят к аномалиям прикуса. При клиничес­ком обследовании оценивают смыкание зубных рядов в трех взаимно перпендикулярных направлениях (сагиттальный, вер­тикальный и трансверсальный), уточняют степень выраженно­сти имеющихся отклонений и соответственно этому характе­ризуют прикус. Смыкание зубных рядов — важный клиничес­кий симптом, в значительной степени определяющий показа­ния к ортодонтическому лечению. В связи с этим аномалии прикуса рассматривают как симптом морфологических наруше­ний в зубочелюстно-лицевой области.

Осматривают мягкие ткани полости рта. Особое внимание обращают на величину и место прикрепления уздечек губ и языка, щечных и других тяжей, глубину переходной складки слизистой оболочки полости рта. Аномалии мягких тканей могут быть причиной диастемы, нарушения краевого пародонта, подвижности языка, функций зубочелюстной системы. Важное значение имеет осмотр языка, поскольку его размер, форма, расположение, подвижность непосредственно влияют на раз-

витие нижней челюсти. Например, складчатость языка, про­дольные и поперечные борозды, наличие отпечатков зубов на языке, щеках, губах, гипертрофия глоточных миндалин могут указывать на недостаток пространства для языка, что приводит к нарушению его позиции и развитию зубочелюстных аномалий. Задненижнее положение спинки языка характерно для дисталь-ного, передненижнее — для мезиального, межзубное — для открытого прикуса. Обращают внимание на подвижность мяг­кого неба и глубину дна полости рта и его преддверия.

После обнаружения морфологических отклонений в строе­нии твердых и мягких тканей лица, полости рта и пограничных органов и тканей выявляют нарушение функций зубочелюст­ной системы, применяя методики динамического клиническо­го обследования.

3.2. Динамическое исследование

Динамическое клиническое исследование включает последова­тельное применение тестов и клинических функциональных проб, направленных на характеристику и изучение общего состояния организма обследуемого. Функциональные наруше­ния в зубочелюстно-лицевой области могут развиваться и проявляться от младенчества до старости. Их определяют путем осмотра и изучения лицевых и внутриротовых признаков, методом клинических функциональных проб и лабораторными методами (мастикациография, ринопневмография, миотономет-рия, электромиография, рентгенокинематография и др.)

3.3. Исследование функций мышц зубочелюстной
системы

Возникновению функциональных нарушений способствуют неправильные приемы искусственного вскармливания ребенка (низкое или высокое положение бутылочки с молоком, ее расположение сбоку на подушке у головы ребенка, форма и длина соски, величина отверствия в ней). Зафиксированные двигательные реакции в виде привычек сосания пальцев, прикусывания губ, щек, языка, различных предметов, а также неправильно осуществляемые функции дыхания, глотания, речи и жевания обусловливают нарушения в зубочелюстной системе. Под влиянием постоянно действующих вредных привычек кости лицевого скелета деформируются, что приводит к смещению отдельных зубов и их групп, изменению формы зубных рядов и положения подъязычной кости, развитию аномалий прикуса, нарушению функции мышц шеи и другим общим неблагопри­ятным последствиям.

 

86

87

Парафункция околоротовых мышц - - губ, щек и других мимических мышц может быть установлена по некоторым клиническим признакам. Изучение лица пациента во время разговора с ним, а также пауз позволяет определить напряже­ние нижней губы при контакте с языком, при котором отве­дение нижней губы от зубов возможно лишь с усилием. Путем осмотра области губ и ротовой щели выявляют привычное напряжение мышц губ и подбородка в результате нарушения функций дыхания, глотания и речи. Нередко заметны точечные углубления на коже подбородка («симптом наперстка»), сви­детельствующие о гипертонусе мышц.

Губы и щеки участвуют в мимике, функциях речи, глота­ния, жевания. Их расположение взаимосвязано с величиной челюстей, наклоном резцов, генетическими и этническими особенностями развития. Несмыкание губ свидетельствует о нарушении носового дыхания. Изучение типичных положений губ при ортогнатическом прикусе и сагиттальных аномалиях прикуса помогает определить ту конфигурацию профиля ниж­ней части лица, которая может быть достигнута в результате лечения.

Втягивание слизистой оболочки щек между зубами вызывает напряжение щечных мышц. В таких случаях на слизистой обо­лочке появляются отпечатки боковых зубов, коронки которых остаются низкими.

Парафункция внутриротовых мышц обусловлена повышен­ной активностью мышц языка, дна полости рта и мягкого неба и нередко наблюдается при аденоидных разрастаниях в носо­глотке и гипертрофии миндалин в ротоглотке. После ранней потери молочных зубов, в частности моляров, нередко изме­няется положение языка, который занимает освободившееся пространство. Появившаяся привычка прокладывать язык меж­ду зубными рядами в области дефектов препятствует прорезы­ванию постоянных зубов, их правильному установлению в прикусе, способствует смещению нижней челюсти и снижению высоты прикуса.

Постоянный прикус более устойчивый, чем сменный, но и он изменяется, особенно после потери отдельных зубов, стирания бугров коронок, а также под влиянием вредных привычек. Мнение о том, что вредные привычки бывают только в детском возрасте, ошибочно. Своевременно не устраненные, они закрепляются и наблюдаются у подростков и взрослых. После протезирования в старшем возрасте нередко отмечается расша­тывание зубов из-за сохранившейся вредной привычки прокла­дывания языка между зубными рядами. Сосание пальцев и различных предметов, распространенное среди детей, у взрос­лых встречается реже. Так называемые видимые детские при-

88

вычки заменяются малозаметными или невидимыми, напри­мер сосание пальца — сосанием или прикусыванием языка. Выявить последнюю привычку помогает оценка формы зубных дуг, величины щелей между зубами и зубными рядами, нали­чия на языке отпечатков зубов. Привычка давления языком на резцы и присасывания губы может развиться после появления дефекта коронки переднего зуба, при наличии диастемы. Такая привычка приводит к постоянному напряжению мышц нижней губы и подбородка.

Бруксизм (скрежетание зубами во время сна) свидетельству­ет о повышенном тонусе собственно жевательных и других мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Зубочелюстная система испы­тывает нагрузки в связи с разнообразными функциями органов полости рта и глотки. Состояние покоя мышц необходимо для разгрузки пародонта. При бруксизме оно наблюдается реже или совсем не наступает. Следовательно, мышцы недостаточно расслабляются. Их сокращение способствует передаче давления через зубы на ткани пародонта, что неблагоприятно влияет на

их состояние.

При дистальном прикусе, сочетающемся с ретрузией пере­дних зубов, нередко бывают постоянно напряженными задние пучки височных мышц, удерживающих нижнюю челюсть в дистальном положении. У таких больных зубы в покое сомкнуты. Ночью больные скрежещут зубами. При этом нередко наблю­дается патологическая стертость бугров и режущих краев зубов в результате их постоянной перегрузки. Если твердые ткани зубов устойчивые, то развивается травматический периодонтит.

Скрежет зубами называют парафункцией, т. е. ненужной, нецеленаправленной функцией. При изучении лица у таких больных бывают заметны сокращения жевательных мышц и их

выбухание.

При изучении движений нижней челюсти оценка положе­ния покоя имеет значение для определения степени выражен­ности функциональных нарушений в зубочелюстной области и, следовательно, прогноза ортодонтического лечения. Положе­ние покоя нижней челюсти характеризуется суставными и мышечными признаками и является начальным и конечным положением нижней челюсти при всех ее движениях. Эти признаки определяют клинически, методом анализа томограмм височно-нижнечелюстных суставов, боковых телерентгенограмм (ТРГ) головы, электромиограмм жевательных и мимических

мышц.

При максимальном открывании рта измеряют расстояние между зубными рядами, которое у взрослых обычно равно 5 см. Затрудненное открывание рта наблюдается при малом ротовом отверстии (микростомия), а также при ограничениях движений

89

нижней челюсти в связи с суставными или мышечными кон­трактурами. В осуществлении функций зубочелюстной системы принимают участие зубы, височно-нижнечелюстные суставы, мышцы, поэтому важно оценить роль каждого из перечислен­ных компонентов.

После ранней потери временных зубов, а также при непра­вильном прорезывании и положении постоянных зубов, сме­щениях нижней челюсти, вредных привычках и других причи­нах возникают предпосылки для неправильного формирования прикуса. Нередко происходит принужденное смещение нижней челюсти. После раннего кариозного разрушения зубов или их потери прикус снижается, рост и развитие нижней челюсти задерживаются. Она может остаться в дистальном положении относительно верхней челюсти и основания черепа. При этом формируется дистальный, глубокий прикус. Отсутствие молоч­ных моляров вынуждает ребенка во время жевания пищи смещать нижнюю челюсть вперед, в сторону. Вследствие этого может развиться мезиальный или перекрестный прикус.

Смещение нижней челюсти может быть обусловлено рядом причин: неправильным положением отдельных зубов, нестер-шимися буграми молочных зубов, повышающей прикус плом­бой, вредной привычкой и др. В результате длительного бо­кового смещения нижней челюсти развивается асимметрия лица.

Аномалийное положение суставных головок нижней челю­сти в суставных впадинах может явиться показателем непра­вильных межокклюзионных контактов зубных рядов, функци­ональных нарушений и заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. Следует обращать внимание на плавность движений нижней челюсти, ее отклонения в сторону при открывании рта или смыкании зубных рядов. Движения челюсти непосредствен­но связаны с функцией височно-нижнечелюстных суставов. При исследовании их применяют метод пальпации. С этой целью указательные и средние пальцы накладывают на область сус­тавов и предлагают больному открыть и закрыть рот. Изучают экскурсию суставных головок, определяют болезненность су­ставов. Путем аускультации выявляют наличие шума, треска, щелканья при движениях нижней челюсти.

Клинические функциональные пробы (по Ильиной-Марко-сян) применяют с целью дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти. Они помогают установить направ­ление и причину ее смещения.

При первой пробе (изучение в состоянии покоя) осмат­ривают лицо пациента в фас и профиль, обращают внимание на положение нижней челюсти в покое, во время разговора. Выявляют лицевые признаки аномалии прикуса.

90

При второй пробе (изучение привычной окклюзии) пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. В случаях привычного смещения нижней челюсти лицевые признаки нарушения становятся более выраженными соответственно направлению смещения челюсти. Мезиальное или дистальное смещение челюсти определяют по форме профиля лица, бо­ковое — по форме его фаса.

При третьей пробе (изучение боковых смещений ниж­ней челюсти) пациенту предлагают широко открыть рот и определяют смещение нижней челюсти в сторону. При боко­вом ее смещении асимметрия лица увеличивается, уменьша­ется или исчезает в зависимости от обусловливающей ее причины. Определяют соотношение средней линии лица и зубных рядов.

При четвертой пробе (сравнительное изучение привыч­ной и центральной окклюзии) оценивают гармонию лица после установления нижней челюсти в правильное положение (без ее привычного смещения) и сравнивают с эстетической точки зрения с гармонией лица при установлении нижней челюсти в привычную окклюзию (со смещением нижней челюсти).

С помощью первых трех проб определяют направление смещения нижней челюсти и его причину, неправильное смыкание зубов и зубных рядов, изменения в височно-нижне­челюстных суставах, препятствующие нормальной их функции, различия в напряжении жевательных мышц правой и левой сторон. При последней пробе уточняют характер нарушений, выявляют степень смещения нижней челюсти, величину меж-окклюзионного пространства в области боковых зубов, сужение или расширение зубных рядов, асимметрию костей лицевого скелета и др.

Диагностическая клиническая проба (по Эшлеру—-Битнеру) применяется для дифференциальной диагностики разновидно­стей дистального прикуса. С этой целью запоминают форму лица пациента в профиль при привычной окклюзии. Затем предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед до нейтрально­го соотношения боковых зубов. Если форма лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, еедистальным положением. Если форма лица ухудшается, то нет показаний к стимулированию роста нижней челюсти, а причина аномалии прикуса заключается в наруше­нии величины или положения верхней челюсти и ее зубного ряда. Если при выдвижении нижней челюсти выражение лица сначала улучшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус обусловлен нарушением роста и развития обеих челюстей. После этого определяют, до какой степени следует стимулировать рост нижней челюсти.

91

3.4. Исследование функций зубочелюстной системы

Основными функциями зубочелюстной системы являются дыхание, глотание, речь и жевание.

Функция дыхания. Затрудненное носовое или ро­товое дыхание характеризуется несмыканием губ, изменени­ем положения языка, что влияет на формирование зубных рядов и прикуса. При таком нарушении ноздри обычно уз­кие, переносица широкая, губы не сомкнуты, контур под­бородка нередко двойной. Положение языка в полости рта нарушается: его кончик смещается кзади, спинка распола­гается низко. Пространство между корнем языка и мягким небом увеличивается.

Затрудненное носовое или ротовое дыхание определяют, поочередно прикладывая к ноздрям ворсинки ваты и наблю­дая, появляются ли отклонения при вдохе и выдохе или ко­лебания отсутствуют.

Функция глотания. Неправильное глотание отрица­тельно влияет на функцию мышц ротовой и околоротовой областей, на формирование зубочелюстной системы и может быть причиной удлинения срока ортодонтического лечения и рецидивов зубочелюстных деформаций. Неправильное глота­ние определяют на основании клинического обследования боль­ного и данных электромиографии. К клиническим признакам неправильного глотания относят повышенную активность мимических мышц, особенно подбородочной, и мышц ниж­ней губы. С целью выявления неправильного глотания боль­ному предлагают выпить воды. Если во время глотания заметен толчок кончика языка о внутреннюю поверхность губы и последующее ее выбухание, то диагностируют нарушение функции глотания. При этом зубные ряды разобщаются и увеличивается высота нижней части лица. В некоторых случаях на коже подбородка и в области углов рта (область модеолю-са) заметны точечные углубления (симптом наперстка), ха­рактеризующие повышенное напряжение мимических мышц. Если во время глотания быстро раздвинуть губы обследуемого, то можно увидеть характерное расположение кончика языка между зубными рядами. Подрастая, ребенок продолжает при глотании упираться языком в губы и щеки. Постоянное пе­реднее положение языка способствует развитию аномалий прикуса. Губы и щеки становятся опорой для языка. Инфан­тильный способ глотания сохраняется на многие годы или на всю жизнь.

При врожденной расщелине твердого и мягкого неба нару­шение глотания возникает вследствие сообщения ротовой полости с полостью носа.

92

Функция речи. Артикуляция языка с окружающими органами и тканями может быть неправильной, что заметно в покое и особенно во время речи.

Для определения неправильной речевой артикуляции паци­енту предлагают произнести фразы, состоящие из слов с большим количеством шипящих звуков. Нечеткое произноше­ние этих звуков и расположение кончика языка между зубными рядами свидетельствуют о неправильной артикуляции языка с зубами, губами, небом, что нередко сочетается с наличием щели между зубными рядами.

Перечисленные сведения о морфологических и функцио­нальных нарушениях в зубочелюстно-лицевой области важны для постановки диагноза, выбора плана лечения и оценки его результатов.

Функция жевания. Отсутствие отдельных или всех зубов либо их неправильное смыкание отрицательно влияет на пи­щеварение, может быть причиной перегрузки или недогрузки отдельных участков зубных рядов, зубоальвеолярного удлине­ния, смещения зубов в сторону дефекта или нижней челюсти в различных направлениях. Нередко наблюдаются затрудненное откусывание пищи при зубочелюстных аномалиях, локализу­ющихся в переднем участке зубных дуг, и затрудненное ее пережевывание при нарушениях в их боковых участках.

Резко выраженные аномалии прикуса, особенно сагитталь­ные и вертикальные, характеризуются уменьшением площадей жевательной поверхности коронок зубов, контактирующих во время жевания. Такие нарушения приводят к удлинению вре­мени пережевывания пищи и затрудняют ее измельчение. Деформации зубных дуг, обусловленные ретенцией зубов, их ранней потерей в результате кариеса, пародонтоза, других воспалительных или травматических повреждений, приводят к неблагоприятным последствиям, которые особенно резко вы­ражены при множественной или полной адентии.

3.5. Исследование взаимосвязи местных

и общих нарушений состояния организма при зубочелюстных аномалиях

Целостность организма человека, взаимообусловленность фор­мы и функций его органов и систем с наглядностью подтвер­ждаются при изучении взаимосвязи местных и общих наруше­ний организма, возникающих при аномалиях зубочелюстной системы. Аномалии прикуса характеризуются неправильным расположением зубов, отсутствием множественных контактов между зубными рядами, изменением формы альвеолярного отростка, нарушением размеров челюстей и их расположения

93

Рис. 3.1. Правильная (а) и нарушен­ная (б) осанка.

94

в черепе. Наблюдающиеся при этом нарушения функ­ций зубочелюстной системы усугубляют изменения и от­ражаются на развитии смеж­ных органов и всего организ­ма в целом.

Нарушения функ­ций опорно-двига­тельной системы. От функционального состояния опорно-двигательной систе­мы зависит осанка человека. Зафиксированные позотони-ческие рефлексы, обуслов­ленные вредными привычка­ми, приводят к неправиль­ной позе тела, что в свою очередь способствует разви­тию зубочелюстных анома­лий. При пониженной мине­рализации костной ткани форма костей изменяется даже при незначительном, но длительном воздействии неправильно функциониру­ющих мышц. В связи с этим привычное неправильное по­ложение тела и особенно головы во время сна (сон на одном боку, с подложен­ной под щеку рукой или кистью руки, сжатой в ку­лак) способствует несиммет­ричному развитию челюстей, чаще одностороннему суже­нию зубн&х дуг, смещению нижней челюсти (А. И. Бе-тельман, В. П. Окушко, 3. Н. Штробиндер, G. Kork-haus, A. M. Schwarz, H. Taatz и др.). Привычка спать на спине, запрокидывая голову назад, или со склоненной на грудь головой приводит к на­рушению роста челюстей

Рис. 3.2. Больной А., 15 лет. Прикус дистальный. Морфологические и функциональные нарушения зубочелюстной системы (а, б, д) соче­таются с нарушением осанки (в, г).

(Н. И. Агапов, М. М. Ванкевич, В. Ю. Курляндский, V. Andersen, J. A. Dujzings, R. Frankel и др.). Развитию аномалий прикуса способствует неправильная посадка за столом, партой, при­вычка поддерживать голову ладонями или опираться одновре­менно на локоть и подбородком на руки.

Если смотреть в профиль на стоящего человека, то центры тяжести его головы, лопаточно-плечевой артикуляции, бедер, колен и стоп находятся, как правило, на одной вертикальной

95

оси, что характерно для гармонично развитой, статной фигуры. При аномалиях прикуса центр тяжести головы нередко распо­лагается впереди этой вертикальной оси, что влечет за собой изменение осанки (рис. 3.1). Нагрузка, приходящаяся на мышцы шеи, увеличивается; при этом сохранение правильного поло­жения головы и горизонтального направления взора возможно лишь при дальнейшем усилении действия мышц шеи. В резуль­тате функциональной перегрузки у большинства больных с аномалиями прикуса наблюдаются наклон головы вперед, западение грудной клетки, уменьшение ее переднезаднего размера, изменение угла наклона ребер, выступание лопаток, выпячивание живота, искривление голеней, плоскостопие. Такие отклонения в ранних стадиях их развития можно охарактери­зовать как слабость осанки. Нарастание отклонений, а также их усугубление с возрастом характеризуется как нарушение осан­ки. Нередко оно обусловлено лордозом, кифозом, сколиозом (рис. 3.2).

В зависимости от степени выраженности изгибов позвоноч­ника различают следующие виды осанок: нормальную, вып­рямленную, сутуловатую, лордотическую, кифотическую, ско-лиотическую (О. И. Аксенова, С. Ф. Мамойко, 3. П. Повильнова и др.). У больных с зубочелюстными аномалиями функциональ­ные изменения нередко сочетаются с морфологическими, в том числе с нарушением осанки, которая самопроизвольно не исправляется.

Нарушения функций дыхательной и сердеч­но-сосудистой систем. Некоторые зубочелюстные ано­малии отражаются на функции дыхания. Деформация верхней челюсти при сагиттальных аномалиях прикуса сопровождается уменьшением объема носовых полостей и нарушением пнев-матизации воздухоносных пазух черепа. Затруднение носового дыхания приводит к недостаточному увлажнению и обогреву воздушной струи, ослаблению бактериостатического и бакте­рицидного действия слизистой оболочки полости носа. Такие больные чаще страдают трахеитом и хроническим бронхитом. Нарушенная осанка создает условия для затрудненного разви­тия грудной клетки и функции легких. Для оценки дыхательной недостаточности целесообразно применять клинические пробы Штанге и Генча, спирометрию, рентгенографию и другие ме­тоды лабораторной диагностики (см. главы 6 и 7). У больных с резко выраженными зубочелюстными аномалиями наруше­ние функции дыхания нередко сочетается с сердечно-сосуди­стой недостаточностью.

Нарушения функций системы пищеварения. Нарушения пережевывания пищи наблюдаются после множе­ственной потери зубов в результате кариозного их разрушения,

96

травмы, воспалительных процессов, оперативных вмешательств по поводу новообразований и др. Этому способствуют также множественная ретенция зубов, адентия, резко выраженные сагиттальные, вертикальные и трансверсальные аномалии прикуса, сочетающиеся со значительным уменьшением коли­чества артикулирующих зубов. Нарушения приема пищи наблю­даются также при врожденных уродствах в челюстно-лицевой области — врожденной расщелине губы, альвеолярного отро­стка и неба. Дефект верхней челюсти, врожденное отсутствие бокового резца, расположенного в области расщелины, Мно­жественная потеря зубов и нарушения прикуса затрудняют пережевывание пищи, что нередко приводит к хроническому гастриту, колиту и другим желудочно-кишечным расстройствам. Пища, попадающая в полость носа, вызывает воспаление слизистой оболочки. Проглатывание таких остатков пищи, разложившихся в полости носа, может привести к развитию кишечных расстройств.

Значительно нарушается пищеварение при ангидротической эктодермальной дисплазии — врожденном заболевании с сим-птомокомплексом гипоплазии или аплазии кожных желез, волосяных фолликулов, желез слизистых оболочек и большин­ства зачатков зубов (см. главу 7). Перечисленные нарушения значительно затрудняют жевание. Гипоплазия желез слизистых оболочек приводит к:

1) сухости в полости рта, малому количеству слюны, 'по­требности запивать пищу водой;

2) хриплому, грубому голосу с детства, тембр которого смягчается к препубертатному периоду;

3) склонности к респираторным заболеваниям, хроническо­му риниту, озене;

4) сухости глаз, снижению слезоотделения, склонности к воспалениям конъюнктивы;

5) гастриту, язве желудка или двенадцатиперстной кишки.
В связи с поражением различных органов и систем такие

больные нуждаются в лечебной помощи и диспансерном на­блюдении у многих специалистов: дерматологов, педиатров, терапевтов, ортодонтов, оториноларингологов, окулистов и др.

Особенности формирования психики. Лицо от­ражает душевное состояние человека. Различные эмоции изме­няют выражение лица благодаря функции мимических мышц и мышц, перемещающих нижнюю челюсть. Характер и темпе­рамент отражаются на формировании зубочелюстной системы, психическое состояние — на осанке.

97

Деформация лицевого скелета и обезображивание лица отрицательно сказываются на психическом развитии ребенка. Такие дети выглядят робкими, безвольными, иногда становят-

4—1376

ся замкнутыми, озлобленными. Чувство неполноценности уг­нетает их и нарушает взаимоотношения с окружающими, особенно со сверстниками. Поступив в школу, они оказываются среди не всегда тактичных одноклассников, которые замечают характерные для зубочелюстных аномалий нарушения формы и выражения лица, что нередко приводит к психической трав­ме. Взаимодействие между функцией мимических мышц и психикой проявляется особенно ярко при аномалиях прикуса, сочетающихся с несмыканием губ. Открытый рот и отвисаю­щую нижнюю челюсть рассматривают как ослабление защит­ной функции организма, как потенциальный недостаток готов­ности к волевым поступкам [Frankel R., 1967]. При таком на­рушении ребенок нередко пассивен, глаза выражают усталость, вялость.

Считают, что больные с дистальным, блокирующим при­кусом впечатлительны, а с мезиальным прикусом, как прави­ло, волевые, но несдержанные. Изучая выражение лица и поведение ребенка, можно судить о его характере, темперамен­те и психическом развитии. Это важно для установления кон­такта с больным, взаимопонимания, выбора способа и метода лечения, а также конструкции ортодонтических аппаратов.

Глава 4

БИОМЕТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ИЗУЧЕНИИ МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

К числу лабораторных методов исследования относят биомор­фологическое и биометрическое изучение диагностических моделей челюстей.

Для изготовления диагностических моделей челюстей полу­чают анатомические оттиски без учета смещения мягких тканей под давлением оттискного материала. Используют стандартные оттискные ложки. Чтобы хорошо отобразить область апикаль­ного базиса зубного ряда и переходную складку слизистой оболочки, нередко удлиняют борта ложки с помощью воска, ортокора или другого материала.

Основное требование, предъявляемое к оттискам и моделям челюстей, — четкое отображение зубных рядов, альвеолярных отростков, неба, бугров верхней челюсти, переходной складки слизистой оболочки, уздечек губ и языка, тяжей слизистой оболочки щек. При получении оттисков эластичными оттиск-ными массами и последующей отливке диагностических моде­лей челюстей следят, чтобы мягкие края оттиска не отгибались, особенно при формировании цоколя модели.

Оформление цоколя модели челюсти при ее отливке. Этот процесс заключается в удалении излишков гипса, сглаживании острых и неровных краев и придании формы, удобной для последующих работ. Для отливки цоколя моделей челюстей применяют различные формы: из резины, каучука, эластичной пластмассы, металла, специальные формирователи цоколя, позволяющие ориентировать диагностические модели челюстей относительно друг друга и отдельных участков лице­вого скелета. Предложены различные конструкции формирова­телей цоколя моделей челюстей.

Ориентирование зубоальвеолярных дуг в прикусе. Достигается с помощью формирователя цоколя моделей челюстей, предложенного G. Korkhaus, модифициро­ванного Н. Bruckl. Его задние стенки, предназначенные для формирования цоколя моделей верхней и нижней челюстей, располагаются в одной плоскости, в связи с чем оформленные модели, поставленные задней поверхностью на плоскость,

 

4*

99

устанавливаются в прикусе. Сначала в формирователе отливают цоколь модели верхней челюсти. Ее обрезают, чтобы беспре­пятственно ввести в обойму. Срединный небный шов совмеща­ют со срединной линией на площадке. Для этой цели служат иглы, которые вкалывают в гипсовую модель в области небного шва спереди и сзади. После этого модель верхней челюсти прикрепляют к ориентирующей площадке пластилином или расплавленным воском. В сухую, чистую обойму формирователя цоколя вставляют четыре штифта, на которые надевают ори­ентирующую площадку с прикрепленной к ней моделью вер­хней челюсти. Модель погружают в гипс, предварительно за­литый в обойму на ³/₄ ее высоты. Основание гипсовой модели нижней челюсти обрезают так, чтобы оно свободно помеща­лось в другой обойме, в которую переставляют направляющие штифты. Обойму заливают жидким гипсом на ³/₄ ее высоты. Другую обойму с загипсованной моделью верхней челюсти и прикрепленной к ней моделью нижней челюсти переворачи­вают и плавно надевают на штифты до упора. Оформляют цоколь модели в области переходной складки. После затвердевания гипса вынимают запорные штифты из обойм, раскрывают их и из­влекают готовые модели челюстей.

Каждой обойме формирователя цоколя моделей челюстей отечественного производства приданы два вкладыша аналогич­ной формы, но разных размеров. Это позволяет отливать цоколи трех размеров соответственно размеру челюсти в периоде вре­менного, сменного или постоянного прикуса.

Применение прозрачной пластмассовой пластинки с нане­сенной на ней миллиметровой сеткой при ее надевании на штифты позволяет использовать формирователь цоколя моде­лей челюстей как диагностический симметроскоп.

Ориентирование зубоальвеолярных дуг в прикусе относительно краниальной части лицевого скелета. Достигается с помощью специальных приспособлений. Можно зафиксировать положение диагности­ческих моделей челюстей в пространстве черепа с использо­ванием маски лица по Ван-Луну. Основоположником гнато-статической методики получения и изучения диагностических моделей челюстей является P. W. Simon (1919, 1921). Он под­черкнул необходимость пространственной ориентации челюс­тей в декартовой системе координат, т. е. в трех взаимно пер­пендикулярных плоскостях, с целью изучения зубочелюстных аномалий. Диагностическим ориентиром избрана орбитальная вертикальная плоскость, которая, по данным P. W. Simon, при ортогнатическом прикусе находится в поле, захватывающем внутренние ²/₄ коронок верхних клыков.

Принцип методики заключается в получении оттиска с

\ 100

верхней челюсти с одновременной его ориентацией относи­тельно франкфуртской горизонтали. С этой целью P. W. Simon разработал прибор, названный им гнатостатом. Во время по­лучения оттиска с верхней челюсти ручку оттискнои ложки вставляют в пеналообразный паз штатива, который с помощью шарнирных соединений прикреплен к лицевой дуге. Лицевую дугу гнатостата устанавливают на лице обследуемого соответ­ственно франкфуртской горизонтали, т. е. от козелков ушных раковин до нижних краев орбит. После выведения оттиска из полости рта на лицевую дугу надевают поперечную планку с прикрепленной к ней подвижной указкой. Передний край планки подводят вплотную к указателям орбитальных точек и фикси­руют в этом положении с помощью винтов. Указку пододвигают к оттиску верхней челюсти и отмечают на нем линию распо­ложения орбитальной плоскости. Окклюзионную плоскость на гнатостатических моделях челюстей ориентируют с помощью специального формирователя цоколя соответственно франкфур­тской и орбитальной плоскостям.

Ориентирование зубоальвеолярных дуг в прикусе относительно краниальной части лицевого скелета и подбородка. Методика полу­чения и изучения гнатостатических моделей челюстей, пред­ложенная P. W. Simon (1923), способствовала развитию орто-донтической лабораторной диагностики. А. М. Schwarz (1961) попытался повысить точность гнатостатической методики, расширить ее возможности и предложил свою конструкцию

гнатостата.

Гнатостат Шварца представляет собой внеротовую дугу из толстой проволоки. В ее переднем участке имеется П-образный изгиб для укрепления оттискнои ложки для верхней челюсти и для вертикального штыря с горизонтально скользящими указками для маркировки точек назион и субназион. Концы внеротовой дуги изогнуты под прямым углом вертикально. На них скользят и вращаются указки для маркировки точек тра-гион. На уровне глаз к внеротовой дуге прикреплены вертикаль­ные штыри, на которых скользят и вращаются указки для маркировки орбитальных точек. Ложку с оттиском верхней челюсти повторно вне полости рта соединяют с внеротовой дугой. Берут прозрачную пластинку трапециевидной формы, устанавливают ее соответственно концам указок, маркирующих франкфуртскую горизонталь, и затем фиксируют. Малое осно­вание трапеции отражает положение орбитальной плоскости, большое основание — линию, соединяющую точки трагион. Пластина, ориентированная соответственно франкфуртской горизонтали, перевернутая вместе с гнатостатом, служит ос­нованием формирователя цоколя модели верхней челюсти.

101

При снятии оттиска с нижней челюсти одновременно по­лучают оттиск подбородка. С этой целью А. М. Schwarz разра­ботал конструкцию оттискной каппы, к которой присоединил два металлических Г-образных штыря. К этим штырям в поло­сти рта крепят оттискную ложку для нижней челюсти. Два других штыря, отходящих от каппы, располагают параллельно ниж­нему краю нижней челюсти справа и слева. На них скользят и вращаются указки для маркировки точек гонион. Нижний край каппы должен находиться на уровне точки гнатион. После введения ложки в полость рта и получения оттиска нижней челюсти к ложке крепят каппу и получают оттиск подбородка. Устанавливают и фиксируют указки на углах нижней челюсти, маркируют точку гнатион. Затем каппу с оттиском подбородка отделяют, после чего выводят ложку и оттиск из полости рта. Повторно вне полости рта соединяют подбородочную каппу с моделью подбородка и маркированными участками углов ниж­ней челюсти. После этого модель нижней челюсти составляют в прикусе с моделью верхней челюсти и оформляют ее цоколь, как описано выше.

Гнатостатическая методика Шварца позволяет зафиксиро­вать положение зубоальвеолярных дуг относительно краниаль­ной части лица, подбородка, углов нижней челюсти, опреде­лить суборбитальную высоту лица, поскольку высота оформ­ленных в цоколе гнатостатических моделей челюстей соответ­ствует перпендикуляру между франкфуртской плоскостью и точкой гнатион.

Кроме описанных выше гнатостатов, предложены гнатоста-ты Дрейфуса, Марголиса, ортогнатостат Чешинского, гнато-метр Рихельмана, прозопоскоп Ван-Луна, ньюгнатостат Гер-лаха и др. Различия в методиках их применения заключаются в основном в точках и плоскостях, избранных для исследова­ния, и в количестве ориентиров.

Диагностические модели челюстей изучают в трех взаимно перпендикулярных направлениях — трансверсальном, сагитталь­ном и вертикальном. Применяют метрический, симметроско-пический, графический и другие методы исследования.

4.1. Размеры коронок зубов

Размеры коронок временных и постоянных зубов. Определяют медиолатеральные размеры коронок передних зубов и мезио-дистальные размеры коронок боковых зубов. Сумма этих раз­меров составляет размер зубного ряда. Размеры коронок 10 вре­менных или 12 постоянных зубов (резцы, клыки, премоляры и первые постоянные моляры) верхней или нижней челюсти измеряют между контактными точками этих зубов и рядом

102

расположенных. Сравнение поперечного размера коронок не­правильно расположенного зуба и места, имеющегося для него в зубном ряду, позволяет уточнить наличие или дефицит места для этого зуба. Сравнение размера неправильно расположенно­го зуба и его среднестатистической величины помогает диаг­ностировать макро- или микродентию.

От величины коронок верхних и нижних вторых временных моляров в значительной степени зависит их соотношение в прикусе. Если они равны, то позади зубных рядов образуется благоприятная «медиальная ступень». Если размеры коронок вторых нижних временных моляров больше верхних на 2 мм, то их дистальные поверхности обычно находятся в одной вер­тикальной плоскости. Если разница ширины коронок времен­ных и постоянных резцов превышает 2 мм, то может наблю­даться «дистальная ступень». Сумма ширины коронок верхних постоянных резцов в среднем на 7,1 мм больше молочных, нижних — на 5,3 мм.

Необходимость измерения ширины коронок временных зубов обусловлена тем, что после их выпадения и прорезывания постоянных места в зубном ряду для их правильного установ­ления не всегда достаточно. Предсказать такое нарушение на основании только клинического обследования трудно. В стома­тологическом колледже Мичиганского университета (США) разработана методика прогнозирования процента вероятности правильного установления постоянных зубов в зависимости от размеров коронок молочных зубов. Данные, приведенные в табл. 4.1, основаны на гармонии между размерами зубов различных групп. Зная сумму ширины коронок нижних постоянных рез­цов, прорезывающихся в начальном периоде сменного прику­са, можно прогнозировать размеры постоянных клыков и премоляров, которые прорежутся в конечном периоде смен­ного прикуса. В зависимости от суммы ширины коронок нижних резцов в таблице находят соответствующую колонку, в которой представлен диапазон сумм мезиодистальных размеров клыков и премоляров с вероятностью от 5 до 95%. Для прогнозирования используют либо средний уровень вероятности 50%, либо для большей точности — 75%.

М. 3. Миргазизов, А. П. Колотков и Л. А. Королева, подтвер­див данные Мичиганского университета, рекомендовали в клинической практике определять сагиттальный размер зубной дуги и ориентироваться на уровень вероятности 75%. С этой целью следует измерить расстояние от вестибулярной поверх­ности центральных резцов по срединно-сагиттальной линии до пересечения с линией, проходящей через мезиальную повер­хность первых моляров (L, ₆). Определяют разность между по­лученным размером и высчитанной суммой размеров постоян-

103

Таблица 4.1. Прогноз размеров постоянных клыков и премоляров верхней и нижней челюстей в зависимости от суммы ширины коронок нижних постоянных резцов (при 75% уровне вероятности)

ных клыков и премоляров. Результат сравнивают со среднеста­тистическими показателями нормы (табл. 4.2) с учетом 2 о, после чего судят о недостатке или избытке места для зубов. Длина зубного ряда по дуге. Методика сравнительного изу­чения длины зубного ряда по дуге и суммы ширины коронок его зубов предложена N. Nance. Если правильно сформирован зубной ряд, то его длина соответствует сумме мезиодистальных размеров составляющих его зубов. Для уточнения этих соотно­шений измеряют ширину коронок зубов (10 временных или 12 постоянных) и суммируют полученные данные. С помощью мягкой проволочной лигатуры, капроновой лески или гибкой пластиковой линейки измеряют длину зубной дуги, укладывая эти приспособления от дистальной поверхности первого вре­менного или первого постоянного моляра до дистальной по­верхности одноименного зуба противоположной стороны по середине жевательной поверхности боковых зубов через кон­тактные пункты и по режущим краям передних зубов. Сравни-

104

Таблица 4.2. Сагиттальное расстояние от вестибулярной поверхно­сти центральных резцов до мезиальной поверхности первых моляров (1), сумма ширины постоянного клыка и премоляров (2), разность этих па­раметров в норме (3) по данным измерений моделей челюстей

вают полученные данные и судят о соответствии или несоот­ветствии суммы размеров зубов размеру зубной дуги.

Взаимоотношения размеров резцов. Р. Топп выявил пропор­циональную взаимосвязь между суммой ширины коронок постоянных верхних и нижних резцов при постоянном орто-гнатическом прикусе. Индекс Тонна равен 1,35:

3. И. Долгополова изучила по методике, разработанной Р. Топп, соотношение сумм ширины коронок молочных вер­хних и нижних резцов и подтвердила их взаимосвязь при вре­менном ортогнатическом прикусе. Индекс Долгополовой равен 1 i.

Н. G. Gerlach установил, что соотношение размеров верхних и нижних резцов взаимосвязано с глубиной резцового перекры­тия. При прямом прикусе гармоничное соотношение верхних и нижних резцов возможно при индексе 1,23+3%. Передний сегмент должен быть меньше бокового на 10±3%. Если он равен боковому сегменту или больше, то зубы располагаются тесно.

При глубоком резцовом перекрытии индекс равен 1,42 (индекс Малыгина).

4.2. Размеры сегментов зубных дуг и их соотношения

Соотношение сегментов зубных дуг по Герлаху. Оно позволяет:

1) определить индивидуальные различия размеров сегмен­тов зубных рядов, выделенных с учетом их функциональ­ного единства;

2) установить пропорциональность соотношения сегментов зубных рядов, характерную для нормального прикуса;

3) дифференцировать тесное положение зубов, обусловлен­ное несоответствием их величины, от тесного положения зубов, развившегося в результате сужения или укороче­ния зубного ряда.

Формула Герлаха:

где L — длина; Lor и Lol — длина верхнего правого и левого бокового сегментов; Lur и Lul — длина нижнего правого и левого бокового сегментов; SI — передний верхний сегмент, т. е. сумма мезиодистальных размеров коронок верхних резцов;

105

 

Si — сумма ширины коронок нижних резцов; SI ' — высчитан­ная величина: произведение от умножения суммы ширины нижних резцов на индекс Тонна (1,35) или индекс Герлаха (1,22).

Величину боковых сегментов на верхней и нижней челюстях измеряют от медиальных контактных точек коронок клыков с коронками боковых резцов до дистальных контактных точек первых постоянных моляров с коронками вторых постоянных моляров. Ширина коронок верхних резцов более вариабельна, чем нижних. Верхние боковые резцы относятся к числу руди-ментирующих зубов, поэтому сумма ширины коронок верхних резцов является величиной более изменчивой, чем нижних, что отражается на высчитываемой должной ширине зубных рядов и длине переднего отрезка зубных дуг. В связи с этим индекс Тонна и поправка к этому индексу, сделанная Н. G. Gerlach, представляют значительную ценность для определения гармо­нии величины передних сегментов зубных дуг. При прямом прикусе гармоничное соотношение верхних и нижних резцов возможно лишь при индексе 1,22±3%. Если передний сегмент равен боковому или больше его, то может наблюдаться тесное положение зубов.

Наилучшие соотношения размеров коронок зубов переднего сегмента с коронками зубов боковых сегментов зубных дуг наблюдаются в тех случаях, когда величина переднего сегмента меньше величины боковых сегментов. Это соотношение взаи­мосвязано с глубиной резцового перекрытия и длиной пере­днего отрезка зубных дуг.

При нормальном сменном или постоянном прикусе между величиной сегментов зубных дуг имеются определенные соот­ношения:

1) эквивалентность размеров боковых сегментов;

2) межсегментарная пропорция;

3) гармония величин передних сегментов.

Каждый боковой сегмент верхнего и нижнего зубных рядов (L), включающий клык, премоляры и первый постоянный моляр, при нормальном прикусе равен Lr = Ll+3%. Скученное положение резцов нарастает с увеличением размера переднего сегмента по отношению к боковому. Однако разницу величи­ны отдельных сегментов зубных дуг следует оценивать с уче­том всей сегментарной формулы. Например, увеличение ниж­него переднего сегмента может сочетаться с уменьшением боковых сегментов. Однако в сумме величина верхних сегмен­тов может быть равна величине нижних, чем обеспечиваются правильные межзубные контакты. Превалирование размеров верхних сегментов над размерами нижних при нейтральном смыкании боковых зубов обусловливает глубокое резцовое

106

Таблица 4.3. Сопоставление средних размеров сегментов зубных рядов по Герлаху при ортогнатическом прикусе и сагиттальных анома­лиях прикуса [Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., 1971]

 

Сегмент	Прикус	М+т	а	d	Р
Lo	Ортогнатический	32,58+0,182
	Дистальный	22,48+0,11	-0,16	0,7	0,95
	Мезиальный	30,67+0,265	-1,91	5,9	0,999
SI	Ортогнатический	30,74+0,514
	Дистальный	31,75+0,28	+ 1,01	1,72	0,95
	Мезиальный	29,73+0,39	-1,01	1,57	0,85
Lu	Ортогнатический	31,96+0,271
	Дистальный	31,18+0,16	-0,78	2,5	0,95
	Мезиальный	31,65+0,256	-0,31	0,83	0,95
Si	Ортогнатический	30,71+0,354
	Дистальный	30,51+0,19	-0,2	0,5	0,95
	Мезиальный	29,85+0,39	-0,86	1,63	0,95
2Lo+Sl	Ортогнатический	95,89+0,514
	Дистальный	96,63+0,28	+0,74	1,26	0,95
	Мезиальный	90,90+0,44	-4,99	7,3	0,999
2Lu+Si	Ортогнатический	94,62+0,274
	Дистальный	92,91+0,26	-1,71	4,55	0,999
	Мезиальный	93,02+0,425	-1,6	3,17	0,99

перекрытие. Учет таких компенсаторных особенностей форми­рования прикуса позволяет избежать ошибок в диагностике (табл. 4.3).

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 600; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!