Размеры зубных дуг и их форма

Расположение зубов и размеры зубных дуг. Расположение зубов определяют в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Трансверсальное направление. Для определе­ния индивидуальной нормы ширины зубных дуг применяют метод Пона (Франция), установившего зависимость между суммой ширины коронок верхних четырех резцов и шириной зубных дуг в области премоляров и моляров. Для определения этой зависимости измеряют ширину коронок верхних резцов и расстояние между измерительными точками Пона на жева­тельной поверхности первых премоляров и моляров. На зубах обозначают следующие точки, которые A. Pont избрал, осно­вываясь на исследованиях S. Friel: на _4J и |_4_ — середину межбугровой фиссуры, Ha_6J и |_6_— переднее углубление межбугровой фиссуры, наТ1 и ПГ— наиболее дистально рас­положенную точку ската щечного бугра (контактная точка между премолярами); на "6~j и | 6 — вершину заднего щечного бугра

107

или вершину среднего щечного бугра у пятибугровых моляров.

A. Pont вывел премолярный и молярный индексы, которые выражаются следующими числами:

Таблица 4.4. Зависимость между суммой мезиодистальных разме­ров коронок верхних резцов — 21 I 12(1), суммой мезиодистальных размеров коронок нижних резцов (21 I 12) с учетом малой, средней и большой глубины резцового перекрытия по индексам Герлаха — 1,22, Тонна — 1,35, Малыгина —1,42 (2—4), шириной зубной дуги в области 4—4 и 6—6 по Линдеру—Харту (5—6), длиной переднего отрезка зубных дуг — верхней (lo) и нижней (lu) по Коркхаузу (7—8), аналогичные данные с учетом формы лица по Шварцу (9—12).

 

При ортогнатическом прикусе ширина верхнего и нижнего зубных рядов равна, так как измерительные точки на верхних зубах при центральной окклюзии совпадают с измерительными точками на нижних зубах.

Н. Under и G. Harth (Австрия), применив метод Пона, внесли поправки в индексные числа. По данным этих авторов, премо-лярный индекс равен 85, молярный — 65. В практической работе можно пользоваться указанными индексами для измерения зубных рядов в период сменного и постоянного прикуса (табл. 4.4). Н. Г. Снагина нашла зависимость между суммой ме-зиодистальных размеров 12 постоянных зубов и шириной зуб­ных дуг. По ее данным, ширина зубных дуг между точками Пона в области первых премоляров равна 39,2%, в области первых моляров — 50,4% суммы размеров 12 верхних зубов.

Расположение зубов в трансверсальном направлении — их удаление от срединной плоскости или приближение к ней на каждой челюсти и каждой ее половине — отражается на смы­кании зубных рядов.

В связи с этим определяют вид смыкания боковых зубов в трансверсальном направлении: нормальное, лингвальный или вестибулярный перекрестный прикус и степень его выражен­ности (в миллиметрах или по отношению к величине бугров боковых зубов).

Сагиттальное направление. G. Korkhaus допол­нил метод Пона, предложив определять длину переднего от­резка верхней зубной дуги в зависимости от суммы ширины коронок верхних резцов. Для определения имеющейся длины измеряют расстояние от срединной точки между центральными резцами с вестибулярной поверхности их коронок по средин­ной линии челюсти и до ее пересечения с линией, соединя­ющей точки Пона на первых премолярах.

Длину переднего отрезка нижней зубной дуги высчитывают путем вычитания 2 мм из величины переднего отрезка верхней зубной дуги (толщина режущего края верхних центральных резцов).

 

Сум­ма раз­меров	Сумма размеров нижних резцов при индексе			Ширина зубной дуги в области		Расстояние от 1 [ 1 до		Узкое лицо		Широкое лицо
верх­них рез­цов	1,22	1,35	1,42	4-4	6-6	41 4 (to)	4| 4 (lu)	4-4	рас­стоя­ние 1о	4—4	рас­стоя­ние lu
I	2	3	4	5	&	7	8	9	10	II	12

 

27,0	22,1	20,0	19,0	31,8	41,5	16,0	14,0	29,8	17,0	33,8	15,0
27,5	22,5	20,4	19,4	32,3	42,3	16,3	14,3	30,3	17,3	34,3	15,3
28,0	23,0	20,7	19,7	32,9	43,1	16,5	14,5	30,9	17,5	34,9	15,5
28,5	23,4	21,1	20,0	33,5	43,8	16,8	14,8	31,5	17,8	35,5	15,8
29,0	23,8	21,5	20,4	34,1	44,6	17,0	15,0	32,1	18,0	36,1	16,0
29,5	24,2	21,8	20,8	34,7	45,4	17,3	15,3	32,7	18,3	36,7	16,3
30,0	24,6	22,2	21,1	36,4	46,2	17,5	15,5	33,3	18,5	37,3	16,5
30,5	25,0	22,6	21,5	36,0	46,9	17,8	15,8	34,0	18,8	38,0	16,8
31,0	25,4	23,0	21,8	36,5	47,7	18,0	16,0	34,5	19,0	38,5	17,0
31,5	25,8	23,3	22,2	37,0	48,5	18,3	16,3	35,0	19,3	39,0	17,3
32,0	26,2	23,7	22,5	37,6	49,2	18,5	16,5	35,6	19,5	38,6	17,5
32,5	26,6	24,1	22,9	38,2	50,0	18,8	16,8	36,2	19,8	40,2	17,8
33,0	27,0	24,5	23,2	48,8	50,8	19,0	17,0	36,8	20,0	40,8	18,0
33,5	27,5	24,8	23,6	39,4	51,4	19,3	17,3	37,4	20,3	41,4	18,3
34,0	27,9	25,2	23,9	40,0	52,3	19,5	17,5	38,0	20,5	42,0	18,5
34,5	28,3	25,5	24,2	40,6	53,1	19,8	17,8	38,6	20,8	42,6	18,8
35,0	28,7	25,9	24,6	41,2	53,8	20,0	18,0	39,2	21,0	43,2	19,0
35,5	29,1	26,3	25,0	41,8	54,6	20,5	18,5	39,8	21,5	43,8	19,5
36,0	29,5	26,7	25,3	42,4	55,4	21,0	19,0	40,4	22,0	44,4	20,0
36,5	29,9	27,0	25,7	43,0	56,2	21,5	19,5	41,0	22,5	45,0	20,5
37,0	30,3	27,4	26,0	43,5	57,0	22,0	20,0	41,5	23,0	45,5	21,0
37,5	30,7	27,8	26,4	44,0	57,7	20,5	20,5	42,0	23,5	46,0	21,5
38,0	31,1	28,0	26,8	44,7	58,5	23,0	21,0	42,7	24,0	46,7	22,0
39,0	31,9	28,9	27,5	46,0	60,0	24,0	22,0	44,0	26,0	48,0	23,0
39,5	32,3	29,2	27,8	46,5	60,8	24,5	22,5	44,5	25,5	48,5	23,5
40,0	32,8	29,6	28,1	47,0	61,5	25,0	23,0	45,0	26,0	49,0	24,0

Примечания.

1. Сумма ширины коронок верхних резцов от 36 до 40 мм встречается сравнительно редко.

2. Длина переднего отрезка нижней зубной дуги (l_u) на 2 мм меньше соответствующей длины переднего отрезка верхней зубной дуги (1₀).

 

108

109

Рис. 4.1. Диагностические модели челюстей больной А.

а — до лечения; б — после лечения. Обозначены измерительные точки.

Для удобства применения полученных данных в практичес­кой работе сконструированы специальные приспособления — ортометры.

С помощью гибкой пластиковой линейки (фирма «Dentaurnm», ФРГ) или специальной рулетки [Вольский Э. А.,

ПО

Точилина Т. А., 1984] измеряют длину зубной дуги, укладывая эти приспособления от дистальной поверхности второго вре­менного или первого постоянного моляра до дистальной по­верхности одноименного зуба противоположной стороны по середине жевательной поверхности боковых зубов через кон­тактные пункты и по режущим краям передних зубов. Полу­ченные данные сравнивают с суммой 10 временных или 12 постоянных зубов и судят о соответствии или несоответствии суммы размеров зубов длине зубной дуги.

Одним из признаков мезиального смещения премоляров и моляров является тесное расположение передних зубов. При таких нарушениях нередко отмечаются односторонее несоот­ветствие мезиодистального соотношения боковых зубов и не­совпадение средней линии между центральными резцами и средней линией лица.

Одностороннее несоответствие в расположении боковых зубов определяют по соотношению касательных, проведенных к дистальной поверхности одноименных премоляров и моляров, перпендикулярных срединному небному шву (по Шварцу). При одностороннем мезиальном смещении верхних боковых зубов эти линии не совпадают (рис. 4.1).

При изучении размеров и соотношений сегментов зубных рядов по Герлаху можно установить причину неправильных межокклюзионных контактов. Укорочение боковых сегментов зубных дуг может быть следствием мезиального смещения боковых зубов.

При дифференциальной диагностике физиологической асим­метрии зубных дуг и мезиального смещения верхних боковых зубов сравнивают форму и размеры сторон диагностических треугольников на правой и левой половинах верхнего зубного ряда. Общим катетом для правого и левого треугольников служит срединный небный шов. Второй катет для каждого треугольни­ка — перпендикуляр от измерительных точек Пона на средин­ный небный шов. Гипотенузами являются линии, соединяющие точки Пона на премолярах и молярах с контактной точкой между центральными резцами по Фуссу и срединной точкой на резцовом сосочке по Хорошилкиной. При физиологической асимметрии зубоальвеолярной дуги, несмотря на изменение размеров катетов, квадраты гипотенуз остаются равными. В ре­зультате мезиального смещения боковых зубов размер катетов диагностических треугольников уменьшается, квадрат гипоте­нузы на стороне смещения зубов тоже уменьшается. Двусторон­нее мезиальное смещение боковых зубов распознать труднее, чем одностороннее. С целью его диагностики изучают распо­ложение коронок верхних клыков по отношению к орбиталь­ной плоскости на гнатостатических моделях челюстей по Си-

111

мону, она проходит по средней трети клыков.

При нормально сформиро­ванном прикусе окончания пер­вой пары поперечных небных складок проецируются на сере­дину коронок клыков. Если они приближаются к премолярам, то, по данным G. P. Schmuth, имеется мезиальное смещение боковых зубов.

Рис. 4. 2. Определение мезиально-го смещения боковых зубов по Шмуту.

Для определения мезиального смещения коронок первых верх­них премоляров G. P. Schmuth предложил изучать их располо­жение по отношению к диаг­ностической линии RPT (шов-но-сосочковая поперечная ли­ния). Эту линию проводят че­рез задний край резцового со­сочка и основание первой пары поперечных небных складок перпендикулярно срединному небному шву (рис. 4.2). Соотношение этой линии с коронками клыков зависит от наклона передних зубов и формы альвео­лярного отростка. Если форма неба куполообразная, а скат его передней поверхности отвесный, то при ортогнатическом прикусе поперечная линия проходит в области мезиальной трети коронок клыков; при уплощенной форме неба и пологом скате — в области дистальной трети коронок клыков и лишь при сред­ней форме неба — через середину коронок клыков. При ор­тогнатическом прикусе линия RPT пересекает коронки клы­ков, несмотря на варианты ее положения. Расположение ко­ронок первых премоляров впереди этой линии характеризует их мезиальное смещение. Чем больше смещение, тем дисталь-нее находится поперечная линия. Определение расположения первых премоляров по отношению к линии RPT помогает ус­тановить показания к удалению зубов с целью ортодонтичес-кого лечения, а также оценить его результаты.

Изменение расположения групп зубов, а также недоразвитие или чрезмерное развитие одной или обеих челюстей отражается на соотношении зубных рядов в сагиттальном направлении. Его определяют по смыканию первых постоянных моляров и клыков (нейтральный, дистальный и мезиальный прикус, или I, II и III классы по Энглу). Степень выраженности нарушения соотноше­ний зубных дуг определяют в миллиметрах или по отношению к величине бугров боковых зубов (на '/₂ бугра, на 1 бугор и т. д.).

112

Рис. 4.3. Разновидности открытого прикуса: зубоальвеолярное укоро­чение в области передних зубов верхней (1), нижней (2) и обеих (3) челюстей.

Вертикальное направление. Передние и боковые зубы могут занимать различное положение; для его оценки в качестве плоскостей ссылки используют окклюзионную плос­кость. Если в результате зубоальвеолярного удлинения нижние передние зубы пересекают окклюзионную плокость, такое их положение называют супрапозицией. При зубоальвеолярном укорочении они отстоят от окклюзионной плоскости, т. е. находятся в положении инфрапозиции (рис. 4.3).

Для определения на диагностических моделях челюстей степени искривления окклюзионной плоскости можно пользо­ваться приспособлением, состоящим из двух взаимно перпен­дикулярных линеек. Одну из них устанавливают на режущих краях резцов и дистальных буграх моляров, вторую, скреплен­ную с первой подвижным шарниром и заканчивающуюся конусом, устанавливают с упором в середину межбугровой фиссуры боковых зубов. Определяют в миллиметрах располо­жение каждого зуба относительно окклюзионной плокости [Постолаки И. И., 1967].

Глубина резцового перекрытия зависит от сагиттального наклона осей зубов. При протрузии верхних резцов глубина перекрытия уменьшается, при ретрузии их — увеличивается. Зубоальвеолярные удлинение и укорочение отражаются на соотношении зубных рядов в вертикальном направлении, что определяют по глубине резцового перекрытия (глубокий при­кус) или величине расстояния между режущими краями вер­хних резцов и режущими краями нижних (открытый прикус). Степень выраженности таких нарушений определяют в милли­метрах или по отношению к высоте коронок резцов (глубокий прикус на '/, высоты коронок резцов, ²/₃, ³/₄ ^{и т}- Д-)-

Форма зубных дуг. Расположение зубов обусловливает форму зубной дуги. При ортогнатическом прикусе верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, а нижняя — параболы.

113

Симметроскопия. Данный метод позволяет изучить местоположение зубов в трансверсальном и сагиттальном на­правлениях. Ортокрест (ортодонтический крест) применяют для экспресс-диагностики. Он представляет собой прозрачную пластинку, на которую нанесен крест с миллиметровыми делениями или миллиметровая сетка с делением через 1 или 2 мм. Ее накладывают на модель верхней челюсти, орентируют крест по срединному небному шву и изучают расположение зубов по отношению к срединной и поперечной линиям. С по­мощью симметроскопа можно изучить модели челюстей с большей точностью, поскольку конструкции этих приспособ­лений позволяют ориентировать модель челюсти, жестко фик­сировать ее и воспроизводить аналогичное положение при контрольном исследовании. Первые симметроскопы предложи­ли P. Siebert, W. Zielinsky и др. В практической работе приме­няют симметроскоп Коркхауза. В нем модель верхней челюсти устанавливают на опорной площадке, ориентируют ее по сре­динному небному шву и фиксируют винтами. По краям сим­метроскопа имеются шкалы, вдоль которых перемещают туго натянутые и перпендикулярно расположенные проволочные визиры. С их помощью определяют положение зубов, что уменьшает оптические ошибки, связанные с преломлением света в прозрачной пластине.

Фотосимметроскопия — метод симметроскопии диагностических моделей челюстей с последующим их фото­графированием в определенном режиме. Фотографию моделей челюстей с спроецированной на нее миллиметровой сеткой в дальнейшем изучают и измеряют.

Симметрография. Существуют симметрографы кон­струкции Коркхауза и Филипса, Брюкля, Ван-Луна, Симона, Володкина. В этих приборах изучаемую диагностическую модель челюсти ориентируют и затем фиксируют относительно пер­пендикулярно расположенных измерительных шкал. Для удоб­ства и точности исследования основание, на котором фикси­руют модель челюсти, вращают. Оно имеет градуировку, что позволяет повернуть модель челюсти под нужным углом к измерительным шкалам. Затем визиром симметрографа наносят на модель челюсти разметку, изучают симметричность распо­ложения зубов и форму зубной дуги.

Если визир гнатографа Симона, симметрографа Коркхауза или другого подобного измерительного аппарата (например, аппарата Стентона) соединен с передающей системой, то появляется возможность воспроизвести на плоскости (чаще на миллиметровой бумаге) контуры зубной дуги натурального или увеличенного размера, проекцию зубных дуг друг на друга, кривые небного свода в различных сечениях.

Параллелография. Возможна при применении изме­рительного устройства, которое предложил М. 3. Миргазизов, Э. А. Могилевский, Р. В. Бузук и Н. А. Зубарев. Это усовершен­ствованный параллелометр с угломерным механизмом, кото­рый позволяет проводить сагиттальные, трансверсальные и угловые измерения. На модели челюсти находят условную базовую точку отсчета. В качестве такой точки М. 3. Миргазизов и соавт. используют точку пересечения срединносагиттальной и транс-версальной линий. Последняя проходит через мезиальную поверхность первых постоянных моляров.

Геом.етрическ и-г рафические репродукции — это изображение нормальной индивидуальной формы зубных дуг по Бонвиллю, Гизи, Хоулею, Герберу и Гербсту, Шварцу. При расчетах ее величины эти авторы учитывали размер ко­ронок передних зубов (резцов и клыков) или сумму мезиоди-стальных размеров всех зубов, в том числе и третьих постоян­ных моляров. А. М. Schwarz установил, что в периоде времен­ного прикуса форма верхней зубной дуги близка к форме круга, диаметром которого является ширина зубной дуги между ве­стибулярными поверхностями вторых молочных моляров. Он сконструировал ортокрест, на котором нанесены полуокруж­ности различного радиуса с интервалом в 2 мм.

Диаграмму Хоулея, Гербера и Гербста строят на основании пропорциональной зависимости формы зубной дуги от суммы размеров коронок верхних передних зубов. Шесть верхних пе­редних зубов располагаются по дуге, которая является отрезком окружности, описанной радиусом, равным половине суммы размеров этих зубов. Далее этим радиусом на окружности от­мечают вправо и влево две точки. Меньшая часть окружности, полученная таким способом, представляет собой передний участок верхней зубной дуги.

Для определения положения боковых сегментов верхней зубной дуги строят равносторонний треугольник. Сторона его является радиусом для вычерчивания большого круга. Из точки пересечения окружности первым диаметром напротив вписан­ного малого круга отмечают радиусом вправо и влево две точки, соединяют их с концами переднего сегмента. Эти отрезки отражают местоположение верхних боковых зубов. Однако боковые зубы располагаются не строго по прямой. В связи с этим внесена поправка: прямые линии заменили дугами. Для простоты и быстроты практического применения описанного способа можно пользоваться набором дуг Хоулея, Гербера и Гербста, подбирать их в зависимости от ширины трех верхних передних зубов (центрального резца, бокового резца и клыка).

Варианты форм зубных дуг зависят от размера и формы зубов. Принято считать, что расположение бугров и фиссур

 

114

115

зубов позволяет установить
рациональную форму зубных
дуг, которая обеспечила бы
наилучшую артикуляцию. Для
определения индивидуаль­
ной нормальной формы зуб­
ной дуги сконструирован
стереограф, с помощью ко­
торого репродуцируют с
пятикратным увеличением
бугры и фиссуры зубов, а
также границы поверхностей
их коронок, выявляют мини­
мальные наклоны и поворо­
ты зубов. На изображение
одной зубной дуги по зара­
нее маркированным точкам
накладывают изображение
Рис. 4.4. Методика определения противоположной зубной
сагиттальных и трансверсальных дуги. Для изучения нарушен-
размеров зубных дуг.                     ной формы зубных дуг и

построения их индивидуаль­ной нормальной формы ре­комендуется находить центр жевательной поверхности каждого зуба и затем общий центр зубной дуги, что позволяет рассчи­тать путь каждого зуба при его перемещении из аномального положения в нормальное.

Сагиттальные и трансверсальные размеры зубных дуг можно определять по способу, предложенному Ю. К. Петровой (1984). Расстояния от режущих краев верхних резцов, бугров клыков, точек Пона на премолярах (рис. 4.4) и молярах измеряют в сагиттальном направлении по линии, проведенной через цен­тральную точку резцового сосочка перпендикулярно срединно­му небному шву, в трансверсальном — до срединного небного шва. Расстояния от режущих краев нижних резцов, бугров клыков, точек Пона на премолярах и молярах в сагиттальном направлении измеряют до линии, проведенной через точку Пона на дистально расположенном моляре, в трансверсальном — до срединной линии нижней челюсти.

Для измерения используют сетку с миллиметровыми деле­ниями, которую накладывают на модель так, чтобы средняя линия сетки совпадала со срединным небным швом или сре­динной линией нижней челюсти, а перпендикулярная ей линия — с названными выше линиями. На моделях челюстей карандашом маркируют линии отсчета, срединные точки на режущих краях резцов, буграх клыков, а также измерительные

116

точки Пона на первых премолярах (или временных молярах) и первых постоянных молярах. По величине перпендикуляров, проведенных из маркированных точек на линии отсчета, судят о расположении зубов. Определяют общую длину зубных дуг (Lo и Lu) по размеру перпендикуляров, опущенных из срединных точек режущих краев резцов на линию, проведенную через точку Пона на первых постоянных молярах, вычисляют разли­чия в длине зубных дуг верхней и нижней челюстей (Lo—Lu), разницу между размерами ширины зубных дуг в области вер­хних и нижних клыков (В 3 I 3 — В 3 I 3).

Оценка положения зубов правой и левой половины зубных рядов путем измерений от линий отсчета позволяет:

1) определить асимметрию их положения в сагиттальном и трансверсальном направлениях, что важно для уточнения степени выраженности нарушений, трудности их устра­нения и планирования лечебных мероприятий;

2) сопоставить размеры с целью оценки изменений, достиг­нутых в процессе лечения аномального прикуса, а также происшедших после его окончания до проверки отдален­ных результатов.

Рис. 4.5. Форма зубных дуг больной М. до лечения нейтрального глу­бокого прикуса (а) и после его окончания (б) (схема). Объяснение в тексте.

Непрерывная линия — форма имеющихся зубных дуг, пунктирная — форма зубных дуг при индивидуальной норме.

117

По размерам, полученным на моделях челюстей пациентов в различные сроки (до лечения, после его окончания и при проверке отдаленных результатов), можно графически изобра­зить форму зубной дуги, а также форму, которая должна быть в норме. Для этого на миллиметровой бумаге чертят систему координат, где ось ординат — срединная линия челюстей (R), ось абсцисс для верхней зубной дуги — линия, проведенная через срединную точку резцового сосочка (Р), перпендикуляр­но линии R, для нижней — линия, проведенная через точку Пона на дистально расположенном моляре (ММ')- На оси ординат откладывают размеры, отражающие сагиттальное расположе­ние зубов, на оси абсцисс — размеры, отражающие их транс-версальное расположение. Из точек проводят перпендикуляры, места пересечения которых соответствуют расположению изме­ряемой точки каждого верхнего и нижнего зуба. Полученные точки соединяют линиями (рис. 4.5). Изображение форм зубных дуг, имевшееся до лечения, в процессе лечения и после окон­чания, переносят на прозрачную перлоновую пленку и сопо­ставляют по линиям отсчета с целью выявления изменений расположения зубов.

4.4. Размеры альвеолярных отростков и неба

Размеры и формы альвеолярных отростков, неба. В результате изучения размеров зубов и степени их смещения не всегда удается установить причины, которые привели к аномалии прикуса, поскольку нарушения могут локализоваться за пределами зуб­ного ряда. К числу таких нарушений относят несоответствие размеров зубной дуги и ее апикального базиса.

Пропорциональную взаимозависимость размеров зубных дуг и их апикального базиса при ортогнатическом прикусе уста­новил Н. Howes. Полученные им данные были подтверждены Н. Г. Снагиной (табл. 4.5).

В трансверсальном направлении ширину апикального базиса измеряют на верхней челюсти между наиболее глубокими точками Клыковых ямок, на нижней челюсти — отступя на 8 мм вниз от места пересечения горизонтальной линии, соединяю­щей шейки нижних клыков и первых премоляров, и вертикаль­ной линии, проходящей через вершину их межзубного десне-вого сосочка. В норме ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44%, нижней — 43% от суммы медио-дистальных размеров 12 постоянных зубов (резцов, клыков, премоляров и первых постоянных моляров) каждой челюсти.

Сужение зубного ряда обычно сопровождается сужением апикального базиса. Оно может быть двух степеней [Снаги-на Н. Г., 1965]:

Таблица 4.5. Средние данные зависимости ширины зубных дуг, ширины и длины их апикального базиса от суммы 654321 I 123456 зубов

rv... "	.		'			•
Сумма	Ширина	зубной	Ширина,	Длина,	Ширина,	Длина,
размеров	дуги	мм	мм	мм	мм	мм
12 зубов	в области	в области	апикального базиса		апикального базиса
	4|4	6|6	верхней	зубной	нижней	зубной
			дуги		дуги
75	29,400	37,800	33,00	29,25	30,00	32,25
76	29,792	38,304	33,44	29,64	30,40	32,68
77	30,184	38,808	33,88	30,03	30,80	33,11
78	30,576	39,213	34,32	30,42	31,20	33,54
79	30,968	39,816	34,76	30,81	31,60	33,97
80	31,360	40,320	35,20	31,20	32,0	34,40
81	31,752	40,824	35,64	31,59	32,40	34,83
82	32,144	41,328	36,08	31,98	32,80	35,26
83	32,536	41,832	36,52	32,37	33,20	35,69
84	32,928	42,336	36,96	32,72	33,60	36,12
85	33,320	42,840	37,40	33,15	23,00	36,55
86	33,712	43,334	37,84	33,54	34,40	36,98
87	34,104	43,848	38,28	33,93	34,80	37,41
88	34,496	44,352	38,72	34,32	35,20	37,84
89	34,888	44,856	39,16	34,71	35,60	28,27
90	35,280	45,360	39,60	35,10	36,00	38,70
91	35,672	45,864	40,04	35,49	36,40	39,13
92	36,074	46,368	40,49	35,88	36,80	39,56
93	36,456	46,872	40,92	36,92	37,20	39,99
94	36,848	. 47,736	41,36	36,66	37,60	40,62
95	37,240	47,880	41,80	37,05	38,00	40,85
96	37,632	48,384	42,24	37,44	38,40	41,28
97	39,024	48,888	42,68	37,83	38,80	41,71
98	38,516	49,392	43,12	38,22	39,20	42,14
99	38,808	49,896	43,56	38,61	39,60	42,57
100	39,200	50,400	44,00	39,00	40,00	43,00
101	39,592	50,904	44,44	39,39	40,40	43,43
102	39,984	51,408	44,88	39,78	40,80	43,86
103	40,376	51,912	45,32	40,17	41,20	44,29
104	40,768	52,416	45,76	40,56	41,60	44,72
105	41,160	52,920	36,20	40,95	42,00	45,15
106	41,552	53,424	46,64	41,34	42,40	45,58
107	41,944	53,928	47,08	41,73	42,80	46,01
108	42,336	54,432	47,52	42,12	43,20	46,44
109	42,728	54,936	47,98	42,51	43,60	46,87
ПО	43,120	55,440	48,40	42,90	44,00	47,30
111	43,512	55,944	48,81	43,29	44,40	47,73
112	43,904	56,448	29,28	43,68	44,80	48,16
113	44,296	56,952	49,72	44,07	45,20	49,59
114	44,688	57,456	50,16	44,46	45,50	39,02
115	45,080	57,960	50,60	44,85	44,85	46,00
116	45,472	58,464	51,04	45,24	46,40	49,88

Примечание. Ширина зубной дуги рассчитана по индексам Снагиной, ширина и длина апикального базиса — по индексам Хауса.

 

118

119

1) ширина апикального базиса от 42 до 39% на верхней челюсти и от 41 до 38% на ниж­ней;

2) ширина апикального базиса от 39 до 32% на верхней челюсти и от 38 до 34% на ниж­ней.

При сужении I степени
можно надеяться, что пос­
ле расширения зубного
ряда рецидива аномалии не
наступит. При сужении II
степени имеются показа­
ния к уменьшению разме­
ра зубной дуги за счет
удаления отдельных зубов
по ортодонтическим пока-
Рис. 4.6. Аппарат Коркхауза со среза- заниям для устранения
ющей решеткой для определения несоответствия между раз-
формы и размеров свода неба.    мерами зубной дуги и ее

апикального базиса.

В вертикальном направлении изучают высоту альвеолярного отростка со стороны преддверия полости рта и высоту неба. Высоту неба измеряют с помощью трехдименсионного циркуля или симмет-рографа Коркхауза со срезающей решеткой на уровне первых премоляров и первых постоянных моляров. Срезающую решетку устанавливают при исследовании во фронтальной плоскости на измерительные точки Пона на премолярах, а затем на молярах. В соответствии с расположением окончаний игл симметрогра-фа чертят на бумажной ленте с миллиметровой сеткой контуры зубов с вестибулярной, жевательной и язычной поверхностей, затем контуры альвеолярного отростка на правой и левой половинах челюсти до переходной складки слизистой оболочки с вестибулярной поверхности и до середины свода неба с язычной поверхности. Следят, чтобы спицы легко прикасались к модели челюсти и не соскальзывали по скату альвеолярного отростка. После этого маркируют срединную плоскость и про­водят касательную к буграм премоляров и моляров при ори­ентации на срединный небный шов. На чертеже определяют высоту свода неба на уровне 4_J_4 и 6 | 6 зубов и его сагит­тальный размер (рис. 4.6).

О конфигурации твердого неба судят по форме трансвер-

120

Рис. 4.7. Определение площади неба с помощью планиметра.

сальных и сагиттальных кривых [Яворовская А. И., 1948; Хо-рошилкина Ф. Я., 1970]. Полученные результаты сопоставляют сданными, характерными для ортогнатического прикуса. Кроме того, сравнивают форму и размеры сагиттальных и трансвер-сальных контуров неба детей с зубочелюстными аномалиями их родителей, что позволяет выявить их подобие или различие.

Для определения площадей неба в сагиттальной и трансвер-сальной плоскостях на уровне 4 | 4 и 6_|_jS, ограниченных окклюзионной плоскостью, применяют метод планиметрии. С этой целью используют полярный планиметр для определения площадей плоских фигур (рис. 4.7). Полученные данные сравни­вают со средними нормами. По выявленному различию судят о степени нарушения формы альвеолярного отростка челюсти.

К техническим достижениям изучения зубоальвеолярных отклонений относят графический способ исследования с по­мощью компьютера, а также прямой сбор цифровых данных двухмерным или трехмерным [Van der Linden F. P., 1970] путем.

В ортодонтии и детской стоматологии для быстрого и точ­ного расчета диагностических данных, а также для прогнози­рования развития зубочелюстной системы можно применять ортодонтометр. Его аналогом являются диагностические табли­цы, а прототипом — ортометр Коркхауза. С помощью ортодон-тометра врач быстро и в достаточном объеме получает инфор-

12!

 

 

Рис. 4.8. Ортодонтометр: лицевая (а) и оборотная (б) стороны.

Рис. 4.8. Продолжение.

 

мацию, необходимую для постановки диагноза [Хорошилки-на Ф. Я., Малыгин Ю. М., Вольский Э. А., 1983] (рис. 4.8). Све­дения получают одномоментно об 11 искомых параметрах, вы­деленных из 1125 единиц информации, заложенных в приспо­соблении, которые представляют собой среднюю индивидуа­лизированную норму. Устройство состоит из трех дисков: двух наружных (неподвижных) и одного внутреннего, вращающе­гося вокруг общей оси. Две стороны подвижного диска раз­делены графически на 16 больших и 96 малых секторов, в которых радиально нанесены все необходимые цифровые данные. На наружных дисках имеются прорезные секторы, в которых при вращении подвижного диска появляется цифро­вая информация.

На лицевой стороне ортодонтометра (диск «а») находят размер суммы коронок верхних резцов SI, соответствующий Si, с учетом глубины резцового перекрытия (в частности, сектор 1 — прикус ортогнатический, сектор 2 — прямой, сектор 3 — глубокий (см. нижнюю половину диска). В верхней половине диска обозначены нормальные размеры боковых сегментов зубных дуг (L), соответствующие определенным размерам Si (в секторе 5 при ортогнатическом прикусе, в секторе 6 — при прямом, в секторе 7 — при глубоком). В секторах 4 и 8 обозначены суммы ширины коронок посто­янных клыков и премоляров для нижней (4) и верхней (8) челюстей, прогнозируемые по Si, и процент вероятности полученных данных.

 

122

123

находят нормальную ширину зубных дуг в области

На оборотной стороне ортодонтометра (диск «б») справа

(сек-

тор 9), 6.

6. (сектор 10), длину переднего отрезка верхней зуб-

6

ной дуги (сектор 11), длину переднего отрезка нижней зубной дуги (сектор 12), соответствующие Si при ортогнатическом прикусе. На левой стороне диска определяют длину и ширину апикального базиса нижней и верхней зубной дуги, исходя из суммы ширины коронок 12 зубов (сектор 13). Пользуясь ортодонтометром, можно определить:

1) пропорциональность размеров верхних резцов нижним резцам в пределах 19—25,9 мм с точностью до 0,1 мм при нормальном, прямом и глубоком прикусах;

2) длину боковых сегментов зубных дуг, пропорциональную сумме размеров нижних резцов;

3) ширину зубной дуги в области первых премоляров;

4) ширину зубной дуги в области первых моляров;

5) длину переднего отрезка верхней зубной дуги;

6) длину переднего отрезка нижней зубной дуги для нор­мального, широкого и узкого лица;

7) ширину и длину апикального базиса верхней и нижней зубных дуг в зависимости от суммы размеров 12 посто­янных зубов.

Кроме того, можно определить необходимое место для постоянных клыков и премоляров до их прорезывания по сумме ширины коронок нижних резцов с точностью от 5 до 95%, а следовательно, установить показания к удалению отдельных зубов при значительном дефиците места.

Для удобства пользования ортодонтометром выбраны опти­мальные значения суммы ширины коронок нижних резцов от 19 до 25,9 мм и суммы ширины 12 постоянных зубов от 81 до 104 мм. В информационную основу ортодонтометра заложены сведения по описанным выше диагностическим методикам.

Следует подчеркнуть, что изучение моделей челюстей не всегда позволяет получить информацию, достаточную для постановки диагноза. Для уточнения средней индивидуальной нормы, установления гнатических форм зубочелюстных анома­лий требуются другие лабораторные методы. Они могут быть самостоятельными или сочетаться с изучением диагностичес­ких моделей челюстей.

Глава 5

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКАЯ И ФОТОМЕТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

5.1. Антропометрическое исследование головы

Антропометрическое исследование головы включает изучение ее размеров, размеров и формы лица и отдельных его частей, а также взаимосвязи размеров и формы лицевого отдела черепа и зубоальвеолярных дуг.

Размеры головы, размеры лица и отдельных его частей. При изучении размеров головы ориентируются на расположение различных антропометрических точек, принятых на Междуна­родном конгрессе антропологов во Франкфурте-на-Майне в 1884 г. В ортодонтии используют некоторые из костных точек и соответствующие им точки на коже лица.

В антропологии приняты две системы условных обозначений — цифровая и буквенная. Примером цифровой системы является список Мартина, примером буквенной системы — программа Велькера, принятая и дополненная А. П. Богдановым, а затем английскими краниологами. Измеряемые размеры черепа обозначают начальны­ми буквами, большей частью немецких слов: L (Longe — длина),' В (Breite — ширина), Н (Hohe — высота), GH (Gesichts Hohe — высота лица), GB (Gesichts Breite — ширина лица), U (Umfang — объем) и др. Антропологи нашей страны пользуются системой цифровых обозначений Мартина. В зарубежной литературе чаще встречаются буквенные обозначения. В 1906 г. состоялся антропологи­ческий съезд в Монако, где было принято соглашение об унифи­кации краниометрических обозначений.

В табл. 5.1 приведены антропометрические показатели лице­вого черепа, которые наиболее часто используются в ортодон-тической практике.

Скуловой диаметр — наибольшее расстояние между наруж­ными поверхностями скуловых дуг.

Средняя ширина лица — расстояние между наиболее выпук­лыми участками скуловых дуг.

Верхняя высота лица — расстояние между точками назион и альвеолярной точкой.

Полная высота лица — расстояние между точками назион и гнатион. Отношение полной высоты лица к скуловому ди­аметру называется общим лицевым указателем.

125

126

Длина альвеолярной дуги — расстояние от простиона до пересечения медианной плоскости с линией, соединяющей задние края альвеолярного отростка верхней челюсти. После­дняя точка определяется по нитке, натянутой между задними краями альвеолярного отростка верхней челюсти и крыловид­ными отростками основной кости.

Длина неба — расстояние от точки пересечения медианной плоскости с линией, соединяющей задние края резцовых аль­веол, до точки пересечения той же плоскости с линией, со­единяющей задние точки твердого неба, находящиеся в осно­вании задней носовой ости.

Мыщелковая ширина — расстояние между наружными краями обоих мыщелков.

Угловая ширина — расстояние между точками гонион.

Высота ветви — расстояние от точки гонион до верхней точки мыщелка параллельно заднему краю ветви.

Наряду с оценкой данных измерения головы применяют описательные характеристики. В их основу положена не груп­повая, а индивидуальная изменчивость. Лица по форме делят на широкие, средние и узкие. Кроме того, они могут быть круглыми, квадратными, имеющими форму усеченного конуса или шестигранника. При изучении профиля различают сред­ние, выпуклые и вогнутые лица. На форму лица влияет вели­чина надбровных дуг, носа, нижнего края грушевидного отвер­стия, передненосовой ости, подбородка.

Антропологи, изучая законы пропорциональности отдель­ных частей тела, нашли так называемое золотое сечение, т. е. деление величины на две неравные части, когда целое отно­сится к большей части (13:8), как большая часть относится к меньшей (8:5), т. е. большая часть является средней пропорци­ональной между целым и меньшей частью. «Золотое сечение» лица (от лобной точки до подбородка) проходит по перено­сице, «золотое сечение» гнатической части лицевого скелета (от кончика носа до подбородочной точки) проходит при закрытом рте по линии смыкания губ; при открытом рте это расстояние равно дистанции от подбородочной точки до вер­хней губы. «Золотой циркуль», предложенный для определения места «золотого сечения», делит любую величину в указанных соотношениях.

Для определения соотношений участков черепа предложе­ны индексы, по величине которых различают типы головы и лица.

Форму головы определяют по формуле:

127

При показателе до 75,9 — долихоцефалическая, 76,0 — 80,9 — мезоцефалическая, 81,0—85,4 — брахицефалическая, 85,5 и более — гипербрахицефалическая форма.

Форму лица по Гарсону определяют в соответствии с со­отношением:

До 78,9 — очень широкое лицо, гиперэурипрозопное, 79,0— 83,9 — широкое лицо, эурипрозопное, 84,0 — 87,9 — среднее лицо, мезопрозопное, 88,0—92,9 — узкое лицо, лептопрозоп-ное, 93,0 и более — очень узкое лицо, гиперлептопрозопное.

Определяя форму лица по Кольману, пользуются формулой:

В зависимости от величины полного лицевого индекса раз­личают лица широкие, средние и узкие (эури-, мезо- и леп-розопные).

Форму лица можно определить с помощью лицевого индек­са по Изару IFM (индекс фациальный морфологический).

Длину лица измеряют от точки офрион (oph) до точки гнатион (gn). Точка офрион находится на пересечении средней линии лица и касательной к надбровным дугам, точка гнати­он — на средней линии лица под подбородком. Ширину лица определяют между наиболее выступающими точками на ску­ловых дугах (zy). По полученным данным длины и ширины лица (в миллиметрах) высчитывают лицевой индекс Изара:

Величина индекса 104 и больше характеризует узкое лицо, от 97 до 103 — среднее, 96 и меньше — широкое лицо.

Установлена взаимосвязь между формой лица, шириной и длиной зубных дуг и их апикального базиса, поэтому для определения средней индивидуальной нормы размеров зубных дуг делают поправку на форму лица.

Антропометрическое исследование головы включает изуче­ние гипсовых масок, в том числе с ориентированными в них диагностическими моделями челюстей. Van Loon (Голландия) вмонтировал модели челюстей в маску лица, ориентируясь на взаимно перпендикулярные плоскости с целью определения взаимоотношений костей мозгового и лицевого отделов черепа с челюстями. Диагностика нарушений облегчается при фикса­ции маски в середине куба-череподержателя, имеющего про-

128

зрачные стенки и металлические грани. Маски ориентируют так, чтобы франкфуртская горизонталь совпадала с верхней поверхностью куба.

Van Loon имел последователей (В. Е. Dewel, A. Korbitz, G. Korkhaus и др.). A. Korbitz предложил одновременно с по­лучением маски лица делать односторонний стенсовыи оттиск боковых зубов и фиксировать этот оттиск в маске с помощью проволоки. Для лучшей оценки взаимоотношений челюстей и профиля лица G. Korkhaus рекомендовал разрезать маску по срединно-сагиттальной плоскости и монтировать в маске мо­дели челюстей по методике Кербитца. S. Drejfus предложил ограничиться изготовлением^ маски профиля в виде узкой полосы, расположенной по середине лица, маркировать орби­тальную и горизонтальную плоскости, с их учетом располагать в маске гнатостатические модели челюстей, распиленные по срединной плоскости, и затем проводить необходимые иссле­дования.

Изучение взаимосвязи размеров и формы лицевого отдела черепа и зубоальвеолярных дуг. Зубоальвеолярные дуги в процессе роста и формирования зубочелюстной системы находятся во взаимо­связи с ростом челюстей, лицевого отдела черепа и всего орга­низма в целом. Имеется пропорциональная зависимость между формой и размерами зубоальвеолярных дуг и лица. Выявление дисгармоний помогает дифференциации нарушений. В зависимо­сти от формы лица исследуемого A. Pont рекомендовал поправки в определенные им индексные числа ширины зубных дуг. Эти пожелания А. М. Schwarz выполнил и внес дополнения при расчете средней индивидуальной нормы ширины и длины зуб­ных дуг исследуемого. При широком лице средняя индивидуаль­ная ширина зубной дуги должна быть увеличена на 2 мм, а длина переднего отрезка зубных дуг уменьшена на 1 мм; при узком лице средняя ширина зубной дуги должна быть уменьшена на 2 мм, а длина переднего отрезка зубных дуг увеличена на 1 мм.

Ширина зубных дуг между точками Пона на первых посто­янных молярах составляет, по данным Н. Berger (1927), '/₃ ^от ширины лица, измеренной между скуловыми дугами. Однако эта зависимость характерна для лиц старше 20 лет, т. е. после окончания роста и развития лицевого скелета. G. Izard устано­вил, что ширина лица (размер между скуловыми дугами, умень­шенный на толщину мягких тканей) в 2 раза больше, чем самая широкая часть верхней зубоальвеолярной дуги, которую изме­ряют по наружной поверхности альвеолярного отростка на уровне дистальной границы вторых постоянных моляров (рис. 5.1). Размер лица, измеренный от наиболее высоко расположенной точки наружного слухового прохода до контактной точки между верхними центральными резцами, в 2 раза больше длины верхней

5—1376                                                                                                                 129

Рис. 5.1. Измерительные точки на верхней челюсти и скуловых дугах и размеры для вычисления индек­сов Изара и Бергера.

Z — Z — между скуловыми дугами; d — d — между верхними седьмыми зубами (диаметр зубной дуги по Иза-РУ); Р — Р — между первыми пре-молярами; М — М — между первыми молярами; L — L — между дисталь-ными точками вторых постоянных мо­ляров; i — резцовая точка; 1о — длина переднего отрезка верхней зубной дуги.

зубной дуги, измеренной от той же резцовой точки по сре­динному небному шву до ме­ста его пересечения с транс-версальной линией, соединя­ющей точки измерения мак­симальной ширины зубоаль-веолярной дуги. Опираясь на установленную закономерность, G. Izard раз­работал методику определения нормальной индивидуальной формы верхней зубной дуги с помощью эллипсографа. Для построения эллипса, соответствующего форме верхней зубной дуги, вычерчивают крест. Одна его сторона равна ширине лица, другая — ширине зубоальвеолярной дуги обследуемого. При построении креста обе его стороны делят пополам. Затем чертят радиусы, с помощью которых можно описать части двух ок­ружностей, проходящих через конечные точки креста, и по­лучить эллипс, половина которого представляет собой искомую форму зубной дуги.

При проверке индексов Изара и Бергера установлено, что они колеблются в зависимости от возраста, пола и расы об­следуемых. Поданным Н. Г. Снагиной (1965), у детей в возрасте 11 — 15 лет при ортогнатическом прикусе ширина лица в обла­сти скуловых дуг в 2 '/₂ раза больше ширины зубной дуги в области моляров. По D. Eismann (1972), у детей в возрасте 7— 11 лет при нормально сформированном прикусе индекс Изара равен 2,04±2,1, коэффициент корреляции — 0,51, а по данным G. P. Schmuth — соответственно 0,438 для мальчиков в возрасте 8—14 лет и 0,572 для девочек 8—14 лет. Эти значения коэф­фициентов корреляции указывают на среднюю связь ширины лица и ширины верхней зубоальвеолярной дуги. Индексы Изара и Бергера можно учитывать в практической работе как вспо­могательные.

Рис. 5.2. Изучение формы профиля лица по Муци.

Форма лица. На форму лица влияют размеры частей лицевого и частично мозгового отделов черепа, их расположение, а также размеры и расположение мягких тканей челюстно-лицевой об­ласти.

Исследователи стремились перейти от качественного пред­ставления о форме лица (широкое, узкое, овальное и т. д.) к его количественной характеристике на основании изучения его ширины, высоты и глубины.

Дальнейшие исследования были направлены на выяснение закономерностей строения лицевого скелета, взаимозависимо­сти строения зубочелюстной системы и других частей лицевого и мозгового отделов черепа, что позволило решить вопрос о «средней норме» формы лица, особенно в профиль (рис. 5.2).

Геометрические репродукции формы лица. Созданы инструменты и приспособления, которые позволяют с большой точностью одномоментно определить размеры лица, ориентированного в трех взаимно перпендикулярных направ­лениях. К их числу относят прозонометр Беннета, измеритель Тодда—Хельмана, радиогониометр Чешинского, измеритель­ный аппарат Коркхауза, представляющий собой приспособле-

 

130

5*

131

ние, сходное с лицевой дугой Симона. Лицевая часть этого аппарата имеет П-образную форму, каждая ее сторона снаб­жена линейкой. Свободные концы дуги вращаются в приспо­соблениях, закрепляемых в наружных слуховых проходах и имеют градуированную шкалу. Вдоль поперечной части скользит пол­зунок, в котором закреплена выдвигающаяся градуированная указка. С помощью такого приспособления определяют сагит­тальные размеры лица в миллиметрах и угловое расположение основных его точек (назион, субназион, простион, инфраден-тале, гнатион) относительно точек трагион. С помощью указок, расположенных на боковых сторонах П-образного приспособ­ления, определяют ширину лица на уровне скуловых дуг и углов нижней челюсти. Измеряют вертикальные размеры между точками, находящимися на срединно-сагиттальной плоскости лица (назион—субназион, назион—простион, назион—инфра-дентале, назион—гнатион и др.), определяют высоту ветвей нижней челюсти. Полученные данные переносят на миллимет­ровую бумагу, соединяют точки линиями и получают диаграм­мы лица.

С целью изучения формы профиля лица предложена мето­дика обводки и вычерчивания профиля маски на прозрачную бумагу и последующее сопоставление контуров с профилоди-аграммой лица [Schwarz A. M., 1961]. С этой целью были пред­ложены гнатометр и профилометр, представляющие собой систему тонких, длинных, параллельно расположенных спиц, закрепляемых в штативе и на голове обследуемого. Выдвигая спицы из штатива, ими контурируют профиль лица. Противо­положные концы спиц образуют аналогичный контур, который обводят карандашом и копируют на листе бумаги.

Скиаграфическое изучение профиля лица. Скиаграфия — метод изучения формы профиля лица по его тени. Для получения скиаграммы профиля лица используют рамку, в которой закрепляют туго натянутый лист миллимет­ровой бумаги и головодержатель. Эти приспособления прикреп­ляют к подголовнику зубоврачебного кресла. Обследуемый должен находиться в кресле в таком положении, чтобы голова была ориентирована в профиль с помощью головодержателя и слегка касалась листа бумаги. Источник света помещают с про­тивоположной стороны кресла и направляют луч в противопо­ложную от обследуемого сторону в овальное зеркало. Лицо ос­вещают отраженным светом. Это позволяет получить почти па­раллельный пучок света, поэтому тень профиля лица прибли­жается к его истинному размеру. Профиль лица по тени зари­совывают на миллиметровой бумаге. Можно получить идентич­ные скиаграммы до ортодонтического лечения, в процессе его и после окончания лечения и сравнить их.

132

Изучение диаграмм лица. Перенесение антропомет­рических точек на плоскость и последующее их соединение линиями позволяют получить диаграммы лица. При построении диаграмм избирают разные способы ориентации головы, различные плос­кости и точки ссылки, мало изменяющие свое расположение с возрастом, например франкфуртскую горизонтальную плоскость, точку трагион (F. Falck, A. M. Schwarz, L. De Coster).

Наиболее информативны сагиттальные размеры лица и его профилодиаграммы. При их построении используют различное число точек — от 10 до 24. Профилограмму при аномальном прикусе сопоставляют по точкам и линиям с нормальной про-филограммой, построенной !с учетом среднестатистических данных, после изучения лица у обследованных с ортогнатичес-ким прикусом. Накопление таких профилодиаграмм лица с учетом расы, пола, возраста, конституции позволяет точнее подобрать для сравнения нужную профилодиаграмму и рас­сматривать ее как среднюю индивидуальную норму. При срав­нительном изучении профилограмм лица больных с зубочелю-стными аномалиями и с ортогнатическим прикусом определя­ют участки отклонений в строении лицевого скелета. На диа­граммы лица в профиль, фас и аксиальную могут быть спро­ецированы симметрограммы зубоальвеолярных дуг. Их изучение в норме и при зубочелюстных аномалиях помогает дифферен­цировать зубоальвеолярные и гнатические формы зубочелюст­ных аномалий.

5.2. Фотометрическое исследование головы

Черно-белые и цветные фотографии, диапозитивы, диафиль­мы и кинофильмы позволяют в статике и динамике наблюдать за ростом и формированием лица, его изменением в процессе ортодонтического лечения. Количественная оценка помогает сравнить и различить качественные изменения в строении и форме лица в норме и при патологии.

Готовят фотографии головы в фас и профиль. Важно иден­тифицировать получение фотографий, что достигается:

1) одинаковой установкой головы в пространстве;

2) применением одной и той же фотоаппаратуры;

3) одинаковым режимом съемки (освещенность, расстоя­ние, время экспозиции, фотоматериалы);

4) постоянным режимом обработки экспонированных фото­пластинок и фотопленок (проявление, закрепление, вы­сушивание, печать);

5) точной ориентировкой головы относительно точек и плоскостей ссылки в соответствии с используемой мето­дикой.

133

Для установки головы в пространстве в декартовой системе координат используют фотостаты различных конструкций: фотостат Симона, ориентирующий куб Шварца и упрощенные конструкции фотостатов — Коркхауза, Муци, Шварца, Шон-хера, Миргазизова, Переверзева, Эль-Нофели и др. На лице обследуемого обозначают опознавательные точки, через кото­рые на фотоснимке проводят линию ссылки; чаще используют франкфуртскую горизонтальную линию. Устанавливают голову так, чтобы франкфуртская горизонтальная плоскость была па­раллельна полу, а орбитальная и срединно-сагиттальная были перпендикулярны друг другу и франкфуртской плоскости. Для установки головы в фотостате используют приспособление в виде полукруга или круга, которое выполняет те же задачи, что и лицевая дуга в гнатостате Симона. Применение фотостата позволяет получать фотоснимки при одинаковом положении головы и одинаковом расстоянии фотографируемого от объек­тива фотоаппарата.

G. Korkhaus разработал фотостатический метод исследова­ния с использованием вертикально расположенных зеркал. Во время съемки одновременно получают изображение фаса лица, его правого и левого профилей, отраженных в зеркалах. Спе­циальная установка головы вызывает ее принужденное поло­жение, что приводит к нарушению естественного взаимополо­жения мягких тканей лица. Чтобы избежать этого, R. Frankel предложил наносить на кончик носа и на 1,5—2 см кпереди от наружного слухового прохода (ниже скуловой дуги) капли контрастного вещества (бариевая взвесь). Во время фотосъемки пациент должен стоять без напряжения и смотреть на себя в зеркало, удаленное от глаз на 2 м. Важно, чтобы камера фото­аппарата была установлена горизонтально, для чего используют водяной уровень, укрепленный на нижней его поверхности.

При печатании фотографий обращают внимание на то, чтобы нижний их край был четко обозначен. Параллельно этому краю, отражающему горизонтальную плоскость пола, через среднюю часть капли на кончике носа проводят горизонтальную линию. Угол между этой линией и лрямой, соединяющей две контра­стные точки, свидетельствует об угловом отклонении после­дней линии от плоскости пола. При такой методике фотосъемки естественное положение головы не нарушается. Появляется воз­можность изучения осанки, взаимосвязанной с наклоном го­ловы. Достоинство методики Френкеля состоит также в том, что после фотосъемки у исследуемого с нанесенными на лице маркировочными точками получают боковую ТРГ головы. Обозначенные на лице точки отчетливо видны на такой теле­рентгенограмме. Учитывая расположение и величину отклоне­ния линии, их соединяющей, от горизонтальной плоскости,

134

можно определить степень естественного наклона головы и ориентировать телерентгенограмму в горизонтальной плоскости.

По фотографиям головы судят о ее форме и типе лица (широкое, среднее, узкое, овальное, конусовидное, обратно-конусное, асимметричное и т. д.). На фотографии лица отра­жаются некоторые клинические симптомы зубочелюстных аномалий при функциональных и морфологических отклоне­ниях в челюстно-лицевой области, о чем свидетельствует рас­положение мягких тканей, обусловленное функциональными и возрастными изменениями, например двойной подбородок при глосоптозе, симптом наперстка в области подбородка, несмы­кание губ и изменение их формы при нарушениях глотания и дыхания.

При изучении фотографий в фас на них проводят линии, делящие лицо на части, соответствующие его анатомическим особенностям (лобная, глазная, носовая, гнатическая, подбо­родочная). Для исследования проводят параллельные линии на уровне точки трихион, надбровных дуг, углов глаз, нижнего края глазниц, основания носа, ротовой щели, углов нижней челюсти, подбородка. Соединение отдельных точек лица позво­ляет получить его полигоны, изучить линейные и угловые размеры. В. А. Переверзев предложил единую методику опреде­ления формы лица, верхней челюсти и зубов и установил три основные формы лица (прямоугольная, квадратная, треуголь­ная) и три дополнительные (прямоугольно-овальная, квадрат­но-овальная и треугольно-овальная). По данным этого автора, в нашей стране вне зависимости от пола преобладают лица квадратной и квадратно-овальной форм.

При фотометрическом анализе профиля лица по Энглу проводят «линию гармонии» от глабеллярной точки до точки погонион. При нормальном развитии зубочелюстной системы она проходит через крыло носа. Автор изучил расположение профиля лица, особенно губ, относительно этой линии.

О степени выпуклости лица по Кампиону судят по величине угла, образованного касательной ко лбу и кончику носа и касательной к кончику носа и подбородка.

Анализ профиля лица фотостатическйм способом по Симо­ну проводят с учетом расположения орбитальной плоскости. В случае применения данного метода на фотоснимке проводят ухо-глазничную линию от нижнеглазничного края до верхнего края козелка уха и перпендикулярно к ней орбитальную линию. По Канторовичу, проводят линию от глабеллярной точки па­раллельно орбитальной вертикали. Перечисленные линии ис­пользовали для фотометрии G. Izard и G. Korkhaus.

G. Izard систематизировал разновидности профилей лица в виде серий типичных профилей, характерных для сагиттальных

135

аномалии прикуса. Dreyfus предложил наносить на фотоснимки носовую плоскость (Рп), параллельную орбитальной (Рог), про­водимую вниз от точки назион (самая задняя точка на вогну­тости между лбом и носом).

А. М. Schwarz рекомендовал соединять точки субназион (sn) и погонион (pg) и измерять величину профильного угла (Т), образованного этой линией и носовой плоскостью (Рп), для характеристики расположения подносовой и подбородочной то­чек по отношению к носовой плоскости (Рп) и определения степени выпуклости или вогнутости лица. Этот угол равен в среднем 10°. При средней величине угла Т форма профиля лица, по мнению автора, идеальная в эстетическом отношении и названа им «прямой профиль». Если профильный угол больше 10°, то профиль обозначается как скошенный кзади, если мень­ше 10°, — скошенный кпереди. При небольшом изменении величины угла Т гармония черт лица нарушается незначитель­но, но изменяется его выражение: увеличение угла придает лицу выражение нежности, а уменьшение — энергичности. По отношению к линии Т определяют положение губ. Если эта линия делит красную кайму верхней губы пополам и касается наружной поверхности красной каймы нижней губы, то поло­жение губ называют средним. Если губы (одна или обе) на­ходятся впереди среднего положения, то такое положение называют позитивным, если позади — негативным. Форма профиля лица зависит также от толщины мягких тканей. Автор рекомендовал изучать положение губ по отношению к плос­костям Рог и Рп и к ротовой касательной.

В зависимости от расположения верхней губы и подбородка в челюстном профильном поле различают девять типов лица по Шварцу при нормальном прикусе: среднее лицо, лицо со смещением челюстей вперед или назад, лицо с подбородком, расположенным правильно, скошенным кпереди или кзади (рис. 5.3).

Можно ориентироваться на камперовскую горизонталь и изучать углы, образованные этой плоскостью и линиями, соединяющими глабеллярную (g) и подносовую (sn) точки, а также подносовую (sn) и точку гнатион (gn). Из точки трагион (tr) радиусом трагион — глабелла вычерчивают первый полу­круг, а из подносовой точки (sn) радиусом субназион — гла­белла — второй полукруг. В норме эти полукруги пересекаются внизу в точке гнатион (gn). При наличии зубочелюстных ано­малий и нарушениях формы лица находят местоположение точки гнатион, которое должно быть в норме, и сравнивают с име­ющимся. При недоразвитии нижней челюсти и дистальном прикусе точка гнатион обычно расположена позади расчетной, при мезиальном прикусе — впереди.

136

Рис. 5.5. Фотометрическое исследование профиля лица (а). Сопостав­ление формы полигонов у детей и их родителей (б).

Рис. 5.4. Фотометрическое исследование фаса лица (а). Сопоставление формы полигонов у детей и их родителей (б).

G. Korkhaus подчеркнул необходимость изучения особенно­стей формы лба и его наклона, формы надбровных дуг, разреза и расположения глаз, формы спинки носа и расположения его корня, формы губ, подбородка.

Поданным С. J. Burstone, лабиомандибулярный контур более постоянный, чем максилломандибулярный.

С целью характеристики профиля лица R. M. Ricketts пред­ложил определять на фотографиях расположение губ по отно­шению к эстетической плоскости — линии, соединяющей наиболее выпуклые точки носа и подбородка. По данным ав­тора, с возрастом при переходе от временного прикуса к постоянному их конфигурация меняется в связи с изменением угла наклона продольных осей резцов. Ретракция режущих краев верхних резцов на 3 мм приводит к утолщению верхней губы на 1 мм. По данным С. J. Burstone и др., для красивых профилей лица характерно расположение лабиальных и подбородочных точек на одной линии или наличие между ними угла, равного 0,5°. Однако имеются сообщения о том, что оптимальная гар-

138

мония черт лица наблюдается при угле 5,3°. Рекомендуется изучать расположение контура мягких тканей профиля лица по отно­шению к линии профиля — касательной к наиболее выступа­ющим в профиль точкам верхней губы и подбородка, а также измерять величину угла, образованного франкфуртской гори­зонталью и линией профиля (угол г). Этот угол у взрослых равен в среднем 80", у мужчин его средняя величина 82,2°, у женщин — меньше 80,2°, при зубочелюстных аномалиях в воз­расте от 11 до 15 лет — 78°.

Фотометрия лица у детей иуих родителей. Сход­ство и различие формы лица у детей и родителей определяют путем сопоставления формы полигонов, вычерченных на фо­тографиях лица. При исследовании лица в фас проводят сле­дующие линии: срединную плоскость лица (ME), касательную к волосистой части бровей сверху до ее пересечения с воло­систой частью головы (точки te), линии, соединяющие точки te с точкой основания козелков правого и левого уха; линии, соединяющие точки основания козелков ушных раковин с точками углов нижней челюсти; касательные к контурам ниж-

139

ней челюсти (рис. 5.4). Если у ребенка лицо более узкое, чем у родителей, а величина коронок зубов больше средней, то при аномалиях прикуса это является одним из показаний к удале­нию отдельных зубов у ребенка.

При исследовании лица в профиль проводят следующие линии: лучи, соединяющие точку трагуса с точками назион, орбитальной, субназион, погонион, гонион. Последовательно соединяют точки, получая полигоны п — or — sn — pg — go и n — sn — pg (рис. 5.5).

Если при сравнении формы полигонов в фас и в профиль у детей и у их родителей выявляют более узкое лицо у ребенка, чем у его родителей, аномалию прикуса и тесное расположение зубов, такие нарушения устраняют после удаления отдельных зубов.

Важно также сравнить величину угла выпуклости лица п — sn — pg.

Фотометрия лица и челюстей. Дальнейшее усо­вершенствование фотометрического метода заключалось в про­ецировании фотографии моделей челюстей на фотографию лица для детального изучения их взаимоположения в норме и при аномалиях прикуса (V. Andresen и др.). Фотостатические снимки лица и гнатостатических моделей челюстей исследуемого по­лучают при одинаковом расстоянии и идентичной проекции. После этого сопоставляют негативы по франкфуртской и ор­битальной линиям и печатают фотографию.

Гнатофизиогнометрия. Как комплексный метод лабораторной ортодонтической диагностики ее предложил V. Andresen. Он основан на определении взаимоположения верхней и нижней частей лица, а также челюстей относительно камперовской го­ризонтали и перпендикулярной к ней центральной вертикаль­ной оси. На лице обследуемого маркируют точки трагус и под-носовую и делают фотостатические снимки. На фотографиях проводят через эти точки камперовскую горизонталь до места ее пересечения с крылом носа. Эту точку V. Andresen избрал в качестве центра. Через нее проводят перпендикуляр к кам­перовской горизонтали, который называют центральной осью. Получают двухмерную систему координат. Далее с помощью транспортира изучают угловое расположение точек назион (п) и гнатион (gn) относительно центральной оси. Если эти ана­томические ориентиры находятся позади центральной оси, то образуется отрицательный угол, если впереди — положитель­ный. Кроме того, определяют в миллиметрах расстояние от центральной точки до трагуса (рис. 5.6).

V. Andresen сконструировал гнатофизиогнометр, представ­ляющий собой лицевую дугу, которую ориентируют по кам­перовской горизонтали. На дуге имеется приспособление, на-

140

Рис. 5.6. Гнатофизиогномическое исследование профиля лица по Андрезену (а, б).

поминающее транспортир. Центральную трубку этого приспо­собления подводят к крылу носа и находят центральную точку. Вращая транспортир, определяют угловое расположение точек назион и гнатион относительно центральной оси; с помощью линейки измеряют линейные величины. Имея эти данные, можно установить положение центральной точки на гнатофорических моделях челюстей.

После изучения лица получают оттиск с верхней челюсти. Во время затвердения оттискной массы ручку оттискной ложки фиксируют к лицевой дуге, которую ориентируют на лице по камперовской горизонтали. Отливают оттиск верхней челюсти в кубической форме анатомического артикулятора — гнатофора. Лицевая дуга позволяет ориентировать кубическую форму так, чтобы ее края были расположены параллельно камперовской горизонтали: верхний на 3 см выше, нижний на 1 см ниже. Камперовскую линию маркируют на цоколе модели верхней челюсти в виде желобка. После этого прикладывают модель нижней челюсти к верхней в привычной окклюзии и отливают ее цоколь в другой кубической форме гнатофора. Получают гнатофорические модели челюстей, которые можно вынуть и

141

Рис. 5.7. Наложение чертежа, скопированного с боковой гелерентгенограммы головы пациентки, на ее фотогра­фию.

вставить в кубические формы, изучить их в ста­тике и при различных видах артикуляции.

Задняя поверхность цоколя моделей челюстей соответствует трагусной плоскости. От нее по камперовской горизонта­ли отсчитывают в милли­метрах место расположе­ния центральной точки и проводят через нее пер­пендикуляр, соответству­ющий центральной оси. Через полученный пере­крест под определенны­ми ранее углами проводят линии и маркируют на цоколе модели верхней челюсти расположение точки назион, а на цоколе модели нижней челюсти — гнатион. В периоде сменного при­куса отмечают вертикальной линией дистальные поверхности вторых молочных моляров. После этого на моделях челюстей определяют линейное и угловое расположение каждого зуба относительно лицевого скелета, поскольку окклюзионная плос­кость расположена параллельно камперовской горизонтали.

Гнатофорические модели челюстей с нанесенной на них разметкой можно сфотографировать в фотостате и затем сопо­ставить с фотостатическими снимками головы.

При гнатофизиогнометрическом анализе V. Andresen исхо­дил из того, что нормальный тип лица должен отвечать фун­кциональному и эстетическому оптимуму. У больных с зубо-челюстными аномалиями (дисгнатия) встречаются различные варианты дисгармоничных типов лица. Среди гармоничных автор выделил три типа: нейтрогнатофизиогномию, прогнатофизи-огномию и ретрогнатофизиогномию. При нейтрогнатофизио-гномии центральная ось проходит через точки назион и гна­тион (например, «профиль Венеры»). При прогнатофизиогно-мии центральная ось образует с линией назион — центр S отрицательный угол, а с линией гнатион — центр — положи­тельный (например, «профиль Нефертити»). При ретрогнато-

физиогномии наблюдаются обратные взаимоотношения между центральной осью и линиями назион — центр и гнатион — центр (например, «профиль Апполона»).

Дисгармоничные типы лица при зубочелюстных аномалиях V. Andresen также разделил на три основных: нейтроцентраль-дисгнатию, процентральдисгнатию и ретроцентральдисгнатию. При каждом типе встречаются различные комбинации.

Недостаток описанной методики состоит в вариабельности расположения системы координат и центральной точки, зави­сящей от формы и размера растущего крыла носа, от принуж­денного положения головы в процессе исследования.

К. М. Lavory (1986) предложил с целью выбора плана ор-тодонтического или хирургического лечения аномалий прикуса оценивать форму лица пациента после наложения на его фотографию, выполненную в профиль, контуров, скопирован­ных с боковой ТРГ головы (рис. 5.7). Наглядность такой мето­дики очевидна, однако основные сведения при этом получают, определяя линейные и угловые размеры лицевого скелета в динамике.

142

Глава 6

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Из дополнительных методов обследования больных с зубоче-люстно-лицевыми аномалиями широко используются рентге­нологические. Они применяются для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изучения в динамике изменений, происходящих в процессе роста ребенка и под влиянием лечебных мероприятий. Для разрешения поставлен­ных задач важно правильно выбрать метод рентгенологического исследования с учетом его преимуществ и недостатков. Эти методы принято разделять на внутри- и внеротовые.

Внутриротовая рентгенография с помощью дентальных рентгеновских аппаратов различных конструкций — повседнев­ный метод изучения состояния зубов, их пародонта, альвео­лярных отростков и челюстных костей с целью выявления деструктивных изменений, кист, новообразований, врожден­ных и приобретенных дефектов, а также уточнения аномалий числа зубов (адентия, сверхкомплектные зубы), аномалий положения зачатков зубов, ретенции зубов, степени формиро­вания коронок и корней зачатков зубов и аномалий их формы, соотношения корней молочных и коронок постоянных зубов, состояния периодонтальных тканей и др.

При изучении внутриротовых рентгенограмм срединного небного шва определяют его строение, степень окостенения, изменения, происходящие при медленном или быстром рас­крытии шва в процессе расширения верхней челюсти, а также уточняют показания к хирургической пластике уздечки верхней губы, если ее волокна вплетаются в срединный небный шов и препятствуют устранению диастемы. Такие снимки получают обычно с помощью дентальных рентгеновских аппаратов раз­личных конструкций.

Внеротовая рентгенография челюстей применяется для по­лучения обзорных снимков.

6.1. Панорамная рентгенография

Поиски более совершенных методов рентгенологического ис­следования привели к разработке панорамной рентгенографии

144

челюстей [PaateroY., 1960; Korkhaus G., 1962, и др.]. На рент­генограмме верхней челюсти получают изображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, сошника, полостей носа, вер­хнечелюстных пазух, скуловых костей, на рентгенограмме нижней челюсти — отображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, края нижней челюсти, ее углов, ветвей. В связи со значительной областью обзора можно получить ценные диагностические сведения.

Голова обследуемого во время съемки должна находиться в таком положении, чтобы ее срединно-сагиттальная плоскость была перпендикулярна полу. Для получения рентгенограммы верхней челюсти трубку аппарата наклоняют на 20° краниаль-но, для нижней челюсти — на 20° каудально. Условия съемки: напряжение 45—50 кВ, сила тока 20 мА, экспозиция 0,1—0,14 с. При панорамной рентгенографии получают изображение, увеличенное в 1,8—2 раза в связи с большим расстоянием объект — пленка по сравнению с внутриротовыми рентгено­граммами.

Рентгенография и томография височно-нижнечелюстных суставов дополняют другие методы исследования зубочелюст-ной системы. Для рентгенологического изучения суставов пред­ложено более 30 методов. В нашей стране широкое применение получили два из них.

Метод Парма — близкофокусная рентгенография. Кас­сету с пленкой устанавливают на исследуемой стороне головы больного, рентгеновскую трубку — с противоположной сторо­ны. На рентгенограмме, полученной при широко открытом рте, суставная головка видна лучше, чем при закрытом, поскольку на изображение не наслаивается тень скуловой кости.

Модификация метода Шюллера. Рентгеновский луч направляют под углом 20—30° по отношению к срединной плокости головы через теменную кость противоположной сто­роны. При этом искажается истинное изображение формы и величины суставной головки, накладываются тени других костей, что затрудняет анализ рентгенограмм.

Отклонения в соотношении элементов сустава можно оп­ределять на рентгенограммах, однако для более дифференци­рованной топической диагностики желательно исследовать томограммы суставов. На томограмме структура окружающей костной ткани видна хуже, чем на рентгенограмме, поскольку многие элементы, расположенные вне снимаемого слоя, ото­бражаются нерезко, но резкость и четкость изображения ана­томических образований выделяемого слоя улучшаются. То­мограммы желательно получать при идентичных условиях. Ча­ще изучают срезы на глубине 2 см от наружной поверхности головы.

145

При физиологических видах прикуса и центральной окклю­зии суставные головки располагаются обычно в середине су­ставной впадины. При аномалиях прикуса наблюдается три их основных положения: в середине суставных ямок, смещение назад и вверх или вперед и вниз. При дистальном прикусе суставные головки чаще находятся в середине суставных ямок. Иногда при резком сужении верхнего зубного ряда или рет-рузии верхних резцов они смещаются кзади. Дистальное сме­щение суставных головок обычно сочетается с глубоким рез­цовым перекрытием и с зубоальвеолярным укорочением в об­ласти боковых зубов. При мезиальном прикусе переднее поло­жение суставных головок при окклюзии наблюдается в случаях принужденного смещения нижней челюсти вперед.

На томограммах, полученных при широко открытом рте, можно изучить степень смещения суставных головок. При открывании рта они скользят по заднему скату суставных бугорков, однако принято считать, что при максимально открытом рте они перемещаются только до вершины бугорков. Смещение суставных головок за вершину бугорков к их пе­реднему скату характеризует чрезмерное увеличение их экс­курсии.

При изучении томограммы височно-нижнечелюстного сус­тава следует обращать внимание на форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, фор­му суставной головки нижней челюсти и величину щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем участках.

Для изучения суставов И. И. Ужумецкене (1965), Н. А. Ра-бухиной (1966), Л. П. Григорьевой (1969), Г. Г. Насибуллиным (1969) и др. предложены различные методики (рис. 6.1). Так, Н. А. Рабухина рекомендует на боковых томограммах сустава проводить линии, соединяющие две точки: верхнюю точку слухового прохода и нижнюю на нижнеглазничном крае. Па­раллельно горизонтали проводят две линии, касательные к верхнему контуру суставной впадины и нижнему контуру переднего края суставного бугорка. Затем измеряют ширину суставной ямки, ее высоту, величину суставной щели в раз­личных участках и расположение суставной головки нижней челюсти при сомкнутых зубах и открытом рте.

Форма суставных ямок, их размеры, а также форма и раз­меры головок варьируют. Это зависит, в частности, от вида прикуса. Вариабельность ширины суставных ямок больше, чем их глубины. Глубина суставных впадин, взаимосвязанная со степенью выраженности суставных бугорков, обычно увеличи­вается с возрастом.

Прямая панорамная томография была разработана J. Paatero

146

Рис. 6.1. Измерение височно-нижнечелюстных суставов.

а — по Рабухиной, б — по Насибуллину; в, г — по Ужумецкене.

в 1958 г. Он усовершенствовал томограф и приспособил его для получения на пленке послойного плоскостного изображения сферических контуров челюстно-лицевого скелета — ортопан-томограмм. С помощью этого метода можно изучить:

1) взаимоотношение зубных рядов в прикусе в мезиодис-тальном и вертикальном направлениях;

2) степень формирования коронок и корней зубов;

3) степень рассасывания корней молочных зубов и их со­отношение с зачатками постоянных зубов;

4) наклоны прорезавшихся и ретенированных зубов по от­ношению к соседним зубам и срединной плоскости;

5) зубоальвеолярную высоту в переднем и боковых участках челюстей;

6) глубину резцового перекрытия;

7) величину тела челюстей, ветвей и углов нижней челю­сти;

8) асимметрию правой и левой половин средней и нижней частей лицевого скелета;

9) степень искривления носовой перегородки и величину носовых раковин;

 

10) величину носовой полости и верхнечелюстных пазух;

11) форму и расположение врожденной расщелины альве­олярного отростка и тела верхней челюсти и др.;

147

12) латеральное смещение нижней челюсти;

13) расположение суставных головок в суставных ямках;

14) расположение подъязычной кости. Ортопантомограф — аппарат компактный, относительно

простой по конструкции и удобный в обращении. Во время съемки рентгеновская пленка, помещенная в специальную полукруглую кассету, и трубка движутся вокруг головы об­следуемого. По отношению к аксиальной плоскости черепа трубка раположена под углом 10°, в связи с чем луч направ­ляется почти под прямым углом к снимаемым участкам, что уменьшает искажение снимаемого объекта. На ортопантомо-грамме принято проводить горизонтальные, вертикальные и косые линии. Основной линией ссылки является медианная плоскость (рис. 6.2). Параллельно ей проводят касательные к дистальной поверхности суставных головок нижней челюсти, а также линии, проходящие через межбугорковую фиссуру первых верхних постоянных моляров. Кроме того, проводят касательные к верхнему контуру суставных головок, к режу­щим краям верхних и нижних центральных резцов и продоль­ные оси зубов. На ортопантомограмме изучают соотношение отдельных участков челюстей. Применяют измерительную сетку, что важно для прогноза возможности прорезывания ретенированных зубов.

Изучение ортопантомограмм челюстей имеет большое зна­чение при планировании комплексного лечения: ортодонти-ческого, хирургического, протетического и терапевтического методов. Получение увеличенного изображения облегчает более детальное изучение образований малой величины.

Наряду с достоинствами ортопантомография имеет и недо­статки. К ним относятся проекционное искажение изображе­ния, что связано с вариабельностью величины и формы голо­вы, и недостаточно четкое отображение структуры костной ткани. Однако, немотря на недостатки, ортопантомография рекомен­дуется как метод обследования больных с целью диагностики зубочелюстных аномалий.

6.2. Телерентгенографическое исследование лицевого отдела черепа

Изучение вариантов строения лицевого отдела черепа при нор­мальном развитии прикуса и его отклонениях имеет значение для диагностики зубочелюстных аномалий, выбора плана ле­чения, определения его прогноза, а также оценки изменений, происходящих в процессе лечения.

Наилучшие возможности прижизненного изучения строе­ния черепа и лица могут быть получены путем анализа боковых

149

телерентгенограмм головы. Искажение изображения, получае­мого при рентгенологическом исследовании, побудило орто­донтов изменить расстояние от рентгеновской трубки до сни­маемого объекта. Съемки на расстоянии позволяют уменьшить или свести к минимуму искажение истинных размеров сни­маемого объекта. Н. Hofrath предложил помещать рентгеновскую трубку на расстоянии 2 м 30 см от кассеты. G. Korkhaus реко­мендует получать телерентгенограммы головы на расстоянии 3—4 м. Е. Bredy и R. Frankel считают, что минимальное иска­жение истинных размеров черепа получается при расстоянии 4 м. По данным Е. Hausser, наиболее контрастные и точные телерентгенограммы можно получить на расстоянии 4 м 30 см. В 1956 г. на Конгрессе ортодонтов в Бостоне было принято стандартное расстояние для телерентгенологического исследо­вания профиля лица, равное 150 см.

A. Margolis (1953) и А. А. Эль-Нофели (1964) рекомендуют направлять центральный луч на наружный слуховой проход, С.И.Дорошенко (1968) — на область височно-нижнечелю-стного сустава, т. е. несколько кпереди от козелка уха, Т. М. Graber (1956) — на середину скуловой дуги, Е. Hausser (1958), Л. М. Демнер и А. П. Колотков (1969) — на область первого постоянного моляра верхней челюсти, С. А. Шмерцлер (1967) — на середину расстояния между корнем носа и осно­ванием козелка уха.

Большое внимание при телерентгенографическом исследо­вании уделяется фиксации головы, что достигается с помощью цефалостатов различных конструкций, применение которых обеспечивает получение идентичных снимков. По мнению А. М. Schwarz, незначительные наклоны головы не влияют на данные телерентгенографического исследования. При анализе телерентгенограмм ориентируются на средний контур, что сводит ошибки к минимуму. R. Frankel считает, что достаточно фик­сировать голову при помощи ушных олив и получать телерент­генограммы при естественном положении головы. С этой целью автор рекомендует перед получением телерентгенограммы сфотографировать больного юстированным фотоаппаратом в непринужденной позе, стоя, при естественном положении головы, с метками на лице, нанесенными бариевой взвесью, а затем сделать телерентгенограмму головы. Метки будут ото­бражены на фотографии и телерентгенограмме. Ориентируясь на них, определяют угол естественного наклона головы по отношению к нижнему краю фотоснимка лица, который яв­ляется горизонтальной линией ссылки, так как повторяет направление плоскости пола (рис. 6.3). ТРГ головы располагают по отношению к горизонтальной плоскости с учетом величины этого угла, повторяя положение головы в покое.

Рис. 6.3. Телерентгенография по Френкелю.

Техника получения и обработки боковых ТРГ головы. Технике телерентгенографии следует уделять особое внимание: соблюдать постоянное расстояние от объекта съемки до фокуса рентгеновской трубки и кассеты, фиксировать голову обследуемого в определенном положении по отношению к на­правленным рентгеновским лучам и кассете с пленкой и применять с этой целью цефалостат.

Для контрастирования мягких тканей лицо по средней линии смазывают бариевой взвесью, замешанной на воде до смета-нообразной консистенции. Ширина полосы должна быть 5 мм. Бариевую взвесь наносят мягкой колонковой кистью. С этой же целью R. Frankel рекомендовал использовать экран из алюми­ниевых пластин и устанавливать их между лицом и кассетой. Такие пластины должны иметь разную форму, что облегчает их подбор для различных типов лица. Пластины устанавливают визуально; для их фиксации к кассете применяют резиновые кольца.

Необходимо минимальное расстояние объект — пленка для устранения увеличения изображения снимаемого объекта и соблюдения условий противолучевой защиты (использование свинцовых экранов, юбок и фартуков).

150

Показателями хорошего качества рентгенограмм являются их контрастность, хорошая видимость анатомических образо­ваний и различимость антропометрических точек, совмещение изображений правой и левой половин черепа в отсутствие асим­метрии одноименных костных структур. Применение пленок высокой чувствительности и свежеприготовленных проявителя и закрепителя обеспечивает необходимую контрастность сним­ка. Важно, чтобы во время работы с пленкой, особенно при ее проявлении, на ней не возникали царапины, не оставались отпечатки пальцев.

Для изучения телерентгенограмм удобно пользоваться нега-тоскопом, имеющим люминесцентные лампы и шторки, с помощью которых можно регулировать величину экрана и тем самым изменять освещенность на отдельных участках пленки. Последнее нужно для распознавания мягких тканей, требую­щих более сильного освещения, чем твердые.

Для измерения угловых и линейных размеров необходимо применять одни и те же инструменты: прозрачный угольник из пластмассы, прозрачный угломер с черной нитью, закреп­ленной в области нулевой отметки, измеритель.

Можно выбрать различные способы регистрации точек, линий и соответствующего чертежа: непосредственно на ТРГ головы, на фотоотпечатке с ТРГ, полученном контактным способом, на прозрачной целлофановой или иерлоновой пленке.

При исследовании ТРГ головы используются следующие основные ориентиры:

Точки. Для удобства изложения и поиска точек они представлены в алфавитном порядке.

А    — субспинальная точка Донса, наиболее постериально распо-

ложенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти.

ANS — вершина передней носовой ости.

В    — супраментальная точка Донса, наиболее постериально рас-

положенная на переднем контуре апикального базиса ниж­ней челюсти.

С    — кондилен, точка на вершине контура суставных головок.

FPM — крыловидно-верхнечелюстная щель. Образует петлю сзади и выше точки PNS. Ее нижняя точка соответствует точке PNS.

Gn — гнатион. Место соединения контура нижнего края нижней челюсти и наружного контура симфиза.

Go — гонион, на наружном крае нижней челюсти при пересече­нии его с биссектрисой угла, образованного касательными к нижнему краю тела и заднему краю ветви.

N    — назион, на пересечении медианной плоскости с носолоб-

ным швом.

Or   — орбитальная точка, наиболее низко расположенная точка

нижнего края орбиты. Находится на глазничном крае ску­ловой кости.

152

Pg   — погонион. Самая передняя точка подбородочного выступа в

медианном сечении при ориентации головы по франкфур­тской горизонтали.

PNS

Ро Se sn sp Линии. А-В A-Pg FH

задняя носовая ость. Эта точка нередко бывает плохо видна на боковой телерентгенограмме головы в связи с наслое­нием теней зачатков постоянных моляров. В этих случаях целесообразно ориентироваться на нижнее окончание кры-ловерхнечелюстной фиссуры и находить точку PNS на пе­ресечении ее контура с контуром неба, порион. Располагается на верхнем контуре наружного слу­хового прохода, всегда глубже аурикулярной точки, нахо­дится на пересечении этого края с вертикалью, проходящей через середину канала.

точка на середине входа в турецкое седло; S — точка в центре седла.

накожная точка, наиболее постериально расположенная на месте перехода нижнего контура носа в верхнюю губу. наиболее высокая точка на нижнем контуре неба.

линия, соединяющая точки А и В Донса. линия, соединяющая точку А Донса и погонион. франкфуртская горизонталь. Проходит через наиболее низко расположенную точку левого нижнеглазничного края и наи­более верхнюю точку левого наружного слухового прохода.

Для характеристики расположения суставных головок нижней челю­сти проводят линию Н от точки Or до точки С, находящейся на

верхнем контуре суставных головок.

j_    — продольная ось верхнего центрального резца. Проводится

через середину верхушки корня и канала зуба по Шварцу.

i    — продольная ось нижнего центрального резца. Проводится

через середину верхушки корня и канала зуба по Шварцу, аналогично проводят оси других однокорневых зубов.

Mo—(S — продольная ось верхнего первого моляра. Проводится через середину расстояния между медиальным и дистальным кор-_ нями и межбугровой фиссуры по Шварцу.

Ми—6 — продольная ось нижнего первого моляра. Проводится через
бифуркацию корней зубов и середину межбугровой фиссу­
ры.       _

Аналогично осям 6 и 6 проводят оси других дву- или многокорневых

зубов.

MP — плоскость основания нижней челюсти: между Gn и наибо­лее высоко расположенной точкой нижнего контура тела нижней челюсти.

МТ, — касательная к нижнему контуру нижней челюсти.

МТ₂ — касательная к заднему контуру ветвей.

N—А — линия, соединяющая точки N и А.

ОсР — окклюзионная плоскость, проводится так, чтобы к ней при­касалось не менее трех бугров моляров. Она делит середину резцового перекрытия и перекрытия бугров последних зу­бов, находящихся в контактах. В периоде временного при­куса эта плоскость проходит через середину резцового пе­рекрытия молочных центральных резцов и бугров вторых временных моляров, в периоде сменного прикуса — через середину постоянных центральных резцов и бугров первых, вторых или третьих постоянных моляров, т.е. последних зу­бов, находящихся в окклюзионном контакте.

153

 

Pn   — носовая плоскость по Дрейфусу. Отвесная линия, перпен-

дикулярная к плоскости передней части основания черепа, проводится из кожной носовой точки п, а именно точки пересечения линии Se—N с контуром кожи.

Ро   — орбитальная плоскость Дрейфуса, отвесная линия. Прово-

дится из орбитальной точки, перпендикулярна к плоскости передней части основания черепа и параллельна носовой плоскости.

Пространство между плоскостями Рп—Ро называется челюстным про­фильным полем Дрейфуса (KPF).

N—Se — плоскость передней части основания черепа. Проводится через точки N и Se.

SpP — спинальная плоскость. Соединяет точки ANS и PNS. Ее про­длевают вперед и назад по отношению к этим точкам для удобства последующего измерения угловых и линейных раз­меров.

Т    — касательная (тангента) к кожным точкам — подносовой

(sn) и погонион (pg).

В ортодонтической литературе принято с 1965 г. кожные точки обозначать строчными латинскими буквами, костные точки — прописными.

Основные методы изучения боковых ТРГ головы. Изучением боковых ТРГ головы начали заниматься почти одновременно в 1931 г. Hofrath в Европе и Broadbent в Америке. Эти авторы исследовали изменения лица, происходящие в процессе его развития и роста. Известно, что лица бывают широкие, сред­ние, узкие. Кроме того, их форма может быть подобной форме круга, квадрата, усеченного конуса или шестигранника. При изучении профиля лица различают также средние, выпуклые и вогнутые лица. Для ортодонтов имеют значение закономер­ности строения черепа и лицевого скелета, несмотря на их индивидуальное разнообразие.

Исследованием анатомических вариантов строения лицево­го скелета и выяснением расположения в нем челюстей за­нимались А. А. Эль-Нофели (1964), Ф. Я. Хорошилкина (1967), R. Frankel (1969), Л. М. Демнер и А. П. Колотков (1969), Н. А. Рабухина (1971), L. De Coster (1932), G. Korkhaus (1936), C.H.Tweed (1946), A. Bjoirk (1947), A. Margolis (1947), W. B. Downs (1948), V. Sassouni (1955), H. P. Bimler (1957, 1971), G. Maj и соавт. (1957), R. M. Ricketts (1960), A. M. Schwarz (1961) и др.

Эти авторы предложили основные методы и методики ана­лиза телерентгенограмм. Методы отличаются друг от друга видами измерений, точками, избранными авторами для линейных и угловых измерений, определением пропорциональности стро­ения отдельных участков челюстно-лицевой системы, а также плоскостями ссылок, которые мало изменяются в процессе роста и развития лицевого скелета.

Основные методы анализа телерентгенограмм по видам измерений следующие: 1) определение линейных размеров между определенными точками и их взаимоотношений (по Иванову, де Костеру, Коркхаузу, Моресу, Вилли, Колоткову и др.);

2) измерение углов по Бъорку, Донсу, Граберу, Коски и др.;

3) определение пропорциональности размеров костей лицевого скелета и отдельных их участков по Май и Люци.

Применяются также сочетанные методы анализа, авторы которых рекомендуют учитывать линейные и угловые размеры, определять пропорциональность строения лицевого скелета (V. Sassouni, A. M. Schwarz, R. Frankel, А. А. Эль-Нофели, А. П. Колотков и др.).

В Европе получили наибольшее распространение методы Шварца, Коркхауза, Мюллера, Френкеля, в Америке — метод Донса.

Из разнообразных методов анализа боковых телерентгено­грамм головы большинство авторов отдают предпочтение ме­тоду Шварца, позволяющему достаточно полно изучить стро­ение органов зубочелюстной системы и лица.

Метод Шварца. Основан на определении угловых и линейных величин, а также их пропорциональности. В связи с тем что гнатическая часть лицевого скелета больше подверга­ется аномалиям развития, автор выделил ее посредством спи-нальной плоскости (SpP), разделяющей краниальную и гнати-ческую части головы. В качестве ориентира использована плос­кость переднего основания черепа (N—Se). При анализе ТРГ А. М. Schwarz подразделяет угловые и линейные измерения на краниометрические, гнатометрические и профилометрические. Такое разделение обусловлено тем, что гнатическая часть че­репа больше подвержена аномалиям развития, чем краниаль­ная. Гнатическая часть черепа является областью, на которую воздействуют ортодонты при устранении зубочелюстных ано­малий. Граница между краниальной и гнатической частями проходит по небной плоскости.

Краниометрия. Целью исследований является опреде­ление расположения челюстей по отношению к плоскости передней части основания черепа, т. е. определение типа лица и выявление отклонений от средних размеров, характерных для нормального прикуса при том же типе (рис. 6.4).

Путем краниометрии определяют:

1) расположение челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях по отношению к плоскости передней части основания черепа (смещение гнатической части вперед, назад, вверх или вниз); это дает возможность выявить вариант строения черепа;

2) расположение височно-нижнечелюстных суставов по

 

154

155

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 728; Мы поможем в написании вашей работы! Поделиться с друзьями: ⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒ Мы поможем в написании ваших работ! . . © 2014-2024 — Студопедия.Нет — Информационный студенческий ресурс. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав (0.784)