Рекомендации по антибактериальной терапии у пострадавших с проникающими ранениями брюшной полости (The EAST Practice Management Guidelines Work Group)
А Уровень I
По имеющимся доказательствам (класс I и II данных) рекомендуют дооперационную профилактику антибактериальными препаратами с широким спектром действия (в отношении аэробов и анаэробов) как стандарт для пострадавших с проникающими повреждениями.
При отсутствии повреждения внутренних органов дальнейшее введение препаратов прекращают.
В Уровень II
По имеющимся доказательствам (класс I и II данных) рекомендуют профилактическое введение антибактериальных препаратов при различных повреждениях внутренних органов в течение 24 ч.
С Уровень III
Существуют недостаточные по информативности клинические исследования для разработки принципов по вопросу сокращения инфекционного риска у пострадавших с геморрагическим шоком. Из-за вазоспазма изменяется нормальное распределение антибиотиков, что уменьшает их проникновение в ткани. Для решения этой проблемы предлагают увеличить дозу антибиотика в 2-3 раза до остановки кровотечения. При достижении гемодинамической стабильности назначают антибактериальные средства с высокой активностью в отношении факультативных анаэробных бактерий в течение определённого периода, который зависит от степени загрязнения раны. Для этой цели применяют аминогликозиды, которые показали субоптимальную активность у пострадавших с тяжелой травмой, что связано с измененной фармокинетикой.
Миорелаксанты используют в ситуациях, когда необходима релаксация при проведении седативной терапии для обеспечения адекватной вентиляции (среди препаратов рекомендуют миорелаксанты недеполяризующего действия).
|
|
|
Иммунопрофилактика. Кроме сывороток, при проникающем характере ранения брюшной полости для улучшения отдалённых результатов лечения рекомендуют использование поливалентых иммуноглобулинов.
Другие группы препаратов применяют для симптоматической терапии. Необходимо отметить, что применение многих традиционных препаратов не доказывает своей эффективности в исследованиях.
Анестезиологическее обеспечение
Проведение анестезиологического пособия выполняют по всем правилам анестезиологии с обеспечением критериев безопасности и эффективности. При этом необходимо учитывать, что от интраоперационного введения закиси азота лучше воздержаться по причине возможного растяжения кишечника.
Рекомендуют устанавливать эпидуральный катетер на необходимом уровне (в зависимости от уровня повреждения) для последующей адекватной аналгезии в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение травмы живота
Экстренная диагностическая лапаротомия
|
|
|
Кроме мероприятий, обязательных при подготовке больных к плановым операциям, перед диагностической лапаротомией проводят:
- установку назогастрального зонда и постоянного мочевого катетера,
- парентеральное введение антибиотиков (при подозрении на травму желудка или кишечника, тяжёлом шоке, обширных повреждениях),
- дренирование плевральной полости (при проникающих ранениях и закрытой травме груди с признаками пневмоторакса или гемоторакса),
- обеспечение надежного сосудистого доступа, в том числе для контроля гемодинамики инвазивным способом.
Оперативный доступ - срединная лапаротомия. Разрез должен быть длинным, обеспечивающим быстрый осмотр всей брюшной полости.
Методика
- Быстрый осмотр брюшной полости для обнаружения источников кровотечения.
- Временная остановка кровотечения тампонада - при повреждении паренхиматозных органов, наложение зажимов - при повреждении магистральных артерий, прижатие пальцем - при повреждении крупных вен.
- Возмещение ОЦК начинают после временной остановки кровотечения. Продолжать операцию, которая может повлечь дальнейшую кровопотерю, без этого невозможно.
- Поврежденные петли кишки оборачивают салфеткой и выводят на брюшную стенку для профилактики дальнейшего инфицирования брюшной полости содержимым кишечника. Большие или нарастающие забрюшинные гематомы необходимо вскрыть, установить источник и остановить кровотечение.
- Окончательная остановка кровотечения наложение сосудистых швов, перевязка сосудов, ушивание ран, резекция печени, резекция или удаление почки, селезёнки В крайних случаях источник кровотечения тампонируют и проводят релапаротомию.
- Ушивание ран или резекция желудка и кишечника.
- Промывание брюшной полости большим количеством изотонического раствора натрия хлорида, если она была загрязнена содержимым кишечника.
- Ревизия брюшной полости, включая вскрытие сальниковой сумки и осмотр поджелудочной железы. При обнаружении кровоизлияний или отека выполняют мобилизацию и полный осмотр поджелудочной железы. Для осмотра задней стенки двенадцатиперстной кишки проводят ее мобилизацию по Кохеру.
- Повторный осмотр всех поврежденных органов, швов и т. п., туалет брюшной полости, установка дренажей (при необходимости), послойное ушивание раны брюшной стенки.
- Если брюшная полость была загрязнена содержимым кишечника, кожу и подкожную клетчатку не зашивают.
Прогноз травмы живота
|
|
|
По мировым данным, прогностическим считают уровень баллов по шкале TRISS. При этом раздельно учитывают прогноз для проникающих и закрытых повреждений.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 119; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!