Абдоминальный сепсис. Инфекционные осложнения

Травма живота

Закрытая травма живота возникает в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении туловища тяжёлыми предметами. Тяжесть повреждений зависит от степени избыточного давления ударной волны или ударной силы в живот движущимся предметом.

Легкие травмы сопровождаются изолированными повреждениями брюшной стенки и проявляются ссадинами кожи и кровоподтёками, ограниченной болезненностью, припухлостью, напряжением брюшных мышц.

Код по МКБ-10

S30-S39 Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза.

Эпидемиология травмы живота

Различают закрытые и открытые повреждения живота, составляющие 6-7% в структуре санитарных потерь в военных конфликтах последних лет. В мирных условиях преобладают повреждения органов брюшной полости, полученные при дорожно-транспортном происшествии (ДТП). Необходимо отметить, что истинная частота травм брюшной полости неизвестна, возможно, это связано с тем, что именно специализированные медицинские центры (по лечению травмы) публикуют информацию о пациентах, которые находятся у них на лечении, в то время как другие медицинские стационары (не травматологического профиля) не представляют свои данные.

Так, по данным National Pediatric Trauma Registry by Cooper (США) сообщается, что травма живота составляет 8% всех травм у детей (всего 25 тыс.), причем 83% из них имеют закрытую травму. Повреждения брюшной полости, связанные с автомобильной травмой, составили 59% от других видов травматических повреждений.

Подобные обзоры медицинских баз данных взрослых пострадавших показывают, что закрытая травма живота - ведущая причина внутрибрюшных повреждений, а ведущим механизмом ее получения считают ДТП.

Травма полых органов чаще связана с повреждением паренхиматозных органов, особенно поджелудочной железы. Приблизительно 2/3 пациентов с травмой полых органов получают их вследствие ДТП.

Интернациональные данные

Данные ВОЗ указывают, что ДТП - самая частая причина такого вида повреждений.

Обобщённые данные из Юго-Восточной Азии определяют травму как ведущую причину летальности в возрасте 1-44 лет. Дорожные происшествия, травму тупым предметом и падения с высоты считают ведущими в этиологической структуре травм брюшной полости. Закрытая травма составляет, по их данным, 79% всех пострадавших с травмой живота.

Заболеваемость и летальность

Закрытая травма живота в 85% случаев происходит вследствие ДТП. Летальность при этом составляет 6%.

Пол

Согласно интернациональным данным, соотношение мужчины/женщины при травме живота составляет 60/40.

Возраст

Большинство исследований указывает на то, что травму живота получают люди в возрасте 14-30 лет.

Влияние механизмов получения травмы живота

Полноценная информация о механизме получения травмы помогает более правильной и быстрой диагностике. Так, при травмах нижней половины груди подозревают тупую травму живота в верхнем этаже и наоборот. При ДТП возможна травма ремнем безопасности («ременная» травма), при которой высока вероятность повреждения селезенки и печени, что необходимо учитывать при диагностике причины критического состояния (шок, гипотония).

При огнестрельных ранениях характер раны зависит от калибра и скорости ранящего снаряда, а также траектории его движения в теле пострадавшего.

При тяжелых и крайне тяжёлых травмах органов брюшной полости и забрю- шинного пространства чаще всего нарушается целостность печени, селезёнки, почек, кишечника.

Абдоминальный компартмент-синдром

Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) возникает при сдавлении внутренних органов брюшной полости в пределах самой полости. Точные клинические состояния, которые приводят к развитию синдрома, спорны и неопределённы. Дисфункцию органов, связанную с внутрибрюшной гипертонией, связывают именно с развитием АКС. Такая дисфункция предопределена вторичной гипоксией из-за нарушения притока-оттока крови, уменьшения продукции мочи, вызванного нарушением почечного кровотока. Впервые синдром описан в XIX в (Магеу и Bert) В начале XX в впервые описана взаимосвязь АКС и внутрибрюшной гипертонии, когда появилась возможность измерения внутрибрюшного давления.

Выделяют:

первичный АКС - при развитии внутрибрюшной патологии, непосредственно ответственной за развитие гипертензии,
вторичный - когда видимого повреждения нет, но имеется накопление жидкости из-за внеорганных повреждений живота,
хронический - возникает при циррозе печени и асците в более поздних стадиях заболевания, не характерен для повреждений живота.

В отделениях реанимации могут быть диагностированы (при развитии метаболического ацидоза при исследовании КОС) уменьшение темпа диуреза, признаки сердечной патологии у пожилых пострадавших. При отсутствии знаний данного вида расстройств развивающиеся состояния воспринимают за другие патологические состояния (например, гиповолемию), в связи с этим остановимся на данном виде осложнения более подробно.

Патофизиология связана с дисфункцией органа в результате прямого воздействия внутрибрюшной гипертензии. Начинаются проблемы в паренхиматозных органах в виде тромбоза или отёка стенки кишки, что приводит к транслокации бактериальных продуктов и токсинов, дополнительному накоплению жидкости и нарастанию гипертензии. На клеточном уровне происходит нарушение доставки кислорода, в результате чего возникают ишемия и анаэробный метаболизм. Вазоактивные вещества типа гистамина увеличивают эндотелиальную потерю, что приводит к «пропотеванию» эритроцитов и прогрессированию ишемии Несмотря на то что брюшная полость более растяжима, чем конечности, при остро развивающейся ситуации патологические процессы выглядят не менее драматично и считаются причиной декомпенсации в любом критическом состоянии у травмированных больных.

Частота

В США, согласно литературным данным, частота в отделениях реанимации составляет от 5 до 15% и около 1% - в профильных отделениях. Международные данные не опубликованы.

Заболеваемость и летальность

Тяжесть АКС связана с его воздействием на органы и системы, из-за чего отмечают высокую летальность.

Летальность составляет 25-75%. Уровень внутрибрюшного давления 25 мм. рт. ст. и выше приводит к нарушению функционирования внутренних органов.

Обследование

Боль (может предшествовать развитию АКС) непосредственно связана с травмой живота, так и посттравматическим панкреатитом.

Обморок или слабость могут быть признаком гиповолемии. Больные могут не испытывать боль Анурия или олигурия могут быть первыми признаками нарастания внутрибрюшной компрессии.

Объективные клинические симптомы (при отсутствии продуктивного контакта):

увеличение окружности живота,
дыхательный дискомфорт,
олигурия,
коллапс,
мелена,
тошнота и рвота,
клиническая картина панкреатита, перитонита.

Физикальный осмотр АКС обычно предполагает увеличение объема живота. Если эти изменения острые, живот вздут и болезненный. Однако этот признак затруднен у пострадавших с избыточной массой. Также наблюдают хрипы в легких, цианоз, бледность.

Этиология АКС возникает, когда внутрибрюшное давление слишком высокое, подобно синдрому компрессии при травмах конечности. При поражении живота выделяют два типа АКС, имеющие различные, а иногда сочетанные причины:

Первичный (острый).
Проникающие травмы.
Внутрибрюшное кровотечение.
Панкреатит.
Компрессия органов брюшной полости при механическом сдавлении (по механизму травмы).
Перелом таза.
Разрыв брюшного отдела аорты.
Перфорация язвенного дефекта.
Вторичный может развиваться у пострадавших без травмы живота, когда происходит накопление жидкости в объемах, достаточных, чтобы вызвать внутрибрюшную гипертензию.
Избыточная инфузионная терапия при гипонатремии.
Сепсис.
Длительная динамическая кишечная непроходимость.

Дифференциальную диагностику проводят со всеми травмами и поражениями органов брюшной полости острым коронарным синдромом, ОРДС, почечной недостаточностью, кетоацидозом, в том числе алкогольным, анафилаксией, аппендицитом, холециститом, запорами, булимией, синдромом Кушинга, повреждениями диафрагмы, электротравмами, гастроэнтеритом, дивертикулезами, гангреной кишечника, синдромом нижней полой вены, задержкой мочи, перитонитом, тромбоцитопенической пурпурой и т. д.

Лабораторная диагностика

общий анализ крови с подсчетом формулы крови,
протромбиновое время, АЧТВ, ПТИ,
амилаза и липаза,
тест на маркеры повреждения миокарда,
анализ мочи,
содержание лактата плазмы крови,
газы артериальной крови

Инструментальная диагностика

рентгенография не информативна,
КТ (определение отношения переднезаднего и поперечного размера, утолщение стенок кишки, расширение пахового кольца с двух сторон),
УЗИ (затруднено при метеоризме кишечника),
измерение давления в мочевом пузыре специальной системой через катетер Фолея.

Лечение

Выполняют лечение основного заболевания. Для профилактики используют различную хирургическую технику, благодаря которой удаётся снизить вероятность развития синдрома АКС. Проводят сбалансированную инфузионную терапию, кристаллоиды не вводят. Необходимо помнить недиагностированный АКС практически в 100% считают фатальным в результате развития ОПН, острой печеночной недостаточности, ОРДС, некроза кишки.
При постановке диагноза необходимо, прежде всего, освободить живот от любых давящих повязок, одежды. Фармакотерапию назначают для уменьшения ВБД. Используют фуросемид и другие мочегонные, которые менее эффективны, чем хирургическое пособие.
Чрескожное дренирование жидкости (пункция). Многократные данные доказывают его эффективность при АКС. Возможно выполнение декомпрессивной лапаротомии.
Лапароскопическая декомпрессия.

Абдоминальный сепсис. Инфекционные осложнения

Абдоминальная хирургическая травма часто сопровождается инфекционными осложнениями. Применение антибактериальной терапии без санации инфекционного очага неэффективно.

Энтеральная недостаточность

Энтеральная недостаточность (синдром мальдигестии, мальабсорбции, парез кишечника и т д ) - состояние, сопровождающее больных с повреждением органов брюшной полости (кишечника, печени, жёлчного пузыря, поджелудочной железы, при наличии забрюшинной гематомы). Частота развития синдрома - до 40% случаев. При развитии интестинальной патологии проведение энтерального питания становится невозможным (при сохраняющемся парезе кишечника нарушается процесс всасывания). В связи с этим, на фоне нарушения васкуляризации слизистой, определён феномен транслокации микроорганизмов. Его значимость в развитии инфекционных осложнений продолжает изучаться. При отсутствии противопоказаний проводят энтеросорбцию.

Классификация травм живота

Классификация Б В Петровского (1972)

По характеру повреждений:

открытые,
закрытые.

По характеру повреждений других органов и повреждающему фактору:

изолированные и сочетанные (в сочетании с повреждениями других органов),
комбинированные - при воздействии на организм двух и более повреждающих факторов.

По виду ранящего оружия:

колото-резаные,
огнестрельные.

По характеру раневого канала:

сквозные,
касательные,
слепые.

Кроме этого ранения живота бывают проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов, с внутрибрюшинным кровотечением и без него.

Осложнения травм живота

Приведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий направлен не только на диагностику основного заболевания, уточнение характера повреждений, но и на своевременное выявление осложнений травмы живота. Наиболее специфические:

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 217; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!