Блокада поперечного пространства живота (TAP-блок)



Регионарная анестезия развивается очень быстро. Полученные за последние годы данные об эффективности блокады поперечного пространства живота (БППЖ, Transversus Abdominis Plane block — TAP) обусловили появление значительного интереса к ней. Этот тип регионарной анестезии вызывает сенсорную блокаду нижнего отдела брюшной стенки за счет введения местного анестетика в пространство, расположенное над поперечной мышцей живота (m. transversus abdominis).

 

Блокады различных областей брюшной стенки и реберно-подвздошная блокада используются при операциях на животе уже на протяжении нескольких десятилетий. В 80-х годах прошлого столетия широко применялась методика многократных инъекций местного анестетика в брюшную стенку. В дальнейшем техника блокады передней брюшной стенки была улучшена путем применения для ориентира поясничного треугольника ПТИ (Petit). Эффективность методики с использованием анатомических ориентиров, а позже и блокады с ультразвуковой визуализацией была оценена в нескольких клинических исследованиях.

Анатомия

Иннервация переднебоковых областей брюшной стенки осуществляется передними ветвями спинномозговых нервов T7—L1. К ним относятся межреберные (T7—T11) и подреберный (T12) нервы, илиогипогастральный и илиоингвинальный нервы (L1). В свою очередь, все они дают начало поверхностным боковым и передним кожным ветвям. Межреберные нервы с T7 до T11 выходят из межреберных промежутков и располагаются в сосудисто-невральном пространстве между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Подреберный (T12), илиоингвинальный и илиогипогастральный нервы (L1) также проходят между поперечной и косой мышцами живота, иннервируя каждую из них.

Продолжаясь от поперечной фасции кпереди, ветви с T7 до T12 проходят через прямую мышцу живота и заканчиваются как передние кожные нервы. Грудные нервы, с T7 до T12, обеспечивают моторную иннервацию пирамидальной и прямой мышцы живота. Их окончаниями являются кожные латеральные нервы живота. Нервы T7—T11 обеспечивают сенсорную иннервацию кожи, реберной части диафрагмы и прилежащей париетальной плевры, брюшины. T7 отвечает за сенсорную иннервацию в эпигастрии, T10 — пупка, а L1 — паха.

 

Клинические Показания

БППЖ может использоваться при любых операциях на нижнем этаже брюшной полости. Это и хирургия кишечника, и кесарево сечение, и удаление аппендицита, и грыжесечение и оперативная гинекология. Одной инъекцией можно добиться сенсорной блокады весьма значительной зоны брюшной стенки. Она будет особенно полезна при противопоказаниях к эпидуральной анестезии или неудаче при ее выполнении.

Блокаду можно выполнить с одной стороны (например, при аппендэктомии) или с двух сторон, когда разрез проходит через срединную линию (например, разрез по Пфанненштилю). Для анестезии может применяться методика однократной инъекции, в то время как для продленной послеоперационной анальгезии можно использовать и катетерную технику. БППЖ может использоваться и как анальгезия спасения у пациентов, прооперированных на животе, у которых регионарная анестезия во время операции не применялась.

Техника выполнения

При выполнении БППЖ местный анестетик вводят в пространство между внутренней косой и поперечной мышцами. Существует две основные методики проведения блокады. Одна из них, «вслепую», основана на использовании поверхностных анатомических ориентиров, а другая — прямой ультразвуковой визуализации. Техника каждой описана ниже.

При использовании БППЖ как части анестезиологического пособия для разреза кожи и начала самой операции может потребоваться введение опиоидов, поскольку для развития эффекта при БППЖ необходимо выждать порядка 30 минут. Внутривенный опиат требуется для разреза кожи и раннего действующего периода, поскольку блок становится установленным. При кесаревом сечении БППЖ выполняется в конце операции, и соответственно в раннем послеоперационном периоде, пока не сформировалась адекватная сенсорная блокада, для обезболивания также может потребоваться внутривенное введение опиоидов.

Главной составляющей успеха при выполнении БППЖ является объем вводимого анестетика. У среднестатистического взрослого для односторонней блокады необходимо использовать 30 мл местного анестетика, а для двусторонней — 25–30 мл с каждой стороны. И лидокаин, и бупивакаин, и ропивакаин с успехом применяются для выполнения данной блокады. Применение адекватного объема препарата более важно, чем использование его высоких концентраций. При выполнении блокады необходимо строго придерживаться максимально допустимых доз. Примеры дозировок приведены в таблице 1.

 

Анатомические ориентиры

Ориентир для пальпации — треугольник ПТИ, располагающийся над подвздошной костью по средней подмышечной линии. Нижней границей треугольника является гребень подвздошной кости. Переднюю границу треугольника образует боковой край наружной косой мышцы. Задняя граница треугольника сформирована боковым краем широкой мышцы спины. У пациентов в сознании глубокая пальпация данного треугольника болезненна.

Точка вкола находится над подвздошным гребнем кзади от средней подмышечной линии в пределах треугольника ПТИ. Тупоконечную 50-мм иглу калибра 24G вводят перпендикулярно к коже. При прохождении ее через фасцию внутренней косой мышцы ощущается характерный щелчок. В этот момент кончик иглы находится между фасциальными слоями наружной и внутренней косых мышц. Появление второго «щелчка» при дальнейшем продвижении иглы указывает на то, что ее кончик попал в фасциальное пространство над поперечной мышцей живота. После аспирационной пробы, вводится 25–30 мл местного анестетика.

Треугольник ПТИ нередко трудно пропальпировать, особенно у тучных пациентов. При сложностях в его определении целесообразно вводить иглу на 2,5 см кзади от самой высокой точки гребня подвздошной кости. Если попросить пациента в положении на спине поднять вверх голову и руки, мышцы живота сократятся, что облегчит пальпацию треугольника.

 


Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 1605;