Фармакокинетика местных анестетиков.
Абсорбция и перераспределение
Местные анестетики блокируют нервные структуры, расположенные в зоне их введения, например, в коже, подкожных тканях, субарахноидальном и эпидуральном пространствах. Часть анестетика абсорбируется в системный кровоток, причем скорость абсорбции зависит от васкуляризации той области, куда введен анестетик, и вазоактивных свойств самого препарата или адъювантов. Ряд местных анестетиков при использовании их в низких концентрациях проявляет сосудорасширяющий эффект, что увеличивает их системную абсорбцию. Этого можно избежать при использовании специальных форм препаратов, содержащих вазоконстрикторы, такие, как адреналин или фелипрессин. Кокаин, напротив, обладает сосудосуживающим эффектом.
Распределение препаратов зависит от степени их связывания с тканевыми и плазменными белками. Как обсуждалось выше, чем больше степень связывания с белками, тем больше продолжительность действия и длительность побочных эффектов. метаболизм и выделение
Метаболизм эфирных и амидных анестетиков протекает по-разному. Все эфирные анестетики, кроме кокаина, быстро разрушаются плазменными эстеразами до неактивных соединений и, как следствие, имеют короткий период полувыведения. Кокаин подвергается гидролизу в печени. Метаболиты эфиров выводятся почками.
Амидные анестетики расщепляются амидазами печени. Это более медленный процесс, а значит, и период полураспада амидных препаратов больше, в результате чего при их частом дробном введении или продленной инфузии может наступить кумуляция. Прилокаин метаболизируется не только в печени, но и других тканях.
|
|
|
Поскольку эфирные анестетики метаболизируются достаточно быстро и проникают через гематоплацентарный барьер в незначительных количествах, поэтому их влияние на плод минимально. Амидные анестетики лучше проходят через плаценту, причем плацентарная проницаемость больше для тех препаратов, которые в меньшей степени связаны с белками (например, лидокаин). При дистрессе плода может развиться ацидоз. Бóльшая часть анестетика, поступившего в систему фетальной циркуляции, будет ионизирована, и, следовательно, его молекулы будут неспособны вернуться в кровь матери. Это явление, известное под названием «ионная ловушка», может сопровождаться интоксикацией плода.
Нежелательные эффекты местных анестетиков маловероятны при использовании низких доз препаратов во время спинальной анестезии, но могут иметь серьезное значение при проведении у беременной женщины эпидуральной или проводниковой блокады и введении большого количества анестетика.
|
|
|
Клиническое использование местных анестетиков.
Приготовление местных анестетиков
Местные анестетики могут использоваться в виде растворов для инъекций, спреев, кремов и гелей. Они выпускаются в виде гидрохлоридов и имеют кислую реакцию, что облегчает их растворимость в воде. В соответствии с современными требованиями ряд новых анестетиков описывается с позиций числа свободных оснований, тогда как давно используемые препараты характеризуются по общему количеству гидрохлоридов. Вот почему, например, 10 мл 0,5% бупивакаина (рацемическая смесь) содержит меньше молекул местного анестетика, чем 10 мл 0,5% левобупивакаина.
Сегодня большинство растворов местных анестетиков выпускается с 0,1% метабисульфитом натрия или другими консервантами, а иногда также включает противогрибковые адъюванты. Для емкостей с местным анестетиком большого объема в качестве консерванта применяется раствор метилпарагидроксибензоата (1 мг/мл).
Для усиления эффекта местные анестетики официально или даже в ряде случаев самостоятельно комбинируют друг с другом (например, крем EMLA — эвтектическая, или «легкоплавкая» смесь местных анестетиков) или же используют с теми или иными адъювантами. С этой целью применяются адреналин в разведении 1: 200 000, бикарбонат натрия (например, 0,15 мл 8,4% раствора на 10 мл 0,5% бупивакаина) и глюкоза (обычно 80 мг/мл).
|
|
|
Адреналин действует как вазоконстриктор. При его добавлении к анестетику, например, к лидокаину, вазодилатирующий эффект последнего уменьшается, что ведет к снижению скорости его абсорбции из области введения в системный кровоток. За счет прямого сосудосуживающего эффекта адреналина также уменьшается объем кровопотери в зоне введения анестетика.
Бикарбонат добавляется к местному анестетику во время анестезии с целью увеличения pH окружающих тканей. Это приводит к меньшей ионизации препарата и увеличению скорости наступления блокады. Но, поскольку неионизированная форма местного анестетика менее растворима, чем гидрохлорид, добавление большого количества бикарбоната может привести к преципитации раствора.
Добавление глюкозы к бупивакаину увеличивает его баричность (плотность) по отношению к ликвору. При использовании данной смеси для спинальной анестезии обеспечивается управляемое распространение анестетика в спинальном пространстве.
Токсическое действие местных анестетиков. Протокол "липидного спасения".
|
|
|
Системная токсичность местных анестетиков является редким, но опасным осложнением регионарной анестезии. В последние годы частота развития системных токсических реакций при эпидуральной анестезии составляет 4:10 000, при блокаде периферических нервов и сплетений – 7,520:10000. Развитие системной токсичности местными анестетиками может быстро приводить к тяжелой брадикардии и гипотензии, вплоть до остановки кровообращения, поэтому рекомендации по интенсивной терапии при токсичности местными анестетиками входят в перечень обязательных протоколов Хельсинкской декларации по безопасности пациентов в анестезиологии для всех учреждений, где проводят анестезии.
Системная нейротоксичность в легкой степени проявляется как умеренная головная боль, головокружение, сонливость, заторможенность, звон в ушах, нарушенная чувствительность, нарушение вкуса (онемение языка). При тяжелой степени наблюдают тонико-клонические судороги, сопровождаемые угнетением сознания (до комы) и остановкой дыхания. В зависимости от препарата и скорости его всасывания пациенты могут переходить от состояния бодрствования до судорог за очень короткое время. Частота развития судорожного синдрома не коррелирует со снижением артериального давления.
При применении лидокаина вначале появляются признаки нейротоксичности, токсический эффект бупивакаина может сразу проявиться недостаточностью кровообращения тяжелой степени.
Системная токсичность местных анестетиков связана с неспецифической блокадой натриевых каналов. Чем больше мощность местного анестетика, тем сильнее он тормозит проводимость в сердце. Соответственно бупивакаин будет блокировать натриевые каналы мощнее и дольше чем лидокаин. Но при высоких плазменных концентрациях все местные анестетики способны вызвать тяжелую депрессию миокарда. Кроме того, местные анестетики ингибируют почти все компоненты окислительного фосфорилирования в митохондриях, подавляя синтез аденозинтрифосфата.
Системная токсичность местным анестетиком может проявляться нейротоксическим или кардиотоксическим действием, или же их сочетанием.
Классическое описание клиники системной токсичности включает легкую степень, которая проявляется покалыванием, зудом, онемением в области губ и языка, шумом в ушах, металлическим привкусом во рту, беспокойством, дрожью, чувством страха, фасцикуляцией мышц, рвотой, потерей ориентации.
При средней степени тяжести отмечается нарушение речи, оцепенение, тошнота, рвота, головокружение, сонливость, спутанность сознания, дрожь, моторное возбуждение, тонико-клонические судороги, широкие зрачки, ускоренное дыхание, при тяжелой степени токсичности — рвота, паралич сфинктеров, снижение тонуса мышц, утрата сознания, гипотензия, брадикардия, периодическое дыхание, остановка дыхания, кома, смерть.
Степень проявления системной токсичности напрямую зависит от концентрации анестетика в плазме крови: так, при содержании лидокаина на уровне 3–6 мкг/мл возникают субъективные жалобы пациента, при 8–12 мкг/мл — судороги и утрата сознания, при 20 мкг/мл — останавливается дыхание, 26 мкг/мл — остановка сердца.
Факторы, которые могут увеличить вероятность системной токсичности местными анестетиками, включают: пожилой возраст; сердечную недостаточность; ишемическую болезнь сердца; метаболические (т. е. митохондриальные) заболевания; заболевание печени; низкая концентрация белка в плазме; беременность; метаболический или респираторный ацидоз; назначения препаратов, которые ингибируют натриевые каналы.
Пациенты с тяжелой сердечной дисфункцией, в частности с очень низкой фракцией выброса, более склонны к возникновению системной токсичности и также более склонны к «накопленной» инъекции (приводящей к повышению концентрации местного анестетика в ткани) из-за замедленного кровообращения.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 522; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!