Техника блокады периферических нервов

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 7Следующая ⇒

Блокада периферических нервов будет качественной и безопасной только при условии, что раствор местного анестетика вводится как можно близко к нерву, а не в сам нерв. Поэтому абсолютным условием перед выполнением любого регионарного периферического блока является знание анатомии, причём использование ультразвуковой визуализации это правило не отменяет, более того, обязывает знать анатомию в ещё больших деталях.

Правила безопасного введения местного анестетика

Перед инъекцией местного анестетика необходимо провести аспирационную пробу, чтобы быть уверенными, что игла располагается вне сосуда. Вводить местный анестетик следует в объёме не более 5 мл единовременно. Введение анестетика должно быть свободным, если Вы чувствуете сопротивление, то лучше всего остановить инъекцию, так как высока вероятность внутриневрального введения. Также при инъекции местного анестетика пациент не должен чувствовать боль, являющейся ещё одним признаком интраневрального введения. При использовании стимулятора периферических нервов объём первой инъекции не должна превышать 1-2 мл, причём сокращения мышц после этого введения должны полностью исчезнуть, так как инъекция должна «отодвинуть» нерв от кончика иглы. Если сокращения мышц продолжаются, то есть вероятность, что игла находится в нерве. При использовании ультразвука критерием правильного введения служит визуализация распространения местного анестетика вокруг нерва. При появлении малейших сомнений в месте расположения иглы – остановитесь и начните всё сначала. При первых симптомах токсической реакции на местный анестетик – остановитесь и начните лечение, согласно установленному протоколу.

Рекомендации по безопасному введению местного анестетика

1. Негативная аспирационная проба

2. Лёгко вводится

3. Отсутствие боли на введение

4. Прекращение мышечных сокращений при использовании нейростимулятора

5. При применении ультразвука наличие чёткой визуализации иглы, её кончика, а также распространения местного анестетика вокруг нерва

Межлестничная блокада

Плечевое сплетение выходит между передней и средней лестничными мышцами. На этом уровне плечевое сплетение представлено в виде стволов. На уровне межлестничного промежутка хорошо доступны верхние и средние корешки сплетения, что обуславливает отсутствие анестезии локтевого нерва при этом типе блокады. Анатомическим ориентиром для введения иглы служит межлестничный промежуток.

Следует помнить, что в межлестничном промежутке плечевое сплетение граничит с такими анатомическими образованиями как сонная и позвоночная артерии, внутренняя и наружная яремные вены, эпидуральное и субарахноидальное пространство, возвратный гортанный и диафрагмальный нервы, звездчатый ганглий, что обуславливает высокую частоту повреждений и непреднамеренных блокад этих структур.

Показания
Межлестничная блокада подходит для оперативных вмешательств в области надплечья и плеча. Отсутствие надежной блокады локтевого нерва делает возможным использование этой методики для вмешательств на предплечье и кисти только в сочетании с дополнительной блокадой локтевого нерва.

Техника

1) Способ с верификацией стволов сплетения по парестезиям:
- пациента укладывают в положение на спине, голова должна быть слегка повернута в противоположную сторону, рука на стороне вмешательства приводится к туловищу и ротируется кнаружи;

- производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;

- определяют анатомические ориентиры – перстневидный хрящ, латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, межлестничное углубление (определяется путем перемещения (соскальзывания) пальцев с латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; при этом пациента просят поднять голову, создавая сопротивление путем надавливания на его лоб) и поперечный отросток (бугорок) 6-го шейного позвонка (прощупывается на дне межлестничного углубления), который находится на уровне перстневидного хряща;

– место проекции бугорка маркируется;

– производят внутрикожную анестезию;

- игла для проведения блокады вводится в месте проекции бугорка 6-го шейного позвонка и направляется в сторону последнего в каудальном и заднем направлении, перпендикулярно поверхности кожи; при этом канюля иглы должна быть прочно фиксирована большим и указательным пальцем с опорой ладони на ключицу пациента;

- категорически запрещается направлять иглу перпендикулярно оси позвоночника или в краниальном отклонении, так как это чревато субарахноидальной инъекцией и развитием тотального спинального блока или же пункцией позвоночной артерии;

- игла медленно продвигается до получения парестезии или до контакта с костью; для поиска парестезий иглу перенаправляют с шагом в 1-2 мм вдоль линии, перпендикулярной направлению стволов сплетения (то есть спереди назад);

- после получения парестезии (большинство авторов склоняются к мысли, что получение парестезии совсем не обязательно, достаточен контакт иглы с поперечным отростком 6-го шейного позвонка, после достижения которого иглу оттягивают на 1-2 мм) проводится аспирационная проба и вводится 1 мл пробной дозы анестетика;

- отсутствие признаков внутрисосудистой или интраневральной инъекции служит сигналом к введению основной дозы анестетика, которая вводится дробно; причем через каждые 5 мл инъекции проводится осторожная аспирационная проба;

- иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.

Воспроизвести видео

2) Способ с использованием нейростимулятора:

– подготовительные этапы и определение ориентиров такие же, как и в первом способе;

– изолированная игла, подключенная к нейростимулятору вводится в направлении поперечного отростка 6-го шейного позвонка согласно описанным выше правилам;

– начальные установки нейростимулятора – сила тока 0,8 мА, частота 2 Гц, длительность импульса 100 микросекунд;

– игла продвигается до тех пор, пока не будет получен ответ со стороны сплетения, о чем свидетельствуют сокращения мышц на передней поверхности плеча, грудной или дельтовидной мышцы, сокращение мышц предплечья или кисти;

- сокращения диафрагмы (стимуляция диафрагммального нерва) говорят о переднем расположении иглы, в таком случае иглу наклоняют несколько кзади;

– сокращение мышц лопатки или трапецевидной мышцы говорит о слишком заднем расположении иглы, в этом случае иглу наклоняют кпереди;

– сокращение мышц шеи (грудино-ключично-сосцевидной или передней лестничной) говорит о неправильной точке введения иглы, в этом случае перепроверяют анатомические ориентиры;

– введение местного анестетика производят после верификации плечевого сплетения, по описанным выше правилам.

Подмышечная блокада

Прикладная анатомия

В подмышечной области плечевое сплетение представлено тремя пучками – латеральным, медиальным и задним, которые несут свои названия по отношению к подмышечной артерии. Все три пучка находятся в непосредственной близости от подмышечной артерии, которая и является основным ориентиром для данной блокады.

Весь сосудисто-нервный пучок окружен периваскулярной фасциальной оболочкой, которая может разделять компоненты пучка с помощью перегородок, роль которых в распространении анестетика весьма спорна. На медиальной (поверхностной) стороне, аксиллярное влагалище покрыто только соединительной тканью, и находится между mm. biceps/coracobrachialis и m. triceps. В своей латеральной (глубокой) стороне, влагалище лежит близко к шейки плечевой кости. В нижней части подмышечной впадины формируются конечные нервы сплетения – срединный, лучевой, локтевой и мышечно-кожный. При этом следует помнить, что мышечно-кожный нерв покидает фасциальные ножны сплетения несколько проксимальнее места блокады подмышечным доступом, что диктует необходимость его отдельной блокады.

Расположение нервов вокруг артерии не имеет четкой закономерности, но в большинстве случаев подчинено правилу квадрантов, как изображено на рисунке выше. Медиальный нерв имеет тенденцию лежать спереди, на аксиллярной артерии (как n. musculocutaneous - выше), локтевой нерв, сзади, и радиальный нерв, сзади и отчасти латерально. N. antebrachial cutaneous medialis и n. brachial cutaneous medialis – медиально к артерии. Аксиллярная вена лежит на артерии на ее медиальной стороне. Удаленность плевры и центральных нервных структур обуславливают сравнительно низкую частоту тяжелых осложнений при подмышечной блокаде, что делает возможным ее проведение в амбулаторной анестезиологии.

Показания:

- операции на предплечье;

- операции на кисти.

Техника

1) Способ с верификацией сплетения по анатомическим ориентирам (методика периваскулярной инъекции):

- пациента укладывают в положение на спине, голова должна быть слегка повернута в противоположную сторону, рука на стороне вмешательства отводится на 90 градусов и сгибается в локтевом суставе на 90 градусов;

- производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;

- пальпируют подмышечную артерию как можно более проксимальнее;

- производят местную инфильтрационную анестезию;

- фиксируют артерию пальцами;

- наиболее распространены чрезартериальная техника и техника периваскулярной инфильтрации:

а) чрезартериальная техника подразумевает введение иглы в направлении вершины подмышечной впадины под углом в 30 градусов к поверхности кожи, после пункции артерии производят прокол ее задней стенки и вводят половину расчетного количества анестетика (после аспирационной пробы и тест-дозы в 1 мл для исключения внутрисосудистого положения иглы), затем иглу медленно извлекают, проходят артерию и оставшуюся половину вводят по другую ее сторону с соблюдением всех вышеописанных мер предосторожности

б) техника периваскулярной инфильтрации подразумевает введение иглы с двух сторон от артерии, так близко к ней, насколько это возможно; после того, как глубина проникновения иглы будет свидетельствовать о ее нахождении за артерией, вводится 3-4 мл анестетика при медленном извлечении иглы, а затем иглу перенаправляют несколько дальше от сосуда, производя таким образом в общей сложности три-четыре инъекции с введением 10 мл анестетика; аналогичный процесс повторяют на противоположной стороне сосуда;

- иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.

2) Способ с верификацией сплетения по парестезиям:

- производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;

- пальпируют подмышечную артерию как можно более проксимальнее;

- производят местную инфильтрационную анестезию;

- фиксируют артерию пальцами;

- иглу для пункции направляют в непосредственной близости от артерии к вершине подмышечной впадины под углом в 30 градусов к поверхности кожи;

- при продвижении игды стараются получить парестезии с обеих сторон от артерии, при этом с каждой стороны после получения парестезии вводят по 10-20 мл анестетика с соблюдением вышеописанных мер предосторожности;

- после введения анестетика иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.

Воспроизвести видео

3) Способ верификации сплетения при помощи нейростимулятора:

- подготовительные этапы те же, что и в предыдущих способах;

- изолированную иглу вводят непосредственно над пальпирующими пульс пальцами в направлении головы пациента;

- используется начальный ток в 1 мА, для более точного поиска сплетения используют ток в 0,2-0,4 мА;

- ответом со стороны сплетения считаются подергивания кисти при токе в 0,2-0,4 мА;

- после получения ответа со стороны сплетения производят аспирационную пробу и введение тест-дозы местного анестетика (1 мл);

- иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.

Анестезия нижних конечностей

Для выполнения оперативных вмешательств на нижней конечности необходимо анестезировать все четыре крупных нерва. Три из них – бедренный, запирательный и наружный кожный нерв бедра – происходят из поясничного сплетения, а седалищный нерв образуется частично из поясничного и трех ветвей крестцового сплетения. Каждый нерв иннервирует определенные зоны нижней конечности: бедренный – переднюю поверхность бедра, передневнутреннюю поверхность голени и тыла стопы; седалищный – тыл и боковую поверхность голени, подошвенную поверхность стопы и ее наружный край, запирательный – внутреннюю поверхность бедра; наружный кожный нерв бедра – латеральную поверхность бедра. Зоны глубокой чувствительности совпадают с иннервацией кожных зон. Все мышцы нижней конечности получают двигательные волокна от бедренного и седалищного нервов, исключая только группу абдукторов, иннервируемых запирательным нервом. Коленный сустав и передняя его поверхность иннервируются бедренным нервом, внутренняя поверхность – запирательным, боковая – наружным кожным и седалищным, задняя – задним кожным, бедренным и седалищным нервами.

Воспроизвести видео

Анестезия поясничного сплетения передним (паховым) доступом

Больной лежит на спине. Ориентиры: паховая связка и бедренная артерия.

Топография. Поясничное сплетение образуется анастомозирующими между собой передними ветвями корешков L1-L2-L3 и отчасти передними ветвями Тh12 и L4 нервов. Сплетение располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков между квадратной мышцей поясницы – дорзально, большой поясничной мышцей – вентрально, телами позвонков – медиально, отдает мышечные ветви и спускается вниз в фасциальном ложе. Поясничные спинномозговые нервы имеют соединительные ветви с поясничными узлами симпатических стволов, содержат двигательные, чувствительные и симпатические нервные волокна. Наиболее крупными нервами поясничного сплетения являются наружный кожный нерв бедра (L2-L3), запирательный (L2-L4) и бедренный (L2-L4) нервы. Последний является продолжением поясничного сплетения, выходит на бедро под пупартовой связкой через мышечную лакуну, будучи отделенным от медиально расположенной бедренной артерии подвздошно-гребешковой связкой. Ширина бедренного нерва в этом месте около 0,7–0,8 см. Глубина залегания бедренного нерва в среднем 1,8–3 см. Большей частью бедренный нерв проходит рядом с бедренной артерией, располагаясь несколько кзади и латеральнее от нее на 0,5–1 см. Ниже паховой связки нерв формирует два пучка. Ветви переднего пучка иннервируют четырехглавую мышцу бедра, среднюю и медиальную сторону коленного сустава и переходят в подкожный нерв, иннервирующий медиальную поверхность голени и внутреннюю лодыжку.

Анестезия седалищного нерва дает возможность оперировать в любой области ниже коленного сустава, вправлять все переломы костей нижней конечности, исключая перелом шейки бедра.

Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором. Раствором анестетика образуют «лимонную корочку», после чего иглу вкалывают под паховую связку на 1–1,5 см ниже последней и на 0,5–1 см латеральнее пальпируемой бедренной артерии. Игла направляется через подкожную клетчатку несколько в проксимальном направлении под паховую связку, где на глубине 3–4 см после прокола фасции ощущается провал иглы с потерей сопротивления и может возникнуть парестезия, отдающая в переднюю поверхность бедра. В таком положении иглу фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавливают на мягкие ткани бедра дистальнее иглы и вводят 35–40 мл 1,5 %-ного раствора тримекаина. Давление на мягкие ткани длится 1,5–2 мин. Таким образом, анестезия бедренного нерва с пережатием превращается в анестезию поясничного сплетения, выполняемую из переднего доступа. Действие анестезии продолжается 2–2,5 ч.

Осложнения: возможна довольно быстрая резорбция раствора анестетика при сочетании анестезии поясничного сплетения с анестезией седалищного нерва, кода общая однократная доза превысила 1 г препарата.

Анестезию поясничного сплетения можно провести задним доступом, при этом одновременно будут анестезированы бедренный (L2-L4) и запирательный нервы (L2-L3), бедренно-половой нерв (L1-L2) и латеральный кожный нерв бедра (L2-L3). Положение пациента при анестезии – на здоровом боку с согнутыми ногами. Ориентиры: остистый отросток 4-го поясничного позвонка (линия, соединяющая гребни подвздошных костей сзади); 3 см каудальнее по гребням остистых отростков от остистого отростка 4-го поясничного позвонка и 5 см латеральнее от последней точки. Техника проведения анестезии. От остистого отростка 4-го поясничного позвонка в каудальном направлении проводят линию длиной 3 см, от конца которой вверх латерально восстанавливают перпендикуляр длиной 5 см. Конечная точка перпендикуляра, лежащая вблизи гребня подвздошной кости, и есть точка вкола иглы. После создания «лимонной корочки» иглу длиной 12–15 см вводят перпендикулярно к коже до контакта с поперечным отростком 5-го поясничного позвонка. Краниально, соскальзывая с поперечного отростка 5-го поясничного позвонка, игла входит в толщу квадратной поясничной мышцы. При этом на введение в нее шприцом раствора ощущается сопротивление (или возникает пружинящее сопротивление с деформацией пузырька воздуха в шприце). Иглу проводят на глубину, где возникает чувство «потери сопротивления» (или воздушный пузырек не деформируется). Этот тест указывает на что, что игла находится в фасциальном ложе между квадратной поясничной и большой поясничной мышцами. Иглу фиксируют на этой глубине и для достижения анестезии вводят 35–40 мл 1,5–2 %-ного раствора тримекаина (лидокаина).

Возможные осложнения: внутримышечное введение раствора местного анестетика при неправильном положении иглы, а также быстрая резорбция анестетика в кровь при введении концентрированного раствора.

Анестезия седалищного нерва из переднего доступа

Топография. Седалищный нерв берет начало от крестцового сплетения (L4-S3). Формируется в малом тазу и покидает полость таза через подгрушевидное отверстие вместе с артерией. Медиальнее его проходит задний кожный нерв, а также сосудисто-нервный пучок, состоящий из внутренней половой артерии, вены и полового нерва. В ягодичной области седалищный нерв располагается под большой ягодичной мышцей позади близнецовых мышц, внутренней запирательной и квадратной мышцы бедра. На последней он располагается приблизительно на равном расстоянии от седалищного бугра и большого вертела бедренной кости. Как правило, в верхней части подколенной ямки нерв делится на конечные ветви: большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Большеберцовый нерв проходит по середине подколенной ямки, располагаясь латеральнее и поверхностней подколенной вены и артерии, и вместе с сосудами входит в голеноподколенный канал. Большеберцовый нерв иннервирует заднюю группу мышц голени, все мышцы подошвы стопы, кожу задней поверхности голени, пятки и латерального края стопы. От седалищного нерва отходят ветви к тазобедренному суставу. В области ягодичной складки он лежит поверхностно под широкой фасцией бедра кнаружи от длинной головки двуглавой мышцы бедра. Общий малоберцовый нерв идет вдоль латеральной стороны подколенной ямки, огибая головку малоберцовой кости. От него идут ветви к коленному суставу и коже латеральной поверхности голени, он также иннервирует мышцы голени, тыльные мышцы стопы и кожу тыла пальцев стопы. Анестезию седалищного нерва проводят из переднего доступа. Ориентиры: передняя верхняя ось подвздошной кости и наиболее выступающая часть большого вертела бедренной кости.

Воспроизвести видео

Техника проведения анестезии. Пациент лежит на спине Передняя верхняя ость подвздошной кости и наиболее выступающая точка большого вертела бедренной кости соединяются между собой прямой линией, и из последней точки восстанавливается перпендикуляр на переднюю поверхность бедра. Длина перпендикуляра равна расстоянию между передней верхней остью подвздошной кости и большим вертелом бедренной кости Окончание этого перпендикуляра и есть точка проекции. При физиологическом положении нижней конечности после обработки кожи дезинфицирующим раствором и создания «лимонной корочки» иглу длиной 12–15 см направляют вертикально вниз до момента упора ее в малый вертел бедренной кости. После соскальзывания иглы с малого вертела, не меняя основного направления, иглу проводят еще глубже – на 4–5 см до возникновения парестезии. Если достичь парестезии не удается, иглу возвращают к кости и, повернув конечность внутрь на 7—10°, снова продвигают иглу до появления парестезии у пациента.

Анестезия седалищного нерва из заднего доступа

Техника проведения анестезии. Больной лежит на здоровом бок у, анестезируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 45–60°. От наиболее выступающей части большого вертела бедренной кости проводят прямую линию к задней верхней ости подвздошной кости, из середины которой в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4–5 см. Окончание перпендикуляра служит точкой проекции седалищного нерва. Иглу вкалывают под углом 90° к фронтальной плоскости тела пациента и продвигают ее до получения парестезии или соприкосновения с костью. При необходимости иглу подтягивают и вводят приблизительно на 0,5 см латеральнее или медиальное первоначальною вкола. Получение парестезии обязательно. Вводят 20–25 мл 2 %-ного раствора лидокаина (тримекаина). Техника анестезии не изменится, если больной будет лежать на животе.

Анестезия в подколенной ямке

Для проведения оперативных вмешательств на голени и стопе достаточно анестезировать большеберцовый и малоберцовый нервы в подколенной ямке. Положение пациента – на здоровом боку или на животе. Ориентиры: сухожилия двуглавой, полуперепончатой и полусухожильной мышц бедра, надколенник, икроножная мышца. Топография. Подколенная ямка содержит клетчатку, сосуды, нервы и лимфатические узлы. Верхнюю наружную границу образует сухожилие двуглавой мышцы бедра, верхнюю внутреннюю – сухожилия полуперепончатой и полусухожильной мышц, снизу и снаружи – латеральная головка икроножной мышцы, а нижнюю внутреннюю составляет медиальная головка икроножной мышцы. Проекция верхнего угла подколенной ямки большей частью соответствует верхнему краю надколенника в верхнем углу ромбовидной ямки седалищного нерва и разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Последний от верхнего края направляется к латеральному краю икроножной кости и полуспирально обвивает шейку головки малоберцовой кости. В подколенной ямке наиболее поверхностно по средней линии проходит большеберцовый нерв, глубже и кнутри от него лежит вена, а еще глубже и кнутри, ближе к кости, – подколенная артерия.

Техника проведения анестезии. Верхний угол ромбовидной ямки находится на уровне верхнего края надколенника. Точка вкола лежит на 1–1,5 см ниже верхнего угла на биссектрисе, опущенной из этого угла, образованного снаружи сухожилием двуглавой мышцы бедра, изнутри – сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц бедра. Направление движения иглы строго вертикальное при положении пациента на животе до получения парестезии большеберцового нерва. При отсутствии парестезии иглу направляют веерообразно, подтягивая ее каждый раз на уровень подкожной клетчатки. После аспирационной пробы вводят 5—10 мл 2 %-ного раствора тримекаина. Для блокады общего малоберцового нерва из этой же точки иглу направляют латерально под углом 30–45° к фронтальной плоскости. После получения парестезии вводят 5—10 мл 2 %-ного раствора тримекаина. Осложнений и противопоказаний нет.

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 1184; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!