Ее выполняют в связи со следующими обстоятельствами.

1. Прогрессирование основного заболевания. В первую очередь, это отно­сится к распространенному перитониту, панкреонекрозу, а также к инфар­кту кишечника. В таких ситуациях прогрессирование патологического процесса может быть обусловлено распространенностью заболевания, не­адекватным объемом первого вмешательства или неэффективность после­операционной консервативной терапии.

2. Осложнения основного заболевания, лечение которых требует повтор­ной операции. Среди них следует отметить абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, инфицированные гематомы или флегмоны забрюшинной клетчатки, аррозивные кровотечения в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт, спаечную кишечную непроходимость.

3. Обострение или возникновение в послеоперационном периоде конкури­рующих хирургических заболеваний. Чаще всего это кровотечения из хрони­ческих и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорация язв и дивертикулов, нарушения мезентериального кровообращения, спаечная кишечная непроходимость и острый панкреатит. В эту группу осложнений могут быть отнесены перфорации желудочно-кишечного тракта на фоне дли­тельной интубации, особенно при попытках сверхактивной аспирации кишеч­ного содержимого вакуумным отсосом, а также перфорации стресс-язв.

4. Четвертую группу показаний к релапаротомии «по-требованию» со­ставляют осложнения, возникающие вследствие нарушения хирургической техники — недостаточность швов желудочных и кишечных анастомозов, перфорации полых органов ятрогенного происхождения, инородные тела брюшной полости, кровотечения вследствие недостаточного гемостаза, со­скальзывания лигатур или клипп.

 

Технические трудности, встретившиеся при первой операции и, в конечном счете, преодоленные, не обязательно ведут к осложнению, но вероятность возникновения последнего все же чаще при этих обстоятельствах, чем тогда, когда операция прошла гладко. Вот почему затруднения, возникшие у хирурга при ушивании культи двенадцатиперстной кишки или выполнении анастомозов, имеют известное значение для прогнозирования исхода операции. В этих случаях появление даже сомнительных симптомов со стороны живота у послеоперационного больного должно стать поводом для исключения внутрибрюшной катастрофы. Не менее важно учитывать сопутству­ющие патологические изменения, найденные при первой операции. В частности, нали­чие спаечного процесса вынуждает хирурга думать о возможности возникновения в послеоперационном периоде механической кишечной непроходимости. Неуверен­ность в надежном гемостазе должна заставить учитывать возможность внутреннего кровотечения, которое медленно нарастает и может привести к роковому исходу. В по­добной ситуации учащение пульса и бледность кожных покровов следует расценивать как проявление кровотечения, а не операционной травмы.

Непосредственные причины выполнения релапаротомии можно представить в следующей последовательности:

• Ограниченный или распространенный перитонит

• Перфорация полых органов, в том числе несостоятельность соустий или стом

• Панкреонекроз

• Внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения

• Спаечная кишечная непроходимость

• Нарушение жизнеспособности кишечника

• Эвентрация

• Гнойно-деструктивные процессы забрюшинного пространства или передней брюшной стенки

• Инородные тела брюшной полости, случайно или целенаправленно оставлен­ные во время первой операции (салфетки, инструменты, гемостатические губки, сосу­дистые протезы, фрагменты дренажей, синтетические протезы брюшной стенки).

 

Противопоказанием к повторному вмешательству на органах брюшной полости может служить только нарастающая полиорганная недостаточность, рефрактерная к терапевтическому воздействию. Исключение из этого прави­ла составляют случаи продолжающихся внутрибрюшных или желудочно-ки­шечных кровотечений, когда оперативное лечение не имеет альтернативы.

К недостаткам стандартной хирургической тактики (выполнение рела­паротомии «по-требованию») следует отнести: опасность неполной элими­нации источника перитонита в ходе единственной операции; позднюю диагностику развившихся осложнений; несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства.

Релапаротомия «по-программе» выполняется в тех случаях, когда не­благоприятное развитие заболевания при однократном хирургическом вме­шательстве во время первой операции оценивается как вероятное. Основ­ная цель программируемой релапаротомии - визуальный контроль и своевре­менная хирургическая коррекция состояния органов брюшной полости.

В современной хирургии показания к этапному хирургическому лече­нию острых хирургических заболеваний органов брюшной полости опре­деляются следующими факторами или их сочетанием:

• Разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит

• Анаэробный перитонит

• Невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита

• Распространенный панкреонекроз

• Острые нарушения мезентериального кровообращения

• Крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме

• Тяжелая сочетанная абдоминальная травма

• Высокий риск рецидива внутрибрюшного кровотечения

• Состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект пере дней брюшной стенки

• Синдром интраабдоминальной гипертензии

В факультетской хирургической клинике им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ за последние десять лет показания к этапному хирургическому ле­чению были установлены у каждого пятого больного распространенным перитонитом, у каждого третьего больного панкреонекрозом и практичес­ки у всех больных, оперированных по поводу острой окклюзии мезентериальных сосудов. Результатом применения метода стало достоверное сни­жение летальности при этих частых и крайне тяжелых заболеваниях.

Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургичес­кого лечения всегда принимается интраоперационно, по результатам оценки состояния органов брюшной полости и тяжести состояния боль­ного. В целях совершенствования и формализации показаний к примене­нию этапных хирургических технологий многие клиники пользуются раз­личными системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости.

 

Наиболее популярны: Мангеймский перитонеальный индекс (MPI), разработан­ный Linder и Wacha (см. главу XIII), перитонеальный индекс Altona (PIA) и его усо­вершенствованный вариант PIA II. В основе этих систем лежат прогностически значи­мые, простые и часто встречающиеся критерии, которые можно оценить до или непосредственно в момент операции. Также в них были включены некоторые аспекты этио­логии и сопутствующие заболевания, учитывался возраст, наличие инфекционио-токсического шока. В шкале PIA II впервые были использованы лабораторные показате­ли - количество лейкоцитов и клиренс креатинина.

Аналогичные системы, позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните и панкреонекрозе, разработаны в нашей клинике. Основу интегральной оценки степени и характера поражения органов брюшной поло­сти - индекса БП, составили 5 групп факторов (табл.14.1 и 14.2).

 

Таблица 14.1. Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при перитоните (в баллах)

Признак	Баллы
Распространенность перитонита	Местный (или абсцесс)
Разлитой
Характер экссудата	Серозный
Гнойный
Геморрагический
Каловый
Наложения фибрина	В виде панциря
В виде рыхлых масс
Состояние кишечника	Инфильтрация стенки
Отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики
Кишечный свищ или несостоятельность анастомоза
Нагноение или некроз операционной раны
Эвентрация
Не удаленные девитализированные ткани
Суммарное количество баллов - ИБП *

* ИБП - индекс брюшной полости.

Таблица 14.2. Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при панкреонекрозе (в баллах)

Признак	Количество баллов
Распространенность перитонита	Местный	+
Разлитой				+
Характер экссудата	Серозный	+
Геморрагический			+
Гнойный		+
Абсцессы различной локализации		+
Некрозы / секвестры ПЖ * / и / или ЗК *		+
Септическая флегмона ЗК				+
Панкреатический или кишечный свищ			+
Аррозивное кровотечение				+
Суммарное количество баллов - ИБП

*ПЖ - поджелудочная железа, ЗК - забрюшинная клетчатка.

Особое внимание следует уделить третьей группе факторов, характеризующихся формированием адгезивного процесса в брюшной полости за счет наложений и органи­зации пленок фибрина на петлях тонкой кишки, что, по нашим наблюдениям, являет­ся важным механизмом регресса и отграничения явлений перитонита. Микробиолога-

ческие и гистоморфологические данные исследования брюшины и перитонеального экссудата не включены в эту шкалу ввиду позднего получения результатов ответа.

Значение индекса БП более 13 баллов является фактором неблагоприятного про­гноза и, соответственно, может служить одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме. Уже во время первой операции, предпринятой по поводу распространенного перитонита или панкреонекроза, можно предполагать, что метод «агрессивного» лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем индексу БП более 23 баллов. Вместе с тем в дина­мике комплексного лечения уменьшение индекса БП ниже значения 10 баллов может служить весомым обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств.

 

Широкое применение многоэтапных оперативных вмешательств в пос­ледние десятилетия, наряду с наличием очевидных преимуществ (адекват­ная санация брюшной полости и забрюшинного пространства, своевремен­ная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений), обнаружила и определенные недостатки - повторная операционная травма, длитель­ность интубации полых органов и катетеризации магистральных сосудов, что сопровождается высоким риском развития нозокомиальных осложне­ний, а также рецидивирующих внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений, формирование кишечных свищей, заживление ран вторич­ным натяжением с формированием в последующем вентральных грыж. Нельзя не учитывать анестезиологический риск повторных вмешательств, длительный постельный режим, серьезные проблемы окончательного зак­рытия передней брюшной стенки, вплоть до применения свободной аутодермопластики, и, наконец, значительно более высокая стоимость и трудо­емкость лечения (табл. 14.3).

 

Таблица 14.3. Преимущества и недостатки программируемых релапаротомии

Преимущества	Недостатки
• Своевременная диагностика и коррекция осложнений • Решение психологических проблем, стоящих перед хирургом • Возможность спасения инкурабельных больных • Предотвращение синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ)	• Повторная операционная травма • Опасность кровотечения и риск образования свищей • Риск раневых осложнений • Развитие вентральных грыж • Высокая стоимость лечения

 

Диагностика послеоперационных осложнений

Симптоматика вышеперечисленных осложнений, появляющаяся у больного со стабильным состоянием и ясным сознанием, позволяет запо­дозрить катастрофу в брюшной полости и своевременно применить специ­альные методы исследования, уточняющие диагноз.

Трудности интерпретации симптоматики возникают у больных, исход­но находящихся в тяжелом состоянии, когда фоном служит интенсивная посиндромная терапия и протезирование функций органов. В этой ситуа­ции диагностика осложнений должна базироваться на учете факта про­грессирующего или внезапного ухудшения состояния больного, отсут­ствия тенденции к его улучшению при адекватной интенсивной терапии. Важное значение в клинической диагностике свершившейся абдоминаль­ной катастрофы имеет прогрессирующая системная воспалительная реак­ция (СВР) и неподдающийся медикаментозной и физиотерапевтической стимуляции парез кишечника.

Естественно, диагностический алгоритм в этой ситуации начинается с исключения тех осложнений, которые имеют абсолютные клинические, лабораторные и инструментальные подтверждения и параллельного ис­пользования всех возможных методов визуализации состояния брюшной полости. Во-первых, необходимо оценить характер отделяемого по дрена­жам. Дренирование брюшной полости всегда считалось простейшей и обя­зательной хирургической манипуляцией, завершающей большинство эк­стренных абдоминальных вмешательств. Этот тезис безоговорочно под­держивается всеми практикующими хирургами. Не каждый хирург может назвать случай, когда само по себе дренирование брюшной полости вело к каким-либо серьезным осложнениям, в то время как многим больным дре­наж воистину спас жизнь, или, как минимум, позволил избежать дли­тельных диагностических размышлений в определении лечебной такти­ки. В плане определения показаний к релапаротомии эта процедура макси­мально информативна и в качественном, и в количественном отношении.

 

Обильное поступление крови по дренажу в любые сроки послеоперационного пе­риода всегда определят показания к экстренной релапаротомии, невзирая на тяжесть состояния больного.

Поступление по дренажу желчи после резекции желудка также свидетельствует о необходимости повторного чревосечения, однако выполнение этой операции может быть отложено на 1,5-2,0 часа для подготовки больного. Аналогичной тактики следует придерживаться в случае поступления из брюшной полости кишечного содержимого. Надежды на то, что свищ сформируется раньше, чем перитонит вызовет полиорганные нарушения, как правило, тщетны. Кроме того, успешное ведение больного с наружным свищом, особенно тонкокишечным, даже в современной хирургии представляет до­вольно сложную задачу, связанную с необходимостью локализации процесса, с защи­той тканей передней брюшной стенки и лапаротомной раны, с компенсацией потерь биологических жидкостей.

Поступление по дренажу брюшной полости желчи у больного, перенесшего билиарную операцию, служит тревожным признаком, однако далеко не всегда служит по­казанием к релапаротомии, которая в этой ситуации необходима лишь при распрост­раненном перитоните или при формировании абсцесса брюшной полости. В остальных случаях предпочтительна выжидательная тактика. Необходимость релапаротомии определяется в зависимости от характера повреждения желчных путей, установ­ленного по данным рентгенологических (фистулография), эндоскопических (ЭРХПГ) и ультразвуковых методов исследований. В то же время отсутствие отделяе­мого по дренажу ни в коем случае не может расцениваться как свидетельство полного благополучия, так же как и обильное серозное отделяемое в объеме 300-500 мл в сутки еще не является признаком катастрофы.

 

Роль визуализационных методов. Дальнейшая диагностическая про­грамма установления показаний к релапаротомии обязательно включает применение неинвазивных методов - ультразвукового сканирования или компьютерной томографии брюшной полости, не усугубляющих тяжесть состояния больного. Признаками, убеждающими в необходимости релапа­ротомии, являются:

• Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости

• Состояние кишечника, соответствующее непроходимости

• Нарушение магистрального кровотока висцеральных органов

• Признаки гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчат­ки или обширных гематом

• Наличие инородных тел брюшной полости

Установление одного из этих факторов, а тем более их сочетания, обусловливают значимые показания к релапаротомии, даже при отсут­ствии синдрома системной воспалительной реакции. Исключение, пожа­луй, составляют случаи абсцессов брюшной полости, осумкованных гема­том и панкреатогенного перитонита, когда очаг может быть дренирован под контролем визуализационных методов диагностики. Следует помнить, что, к сожалению, даже такой высокоточный метод, как компьютерная то­мография, не обеспечивает дифференциальной диагностики инфициро­ванных и неинфицированных скоплений жидкости, а в 30-40 % случаев при инфицированных неосумкованных очагах возможен ложноотрицательный результат исследования.

Завершают диагностический поиск диагностический лаваж (по дрена­жам вводят 200-300 мл физиологического раствора или новокаина, с после­дующим микробиологическим и микроскопическим анализом эвакуирован­ной жидкости), лапароскопия и видеоревизия органов брюшной полости. По информативности и надежности диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений видеоревизия сравнима со стандартной релапаротомией, при, казалось бы, минимальной травматичности исследования. Кро­ме того, эндоскопическое вмешательство позволяет успешно ликвидировать такие осложнения, как спаечную кишечную непроходимость и кровотече­ние, осуществить санацию и дренирование брюшной полости при визуаль­ном контроле. Вместе с тем существует другая точка зрения, согласно которой в «послеоперационном животе», характеризующимся нарушением анатомо-топографических взаимоотношений органов и выраженным адгезив­ным процессом, видеоревизия имеет ограниченные диагностические и ле­чебные возможности в сравнении с традиционной хирургической техникой, при равной, а возможно и большей операционной травме. Поэтому многие хирурги склоняются к мнению, что дилемму: выполнять лапароскопию или релапаротомию следует решать в пользу последней.

Согласно статистическим данным, 5-7 % повторных чревосечений но­сят чисто диагностический характер. Следует ли признавать это хирурги­ческой сшибкой? Насколько диагностическая релапаротомия безвредна для больного? Повторное вмешательство, естественно, усугубляет тяжесть состояния больного. Числовое выражение этого, в сравнении с дооперационными результатами, у больных перитонитом составляет в среднем + 3-4 балла по шкале ТФС. В первую очередь, ухудшение связано с нарушением параметров гемодинамики и, в большинстве случаев, корригируется в бли­жайшем послеоперационном периоде. Безусловно, диагностическая релапаротомия ухудшает прогноз заживления операционной раны, за счет большего риска нагноения и эвентрации, хотя доказательных свидетельств этого практически нет и характер репаративных процессов в ране в боль­шей мере определяется не фактом повторной операции, а техникой испол­нения релапаротомии.

Таким образом, когда исчерпан весь арсенал диагностических средств, исключающих экстраабдоминальный источник синдрома сис­темной воспалительной реакции, а убедительных признаков внутрибрюшных осложнений не выявлено, все сомнения, согласно аксиоме хи­рургии, должны разрешаться в пользу активных действий, т.е. релапаро­томии, и это ни в коем случае не будет тактической ошибкой.

Последние годы в нашей клинике применяется метод, получивший на­звание минирелапаротомия. Суть метода заключается в том, что на протя­жении 4-5 см средней трети лапаротомной раны снимают кожные швы и швы апоневроза, края раны разводят и осуществляют ревизию брюшной полости визуально и при помощи метода «шарящего катетера», тупфера или дигитальной ревизии. По результатам ревизии рану либо послойно за­шивают, либо (при обнаружении кишечного содержимого, гноя, желчи, фибринозного или геморрагического выпота в значительном объеме) вы­полняют релапаротомию в полном масштабе.

---

Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!