Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находится на 30-40 см ниже уровня самой нижней точ­ки брюшной полости. 1 страница

Ушивание лапаротомной раны. Рану передней брюшной стенки уши­вают послойно, начиная с дополнительных боковых разрезов. Если по ходу операции хирург был вынужден пересечь реберную дугу, ее сшивают расса­сывающимся шовным материалом, обращая особое внимание на изоляцию хрящевой части ребер от брюшной полости.

При обширном загрязнении мягких тканей брюшной стенки кишеч­ным содержимым следует наложить непрерывный шов на брюшину, а за­тем тщательно промыть мягкие ткани раствором антисептика, наложить швы на апоневроз и дренировать подкожно-жировую клетчатку трубкой с многочисленными боковыми отверстиями. Наружный конец трубки со­единяют с емкостью, в которой поддерживается разрежение (дренирова­ние по Редону). Инфицированный экссудат, обрывки тканей и остатки крови, являющиеся, как известно, прекрасной питательной средой для микроорганизмов, под действием разрежения аспирируются в эту емкость, что предупреждает нагноение тканей передней брюшной стенки.

Послеоперационный период

Контроль заживления операционной раны. Местные изменения в области операционной раны ограничиваются незначительной инфильтра­цией подкожной клетчатки вдоль линии швов и болезненностью при паль­пации этой зоны. Эти изменения сохраняются в течение 4-5 дней. На тре­тий день после операции необходимо сменить асептическую повязку, зак­рывающую линию швов и удалить дренажную трубку из подкожной клет­чатки (при дренировании по Редону), обращая внимание на состояние пос­леоперационной раны. При наличии гематомы ее опорожняют, осторожно раздвигая края раны на протяжении 1-2 см. При наличии плотного ин­фильтрата в месте выраженных воспалительных изменений снимают 1-2 кожных шва, края раны раздвигают зондом, после чего инфильтрация, как правило, исчезает. При неосложненном течении швы с лапаротомной раны снимают обычно на 10-й день после операции.

В случае наложения отсроченных швов состояние раны контролируют на третий день и при отсутствии тотального нагноения швы завязывают. При нагноении рана ведется открытым методом.

Режим. В первые сутки после операции пострадавший должен повора­чиваться в постели на бок, на второй день - сидеть в постели, с третьего дня ходить. Исключение составляют пострадавшие с гнойным перитонитом, которым разрешают сидеть после купирования перитонита.

Питание. Прием жидкости и жидкой пищи через рот разрешают после появления перистальтики кишечника. После наложения швов на стенку по­лого органа кормление не следует начинать ранее 3-го дня после операции.

Профилактика пневмонии. Профилактика послеоперационной пнев­монии заключается в ранней активизации пострадавшего, назначении дос­таточного количества обезболивающих препаратов, преимущественно -ненаркотических анальгетиков, щелочных ингаляций, ингаляций кисло­рода, а также отхаркивающих средств (при отсутствии пареза кишечника).

Борьба с парезом желудка и кишечника. Парез обычно появляется к концу вторых суток после операции. Его выраженность и длительность за­висят от тяжести повреждений и наличия перитонита. В течение первых 2-3 суток после операции по поводу травмы живота и в течение 4-6 суток ле­чения перитонита необходимо проводить постоянную аспирацию гастродуоденального и еюнального содержимого. Для этого тонкий зонд, перфориро­ванный на конце на протяжении 30-40 см, во время операции хирург прово­дит через привратник и далее через двенадцатиперстную кишку в началь­ный отдел тощей кишки. Зонд присоединяют к сосуду, в котором поддержи­вается разрежение порядка 30-40 см водяного столба. Периодически (2-3 раза в день) необходимо контролировать проходимость зонда, промывая его

шприцем Жане. На второй день после операции в прямую кишку на глубину 15-18 см вводят газоотводную трубку и держат в течение 40 мин - 1 часа.

Начиная со вторых суток, дважды в день проводят стимуляцию дея­тельности кишечника по следующей схеме. Внутривенно капельно вводят глюкозо-калиевую смесь: 5 % раствор глюкозы - 400 мл; 10 % раствор хло­рида калия - 30 мл; инсулин - 6 ед. За 30-40 мин до окончания вливания внутримышечно вводят 0,5 мл орнида. Введение убретида (по 0,5 мл 2 раза в сутки) продолжают еще в течение 2-3 дней. При наличии редких и сла­бых перистальтических шумов можно применить стимуляцию кишечника прозерином по следующей схеме: подкожная инъекция 1 мл 0,05 % раство­ра прозерина, после чего производят внутривенное введение 60-80мл 0 % раствора хлорида натрия и ставят гипертоническую клизму.

Послеоперационные осложнения. Для диагностики гнойно-воспали­тельных процессов после травмы живота широко используют такие мето­ды, как рентгенологический, ультразвуковой, радиоизотопный, рентгено­вская компьютерная томография. Диагностику диффузных и локальных внутри и вне органных воспалительных процессов проводят на основании строгой последовательности применения диагностических мероприятий. План комплексного обследования составляется совместно только после обсуждения имеющихся клинических и лабораторных данных лечащим врачом и врачом диагностической службы.

Несостоятельность кишечных швов. Признаками несостоятельности швов являются: вновь возникшие боли в животе, сопровождающиеся ухуд­шением состояния пострадавшего, нарастающая тахикардия и сухость языка, вздутие живота.

 

Для диагностики перитонита используют рентгенологический метод исследова­ния, позволяющий при обзорном исследовании брюшной полости обнаружить пря­мые признаки и функциональные нарушения ЖКТ. Так, при распространенном пери­тоните наиболее выраженным является вздутие желудка и тонкой кишки, преимуще­ственно тощей кишки, со скоплением жидкости в просвете. В толстой кишке наблюда­ется наличие не только газа, но и жидкости с образованием горизонтального уровня жидкости в расширенной правой половине и мелких единичных уровней в левой поло­вине. При горизонтальном положении удается также обнаружить утолщение складок слизистой оболочки тонкой кишки, обусловленное инфильтрацией и воспалительным отеком. Межпетельные промежутки обычно расширены и затенены за счёт утолщения стенки прилежащих друг к другу кишечных петель и наличия свободной жидкости. Латеральные каналы, как правило, не дифференцируются вследствие воспалительных изменений париетальной брюшины, теряется также дифференциация границ мягких тканей боковых отделов живота. Реактивные изменения со стороны диафрагмы и лег­ких наблюдаются преимущественно при наличии воспалительного процесса в верх­нем этаже брюшной полости. В неясных случаях послеоперационного перитонита на­ряду с обзорным исследованием используется перитонеография путем введения по дренажам в брюшную полость контрастного водорастворимого вещества, что позволя­ет определить распространение контрастного вещества по брюшине и сохранность функции всасывания. При отсутствии выраженного воспалительного процесса, сохра­нении функции диафрагмы и моторной функции кишки вводимый контраст, распрос­траняясь в брюшной полости вдоль латеральных каналов в межпетельных промежут­ках и полости малого таза, через 30-40 минут накапливается в почках и мочевом пузы­ре. В случаях распространенного воспалительного процесса брюшины контрастное вещество не всасывается и в мочевых путях не накапливается.

При ультразвуковом исследовании наблюдается наличие свободной жидкости в брюш­ной полости, определяемое по разобщению листков брюшины в латеральных каналах.

 

Появление клинико-рентгенологической картины несостоятельности швов и распространенного перитонита является показанием к срочной релапаротомии, которую следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. После тщательного осушения брюшной полости и промы­вания ее теплым изотоническим раствором оба конца кишки с несостоятель­ным анастомозом выводят на брюшную стенку в виде стом. Если выведение невозможно, место несостоятельности изолируют от брюшной полости там­понами, к дефекту органа подводят дренаж и накладывают проксимальную стому (при дефекте прямой кишки - сигмостому, при дефекте нисходящей - трансверзостому, при дефекте восходящей - илеостому). При несостоятель­ности швов желудка и двенадцатиперстной кишки стому необходимо накла­дывать дистальнее. Методом выбора является еюностомия по Майдлю.

При наличии дренажа, подведенного к зоне ушитого повреждения, диаг­ноз несостоятельности легко поставить, обнаружив поступление кишечного содержимого по дренажу. Если общее состояние пострадавшего при этом не ухудшается, и не появляются клинические признаки перитонита, это свиде­тельствует об отграничении процесса и срочная релапаротомия не показана.

У больных с формированием абсцесса брюшной полости при обзорном рентгенологическом исследовании могут быть выявлены как прямые при­знаки, (полость, содержащая газ, наличие мелких газовых пузырьков), так и косвенные - функциональные нарушения ЖКТ, затенение участка брюш­ной полости, смещение и деформация содержащих газ желудка и других от­делов кишечника), изменения в грудной клетке. Нередко при этом обнару­живаются функциональные нарушения ЖКТ, неравномерное вздутие пе­тель кишки в зоне формирования воспалительного очага, в верхнем этаже изолированное вздутие толстой кишки. В более поздний период, когда сфор­мирована капсула гнойника, функциональные изменения ЖКТ и реактив­ные изменения в грудной клетке, как правило, не выявляются. Для уточне­ния процесса необходимо использовать контрастирование ЖКТ.

Внутриорганные абсцессы при травме паренхиматозных органов брюш­ной полости и забрюшинного пространства в раннем послеоперационном периоде чаще всего проявляются воспалительными процессами в печени, поджелудочной железе.

Для диагностики гнойных процессов, развивающихся в печени и поджелу­дочной железе, наиболее эффективными методами являются рентгенологи­ческий и ультразвуковой, реже используются радионуклидный и биохимичес­кий. Последовательность выполнения зависит от информативности данных.

При рентгенологическом исследовании наблюдается увеличение тени печени в размерах, в ряде случаев - высокое стояние купола диафрагмы, ре­активные изменения со стороны плевры. Очаговые изменения в печени при ультразвуковом исследовании выявляются в виде округлой формы эхонегативных включений в паренхиме с умеренным расширением билиарной и со­судистой сети в окружающей зоне. Вокруг очага наблюдается зона отечной печеночной ткани, имеющая пониженную плотность. При локализации оча­га ближе к поверхности печени отмечается деформация контуров. Сцинтиграфическое исследование печени выявляет дефекты накопления внутри органа. При этом наблюдается увеличение органа в размерах, деформация за счёт исчезновения физиологических вырезок. При поверхностной локали­зации очага необходимо использование боковой проекции.

 

Биохимические методы исследования дополняют картину морфоструктурных нару­шений органа, позволяют прогнозировать течение посттравматического процесса и спо­собствуют ранней диагностике внутрипеченочных секвестров. Для оценки состояния пе­чени используют показатели активности сывороточных ферментов: аспартат- и аланин-трансфераз (ACT и АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гаммаглютамиламинотрансфера-зы (ГГТФ) и щелочную фосфатазу (ЩФ). В раннем послеоперационном течении высокая ферментная активность свидетельствует о тяжелом цитолитическом процессе. При благо­приятном течении посттравматического процесса на фоне проводимой терапии наблюда­ется нормализация уровня энзимов. При неблагоприятном течении, свидетельствующем о секвестрации или продолжающемся некрозе печени, сохраняется стойкая гиперферментемия с резко выраженной холестеринемией и диспротеинемией. Уровень активности ферментов отражает динамику некробиотического процесса в печени. Длительно удержи­вающаяся ферментемия, стойкое или фазное изменение структурно-функционального состояния печени свидетельствуют о деструктивных процессах.

 

Для диагностики гнойных процессов в поджелудочной железе и окружа­ющих тканях наиболее эффективными методами являются УЗИ и КТ. При УЗИ и КТ определяют размеры железы, указывающие степень распростра­ненности патологического процесса, как в железе, так и в окружающей парапанкреатической клетчатке. В связи с развитием гнойного процесса наблю­дается увеличение органа в размерах, исчезают четкие границы, структура становится неоднородной, появляются эхонегативные участки.

При рентгенологическом исследовании наблюдаются реактивные из­менения со стороны органов грудной клетки и функциональные наруше­ния в прилежащих отделах ЖКТ.

Лечение внутрибрюшных абсцессов различной локализации основано на опорожнении и адекватном дренировании с использованием двухпросветных трубок, что обеспечивает закрытый аспирационный метод лечения.

Закрытый метод лечения с аспирацией гноя используется и в лечении гнойников, связанных с просветом полых органов. При выборе доступа к гнойнику следует учитывать анатомические особенности и локализацию. При поддиафрагмальных абсцессах (в том числе и при задних) предпочти­телен доступ по Клермону, при межпетельных абсцессах разрез необходи­мо выполнять над определяющимся инфильтратом. Отказ от применения тампонов и обязательное проведение аспирационно-промывного лечения позволяют уменьшить длину операционного разреза, ушить наглухо рану (дренаж должен быть выведен вне раны через отдельный прокол).

 

В случае развития забрюшинной флегмоны при обзорном рентгенологическом иссле­довании на уровне пораженной области определяется участок выраженного затенения, на фоне которого имеются множественные, мелкие газовые пузырьки с чёткими конту­рами. Установить забрюшинное расположение выявленных пузырьков помогает иссле­дование в боковой проекции, при котором мелкие газовые образования определяется на фоне тел поясничных позвонков сзади, при этом проводится дифференцирование с внутрикишечным расположением и скоплением в передней брюшной стенке. Наблюде­ние в динамике дает возможность верифицировать локализацию газовых пузырьков.

Контрастирование толстой кишки бариевой взвесью позволяет определить воспали­тельные изменения в кишке, которые прилежат к зоне гнойного забрюшинного очага или вовлечены в него вторично: при этом наблюдается гипермотильность, утолщение складок слизистой оболочки с исчезновением характерного рельефа, скопление слизи в просвете кишки и неровность контуров. Использование УЗИ и КТ в диагностике забрюшинных флегмон позволяет определить расширение паранефральной клетчатки, неоднородность структуры ее с преобладанием тканей пониженной плотности. При длительном текущем процессе возможно выявление отграниченных объемных образований с выраженными стенками, где можно и визуализировать свищевые ходы. Нередко наблюдаются измене­ния со стороны поясничных мышц с отеком тканей, с повышением эхонегативности, без четкой визуализации перемычек и неоднородности мышечных структур. В случае сомни­тельных данных за воспалительный процесс в забрюшинном пространстве необходимо сцинтиграфическое исследование. При обзорной позитивной сцинтиграфии выявляется зона повышенного накопления радиофармпрепарата в околопочечной области или вдоль позвоночника. Более четко визуализируется очаг в боковой проекции. При этом ориенти­рами являются почки, крылья подвздошных костей, позвоночник и ребра.

 

При операциях по поводу уже развившейся флегмоны оперативный дос­туп производят в зависимости от распространенности выявленной флегмоны одним из люмботомических разрезов. Разрезы достаточно широкие в косовертикальном направлении производят, начиная с поясничной области, в проек­ции флегмоны, при необходимости с переходом на подвздошную область. При этом тупым путем осуществляют подход к забрюшинному пространству. Об­наружив гнойный процесс, максимально удаляют гной, некротизированные ткани, вскрывают и очищают гнойные затеки по возможности до верхней и нижней границы распространения. По ходу вскрытой, очищенной гнойной полости и затекам укладывают двухпросветные дренажные трубки ТМК-18, ТМК-24, ТМК-33 (Н.Н. Каншин и соавт.) Места наибольшего скопления гноя и возможного отторжения больших фрагментов клетчатки должны быть дренированы трубками ТМК-33 (11 мм в диаметре). Дренажи укладывают на границе с жизнеспособными тканями. Так как возможность отторжения круп­ных фрагментов клетчатки на границе с жизнеспособными тканями невелика, то эти участки должны быть дренированы трубками ТМК-24 (8 мм). Все дре­нажи, независимо от количества, выводят наружу через контрапертуры. При таком множественном дренировании рану можно ушить наглухо. При по­слойном ушивании дренируют под- и надапоневротическое пространство дре­нажами ТМК-24. При ушивании кожи образовавшуюся полость дренируют одним дренажом ТМК-24. В конце операции производят многократное про­мывание полостей раствором антисептика.

Гнойно-воспалительные осложнения ран. Диагностика гнойно-воспали­тельных осложнений ран обычно не представляет больших затруднений, поскольку они проявляются болью, выбуханием, гиперемией кожных по­кровов, нарушением двигательной функции и другими симптомами. Одна­ко воспитанные только на этих классических признаках, хирурги нередко запаздывают в диагностике «атипично» протекающих гнойных осложне­ний послеоперационных ран.

При атипичной клинике гнойно-воспалительных процессов мягких тканей общие проявления выражаются в незначительных симптомах и в тяжелой интоксикации, не соответствующей этим симптомам.

Неклостридиальная анаэробная раневая инфекция проявляется в виде своеобразно протекающего нагноения ран и флегмон брюшной стен­ки, клиническая картина которых зависит от локализации процесса, степе­ни распространения и характера возбудителя. Различают три формы забо­левания: неклостридиальный целлюлит, неклостридиальный миозит и смешанную форму (при вовлечении в процесс двух или более видов мяг­ких тканей). Неклостридиальный целлюлит - самый частый при анаэроб­ной раневой инфекции - может проявляться в двух вариантах: отечно-ток­сическом и отечно-некротическом.

 

Отечно-токсический целлюлит проявляется главным образом отечностью тканей тестоватого характера, умеренно выраженной гипертермией и слабо выраженной гипе­ремией. Кожные покровы в периферических отделах зоны инфильтрации нередко име­ют бледноватый оттенок. Никаких четких участков размягчения, а тем более флюктуа­ции, как правило определить не удается. Зачастую трудно пальпаторно в этих случаях установить истинные границы распространения воспалительного процесса. Для ана­эробных неклостридиальных целлюлитов, особенно вызываемых бактероидами, характерно постепенное начало, хотя токсичность к этому времени уже может быть выражена значительно, но в дальнейшем местные изменения могут распространяться довольно быстро, за 24-48 часов охватывая значительные анатомические области. Относительно редко наблюдается умеренное количество газа в тканях, вовлеченных в воспалительный процесс. Образование его обусловлено ассоциацией анаэробных неклостридиальных бактерий с газообразующей аэробной микрофлорой (протей, кишечная палочка). В не­большой степени газообразование может быть обусловлено и анаэробной неклостридиальной микрофлорой (анаэробный стрептококк, бактероиды, коринебактерии).

Отечно-некротический целлюлит характеризуется появлением в окружности раны значительно более плотной инфильтрации, чем при отечно-токсическом целлюлите. Визуально со стороны кожных покровов можно отметить багрово-синюшные пятна. Порой такие участки формирующегося некроза напоминают более или менее обширные кровоизлияния и иногда уводят клинициста от правильного диагноза. Час­то на этом фоне можно увидеть различных размеров субэпидермальные пузыри, выз­ванные отслойкой эпидермиса, которые заполнены серозно-геморрагическим или бу­ровато-коричневым экссудатом. Некротические изменения, в основе которых лежит тромбоз сосудов как мелкого, так и среднего калибра, поражают не только кожные по­кровы, но и подкожную клетчатку, причем последнюю на значительно большем протя­жении. Буровато-коричневый или геморрагический экссудат объясняется присоеди­нением тромбоза сосудов и последующим развитием некротических изменений.

Количество лейкоцитов крови в начале развития процесса часто нормальное или незна­чительно повышенное. На этом фоне могут оставаться незамеченными характерный для та­кой патологии сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нередко с появлением незрелых форм форменных элементов, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфоцитопения, анемия.

При отсутствии своевременного и адекватного лечения лейкоцитоз может под­няться до относительно высоких цифр с возможным последующим снижением при дальнейшем прогрессировании заболевания. Весьма неблагоприятным прогностичес­ким признаком служит уменьшение количества лимфоцитов ниже 5 %.

На фоне такой маловыразительной картины местных воспалительных изменений и лабораторных показателей особенно резко проявляется ухудшение общего состоя­ния: головная боль, резкая слабость, недомогание, рвота, боль в области раны, что да­леко не всегда доминирует при банальном нагноении.

Приведенные клинические данные должны служить основанием для ревизии после­операционной раны путем снятия части или всех кожных швов. В зависимости от степени деструктивных изменений подкожная клетчатка имеет сероватый или темно-серый цвет, отечная, набухшая, местами бесструктурная, иногда расползается под любым механичес­ким воздействием, в той или иной степени может быть пропитана коричнево-буроватым или серозно-геморрагическим экссудатом. Однако основное расположение такого экссу­дата в виде тонкого слоя наблюдается между подкожной клетчаткой и поверхностной или глубокой фасциями. В результате подкожная клетчатка оказывается как бы отсепарированной экссудатом главным образом от глубокой фасции, но при этом значительные скоп­ления экссудата являются большой редкостью. В позднем или терминальном периодах заболевания клетчатка приобретает грязно-серый цвет, со значительными зонами распада до желеобразной консистенции. Между ней и фасциальными образованиями отмечается более значительное скопление грязновато-мутной жидкости с неприятным запахом.

Поверхность глубокой фасции или апоневроза может быть покрыта рыхлыми желтова­то-сероватыми массами, однако при смещении их с поверхности последняя представляется

блестящей, жизнеспособной. Даже при запущенных случаях некроза фасции (апоневроза) не происходит. При нагноении раны, вызванном банальной или анаэробной неклостридиальной микрофлорой с незначительным распространением в окружности раны хирургичес­кая тактика не отличается сложностью. Следует снять часть или все швы с кожных краев раны (в зависимости от наличия или степени некротических изменений), эвакуировать гной, убрать некротические ткани и обнаруженные инородные тела, визуально и пальпаторно исключить сообщение эпифасциального пространства с подапоневротическим, через контрапертуру под контролем зрения на дно раны уложить дренаж и герметично ушить рану с последующим подключением к аспирационно-промывной системе. При наличии нагное­ния не только в области подкожной жировой клетчатки, но и под апоневрозом необходимо дренировать отдельными дренажами как над-, так и подапоневротические пространства вы­шеописанным способом, выводя каждый дренаж через отдельную конрапертуру.

 

Гнойные раны большой протяженности (после срединной лапаротомии) у ряда больных дренируют встречными дренажами с противополож­ных углов раны, сохраняя промежуток между концами дренажей в 4-5 см, или сквозной перфорированной однопросветной трубкой.

Аспирационно-промывной метод лечения осуществляют двухпросветными трубками ТМК-18 и ТМК-24. Выбор калибра дренажа зависит от выраженнос­ти подкожно-жировой клетчатки. Для дренирования ран обычно применяют одну трубку в случаях обильного микробного загрязнения, второй дренажной трубкой целесообразно дренировать подапоневротическое пространство.

Промывание дренажа осуществляется различными способами, чаще всего используют постоянное капельное промывание со скоростью 20-40 капель в минуту круглосуточно. В качестве промывной жидкости исполь­зуют растворы хлоргексидина, фурацилина. Эффективность лечения оп­ределяется по динамике состояния больного и данным фистулографии.

Сроки выписки пострадавших из стационара. Пострадавшие с непро­никающими ранениями живота могут быть выписаны на амбулаторное ле­чение через двое суток. Пострадавшие, подвергшиеся лапаротомии, при которой не было обнаружено повреждения внутренних органов, после сня­тия швов могут быть выписаны на 10-е сутки. При повреждении внутрен­них органов (при отсутствии послеоперационных осложнений) больные могут быть выписаны на 14-15-е сутки.

Пострадавшие, перенесшие перитонит, с наружным свищом подвздош­ной или толстой кишки должны наблюдаться в условиях стационара в те­чение 3-4 недель. При возникновении мочевых, панкреатических, желч­ных свищей, а также глубоких гнойных свищей (параректальных, забрюшинных и т.д.), больной должен находиться на стационарном лечении.

Наличие лигатурных поверхностных свищей не является противопока­занием для выписки больного на амбулаторное лечение.

При сочетанных повреждениях живота срок пребывания пострадавших в стационаре зависит от вида и тяжести сочетанной травмы.

Глава Xlll

ПЕРИТОНИТ

Диагноз перитонита в общем смысле подразумевает любую форму и степень выраженности воспаления брюшины. Воспалительно-деструктив­ные заболевания органов брюшной полости служат наиболее (до 80 %) ча­стой причиной различных форм перитонита, представляющего собой, за редким исключением, осложнение местных, органных инфекционно-воспалительных процессов в абдоминальном отделе пищевода, желудке, две­надцатиперстной кишке, желчных путях, различных отделах тонкой и тол­стой кишок, червеобразном отростке, печени, поджелудочной железе, а также в органах малого таза у женщин. При этом на долю перфораций же­лудка и двенадцатиперстной кишки приходится приблизительно 30 %, де­структивного аппендицита - 22 %, поражений толстой кишки - 21 %, тон­кой кишки - 13 %. Особые группы составляют пациенты с последствиями ранений и закрытых травм органов живота а также с послеоперационными осложнениями - несостоятельностью анастомозов и ятрогенными по­вреждениями полых органов.

Проблема перитонита остается актуальной, несмотря на все достиже­ния научно-технического прогресса. Об этом свидетельствуют сводные данные Н.К.Шуркалина (2000), согласно которым средние показатели ле­тальности удерживаются на уровне 20-30 %, а при наиболее тяжелых фор­мах, к примеру, послеоперационном перитоните - достигают 40-50 %.

Главная причина продолжающихся дискуссий вокруг перитонита - не­конкретность изначального понятия, допускающая произвольное расши­рение границ клинической проблемы. Отсюда возможность совмещения в группе анализа наблюдений со смертельно опасными и не представляющи­ми жизненной угрозы формами перитонита.

Вот почему начинать обсуждение проблемы перитонита каждый раз приходится с уточнения позиций относительно клинической его класси­фикации, имея в виду три исходных положения.

Во-первых, всякая классификация условна и поэтому не способна пол­ностью исключить те или иные дискуссионные разногласия. Во-вторых, клиническая классификация должна быть краткой, удобной в использова­нии и ориентированной на решение вполне конкретной практической за­дачи: обеспечения дифференцированного подхода к лечебно-диагности­ческой тактике. В-третьих, пусть не идеальная, но согласованная и обще­принятая, классификация всегда имеет преимущества перед прочими, возможно и более привлекательными по общепатологическому смыслу, но не получившими широкого признания классификационными вариантами.

Клиническая классификация призвана обозначить и систематизиро­вать основные патогенетические факторы, оказывающие влияние на ле­чебно-диагностическую тактику. Она должна основываться на четком определении понятий и способствовать обеспечению преемственности лече­ния при необходимости перевода пациента из одного стационара в другой. Ориентируясь на утвердившиеся в литературе подходы, можно выде­лить главные направления классификации перитонита:

- по этиологическому фактору;

- по распространенности;

- по характеру патологического содержимого в полости брюшины;

- по микробиологическому фактору;

- по тяжести общих клинических проявлений.

Классификация перитонита по этиологическому фактору

Этиологический фактор часто получает отражение в спорадических обозначениях: аппендикулярный, перфоративный, раневой, огнестрель­ный, раковый и другие формы перитонита, упоминающиеся или настойчи­во внедряемые в медицинскую литературу вне связи с единой систематиза­цией перитонитов. Многие из подобных обозначений носят дискуссион­ный характер и не могут считаться общепризнанными. Один из рациональ­ных вариантов единой систематизации перитонитов по этиологическому принципу предложен в нашей стране В.С.Савельевым и соавторами (2000 г.). Его основу составляет выделение трех этиологических категорий первичного, вторичного и третичного перитонитов.

В качестве первичного перитонита (составляет 1-5 %) предлагается вы­делять такие формы заболевания, при которых процесс развивается без нару­шения целостности полых органов, а перитонит является результатом спон­танной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудацией специфической моноинфекции из других органов. В каче­стве разновидности первичного перитонита выделяются: - спонтанный пери­тонит у детей; спонтанный перитонит взрослых; туберкулезный перитонит.

---

Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 12; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!