Противопоказаниями к реинфузии крови является сопутствующее повреждение полых органов, длительный, более 24 часов, срок, прошед­ший с момента травмы и выраженный гемолиз.

Если все же произошла непреднамеренная реинфузия контаминированной крови (например, при незамеченном вначале повреждении полого органа), то пострадавшему в послеоперационном периоде следует назна­чить массивную антибактериальную терапию, которая, как правило, быст­ро приводит к исчезновению бактериемии и сепсис при этом не развивает­ся. В то же время стремление санировать реинфузируемую кровь путем добавления непосредственно в нее антибиотиков очень опасно, т.к. быст­рая гибель микроорганизмов в таком случае приведет к массивному выб­росу эндотоксинов и эндотоксическому шоку.

Операция на поврежденных органах

Характер оперативного вмешательства при абдоминальной травме за­висит от ее вида и поврежденного органа.

Печень. При небольших линейных ранах для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, которые следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и желчным протокам печени (рис. 12.3). Для наложения швов на паренхиму печени необходимо применять викрил или кетгут № 4 на атравматической игле. В случае отсутствия атравматическсго материала возможно использование круглой иглы с нитью № 4 или № 6. Применять нерассасывающийся шовный материал для на­ложения швов на ткань печени нельзя, так как в этом случае наблюдает­ся длительная воспалительная реакция, нередко абсцедироваиие, которое требует повторной операции и удаления шовного материала, являюще­гося инородным телом.

 

 

Рис. 12.3. П-образные швы на печень при травме.

При слепых огнестрельных ранениях в ткани печени на разной глубине располагаются пули, их фрагменты, осколки, дробь и т.д. Легко достижимые инородные тела лучше удалить, однако если для их удаления требуется очень травматичный доступ, инородные тела оставляют на месте, при этом удаляют все нежизнеспособные ткани и надежно дренируют зону повреждения.

При наличии рваных и огнестрельных ран печени выполняют иссече­ние краев и удаление нежизнеспособных участков ткани, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы. Швы необходимо накладывать, отступая от края раны не меньше, чем на 0,5 см. После достижения гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за ли­нию гемостатических швов и используя их для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся пленки. При невозмож­ности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани там­понируют прядью сальника и узлы завязывают сверху этой пряди. При наличии ран в области серповидной связки дефект можно укрыть мобили­зованной серповидной связкой.

 

При закрытой травме наблюдаются самые разнообразные повреждения печени - от небольших размеров разрыва свободного края до разделения органа на фрагменты (с различной степенью жизнеспособности). Наиболее часто встречаются неправиль­ной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением крови и желчи (60-70 %). Разможжение нескольких сегментов, напротив, встречается всего в 1-2 % случаев. Нередко при закрытой травме живота хирург встречает большие подкапсульные гема­томы, представляющие собой разрыв паренхимы с сохраненной капсулой (15-20 %). Подкапсульная гематома выглядит как флуктуирующее плоское образование темного цвета, расположенное под капсулой Глиссона. Ввиду большой вероятности двухэтапного разрыва такие гематомы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из вышеуказанных способов. Особую форму закрытой травмы печени представляют внутрипеченочные гематомы, которые трудно диагностировать даже во время лапаротомии, так как внешний вид печени может не меняться (10-12 %). Косвенными при­знаками внутрипеченочной гематомы может быть участок кровоизлияния темного цвета или небольшая звездчатая трещина капсулы. В любом случае внутрипеченочная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.

При наличии больших и глубоких трещин печени без повреждений крупных сосу­дов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутого изолиро­ванного пространства. Гепатопексия по Хиари-Алферову-Николаеву показана также при наличии ран или разрывов на диафрагмальной или нижнедорзальной поверхнос­ти печени. Операция заключается в фиксации свободного края соответствующей доли печени от круглой до треугольной связки к диафрагме по линии ее прикрепления к

грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или к заднему листку париетальной брюшины (при наличии травмы по нижней поверхности). После такой операции искусственно создается замкнутое щелевидное пространство емкос­тью 15-25 см³, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпеченочное про­странство для оттока раневого отделяемого подводят двухпросветные дренажи.

При разрывах печени, сопровождающихся профузным кровотечением, изложен­ными выше приемами не всегда удается добиться полного гемостаза, особенно при значительном разрушении ее паренхимы и при наличии гемобилии. В таких случаях, если при временном пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки имеется доста­точный гемостатический эффект, можно попытаться интраоперационно выполнить эмболизацию, но при отсутствии такой возможности печеночную артерию перевязы­вают. Для этого диссектором по верхнему краю печеночно-двенадцатиперстной связ­ки выполняют выделение общей печеночной собственной, печеночной и пузырной ар­терий. Собственную печеночную артерию перевязывают дистальнее места отхождения пузырной артерии шелком № 4 (в противном случае возможно развитие некроза стенок желчного пузыря и тогда потребуется холецистэктомия). Необходимо подчер­кнуть, что перевязка печеночной артерии сама по себе приводит в 20-25 % случаев к летальным исходам за счет развития множественных мелких сегментарных некрозов, и поэтому данный прием следует использовать при крайней необходимости.

У пострадавших с обширными разрывами в ряде случаев паренхима печени пред­ставлена отдельными фрагментами, имеющими связь друг с другом только сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов не представляет сложности пос­ле раздельной перевязки сосудов и желчных протоков. Раневую поверхность печени в таких случаях прикрывают прядью большого сальника, фиксируя его к капсуле печени отдельными швами.

Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки тка­ни, ощущая натягивание кровеносных сосудов и желчных протоков (этот прием называ­ется дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают лавсаном сосуды и протоки.

При глубоких и кровоточащих разрывах для достижения гемостаза следует идти на частичное разделение печени по ходу портальных щелей. Для этого ассистент осторожно разводит край печени, а хирург пальцами левой кисти постепенно выделяет в паренхиме в зоне повреждения сосуды и желчные протоки, идя по ходу сосудисто-секреторного пучка. Обнаружив источник кровотечения, сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы пе­чени прошивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атравматической игле.

После окончательной остановки кровотечения постепенно ослабляют турникет с печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом в течение 10-15 минут необходимо наблюдать за изменением окраски печени. Появление темно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и требует удаления соответству­ющего сегмента. Однако при большой кровопотере, нестабильной гемодинамике это технически сложное и травматическое вмешательство следует отложить на 2-3 суток до стабилизации состояния или до доставки пострадавшего в специализированный стационар. Необходимо помнить, что выполнение таких расширенных вмешательств приводит к резкому увеличению летальности (до 60-80 %).

При невозможности выделения сосудисто-секреторных ножек и продолжающемся кровотечении, как исключение, можно применить тугую тампонаду раны, используя 5-6 марлевых тампонов, которые выводят через контрапертуру в правом подреберье.

При тяжелых повреждениях обеих долей печени и профузном кровотечении на фоне множественных и сочетанных повреждений также выполняется тугая тампонада марлевыми тампонами. Во всех случаях тяжелой травмы печени, в том числе и при тугой тампонаде, показано дренирование двухпросветными силиконовыми трубка­ми поддиафрагмального и подпеченочного пространств и обязательная декомпрес­сия желчевыводящих путей путем наружного дренирования холедоха по Керу, или наложения холецистостомы.

Селезенка. Небольшие, около 2 см в диаметре, гематомы не требуют хи­рургического вмешательства, однако в этой зоне необходимо оставить на 5-6 дней дренаж. Гематомы, занимающие полюс селезенки или ее тело, требуют вскрытия и остановки кровотечения или, в случае неудачи, спленэктомии.

В настоящее время спленэктомия выполняется у большинства пострадав­ших. В то же время удаление селезенки ведет к значительным иммунным на­рушениям и опасности возникновения постспленэктомического сепсиса. По­этому большое значение имеет сохранение максимального количества тка­ни селезенки при ее повреждении. С другой стороны, выполнение органосохраняющих операций на селезенке связано с трудностями гемостаза, поэтому выполнение органосохраняющих операций не должно быть самоцелью. Необ­ходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего и не подвергать его жизнь дополнительному риску. При небольших ранах полюса селезенки дос­таточно прошивания раны викрилом или кетгутом №3 на атравматической игле. В случае прорезывания швов используют сальник на ножке (рис. 12.4) с обязательным дренированием зоны повреждения. В случае неэффективных попыток гемостаза и также при травме в зоне ворот селезенки необ­ходима спленэктомия.

 

Техника спленэктомии состоит в сле­дующем. Для освобождения нижнего по­люса селезенки на селезеночно-ободочную связку накладывают зажимы, рассе­кают ее и лигируют лавсаном №4. Далее для обнажения ворот селезенки наклады­вают зажимы на желудочно-селезеноч-ную связку, при этом после ее рассечения и лигирования ворота селезенки обнажа­ются на протяжении 6-10 см. Для оста­новки кровотечения сосудистую ножку можно сдавить рукой или наложить мяг­кий сосудистый зажим, в случае его отсут­ствия можно использовать мягкий ки­шечный жом. После того, как ассистент оттеснит желудок вправо, хирург осторожно подтягивает селезенку на себя, что обеспечивает возможность рассечения сраще­ний между диафрагмой и выпуклой поверхностью селезенки. При этом разделение сра­щений может вызвать дополнительное кровотечение, которое останавливают электро­коагуляцией. Диссектором выделяют сосуды проксимальнее наложения зажима, а затем проводят раздельную перевязку артерии и вены. Рекомендуется перевязывать цент­ральный отрезок сосудов двумя лигатурами, которые отстоят друг от друга на расстоя­нии 0,5 см. При отжатии и небрежной перевязке сосудов селезенки возможно по­вреждение поджелудочной железы и большой кривизны желудка. Поэтому манипу­ляции в этой зоне должны быть тщательными и острожными. В случае, если централь­ный конец сосуда селезенки ускользает в глубокие отделы забрюшинного пространства, то возникает большая забрюшинная гематома, требующая расширения доступа, обшир­ной ревизии и лигирования сосудов. Если все же произошло повреждение хвоста подже­лудочной железы, необходимо провести дренирование сальниковой сумки.

После спленэктомии осматривают ложе селезенки, осуществляют коагуляцию со­судов на поверхности диафрагмы. Небольшие кровоточащие сосуды прошивают. В поддиафрагмальное пространство ставят дренаж, который выводят на переднюю брюшную стенку в левом подреберье.

 

 

Рис. 12.4. Подшивание сальника на ножке к селезенке.

Для профилактики иммунодефицитных состояний спленэктомию можно допол­нять аутотрансплантацией (имплантацией) ткани селезенки. Для достижения кли­нического эффекта необходимо имплантировать не менее 1/5-1/6 органа, причем раз­меры пересаженных кусочков должны быть определенными: слишком маленькие пол­ностью рассасываются, и аутотрансплантация оказывается неэффективной; слишком большие подвергаются некрозу с последующим абсцедированием. Ткань селезенки не­обходимо пересаживать вместе со стромой и соединительнотканной капсулой, кото­рые служат каркасом для репарации лимфоидной ткани.

Методика аутотрансплантации заключается в следующем. Удаленную селезенку помещают в стерильный тазик и, придерживая ее левой рукой, острым скальпелем или бритвой выполняют 4-5 поперечных срезов через всю толщу нетравмированной ткани паренхимы селезенки, включая и капсулу. Толщина срезов не должна превышать 5 мм. Полученные таким образом 4-5 фрагментов, имеющих размеры 4x4x0,15 см, помеща­ют по периметру большого сальника, отступая от его края 10-12 см, затем, навернув свободный край сальника на уложенные фрагменты, фиксируют их в образованном таким способом кармане несколькими узловыми кетгутовыми швами.

 

Поджелудочная железа. Несмотря на использование комплексных ме­тодов обследования, повреждения поджелудочной железы до операции выяв­ляются редко, вследствие чего оперативное вмешательство часто проводится на фоне воспалительных изменений. Даже на операции трудно оценить сте­пень травматических изменений железы в результате контузии органа.

Небольшие субкапсулярные гематомы (размерами до 2 см), не распро­страняющиеся на паренхиму, не требуют специального лечения. При нали­чии больших гематом (более 2 см), распространяющихся на паренхиму железы в виде геморрагического пропитывания, для промывания зоны травмы железы и удаления секвестров, а также для адекватного оттока в случае образования панкреатического свища необходимо выполнить дренирование сальниковой сумки. Дренажную трубку укладывают вдоль ушиб­ленной части железы от хвоста к телу и головке и выводят справа на пере­днюю брюшную стенку. Диаметр трубки должен быть около 10-12 мм, что­бы обеспечивать свободное отхождение секвестров.

При локализации процесса в области головки поджелудочной железы показано наложение холецистостомы. При наличии участков нежизнеспо­собных тканей, возникших в случае позднего оперативного вмешательства, их необходимо удалить.

 

При краевом повреждении поджелудочной железы на рану железы накладывают узловые викриловые швы (№ 3/0) атравматической иглой. Опасность ушивания раз­рывов поджелудочной железы состоит в том, что при этом наносится дополнительная травма, и за счет нарушения кровоснабжения железы и лигирования периферической протоковой системы возможно развитие панкреатита. Поэтому при наложении швов на поджелудочную железу дренирование сальниковой сумки обязательно.

Наиболее сложным является лечение разрывов железы с повреждением панкреа­тического протока. При этом объем хирургического вмешательства зависит от локали­зации повреждения. При повреждении поджелудочной железы и ее протоков в облас­ти тела и хвоста проводят дистальную резекцию поджелудочной железы. После широ­кого обнажения поджелудочной железы, выполняют мобилизацию селезенки, пересечение селезеночно-толстокишечной, селезеночно-диафрагмальной и селезеночно-ободочной связок. Далее проводят мобилизацию хвоста и тела поджелудочной же­лезы (осторожно, чтобы не повредить селезеночные вены и артерию) до места разрыва, которое, как правило, локализуется на уровне прохождения под железой верхних бры­жеечных сосудов. Резекцию железы выполняют по этой линии с предварительной пе­ревязкой артерий и вен, идущих к удаленной части железы.

При резекции поджелудочной железы проксимальный отдел панкреатического про­тока необходимо перевязывать нерассасывающимся шовным материалом, а культю желе­зы ушивать путем наложения узловых нерассасывающихся швов на атравматической игле. Стремление сохранить дистальную часть железы не всегда обосновано из-за возни­кающих осложнений, которые нередко могут быть причиной летальных исходов. Поэтому дистальная резекция поджелудочной железы при ее травме предпочтительнее дистальной панкреатикоеюностомии, так как предупреждает возможность развития тяжелого панкреатита в зоне ушибленной части железы, секвестрации, развития флегмоны забрюшинной клетчатки и возможного аррозивного кровотечения. Несмотря на расширенное вмешательство, связанное с удалением значительного количества островков Лангерганса, дистальная резекция не влечет за собой возникновения эндокринной недостаточности.

При изолированном разрыве головки поджелудочной железы вмешательство сле­дует ограничить дренированием зоны повреждения и идти на формирование наружно­го панкреатического свища. В таких случаях при отсутствии самостоятельного закры­тия свища нередко приходится выполнять сложные оперативные вмешательства.

Восстановление целости главного панкреатического протока путем наложения швов на дренажной трубке не нашло широкого применения, так как при наложении швов наблюдаются тяжелые осложнения, возникают стриктуры протоков с образова­нием свищей, что требует сложных реконструктивных операций.

Наиболее сложными в тактическом отношении являются сочетанные поврежде­ния двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, требующие, наряду с обя­зательным дренированием сальниковой сумки и дренированием забрюшинной клет­чатки, наложения холецистостомы, выключения двенадцатиперстной кишки с нало­жением гастроэнтероанастомоза и дистальной резекции поджелудочной железы при нарушении целостности панкреатического протока. Случаи полного разможжения двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы являются показанием к панкреатодуоденальной резекции. Однако выполнение подобного рода вмешательств сопровождается крайне высокой летальностью, составляющей 60-100 %.

 

Почки. Удаление почки показано в случаях отрыва ножки почки, разры­ва почек в нескольких местах. Перед нефрэктомией следует убедиться в на­личии второй функционирующей почки. С этой целью ножку травмирован­ной почки пережимают зажимом или турникетом, а затем внутривенно вво­дят 5 мл раствора индигокармина. Появление из катетера, стоящего в моче­вом пузыре, окрашенной мочи свидетельствует о сохранной функции вто­рой почки. При этом необходимо помнить, что у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой и шоком, при артериальном давлении ниже 80 мм рт.ст., функция второй почки может быть резко снижена. В таких случаях прихо­дится руководствоваться результатами осмотра и пальпации второй почки.

При тяжелом повреждении единственной почки, следует пытаться ее со­хранить, перевязав сегментарные сосуды, наложив нефростому и надежно дренировав паранефральное пространство. Нежизнеспособные ткани почки иссекают в виде клина, а затем на всю толщу тканей накладывают швы из рассасывающегося материала. При прорезывании таких швов под них подкладывают мышечную ткань, отсеченную от любой мышцы в зоне доступа.

Нефростомическую трубку с одним-двумя отверстиями на конце, вводят в рану почки, фиксируют к фиброзной капсуле кетгутовыми (либо синтети­ческими рассасывающимися) швами, выводят через контрапертуру в пояс­ничной области и надежно фиксируют к коже нерассасывающейся нитью.

Почку удаляют, раздельно перевязывая нерассасывающимся шовным материалом артерию, вену и мочеточник. Выделять почечные сосуды сле­дует таким образом, чтобы при наложении кровоостанавливающего зажи­ма его бранши легко защелкивались, а рабочие поверхности плотно приле­гали друг к другу, в противном случае (при недостаточной мобилизации) возможно соскальзывание лигатуры с сосуда. При удалении правой почки следует помнить о непосредственной близости нижней полой вены. Кроме того, примерно в 30 % наблюдений к почке идут дополнительные сосуды, которые также необходимо тщательно перевязывать. После удаления поч­ки лапаротомным доступом задний листок брюшины ушивают узловыми швами, предварительно при этом паранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области.

Повреждение полых органов требует дифференцированной тактики в зависимости от выраженности перитонита. Так, при отсутствии признаков распространенного перитонита показано наложение кишечного шва, в то время как при запущенном гнойном или каловом перитоните необходимо выведение поврежденной кишки наружу. При наложении швов на резко измененную стенку кишки в большинстве случаев развивается несостоя­тельность швов, приводящая больного к гибели.

Желудок. При закрытой травме в пределах неповрежденных тканей рас­секают серозную и мышечную оболочки, путем обкалывания лигирируют сосуды под слизистого слоя, после чего рассекают слизистую оболочку и удаляют нежизнеспособные ткани. Накладывают двухрядный шов. Све­жую резаную рану ушивают без иссечения, но с обязательным лигированием кровоточащих сосудов.

Двенадцатиперстная кишка. При ранении двенадцатиперстной кишки необходимо ушить рану кишки двухрядным швом и дренировать забрюшинное пространство широким дренажом, выведенным через контрапер­туру. Обязательно оставление в просвете кишки зонда для постоянной трансназальной аспирации с целью ликвидации дуоденостаза.

При обширном разрушении двенадцатиперстной кишки, когда невоз­можно ушивание раны, отсекают от двенадцатиперстной кишки желудок, резецируют его дистальную половину (при сопутствующей язвенной бо­лезни двенадцатиперстной кишки следует резецировать не менее 2/3 же­лудка) и культю желудка соединяют анастомозом с мобилизованной по Ру тонкой кишкой на значительном расстоянии от связки Трейтца (длина от­водящей петли в 60-70 см предупреждает антиперистальтическое забра­сывание пищевых масс в двенадцатиперстную кишку). Если рана локали­зуется не в самом начальном отделе двенадцатиперстной кишки, то культю последней ушивают, как при обычной резекции желудка, а в рану вводят силиконовый (лучше двухпросветный) дренаж и фиксируют его швом к краю раны кишки. Зону повреждения двенадцатиперстной кишки отгора­живают от свободной брюшной полости марлевыми тампонами, которые вместе с дренажем выводят наружу через относительно узкую контрапертуру. Для утилизации пищеварительных соков, которые в послеопераци­онном периоде получают по дренажной трубке, находящейся в двенадца­типерстной кишке, проводят назоеюнальную интубацию.

Тонкая кишка. Небольшие субсерозные гематомы после рассечения по­гружают в стенку кишки серозно-мышечными узловыми швами из нерассасывающегося материала в поперечном по отношению к ходу кишки на­правлении. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Раны тонкой кишки после экономного иссечения имбибированных кровью краев ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. При наличии на одной петле нескольких ран, при отрыве кишки от брыжейки на протя­жении более 5 см, а также при сомнительной ее жизнеспособности после перевязки поврежденного сосуда необходима резекция петли с наложени­ем анастомоза. При резекции подвздошной кишки, если терминальный (отводящий) участок кишки не превышает 5-8 см, анастомоз в этом месте накладывать не следует из-за опасности нарушения кровоснабжения. Ос­тавшийся короткий отводящий конец ушивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу конец в бок.

В условиях распространенного перитонита и крайне тяжелого состоя­ния больного кишку в месте повреждения следует рассечь вместе с бры­жейкой и оба конца кишки вывести наружу через контрапертуры в пере­дней брюшной стенке. При наличии на одной петле нескольких ран, при отрыве тонкой кишки от брыжейки в условиях гнойного перитонита необ­ходимо выполнить резекцию поврежденного участка кишки.

Толстая кишка. Небольшие субсерозные гематомы погружают в склад­ку с помощью узловых серозно-мышечных швов. Десерозированные учас­тки ушивают такими же швами. Раны толстой кишки ушивают по тем же принципам, что и раны тонкой кишки, с наложением двухрядных швов. Трехрядный шов применять нецелесообразно из-за ухудшения при этом кровоснабжения кишечной стенки.

При обширных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких, близко расположенных ран, нарушении питания стенки кишки последнюю мобилизируют (после отграничения зоны ранения двумя пережимающими кишку за­жимами и введения в рану кишки марлевой салфетки) путем рассечения брю­шины вдоль латерального края кишки от задней брюшной стенки и произво­дят резекцию. При резекции восходящей ободочной кишки возможно созда­ние илеотрансверзоанастомоза. Вышеуказанные операции допустимы при ранних сроках вмешательства (до 4 часов с момента травмы) и относительно чистой брюшной полости. В более поздние сроки и при загрязнении брюш­ной полости кровью и кишечным содержимым участок поврежденной тол­стой кишки резецируют с выведением концов кишки наружу.

При невозможности мобилизовать кишку следует ушить рану, изоли­ровать зону повреждения тампонами с подведением широкой дренажной трубки. Тампоны и трубку подводят через широкую контрапертуру. Проксимальнее повреждения необходимо наложить полный кишечный свищ по типу концевой стомы.

При повреждении прямой кишки необходимо по возможности ушить дефект кишечной стенки, отграничить зону повреждения тампонами, со стороны промежности дренировать параректальную клетчатку трубкой, пересечь сигмовидную кишку и вывести ее в виде концевой стомы.

Мочевой пузырь. Перед ушиванием раны внутрибрюшной части пузыря ее необходимо широко развести крючками и тщательно осмотреть стенку мочево­го пузыря изнутри для исключения повреждения других его участков. Раны забрюшинной части мочевого пузыря имеют обычно продольное направление, в связи с чем, повреждение стенки следует искать, раздвигая толстые складки сокращенного пузыря. Для этого в его полость вводится палец, который сколь­зит по задней стенке, и которым определяют локализацию и размеры дефекта.

При повреждении только забрюшинной части мочевого пузыря его сле­дует вскрыть в области передней стенки между двумя ранее наложенными держалками (этот разрез затем используют для наложения эпицистостомы). Ревизию удобнее производить изнутри, так как околопузырная клет­чатка со стороны разрыва бывает резко инфильтрированной. После этого в области разрыва широко вскрывается околопузырная клетчатка, некроти­ческие ткани удаляются, на дефект мочевого пузыря накладывают двух­рядный шов без прошивания слизистой оболочки. Раны, расположенные низко (у основания мочевого пузыря), удобнее ушивать изнутри.

Операция заканчивается наложением эпицистостомы. Дренирование око­лопузырной клетчатки при забрюшинных разрывах производится путем вы­ведения дренажной трубки через контрапетуру на передней брюшной стенке (при возможности наладить постоянную аспирацию). При отсутствии посто­янной аспирации дренировать околопузырную клетчатку следует снизу через запирательное отверстие (по Буяльскому-Мак Уортеру). При повреждении передней стенки показано дренирование предпузырной клетчатки.

 

Методика дренирования по Буяльскому-Мак Уортеру заключается в том, что по­страдавший лежит на спине с разведенными и согнутыми в коленных суставах ногами. Со стороны вскрытой околопузырной клетчатки находят запирательное отверстие и пальцем, тупо раздвигая мышцы тазового дна, в направлении вниз и несколько кпере­ди проникают в седалищно-прямокишечную ямку. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не травмировать проходящие в этой области крупные сосуды. По ходу проделанного канала затем вводят корнцанг и при его помощи проделывают тун­нель в мягких тканях бедра, стараясь выйти ниже сосудистого пучка на медиальную поверхность бедра. Над местом выведения инструмента (по корнцангу) рассекают кожу в поперечном направлении, захватывают корнцангом конец приготовленного дренажа и проводят его к месту ушитого разрыва.

Подход к околопузырной клетчатке можно осуществить и со стороны бедра, одна­ко при этом опасность повреждения сосудов значительно больше.

 

Санация и дренирование брюшной полости. Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо быстро и атравматично удалить все сгустки и остатки крови, остатки кишечного содержимого и мочи. Для этого последовательно осматривают правое и левое поддифрагмальные простран­ства, оба латеральных канала, полость малого таза и в заключении - оба брыжеечных синуса (по обе стороны от корня брыжейки тонкой кишки). Жидкое содержимое удаляют электроотсосом, сгустки-тупферами. Фиксированные сгустки и фибрин отмывают, вливая в брюшную полость теплый изотоничес­кий раствор хлорида натрия или раствор антисептика и удаляя затем этот ра­створ электроотсосом. Температура раствора не должна быть выше 37-38°С.

Для более эффективной санации один ассистент приподнимает края лапаротомной раны, второй наливает в брюшную полость одномоментно 1,5-2 л раствора, а хирург в течение 1-2 минут «полощет» петли кишечни­ка, большой сальник в этом растворе. Процедура повторяется до тех пор, пока промывная жидкость не станет прозрачной.

Применение для осушения брюшной полости только марлевых тупферов и салфеток является грубой ошибкой, так как при этом наносится травма брюшине, что приводит к развитию спаечного процесса, поврежде­ниям и инфицированию брюшины.

При дренировании брюшной полости следует исходить из особеннос­тей распространения инфицированной жидкости, ее возможного скопле­ния и руководствоваться анатомическим рельефом брюшины. Так, при травме органов брюшной полости, не осложненной перитонитом, один дре­наж подводят к зоне ушитого повреждения или зоне резекции, второй - в соответствующей латеральный канал или в малый таз. При перитоните дренируют полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство справа и/или слева. Дренажи брюшной полости долж­ны выводиться только через отдельные проколы брюшной стенки.

---

Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 11; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!