Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находится на 30-40 см ниже уровня самой нижней точ­ки брюшной полости. 4 страница

Оперативное вмешательство при распространенном (разлитом) пери­тоните предусматривает выполнение следующих основных задач:

• устранение источника перитонита;

• интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюш­ной полости;

• создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде;

• дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза;

• создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта токсинов (по специальным показаниям).

Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните -срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ре­визии и санации всех отделов брюшной полости.

После вскрытия брюшины по возможности полно удаляется патологи­ческое содержимое - гной, кровь, желчь, каловые массы и т.д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью элект­рического отсоса, снабженного специальным наконечником, предотвраща­ющим присасывание петель кишечника и большого сальника. Особое внимание обращается на места скопления экссудата - поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

Затем производится тщательная ревизия органов брюшной полости для выявления источника перитонита. Этому этапу может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки и под париетальную брюшину 150-200 мл 0,25 % раствора новокаина.

Для устранения источника перитонита используется наиболее простой и быстрый способ. При этом необходимо соизмерять объем вмешательства с тяжестью состояния больного и не расширять операцию, стремясь во всех случаях к радикальному устранению основного заболевания, вызвавшего перитонит. Операции типа обширных резекций и экстирпарций органов в ус­ловиях перитонита следует считать вынужденным исключением.

Следующий этап операции - санация брюшной полости. Необходимо об­ратить особое внимание на этот момент вмешательства. Неполноценность его не может быть восполнена никакими усилиями в послеоперационном перио­де. Санация состоит в дополнительной ревизии после устранения источника инфекции и тщательном удалении экссудата и патологического содержимого из брюшной полости, а при распространении процесса на все ее отделы наи­лучшим методом интраоперационной санации является многократное про­мывание брюшной полости стерильными растворами. Используются обыч­но физиологический раствор, раствор хлоргексидина. Промывание осуществ­ляют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до температуры 35-38° С раствор заливают в брюшную полость в таком количе­стве, чтобы петли кишок плавали в нем. После промывания брюшной полости раствор удаляется с помощью электроотсоса. Промывание производится до «чистой воды». Твердые частички пищевых масс, кала, пленки фибрина и т.д. осторожно удаляют пинцетом или смоченным в растворе новокаина тупфером. Для санации брюшной полости обычно используется от 4 до 8 л раствора.

Затем решается вопрос о дренировании тонкой кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника. Выявление во время операций резко растянутых содержимым петель тон­кой кишки, с дряблыми синюшными стенками, покрытыми фибрином, с темными пятнами субсерозных кровоизлияний следует считать основани­ем для дренирования кишечной трубки.

С целью более объективной оценки потенциальных возможностей самостоятель­ного восстановления моторики кишечника при перитоните иногда используется опре­деление режима внутристеночного кровотока методом трансиллюминационной тензо­метрии. Отсутствие пульсирующего внутристеночного артериального кровотока и па­дение уровня АД, определяемого с помощью трансиллюминации, до 40 мм рт. ст. и ниже указывает на глубокие ишемические изменения интрамурального аппарата и расценивается как показание к дренированию кишечной трубки.

Декомпрессия тонкой кишки вполне эффективно может быть осуще­ствлена путем назогастроэнтерального дренирования зондом Мюллера-Эботта. При этом особую важность представляет опорожнение и пролон­гированное дренирование начального отдела тощей кишки (50-70 см от связки Трейтца), где содержимое представляет наибольшую угрозу раз­вития эндотоксикоза. Важно убедиться в полноценном дренировании соб­ственно желудка, поскольку проведение зонда нарушает функцию пилорического и кардиального жомов, и количество кишечного содержимого, по­ступающее в желудок, может превысить дренирующие возможности зонда, обусловить регургитацию и заброс содержимого в дыхательные пути. Что­бы избежать этого, недостаточно иметь отверстия в той части зонда, кото­рая находится в желудке. Нужен или отдельный канал зонда, заканчиваю­щийся в желудке, или отдельный зонд, введенный через другой носовой ход. Дренаж удерживается в тощей кишке 3-4 суток и удаляется после прекращения поступления через него кишечного содержимого (с обяза­тельным контролем проходимости зонда!) и появления кишечных шумов при аускультации. В том случае, если дренирование кишечной трубки со­пряжено с рассечением сращений, обусловленных перенесенными ранее операциями, тонкая кишка дренируется на всем протяжении, а зонд сохра­няется в течение 7-8 суток. Только при этом условии он может выполнить каркасную функцию и устранить опасность развития спаечной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Больные пожилого возраста, с наличием выраженной сердечно-легоч­ной недостаточности, а также раненые с сопутствующим повреждением органов груди тяжело переносят назогастроэнтеральное дренирование. Для них может быть рекомендовано ретроградное дренирование через под­вздошную кишку путем энтеростомии по И.Д. Житнюку. С этой целью на стенку подвздошной кишки в 20-60 см от илеоцекального угла накладыва­ют кисетный шов. Через прокол в центре кисета вводят дренажную трубку, которую продвигают в проксимальном направлении до уровня связки Трейтца. По мере продвижения трубки кишка опорожняется с помощью электроотсоса. Кишечную стенку вокруг кисета фиксируют к брюшине че­рез отдельный разрез в левой подвздошной области. При достаточно мо­бильной слепой кишке допустимо наложение цекоэнтеростомы по той же методике. Если источник перитонита расположен в верхнем этаже брюш­ной полости, а наиболее выраженные изменения - в проксимальных отде­лах тощей кишки, более целесообразно наложение гастростомы с проведе­нием дренажной трубки в дистальном направлении за связку Трейтца.

Следующая задача оперативного пособия - создание условий для полно­ценной санации брюшной полости в послеоперационном периоде. Эта задача решается разными путями в зависимости от конкретных условий. Эффективным методом послеоперационной санации брюшной полости является орошение её раствором антисептиков (широко применявшиеся ранее ра­створы с антибиотиками, как показали метаисследования, не имеют ника­ких преимуществ перед обычными антисептиками, но в то же время спо­собствуют развитию антибиотикорезистентности!). С этой целью через проколы в правом и левом подреберьях в поперечном направлении вводит­ся дренажная трубка диаметром 3-4 мм с множественными перфорацион­ными отверстиями на протяжении той её части, которая находится в брюшной полости. Оба выведенных конца трубки служат для капельного (лучше) или фракционного (хуже) введения в брюшную полость раствора. При необходимости ниже уровня первой трубки отступя 10-15 см вводит­ся аналогичным образом другая.

С целью удаления скопившейся жидкости в полость малого таза через раз­рез в паховой области слева или справа вводится дренажная двухпросветная трубка, обеспечивающая возможность активной аспирации с введением про­мывной жидкости через ниппельный канал. Больного укладывают горизон­тально и приподнимают головной конец кровати. При необходимости дополни­тельного дренирования боковых каналов брюшины оно осуществляется также двухпросветными трубками через дополнительные проколы брюшной стенки.

 

Попытки осуществления послеоперационной санации брюшной полости через не­сколько ниппельных дренажей, введенных в различные отделы между кишечными петлями или в боковые каналы брюшины, оказались малоэффективными. Через не­сколько часов вокруг таких микродренажей образуются небольшие замкнутые полос­ти, которыми и ограничивается контакт растворов с брюшиной.

 

Завершается первичная операция при распространенном перитоните и полноценно выполненной санации брюшной полости ушиванием раны брюшной стенки. При наличии выраженного кишечного пареза или выра­женных признаков воспаления висцеральной и париетальной брюшины осуществляется ушивание только кожи с подкожной клетчаткой.

Это, во-первых, предотвращает вредные последствия повышения внутрибрюшного давления в первые дни после операции, а во-вторых, обеспе­чивает возможность выполнения повторной программируемой санации брюшной полости через сутки - двое в случае неудовлетворенности хирур­га санирующими мероприятиями в ходе первой операции. Иногда с этой целью на брюшную стенку накладывают провизорные швы или фиксиру­ют на ней замыкающее устройство с «молнией», что отдельными хирурга­ми не совсем точно обозначается как наложение «лапаростомы».

Встречающиеся рекомендации использования истинной лапаростомы, когда брюшная стенка не ушивается, а кишечные петли покрываются мазе­выми тампонами, или когда лечение открытой брюшной раны осуществляется в камерах с абактериальной средой, вызывают критическое отношение и, видимо, могут применяться лишь в исключительных случаях.

Когда же подобные ситуации развиваются вторично в результате по­вторных эвентраций, приводящих к образованию раны брюшной стенки с фиксированными краями, дно которой составляют кишечные петли, они должны быть изолированы от прямого контакта с внешней средой.

С этой целью после кратковременной подготовки санирующими повязками с водорастворимыми мазями кишечные петли укрывают расщепленным перфо­рированным (дермотомным) свободным лоскутом аутокожи. Ущерб от образо­вавшейся вследствие такой методики ложной вентральной грыжи брюшной стенки «компенсируется» предовращением гибели больного от распространен­ного перитонита или от образования множественных тонкокишечных свищей.

В последние годы в связи с развитием эндовидеохирургических технологий появилась возможность осуществления с их помощью запрограммированной или возникающей по показаниям повторной санации брюшной полости после операции по поводу распространенного перитонита, не прибегая к релапаротомии. Имеющиеся для этого специальные элеваторы позволяют избежать необ­ходимости массированной инсуфляции газа в брюшную полость и успешно производить ревизию и санацию различных отделов брюшной полости.

Общие мероприятия по лечению абдоминального сепсиса осуществля­ются в соответствии с принципами, изложенными в главе IV настоящего руководства. Определенные особенности представляют два направления комплексного лечения абдоминального сепсиса, обусловленного распрост­раненным перитонитом: обеспечение полноценного питания в катаболической фазе послеоперационного периода и антибактериальная терапия.

Первое направление предусматривает внедрение наряду с современны­ми технологиями парентерального питания методов раннего энтерального питания с помощью специальных питательных составов и одновременного введения пищеварительных ферментов. При невозможности зондового питания (расположение источника перитонита в верхнем этаже брюшном полости) для этих целей может использоваться наложение энтеростомы в начальных отделах тощей кишки с помощью эндовидеохирургической тех­ники. Опыт немногочисленных пока еще наблюдений применения этой методики побуждает к позитивной оценке её перспективности.

Синдром интраабдоминальной гипертензии

В ходе лечения абдоминального сепсиса и распространенного перито­нита, особенно в раннем послеоперационном периоде в 1-3 сутки, все чаще стало выделяться осложнение, требующее отдельного рассмотрения в свя­зи с особенностями его патогенеза.

Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) (Abdominal Compartment Syndrome) был впервые описан Kron et al в 1984 г. как вероятное осложнение после операций по поводу разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. В последующий период этому осложнению было посвящено большое количество исследований, и в настоящее время стало возможным полагать, что частота СИАГ в послеоперационном периоде (после операций на органах брюшной полости) достигает 15-20 %, но критические формы с развитием синдрома полиорганной недостаточности встречаются значительно реже.

Подъем интраабдоминального давления, развивающийся после закрытия брюшной полости у больных, оперированных по поводу разлитого перитони­та, способен привести к развитию синдрома, схожего по клинической карти­не с синдромом полиорганной недостаточности. Следует отметить, что если типичная ПОН у больных с сепсисом, независимо от природы последнего, раз­вивается в результате индукции воспалительного каскада микроорганизмами или продуктами их жизнедеятельности с последующим нарушением микроциркуляции в дистантных органах, то повышение внутрибрюшного давления само вызывает нарушение микроциркуляции в спланхническом бассейне.

 

Нарушения микроциркуляции в виде сладжа, повышения проницаемости сосуди­стой стенки - являются ведущим звеном патогенеза СИАГ. Проведение большеобъемной инфузионно-трансфузионной терапии приводит в этих условиях к нарастанию объема внеклеточной жидкости. Эффект в последующем усиливается в результате снижения эластичности передней брюшной стенки, как следствие нарастающей ише­мии и отека тканей. Таким, в самом общем виде, представляется патогенез СИАГ.

 

К группе риска развития СИАГ относятся больные с развившимся в силу ряда причин повышением объема внутренних органов в полости брюшины. Среди них больные с тяжелым распространенным перитонитом, требующие в послеоперационном периоде больших объемов инфузионной терапии. К этой группе относятся и пациенты с кишечной непроходимостью, у которых по той или иной причине не удалось (не проводилось) дренирование тонкой кишки.

Клиническим проявлениеми СИАГ служит быстрое развитие почеч­ной недостаточности (в виде олигурии) и прогрессирующей дыхательной недостаточности. Генез олигурии при СИАГ - реноваскулярная компрес­сия, поэтому характерным клиническим признаком олигурии при СИАГ является ее резистентность к инфузионной терапии и стимуляции. Повы­шение давления в воздухоносных путях при проведении искусственной вентиляции легких, требующее повышение давления в контуре аппарата для того, чтобы обеспечить необходимый дыхательный объем - наряду с резистентной олигурией ранний и достоверный признак СИАГ.

 

Наиболее доступным и клинически эффективным диагностическим приемом, по­зволяющим выявить нарастающее внутрибрюшное давление, служит катетеризация мочевого пузыря и определение внутрипузырного давления. Основой для экстраполя­ции внутрипузырного давления на давление в брюшной полости стал тот факт, что при наполнении мочевого пузыря от 50 до 100 мл - он является пассивной диафрагмой, от­ражающей внутрибрюшное давление. В связи с этим методика определения внутри-брюшного давления включает наполнение мочевого пузыря 70-100 мл раствора (фи­зиологического, антисептика и т.д.) с последующей регистрацией уровня давления.

По данным литературы, давление меньше 10-15 мм рт.ст. является клинически не­значимым, 16-20 мм рт.ст. является малозначимым, 21-30 мм рт.ст. умеренным, более 30-35 мм рт.ст. - потенциально опасным. Надо сразу подчеркнуть, что эта градация весьма условна и основное ее предназначение - оценка динамики внутрибрюшного давления. Появление клинических признаков СИАГ, наряду с повышенным внутрибрюшным давлением дает возможность ранней постановки диагноза.

 

Лечение СИАГ - только хирургическое. В 93 % выполненная лапаротомия и высвобождение внутренних органов с формированием временной лапаростомы приводит к успеху - быстрому регрессу развивающейся ПОН. Средние сроки существования лапаростомы в этой ситуации - 2-4 суток.

Антибактериальная терапия при перитоните: основные принципы

После адекватной хирургической санации очага перитонита, рацио­нальное использование антибиотиков в комплексном лечении абдоми­нального сепсиса выходит по значимости на первое место. Выбор схемы антибактериальной терапии определяет несколько важных факторов. Пер­вый, и один из самых важных - тип перитонита, под которым понимается первичный, вторичный, третичный. Каждый из них характеризуется своим набором микроорганизмов, знание которых позволяет спланировать гра­мотную эмпирическую терапию. После получения результатов микробио­логического исследования проводится корректировка схем антибактери­альной терапии, однако только в тех случаях, когда она неэффективна.

Первичный перитонит составляет примерно 1 % от всех клинических случаев перитонита. Он развивается у больных, страдающих тяжелыми фо­новыми заболеваниями, и основными возбудителями являются пневмокок­ки - Strept. pneumoniae и грамотрицательные палочки - Esherichia coli, Klebsiella spp. Как правило, среди возбудителей отсутствуют анаэробные микроорганизмы, и инфекционный процесс вызывается одним возбудите­лем, а не полимикробной флорой. Возбудители попадают гематогенным пу­тем или за счет транслокации через стенку кишечника. Выбор антибиотика определяется с учетом чувствительности микрофлоры и токсичности препарата, а также с учетом фонового заболевания (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и т.д.). Среди наиболее часто используемых пре­паратов - следующие: аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетроми-цин), цефалоспорины III - IV (цефтриаксон, цефтазидим, и др., цефепим).

Вторичный перитонит, наиболее часто встречающийся в клиничес­кой практике, вызывается энтеральными грамотрицательными возбуди­телями и облигатными анаэробами. На выбор антибиотика существенное влияние оказывают следующие факторы. Во-первых, это, конечно, лока­лизация первичного очага. В зависимости от того, является ли источни­ком верхний отдел желудочно-кишечного тракта или нижний, желчевыводящие и мочевыводящие пути - определяется преимущественная мик­рофлора, вегетирующая в этой зоне. Во-вторых, важнейшим фактором является тяжесть состояния больного и степень органной несостоятель­ности. Оценку этих параметров проводят по широко распространенным шкалам - SAPS (наиболее распространена в Европейских странах) или APACHE II (используется в США и Канаде) и SOFA (см. главу III). В зависимости от степени тяжести состояния больного, выбирается та или иная схема антибактериальной терапии.

Общий принцип заключается в том, что чем тяжелее состояние больного, тем более мощные и менее токсичные антибиотики должны применяться, (табл. 13.2). Уместно подчеркнуть, что использование антибиотиков резер­ва (цефалоспорины IV поколения, карбапенемы) сразу, с момента начала антибактериальной терапии, у тяжелой и крайне тяжелой категории боль­ных не только обеспечивает лучший прогноз за счет широкого спектра и меньшей токсичности, но и является экономически более выгодным.

Одной из самых сложных задач, в том числе и для подбора антибактери­альной терапии, является лечение третичного перитонита, которые по

Таблица 13.2. Стартовая (эмпирическая) антибактериальная терапия в зависимости от тяжести состояния

Тяжесть состояния	Схемы антибактериальной терапии
SAPS < 12	- Аминогликозид III (Амикацин 1,0, нетромицин 0.4 - 0.6 х 1 раз в/в) + метронидазол или клиндамицин 0,3x3 в/в   - Амоксациллина/клавуланат 0,6 - 1,2 х 3-4 в/в - Ампициллина/сульбактам   - Цефалоспорины III (цефтриаксон 1.0-2.0x1-2 в/в) + метронидазол или клиндамицин 0,3x3 в/в
SAPS > 12	- Цефалоспорины IV (цефепим 1,0-2,0 х 2 в/в) + метронидазол или клиндамицин 0,3x3 в/в   - Карбапенемы (Имипинем/циластатин 0,5-1,0 х 3-4 в/в, Меропенем 0,5-1,0x3 в/в)

данным D.Fry, составляют около 10 % от всех перитонитов. Возбудителями в этих ситуациях становятся госпитальные штаммы, вегетирующие в конк­ретных отделениях интенсивной терапии и общехирургических отделениях. Реальную помощь в выборе антибиотика здесь могут оказать данные эпиде­миологического мониторинга за микрофлорой и ее резистентностью. Учи­тывая достаточно частое участие метициллинрезистентного золотистого стафилококка, препаратом выбора становится ванкомицин или тейкопланин, (по литературным данным, весьма перспективным является также ис­пользование представителя новой группы антибиотиков оксазолидинонов, активного против этого возбудителя - линкозамид- «Зивокс»). Грамотрицательные микроорганизмы перекрываются цефалоспоринами IV поколе­ния (цефепим), карбапенемами (имипинем/циластатин, меропенем - осо­бенно эффективен при инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa).

При лечении третичного перитонита надо всегда помнить о риске раз­вития системной грибковой инфекции, особенно часто - системного кандидоза. Поэтому необходим тщательный контроль всех возможных регио­нов его локализации с периодическим микробиологическим мониторин­гом. Использование противогрибковых препаратов в качестве профилак­тического средства остается до настоящего времени вопросом, не имею­щим однозначного решения. Большинство исследователей склоняются к мысли о нецелесообразности приема флюконазола или итраконазола с профилактической целью. Чрезвычайно широко распространенное мне­ние о профилактической эффективности нистатина также не соответ­ствует действительности, в связи с его чрезвычайно низкой биодоступностью. Он эффективен лишь при кандидозах слизистых оболочек полости рта и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

По-видимому, стоит здесь обратить внимание, что выбором, контролем и сменой схем антибактериальных препаратов должен заниматься подготовлен­ный специалист. Только в тех условиях, когда процесс выбора и назначения антибактериальных препаратов основывается на глубоких знаниях и опыте, можно рассчитывать на успех проводимой терапии, при минимальной опас­ности формирования резистентных штаммов микроорганизмов.

Рекомендуемая литература

1. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Филимонов М.И. Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации//Ан­налы хирурги 1999 №6 с.14-18.

2. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современные пред­ставления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных// Хирургия. - 2000.-№4.-с.58-62

3. Nathens A,B, Ahrenholz D.H., Simmons R.L., et al Peritonitis and other inte-abdominal infections. In: Surgical Infections Disease. Ed. Howard R.J., Simmons R.L., Appleton & Lange, Norwalk, Connecticut, 1995, p. 959-1009

Глава XIV

РЕЛАПАРОТОМИЯ

Релапаротомия - это повторная лапаротомия, производимая в после­операционном периоде однократно или многократно по поводу основного хирургического заболевания либо возникших осложнений.

В последние десятилетия метод релапаротомии достаточно широко ис­пользуется в хирургической практике. По сводным статистическим данным, частота релапаротомии в конце 70-ых годов XX столетия составляла 0,6-3,86 %, а в 90-ые годы - превысила 7 %. Объяснение такому росту - не увели­чение числа хирургических и тактических ошибок, а профильное изменение структуры и тяжести хирургических ургентных заболеваний, в частности, воз­растание значимости распространенного перитонита, осложненных форм дес­труктивного панкреатита, тяжелых абдоминальных и сочетанных травм.

Различают 2 вида релапаротомии: «по-требованию» и «по-программе».

Показания к повторной лапаротомии «по-требованию» возникают доста­точно внезапно в связи с прогрессированием основного заболевания или воз­никшими осложнениями, связанными как с ведущим, так и с вновь развивши­мися заболеваниями. Показания к заранее запланированной релапарото­мии - «по-программе» - устанавливают во время первой операции, на основа­нии многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации.

Релапаротомия «по-требованию» производится тогда, когда неблаго­приятное течение заболевания во время первой операции не прогнозирова­лось.

---

Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 10; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!