Выбор режима программируемых релапаротомий
Интервал между оперативными вмешательствами после 1-й операции обычно составляет одни сутки, после 2-4 санационных вмешательств интервал целенаправленно удлиняют до 48 часов при возможности перитонеального лаважа в межоперативном периоде (больные с U-образным дренажом и ликвидированным источником перитонита), или при крайней тяжести состояния больного (ТФС — выше 14 баллов, БП — ниже 12 баллов).
За исключением случаев третичного перитонита или не ликвидированного его источника, оптимальным следует считать выполнение не более 3-4 этапных релапаротомий, в последующем риск негативных последствий метода возрастает от вмешательства к вмешательству, а лечебный эффект стабилизируется или регрессирует.
Показанием к завершению активных методов хирургического лечения служит купирование гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. Это положение базируется на интраоперационной оценке состояния брюшной полости по морфологическим критериям, тяжести состояния больного и результатам интраабдоминальной тонометрии. Основными критериями окончания режима программируемых санаций служат:
- гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;
- отсутствие неудалимых очагов некроза в зоне первичного очага;
- прозрачный серозный экссудат;
- отграничение петель тонкой кишки от свободной брюшной полости наложениями организующегося фибрина в виде панциря;
|
|
|
- отсутствие отграниченных гнойных очагов; наличие стимулированной или спонтанной перистальтики тонкой кишки;
- отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.
Вместе с тем уровень тяжести состояния больного также определяет сроки ликвидации лапаростомы. Так, при сохраняющейся дыхательной и миокардиальной недостаточности, парезе кишечника, интраабдоминальной гипертензии, превышающей 20 мм рт.ст. после сведения краев раны, целесообразно отложить закрытие брюшной полости до стабилизации состояния больного. Решение о возможности завершения этапных санаций должно базироваться на результатах интегральной оценки тяжести состояния больного, при этом прогноз летального исхода не должен превышать 20 %. Т.е. снижение индекса APACHE II ниже уровня 14 баллов, ТФС -ниже 10 баллов в сочетании с таким же снижением индекса БП может служить обоснованным показанием к прекращению режима программированных релапаротомий.
Особо хотим отметить, что в принятии решения о повторной или повторных операциях в абдоминальной хирургии всегда будет доминировать клиническое мышление, основанное на знаниях, логике и интуиции - на том, что составляет профессиональное мастерство клинициста, особенно хирурга. Известное правило - «диагноз острого живота и показания к операции точны тогда, когда их устанавливает квалифицированный хирург; его не нужно проверять» - остается принципом ургентной абдоминальной хирургии.
|
|
|
Рекомендуемая литература
1. В. С. Савельев, М. И. Филимонов, П. В, Подачин, С. 3. Бурневич, С. Г. Юсуфов., Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните. Анналы хирургии. 1998, №6, с 32-36.
2. J.F.Pusajo et al., Postoperative intra-abdominal sepsis requiring reoperation. Arch. Surg. 1993, v 128,2, p 218-228.
3. Schein M., Surgical management of intra-abdominal infection: is there any evidence? Langenbecbs Arch. Surg. 2002, v 387, p 1-7.
4. Wittmann DH: Staged abdominal repair: development and current practice of an advanced operative technique for diffuse suppurative peritonitis. Acta Chir Austriaca 2000, v 32, p 171-178.
5. R.M.Forsythe, E.A.Deitch. Abdominal compartment Syndrome in the ICU patient. В кн. Sepsis and multiple organ disfunction. Ad. By E.A. Deitch, J.-L.Vinsent, W.B.Sounders, London 2002, p 469-477.
Глава XV
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!