Коррекция нарушений транспорта кислорода при сепсисе достигается с помощью двух направлений терапии: гемодинамической и респираторной поддержки.
Основной целью гемодинамической поддержки при тяжелом сепсисе и септическом шоке является восстановление эффективного кровоснабжения тканей и, вследствие этого, нормализация клеточного метаболизма. При гиповолемическом или кардиогенном шоке гипотензия, нарушения микроциркуляции и функции клеток обусловлены, прежде всего, снижением сердечного выброса. Патофизиологическая ситуация при тяжелом сепсисе и септическом шоке намного более сложная. В этих случаях нарушения тканевого кровотока связаны главным образом с микроциркуляторными расстройствами на фоне перераспределения системного кровообращения при нормальном или даже повышенном сердечном выбросе. Кроме
потери нормальной функции микроциркуляции повреждения клеток при сепсисе связаны с цитотоксическим воздействием взрывного медиатоза с вовлечением в процесс многочисленных гуморальных факторов (включая цитокины, оксид азота, активаторы эндотелия, кислородные радикалы и т.д.). Поэтому септический шок в отношении конечной эффективности коррекции нарушений гемодинамики на различном уровне представляют намного более сложную проблему по сравнению с другими видами шока, при которых только гипоперфузия является основным этиопатогенетическим фактором ухудшения транспорта кислорода.
Притяжелом сепсисе и особенно септическом шоке (СП!) возникает абсолютная или относительная гиповолемия как следствие потерь жидкости, перераспределения циркулирующего объема крови, с централизацией кровообращения и синдрома «капиллярной утечки». Именно поэтому инфузионная терапия за счет увеличения ОЦКи преднагрузки быстро приводит к повышению сердечного выброса. Объем инфузионной терапии при сепсисе и СШ не может быть определен без комплексной оценки реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, ЦВД, частоты сердечных сокращений, мочеотделение). Особое значение в этих случаях имеет динамическое определение ЦВД.
|
|
|
Хорошим ориентиром служит проверка реакции ЦВД на дозированные порции вводимой жидкости (проба с объемной нагрузкой), предложенная М.Н. Weil et al (1979) или правило 5-2 см Н2О. Больному в течение 10 мин инфузируют тест-дозу жидкости: 200 мл при исходном ЦВД 8 см Н2 О; 100 мл - при ЦВД в пределах 8-10 см Н2О; 50 мл - при ЦВД 14 см Н 2О. Реакцию оценивают, исходя из правила «5 и 2 см Н2О столба»: если ЦВД увеличилось более чем на 5 см Н2О, инфузию прекращают и решают вопрос о целесообразности инотропной поддержки, поскольку такое повышение свидетельствует о срыве механизма регуляции сократимости Франка-Старлинга. Если повышение ЦВД меньше 2 см Н2О - это подтверждение гиповолемии и показание для дальнейшей инфузионной терапии без необходимости инотропной терапии. Увеличение ЦВД в интервале 2 и 5 см Н2О - дальнейшее проведение инфузионной терапии под контролем показателей гемодинамики. При наличии катетера в легочной артерии и возможности измерения легочного артериального давления реакцию оценивают по правилу «7-3 мм рт. ст».
|
|
|
Выбор инфузионных растворов. В лечении тяжелого сепсиса иСШ практически с одинаковыми результатами (влияние на летальность идругие показатели эффективности терапии) применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Об этом свидетельствует ряд опубликованных в последнее время систематических обзоров с применением метаанализа. Тем не менее, выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у больного с сепсисом зависит от оценки конкретной клинической ситуации и четком понимании цели и задач лечения.
Задачи инфузионной терапии при сепсисе включают:
· Поддержание и восстановление гиповолемии и стабильности гемодинамики;
· Восстановление нормального распределения жидкости между различными секторами: внутрисосудистым, интерстициальным, внутриклеточным;
|
|
|
· Поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления плазмы;
· Улучшение микроциркуляции;
· Оптимизация доставки кислорода к клеткам;
· Предотвращение активации каскадных систем и повышение гемокоа-гуляции;
· Профилактика реперфузионного повреждения;
· Адекватное питание.
При реализации этих задач и выборе инфузионных сред при сепсисе необходимо учитывать многофакторный характер нарушений, вызванных септической системной воспалительной реакцией.
Значительные дискуссии в настоящее время вызывает вопрос о целесообразности применения препаратов альбумина в лечении больных в критических состояниях, в частности с сепсисом. Установлено, что увеличение КОД после введения альбумина за счет повышения его концентрации в плазме носит транзиторный характер, а затем в условиях повышенной порозности капилляров происходит его экстравазация в интерстициальное пространство. Поэтому назначение альбумина с целью коррекции гипоальбуминемии называют «большим метаболическим недоразумением». Эти данные не могут не быть приняты во внимание при определении места альбумина в лечении больных с сепсисом. Чрезмерное увлечение препаратами альбумина в отечественной практике следует в значительной степени умерить, исходя из обоснованной позиции экспертов:
|
|
|
• Рутинное применение альбумина при критических состояниях для коррекции гипоальбуминемии не может быть рекомендовано;
• Целесообразность введения альбумина для коррекции гиповолемии у больных в критических состояниях остается нерешенным вопросом, и до получения окончательных выводов предпочтение в большинстве ситуаций следует отдавать сочетанному применению синтетических коллоидов и/или кристаллоидов;
• Назначая больному с сепсисом альбумин, следует иметь в виду, что повысить онкотическое давление плазмы и «развернуть» уравнение Старлинга в сторону транспорта жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство можно лишь с помощью концентрированных (20-25 %) растворов альбумина.
Что касается выбора синтетических коллоидных растворов для лечения больных с сепсисом, то он определяется свойствами препаратов, клинической эффективностью и безопасностью, стоимостью и субъективными соображениями (личный клинический опыт и т.д.). Из используемых наиболее широко в настоящее время препаратов декстрана, гидроксиэтилового крахмала и желатина, наименее эффективны (но имеют меньшую цену) и наиболее опасны в отношении побочных реакций растворы желатина.
Гемотрансфузия. Рекомендуемая в настоящее время минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 70-80 г/л; для больных с септическим шоком (в соответствии с доказательствами IV и V уровня) выше, в пределах 90-100 г/л.
При плохой толерантности к такой умеренной степени анемии (выраженная тахикардия, низкое SvO2, электрокардиографические признаки ишемии миокарда) показана гемотрансфузия (свежеприготовленные препараты донорской крови).
Применение адренергических лекарственных средств при септическом шоке. При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии в отношении стабилизации артериального давления и улучшения органной перфузии необходимо немедленное применение адренергических средств.
Допамин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком.
Допамин повышает артериальное давление, прежде всего, за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до 10 мкг/кг/мин). В дозе выше 10 мкг/кг/мин начинает преобладать альфа-адренергический эффект допамина, что приводит в артериальной констрикции, в малых дозах - менее 5 мкг/кг/мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия.
Работы последних лет показали, что допамин способен влиять на системную воспалительную реакцию при септическом шоке, снижая выброс некоторых цитокинов (TNF) и гормонов (пролактин). Возможно, что медиатор-модулирующее действие катехоламинов, в частности допамина, играет существенную роль в благопрятном воздействии вызываемой ими супранормальной доставки кислорода и снижении летальности больных в критическом состоянии.
Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Более того, оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина и фуросемида. Столь благоприятное действие позволяет сейчас пересмотреть долго существовавшее отношение к норадреналину как к «лекарству отчаяния» ирекомендовать его использование в качестве одного из первоочередных средств гемодинамической поддержки при септическом шоке.
Адреналин, благодаря исследованиям последних лет, напротив может расцениваться как препарат с наиболее выраженными отрицательными эффектами при септическом шоке. Адреналин обладает дозозависимым действием на частоту сердечных сокращений, среднее АД, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Однако это действие адреналина сопровождается тахиаритмией, ухудшением спланхнического кровотока, накоплением молочной кислоты. Поэтому применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.
Добутамин рассматривается в качестве препарата выбора для увеличения сердечного выброса и супранормальной доставки кислорода. Благодаря преимущественному действию на бета-1-рецепторы, добутамин в большей степени способствует повышению сердечного выброса и доставки кислорода, чем допамин. Параллельно улучшению системного кровотока и транспорта кислорода под влиянием добутамина увеличивается объем спланхнического кровотока и оксигенация в этом бассейне. Однако пока не ясно, связаны ли эти изменения регионарного кровообращения только с системным эффектом добутамина, или он способен целенаправленно улучшить кровообращение в мезентериальном бассейне.
Допексамин — относительно новый катехоламин с преимущественным действием на бета-2- и дофаминоергические рецепторы, обладает мощным эффектом на сократительную способность миокарда, увеличивает сердечный выброс, улучшает спланхнический кровоток и функцию почек.
Респираторная терапия (поддержка) при сепсисе. Легкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Дыхательная недостаточность - один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Почти 85 % больных с тяжелым сепсисом нуждаются в проведении респираторной терапии от ингаляции кислорода до применения различных методов вспомогательной и искусственной вентиляции легких.
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 10; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!