Профилактика хирургической инфекции
Тщательное соблюдение асептики и антисептики и профилактическое применение антибиотиков дает возможность уменьшить риск послеоперационных раневых инфекционных осложнений.
Принципы антибактериальной профилактики
Антибиотик необходимо вводить до разреза кожи,т.е. до момента бактериальной контаминации, с тем, чтобы бактерицидная концентрация поддерживалась в тканях в течение всего операционного периода. Введение антибактериального средства через 3-4 часа после контаминации неэффективно и не играет никакой профилактической роли в отношении раневой инфекции.
2. При большинстве чистых и условно-чистых оперативных вмешательств, достаточно использования цефалоспоринов I, II поколения (цефазолин или цефуроксим) или защищенных пенициллинов (амоксициллин/ клавуланат). Эти препараты имеют достаточный спектр антимикробного действия, адекватные фармакокинетические характеристики, низкую токсичность и невысокую стоимость. Цефалоспорины III поколения не являются рутинным средством профилактики, их применение должно быть резервировано для случаев риска полимикробного инфицирования - при операциях на толстой и прямой кишке, при проникающих ранениях брюшной полости и аппендэктомии.
3. Продолжительность профилактического применения антибиотиков в большинстве случаев не превышает 24 часов. Более длительное введение антибиотика носит терапевтический характер или связано с другими факторами риска, не относящимися к раневой инфекции.
|
|
|
4. При оперативных вмешательствах длительностью более 3 часов необходимо повторное введение антибиотика (через интервал времени, соответствующий периоду полувыведения лекарственного препарата).
5. В случаях высокого риска инфицирования метициллин-резистентными стафилококками и другими проблемными микроорганизмами (их выявление входит в задачу службы профилактики и лечения инфекций в хирургическом стационаре) для профилактики оправдано применение антибиотиков резерва (в частности ванкомицина).
Факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений представлены в таблице 4.11.
Таблица 4.11. Факторы риска, способствующие развитию хирургической инфекции
| Факторы, связанные с состоянием больного, свойствами возбудителя и состоянием окружающей среды | Факторы, обусловленные особенностями оперативного вмешательства, инструментального обследования |
| «Факторы» больного 1. Возраст 2. Нарушение питание 3.Снижение иммунного статуса 4. Курение 5. Алкоголизм 6. Сопутствующие заболевания «Факторы» возбудителя 7. Степень контаминации раны 8. Вирулентность возбудителя «Факторы» окружающей среды" 9. Сантарно-гигиеническое состояние операционной, отделения реанимации, интенсивной терапии,палат | Особенности оперативного вмешательства 1. Продолжительность терапии 2. Тип предоперационной подготовки (использование антисептиков, виды обработки кожи и др.) 3. Протяженность разреза (нарушение анатомических барьеров) 4. Кровопотеря 5. Использование чужеродных материалов (протезы, дренажи, шовный материал) 6. Степень травматичности операции 7. Переливание крови 8.Тип перевязочного материала и др. |
В зависимости от риска развития послеоперационных осложнений все хирургические вмешательства принято подразделять на четыре категории.
|
|
|
«Чистые» - операции, выполняемые в плановом порядке, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему. Риск послеоперационных инфекционных осложнений не превышает 5 %. К сожалению, в неотложной абдоминальной хирургии таких операций нет.
Условно -контаминированные - плановые операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских половых органах, урологические и пуль- монологические операции без признаков сопутствующей инфекции, венектомия при трофических нарушениях, но без трофических язв, повторные операции доступом через «чистую» рану в течение 7 дней, тупая травма живота без разрыва полых органов, ургентные и неотложные операции, по другим критериям, входящие в группу «чистых». Риск инфекционных осложнений 7-10 %.
|
|
|
Контаминированные - операции на желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции, на желудочно-кишечном тракте при высокой степени его контаминации, операции при нарушении асептики или при наличии воспалительного процесса (но не гнойного воспаления). Операции при травматических повреждениях, выполненные в течение 4 часов. Риск инфекционных осложнений 12-20 %.
«Грязные» - операции на заведомо инфицированных органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, раны или перфорация желудочно-кишечного тракта, прокто-гинекологические операции, проникающие ранения, травматические раны, обработанные позже 4 часов, венектомия при трофических нарушениях и язвах, операции при гнойном воспалении мягких тканей (мышцы). Риск инфекционных осложнений более 20 %.
Антибиотикопрофилактика показана при всех условно-контаминированных и контаминированных операциях, к которым относится большинство экстренных абдоминальных вмешательств. При чистых операциях профилактику проводят при наличии у больного факторов риска развития послеоперационной инфекции. Более чем тридцатилетний клинический опыт свидетельствует, что профилактическое применение антибиотиков позволяет снизить частоту раневых инфекционных осложнений на 80 % при чистых операциях и на 50 % при контаминированных.
|
|
|
При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости опасность возникновения инфекционных осложнений резко возрастает, особенно при вскрытии просвета полого органа, которое приводит к контаминации нормальной микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Раннее назначение антибиотиков, обычно в течение 6 часов с момента перфорации полого органа расценивается как профилактика, а в более поздние сроки, когда развились признаки инфекции, как лечение. Дополнительным факторам риска в таких случаях являются:
1. Длительная, травматичная операция;
2. Предшествующие воспалительные заболевания кишечника;
3. Снижение питания, нарушения белкового обмена;
4. Проведение гормональной, лучевой, цитостатической терапии;
5. Обструктивные формы рака;
6. Операции на неподготовленной толстой кишке;
7. Сопутствующие воспалительные заболевания экстраабдоминальной локализации.
В клинической практике для оценки риска инфекционных осложнений после операции и для решения вопроса об интраоперационной профилактике антибиотиками целесообразно использование комбинированной шкалы риска инфекционных осложнений, которая учитывает степень контаминации операционной раны, тяжесть состояния больного по категориям ASA (см. главу III) и предполагаемые технические сложности вмешательства. Многолетний опыт использования шкалы в клинике факультетской хирургии им. СИ. Спасокукокоцкого РГМУ позволяет считать ее весьма значимой для практической работы.
Таблица 4.12. Индекс риска инфекционных осложнений в области операции
| Показатели | Баллы |
| Контаминация области операции | 0 - чистые 1 - условно контаминированные 2 - контаминированные и грязные |
| Шкала ASA | 0 - класс 1 -2 1 - класс 3-5 |
| Продолжительность операции | 0 - менее 75% стандартного среднего времени 1 - более 75% стандартного времени оперативного вмешательства |
Таблица 4.13. Частота инфекционных осложнений в области операции и показания к интраоперационной профилактике в зависимости от индекса риска
| Индекс риска, баллы | Частота инфекционных осложнений,% | Показания к интраоперационной профилактике |
| Менее 1 | - | |
| Менее 5 | - | |
| Около 15 | + | |
| 3 и более | 17-30 | + |
Антибактериальный препарат следует вводить за 10-15 минут внутривенно или за 30-60 минут внутримышечно до кожного разреза. Если продолжительность операции вдвое превышает период полувыведения антибиотика, то интраоперационно следует ввести дозу повторно. В большинстве ситуаций достаточно однократного введения антибактериального препарата. При высоком риске развития инфекции, тяжелом состоянии больного, сложности операции допускается продление антибиотикопро-филактики на срок не более 48-72 часов.
К антибактериальному препарату, используемому в качестве основного профилактического средства, предъявляют следующие требования:
1. Достаточная пенетрация в ткани - зоны риска развития инфекции;
2. Период полувыведения антибактериального препарата после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции;
3. Отсутствие токсичности и фармакокинетического взаимодействия с препаратами для анестезии, особенно миорелаксантами;
4. Оптимальное соотношение стоимость/эффективность.
Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины I и II поколения (третье поколение существенно дороже и используется в основном для лечения) или защищенный пенициллин - амоксициллин/клавуланат. При катаральном и флегмонозном аппендиците достаточно однократного применения в/в 1 -2 г цефазолина или 1,5 г цефуроксима или амоксициллин/клавуланат 1,2 г, либо проведения короткого курса (2-3 дозы). При перитоните или абсцессе аппендикулярного генеза проводят антибактериальную терапию.
Рассмотренные режимы профилактики являются в определенной степени ориентировочными и должны быть модифицированы в зависимости от конкретной ситуации в хирургическом стационаре (объем и характер оперативной деятельности, микробиологический «пейзаж» операционных и отделений, доступность лекарственных средств и т.д.)
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!