Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях
Холедохолитиаз:
• ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия.
• Реже ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия.
• При неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы).
Стриктуры протоков:
• ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)
• ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)
• ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные)
Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит):
• ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления
• ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления
Опухоль:
• ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли
• ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья
ПРОГНОЗ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ
Летальность при механической желтухе зависит от причины обтурации, длительности заболевания и тяжести состояния больных. При использовании современных малоинвазивных методик в большинстве случаев удается устранить холестаз, а операцию производить после разрешения желтухи. При соблюдении такого этапного лечения летальность составляет не более 5% при доброкачественной природе обтурации желчных путей. Если с помощью малоинвазивных методов не удается устранить билиарную гипертензию, а прямое хирургическое вмешательство приходится выполнять на высоте желтухи, то это сопряжено с более высоким операционным риском. Вынужденные операции на фоне нарастающей механической желтухи, холангита, печеночной недостаточности представляют наибольшую опасность и сопровождаются высокой летальностью (10–30%).
|
|
|
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.
Предложено много классификаций ПХЭС, в большинстве которых предпринимается попытка распределить больных в зависимости от возможной причины возникших расстройств после холецистэктомии.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
 |  |
Не связанный с хирургией Связанный с хирургией
 |  |
Диагностические ошибки Операционные ошибки
Неправильный Неполный Поздно Неполная Последствия
предоперационный диагноз выявленное операция операции
диагноз новое
|
|
|
заболевание
Неверная Осложнения, Не связанное -Пропущенные -Повреждение
интерпретация связанные с с операцией камни холедоха
симптомов дальнейшим -Пропущенный -Стриктуры
развитием папиллярный протоков
заболевания стеноз -Послеоперациооные
-Пропущенные спайки
Упорно продолжающиеся симптомы внутрипеченочные -Послеоперациооный
нераспознанного заболевания или камни панкреатит
заболевания другого органа -Пропущенная -Невринома
карцинома культи
-Длинная культя -Гранулема
|
|
|
пузырного протока шва
-Мириззи-синдром
Выделяют:
I. Заболевания желчных протоков и большого дуоденального сосочка:
1) камни желчных протоков и большого дуоденального сосочка;
2) изолированный стеноз большого дуоденального сосочка;
3) недостаточность большого дуоденального сосочка;
4) стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков;
5) стриктуры билиодигестивных анастомозов;
6) длинная культя пузырного протока;
7) "остаточный" желчный пузырь;
8) кистозное расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков;
9) опухоли желчных протоков и большого дуоденального сосочка.
II. Заболевания печени и поджелудочной железы:
1) острый и хронический гепатит;
2) билиарный цирроз печени;
3) паразитарные заболевания печени;
4) опухоли и кисты печени;
5) хронический панкреатит;
6) опухоли и кисты поджелудочной железы.
III. Заболевания желудочно-кишечного тракта:
1) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
|
|
|
2) гастрит, гастродуоденит;
3) хронический колит;
4) дивертикулы кишечника;
5) хроническая дуоденальная непроходимость;
6) опухоли желудка и кишечника.
IV. Заболевания других органов и систем:
1) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
2) почечнокаменная болезнь, нефроптоз;
3) деформирующий спондилоартроз;
4) хронический ишемический синдром брюшной полости;
5) другие заболевания.
Другие авторы предлагают несложную рабочую классификацию ПХЭС, облегчающую целенаправленное обследование больных, чем приходится заниматься каждому врачу, к которому обращается с жалобами больной после холецистэктомии. В конечном итоге устанавливаются причины ПХЭС. Если соблюдать определенную систему обследования, то выяснение всех этих причин ПХЭС не составит значительных сложностей. На протяжении многих лет практической работы выработаны подходы к распознаванию ПХЭС.
Схема проста, все больные с ПХЭС распределяются на 3 группы.
1 - лица с наружным желчным свищом, развившимися после операции или появившимися через некоторое время после нее.
2- больные, поступающие в состоянии желтухи или с данными об имевшей место кратковременной желтухе (желтуха в анамнезе), обычно связана с болевыми приступами в верхней половине живота.
3 - остальные больные, т.е. лица с болями в животе и диспептическими расстройствами после удаления желчного пузыря, но без наружного желчного свища и желтухи. Характер болей в животе у больных с ПХЭС может быть разным - как типичные болевые приступы с известными чертами печеночной или панкреатической колики, так и со смазанной картиной колики или без нее. Почти у всех больных отмечаются диспептические расстройства в той или иной степени выраженности.
У больных с наружным желчным свищом вопросы диагностики быстро объективного и спорно решаются с помощью холефистулографии. В ряде случаев желчный свищ появляется после холецистэктомии и не заживает, но чаще бывает связан с холедохотомией и наружным дренированием протоков. Стойкость свища заставляет выяснить причину его незаживления. В эту группу включены больные, у которых свищ не заживал в течение одного месяца. Выявленные причины наружного желчного свища: холедохолитиаз, структуры протоков, рак органов билиопанкреатической области, стенозирующий папиллит и другие (холангит, панкреонекроз, инфильтрат). Наружные желчные свищи развились в основном в связи с оставленными в протоках камнями (70-80%), неустраненными структурами протоков и возникшими ятрогенными повреждениями их (15-20%). Необходимость оперировать таких больных или удалять у них камни протоков неоперативным путем через свищевый ход или рассеченный дуоденальный сосок очень высока (более 95%).
Больных второй группы следует разделить на две подгруппы - поступающих в состоянии желтухи и с желтухами в анамнезе. При обследовании больных с ПХЭС в состоянии желтухи в настоящее время диагностические возможности расширились за счет УЗИ, РХПГ, ЧЧХ, КТ, а также ЯМР. Используя эти методы и прежде всего УЗИ, РХПЛ, ЧЧХ, можно точно и быстро выяснить причину желтухи. Наиболее частыми причинами желтухи были камни в желчных протоках (20-30%), структуры протоков (15-20%), и последствия их случайного повреждения при холецистэктомии (10-15%). Более редкими причинами желтухи оказались холангит, опухоли желчных протоков, поджелудочной железы и большого дуоденального соска, цирроз печени, стенозирующий папиллит, у 80% больных этой группы необходимы повторные операции. Важно подчеркнуть, что у 20% больных с ПХЭС при наличии желтухи операция не показана и даже вредна, т.к. высокий уровень билирубинемии связан у них с гепатитом, циррозом печени, панкреатитом и др. Необходимо соблюдать принципы онкологической настороженности у больных с ПХЭС и механической желтухой.
Выявленные причины болевых приступов в животе с кратковременной желтухой (желтуха в анамнезе) после перенесенной холецистектомии чаще всего составляют: холедохолитиаз (35-40%), хронический панкреатит (20-25%), холангит, стенозирующий папиллит, избыточного длинная культа пузырного протока, цирроз печени, язва 12-перстной кишки, склерозирующий холангит, рак поджелудочной железы и другие.
Третья группа больных с ПХЭС - это лица, у которых возникают болевые приступы в животе без желтух и нет наружного желчного свища. Практика показала, что, распознавая причину расстройств у них, важно знать ширину внепеченочных желчных протоков, в связи с этим надо выделять лиц с широким общим желчным протоком (внутренний диаметр превышает 10 мм) и нешироким (менее 10 мм). Это деление условно и практически большую часть больных первой группы составляют лица с диаметром общего желчного протока 15-20 мм и более, а во второй группе - обычно 5-7 мм и менее. Конечно, важно знать, диаметр протока у больных до операции или во время операции, что будет свидетельствовать о расширении протоков после операции или отсутствие таких изменений. Расширение протоков, как правило, - важные доказательство билиарной гипертензии, которое не всегда протекает с видимой желтухой. Достаточно точные сведение были получены с помощью УЗИ, в/венной холеграфии и ренгтенологического исследования желудка и кишечника. Причиной болевые приступов в животе у лиц с широкими желчными протоками без желтухи - следующие: хронический панкреатит – 30-35%, холедохолитиаз – 25-30%, хронический гастрит, гастродуоденит, стенозирующий папиллит, язва 12-перстной кишки, рак поджелудочной железы и др. Необходимость в активных методах лечения меньше, чем в предыдущих группах. Но все-таки у каждого второго больного она может быть реальной.
Группа лиц с жалобами на боли в животе и диспептические расстройства после холецистэктомии без желтухи и наружного желчного свища с неширокими желчными протоками наибольшая по численности, а необходимость в хирургических методах лечения у них наименьшая. У лиц этой группы выявляются самые разнообразные заболевания, психоневрологические расстройства, климакс, наркомания, стенокардия, спондилоартроз и другие. Но вместе с тем нужно подчеркнуть, что, хотя и редко, могут выявиться даже в нерасширенных желчных протоках камни, что отмечено у 3% больных этой группы.
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 222; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!