ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Чаще всего необходимость в этом возникает при экстренных и срочных оперативных вмешательствах (реже плановых) на желчном пузыре у пациентов с высокой вероятностью холедохолитиаза при невозможности выполнения ЭРХПГ и ЧЧХГ. К этой группе относят пациентов с обнаруженными при УЗИ расширенными желчными протоками или множественными мелкими конкрементами в пузыре, при наличии в анамнезе даже кратковременной желтухи, следующей за приступом острых болей в правом подреберье или биохимических маркеров холестаза без клинических признаков желтухи.
К методам интраоперационного обследования желчевыводящих путей относят:
• пальпацию холедоха в области печеночно-двенадцатиперстной связки, измерение диаметра холедоха;
• зондирование через холедохотомическое отверстие с помощью пластмассовых, металлических и других зондов;
А 
Б
Рисунок 11 – Интраоперационное исследование желчных протоков: А – пальпация холедоха; Б – зондирование холедоха.
• интраоперационную холангиографию с введением контраста через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие;
Рисунок 12 – Интраоперационная холангиография (выделение пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии, вскрытие его просвета,
канюляция и введение контраста).
• холедохоскопию (исследование с помощью специальных миниатюрных эндоскопов);
• интраоперационное УЗИ;
|
|
|
• трансиллюминацию (просвечивание холедоха с помощью специальных ламп) – редко.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В первую очередь механическую желтуху следует отличать от желтух другой этиологии (гемолитической и паренхиматозной.) Этому помогают клинические, инструментальные и лабораторные методы.
Таблица 1 – Дифференциальная диагностика желтух
| Показатели | Гемолитическая | Паренхиматозная | Механическая |
| Анамнез | Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде. | Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз), инъекции, гемотрансфузии. | Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, снижение веса. |
| Тип развития | Быстрый, с анемией, иногда лихорадка, озноб. | Начало постепенное после периода тошноты и потери аппетита | Быстрое прогрессирование после приступа болей при обтурации камнем. Постепенное развитие при новообразовании. |
| Окраска кожи | Бледно-желтая с лимонным оттенком | Оранжевая, желтая | Зеленый оттенок желтухи, желто-серый |
| Интенсивность желтухи | Небольшая | Умеренно выраженная | От умеренно выраженной до резкой |
| Кожный зуд | Отсутствует | Неустойчивый | Устойчивый |
| Тяжесть в области печени | Нет | Часто в ранней стадии болезни | Редко, исключая острый холецистит |
| Размер печени | Нормальный, могут быть умеренное увеличение | Увеличена, нормальная или уменьшена | Нормальная или увеличена |
| Боли в области печени, правом подреберье | Нет | Редко | Часто |
| Размеры селезенки | Увеличена | Часто увеличена | Обычно не увеличена |
| Цвет мочи | Нормальный. Может быть темный при высокой уробилирубинурии | Темный (наличие связанного билирубина) | Темный (наличие связанного билирубина) |
| Содержание уробилина в моче | Резко повышен | Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен | Отсутствует при полной обтурации |
| Цвет кала | Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина) | Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира) | Ахоличный (нет стеркобилина, повышено количество жира) |
| Функциональные пробы печени | Повышенное содержание свободного билирубина в крови, осадочные пробы отрицательные, активность щелочной фосфатазы не изменена. | Повышено содержание связанного и свободного билирубина. Активность щелочной фосфатазы иногда повышена, повышение активности трансаминаз. Осадочные пробы положительны. Повышен коэффициент "железо/медь" сыворотки. | Высокое содержание связанного билирубина в крови. Повышение активности щелочной фосфатазы. Положительная проба Иргля, осадочные пробы отрицательные |
| Специальные тесты | Тесты гемолиза положительные. Реакция Кумбса. Определение резистентности эритроцитов. Выявление тепловых и холодовых антител в сыворотке. Определение гаптоглобина. Электрофорез гемоглобина. | Биопсия печени, лапароскопия. Радиоизотопное исследование с бенгальским розовым или коллоидным золотом, бромсульфалеиновая проба. | Рентгенологическое исследование ЖКТ и желчных путей. Лапароскопия. Биопсия печени. ФГДС, ЭРХПГ, ЧЧХГ Сканирование печени. Определение ферментов (амилаза) крови и мочи. |
|
|
|
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 399; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!